Høringssvar ny veileder Sammen om barn og unges psykiske helse

Innledning

Helsetilsynet takker for mulighet til å komme med innspill til den nye veilederen. Vi er glade for at en slik helhetlig veileder nå er under utvikling. Vi mener en slik veileder er viktig for å tydeliggjøre ansvaret som ligger i kommunal sektor, og sammenhengen mellom kommunal sektor og spesialisthelsetjenesten.

Generelt mener Helsetilsynet av veilederen bærer preg av å skulle nå mange målgrupper og ulike nivåer på samme tid. Veilederens målgrupper er både ansatte og ledere i ulike tjenester og kommunens politiske og administrative ledelse. Det avgrenses mot behandling av enkeltindivider med psykiske helseutfordringer, samtidig som det gis en utfyllende beskrivelse av metoder for kartlegging i enkeltsaker. Det er utfordrende med så mange forskjellige målgrupper og nivåer i samme veileder. Helsetilsynet ber direktoratet vurdere om veilederen bør rendyrkes mer mot en av målgruppene for å hindre forvirring om hvem som skal bruke den og øke brukervennligheten i en hektisk hverdag.

Mange av anbefalingene er utformet som bør-anbefalinger til tross for at det vises til lovpålagte krav. Dette mener vi er uheldig, og vi kommenterer dette forløpende i teksten. Det er viktig for tjenestene å ha klare anbefalinger å forholde seg til. For Helsetilsynet er det også viktig at kravene til kommunene er tydelige når vi skal føre tilsyn med om kravene etterleves.

I veilederen brukes begreper som psykisk helsetilstand, faktorer som påvirker den psykiske helsetilstanden, barn og unges psykiske helse, oppvekstsvilkår som påvirker barn og unges psykiske helse og som forebygger vold, overgrep og omsorgssvikt og oppvekstsvilkår om hverandre. Dette kan gjøre det forvirrende for dem som skal bruke veilederen, og Helsetilsynet anbefaler at direktoratet er mer konsekvent med begrepsbruken.

Alderssegmentet for veilederen er barn og unge, samt personer opp til 25 år som mottar ettervern og myndige personer som går i videregående skole opp til 24 år. Det bør forklares tydeligere hvorfor personer opp til 25 år er med i veilederen ettersom de i all hovedsak ikke omfattes av det psykiske helsetilbudet til barn og unge. 

Veilederen har plassert begrepsavklaring, avgrensninger og målgruppe bakerst i veilederen under metode og prosess. Helsetilsynet foreslår at i hvert fall begrepsavklaring og målgrupper flyttes til en innledning slik at det kommer tydeligere fram hvem som skal bruke veilederen og hva som er målet med den. Det er også viktig at beskrivelsen av ulike grader av normering kommer fram tidlig i veilederen, da dette ikke er allmennkunnskap. Vi foreslår også at overskriften endres, da den ikke reflekterer hele innholdet i teksten.

Barn og unges rett til medvirkning er gjennomgående i veilederen. Dette er viktig og bra. Helsetilsynet hadde imidlertid gjerne sett at det ble utformet en egen overskrift om barn og unges medvirkning, med underanbefalinger om medvirkning på systemnivå og individnivå.

Veilederen er bygget opp med anbefaling, veiledning og begrunnelse. Det fremstår som noe tilfeldig hva som er plassert hvor, og vi mener det er behov for en gjennomgang av hva som er begrunnelse og hva som er veiledning. Under begrunnelse vises det noen steder til politiske dokumenter eller evalueringsrapporter som heller bør inngå i bakgrunnen for veilederen.

Helsetilsynet savner også at veilederen innlemmer et urfolks og minoritetsperspektiv, og perspektivet til barn og unge med nedsatt funksjonsevne. Dette er grupper av barn som vi vet har særlige psykiske helseutfordringer og lavere tilgang til psykiske helsetjenester. Det er viktig at deres særskilte behov beskrives. 

1. Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid

Kommunens ledelse bør sørge for at kommunen har oversikt over faktorene som påvirker den psykiske helsetilstanden til barn og unge i kommunen og at ansvaret for oversikten er tydelig plassert

Helsefremmede og forebyggende arbeid defineres ikke, dette bør gjøres for å sikre at brukere av veilederen forstår nivået på første anbefaling.

Anbefalingen er formulert som en bør-anbefaling. Helsetilsynet ber direktoratet om å vurdere hvorvidt folkehelseloven § 5 og forskrift om oversikt over folkehelsen § 3 tilsier at dette skal formuleres som skal-krav. Det er avgjørende med en slik oversikt over faktorene som påvirker den psykiske helsen for å kunne sikre gode tiltak.

Anbefalingen handler både om at kommunen bør ha oversikt, og om at ansvaret for oversikten er tydelig plassert. Veiledningen til anbefalingen er imidlertid i all hovedsak knyttet til oversikt. Det gis dermed lite veiledning i hvor ansvaret skal plasseres.

Punktlisten som definerer hva kommunen som et minimum bør ha oversikt over er veldig generell og gir dermed lite hjelp til kommunens ledelse. Begrep som «barn og unges helse» og «barnehage og skolegang» er svært vide. Helsetilsynet anbefaler at veilederen gir mer konkret veiledning til hva kommunen bør ha oversikt over. Dette kan gjerne være i form av konkrete eksempler på informasjon som er av betydning for barns helse.

Under annen statistikk og datakilder som kan benyttes, beskrives kommunens mulighet til å innhente og sammenstille egne data. Sammenstilling av egne data er svært viktig for å se helheten i faktorer som påvirker den psykiske helsen til barn og unge i kommunene. Etter folkehelseloven § 5, første ledd, bokstav b. er et krav at kommunen skal ha nødvendig oversikt over kunnskap fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene og at dette vil være naturlig å vise til i denne forbindelse. 

Kommunens ledelse bør sørge for at plansystemet inneholder mål og strategier for det helsefremmede og forebyggende arbeidet for barn og unges psykiske helse

I beskrivelsen av hva kommunens plansystem bør bygge på, er de to siste kulepunktene mål og tiltak i planer. Disse to punktene treffer anbefalingen, mens første kulepunkt er en forutsetning. Det første kulepunktet bør derfor skilles fra de de to andre. Under veiledning brukes begrepet oppvekstsvilkår som påvirker den psykiske helsen. Under dette punktet introduseres også det nye begrepet psykiske vansker.

Nedenfor punktlisten nevnes systemer for å følge med og evaluere at tiltak fungerer etter hensikten. Evaluering av tiltak er avgjørende for å sørge for at pasienter og brukere får tiltak som virker. Helsetilsynet ønsker derfor at dette punktet løftes fram under en egen anbefaling som settes til slutt i denne delen og utvides for å gi mer hjelp til kommunene. Under evaluering er det også viktig at direktoratet innlemmer barns rett til medvirkning.

I denne delen vises det også til en rekke tiltak av ulik karakter. Helsetilsynet mener denne delen blir uklar, da den viser til ulike enkelttiltak og innsatser på ulikt nivå. Ettersom denne anbefalingen handler om at plansystemet inneholder mål og strategier som treffer, er det nok at det vises til veiledende materiell i kommunens arbeid med planprosesser. Dersom direktoratet ønsker å tydeliggjøre hvilke områder kommunene bør ha mål og strategier innenfor, bør veilederen heller hjelpe kommunene med å definere hvilke områder man gjennom forskning vet er risikoområder for barn og unges psykiske helse. Deretter bør det gjøres tydeligere at mål og tiltak bør utvikles ut fra dette, sammenstilt med data fra egen kommune.

Under begrunnelse vises det til barnevernslovens §3-1, denne heter nå § 15-1.

Kommunens ledelse bør sikre systematisk medvirkning fra barn, unge og foreldre

Helsetilsynet er fornøyd med at barn og unges medvirkning løftes fram i en egen anbefaling. Som nevnt under generelle kommentarer, hadde Helsetilsynet imidlertid gjerne sett at det ble utformet en egen overskrift om barn og unges medvirkning med underanbefalinger om medvirkning på systemnivå og individnivå.

Direktoratet skriver at kommunene bør sikre barn og unges medvirkning. Ettersom barn og unges medvirkning er en grunnlovsfestet rettighet, må denne sikres bedre enn ved en bør-anbefaling. Direktoratet bør her veilede kommunene bedre i at dette er en forpliktelse som kommunene ikke kan se bort fra.

Helsetilsynet ønsker også at veilederen inkluderer andre grunnleggende rettigheter i barnekonvensjonen. Vurderingen av barnets beste er en grunnlovsfestet rettighet for barn både på gruppenivå og individnivå. Det er derfor naturlig at den beskrives i veilederen og at det gis veiledning i hvordan forpliktelsen til å vurdere barns beste kan gjennomføres i praksis. Det hadde også vært naturlig å nevne barns rett til ikke-diskriminering etter barnekonvensjonens artikkel 2, barns rett til best mulig helsestandard etter barnekonvensjonen artikkel 24 og barns rett til liv og utvikling etter barnekonvensjonens artikkel 6. Kommunene er forpliktet til å følge menneskerettighetene og kan saksøkes for påståtte brudd på disse, jfr. Høyesteretts kjennelse av 17. februar 2022.

2. Tidlig oppdagelse og samarbeid i kommunen

Kommunens ledelse bør legge til rette for et systematisk tverrsektorielt samarbeid

Den teksten som handler om samarbeid, blir i stor grad gjentatt i senere anbefaling om koordinert og helhetlig tilbud. Det kan være vanskelig for brukere av veilederen å forstå forskjellen på disse anbefalingene. Helsetilsynet foreslår at det som handler om samarbeid slås sammen med anbefalingen om koordinert og helhetlig tilbud slik at dette behandles samlet.

Under denne anbefalingen introduseres også to nye begrep, psykiske helseplager og begynnende rusmiddelproblematikk.

Under begrunnelse vises det til de ulike samarbeidsbestemmelsene, derunder hol § 3-4. Denne bestemmelsen har et skal-krav til samordning, noe som ikke rimer med bør-anbefalingen i veilederen.

Barn og unges medvirkning nevnes ikke under denne anbefalingen. Det ville vært naturlig å vise til hva barn selv mener om samarbeid mellom tjenester, for eksempel «Å eie sin egen historie» fra Barneombudet 2021, som inneholder råd til tjenester som skal samarbeide for barn.

Tilgjengelig oversikt over kommunens helhetlige tilbud

Det er bra at veilederen anbefaler bedre oversikt over kommunenes helhetlige tilbud. Det er lagt inn lenker til nettsider som har helhetlig oversikt over tjenester, men noen av nettsidene det vises til inneholder bare en beskrivelse av forskjellige modeller for samarbeid.

Kompetanse og rutiner

Helsetilsynet foreslår at anbefalingen om at kommunens ledelse bør sørge for at det foreligger kompetanse og rutiner for å oppdage og følge opp psykiske helseplager osv., legges først i denne delen. Her kan også det som står om kompetanseheving under anbefalingen om plansystem få plass. 

Helsetilsynet mener at informasjonen om tidlig oppdagelse er for smal. Det vises for eksempel ikke til oppvekstreformen og kommunenes ansvar for å arbeide forebyggende og ha planer for dette jf. bvl. 15-1.

3. Helhetlig behandling og oppfølging i kommunen

Kommunen skal sørge for psykisk helsetjeneste

Helsetilsynet mener det er bra at kommunens ansvar for å ha en psykisk helsetjeneste til barn og unge er så tydelig i veilederen. Vi mener det er bra at tverrfaglig kompetanse er understreket, men foreslår å ta inn beskrivelser av hva slags kompetanse som kan anses nødvendig i en robust og tilstrekkelig faglig sterk psykisk helsetjeneste.

Igjen er språkbruken forvirrende, da tilbudet skal være for barn og unge med psykiske helseplager, begynnende rusproblematikk eller reaksjoner på belastende livshendelser. Dette siste er et nytt begrep. Her forventes det at kommunen har tilgjengelig kompetanse om belastningsreaksjoner hos barn, noe som ikke nevnes under anbefalingen om kompetanse for å oppdage og følge opp psykiske helseplager. Vi forstår det også slik at det menes oppfølging av særlig sterke/langvarige reaksjoner etter belastende livshendelser, for å forebygge vedvarende eller økende psykiske plager. Her foreslår vi at dere vurderer å konkretisere mer, eksempelvis ved å beskrive aktuelle belastninger og ikke minst hva slags reaksjoner som særlig kan danne grunnlag for oppfølging av psykisk helsetjeneste.

Helsetilsynet foreslår at det vies mer plass til foreldreveiledning i denne delen. Folkehelseinstituttet anbefaler styrking av foreldreferdigheter som ett av ti tiltak som er viktigst eller har mest solid evidensgrunnlag, for å styrke den psykiske helsen i befolkningen. De peker blant annet på at «mangelfulle foreldreferdigheter og særlig utfordrende foreldreoppgaver er risikofaktorer for senere psykiske problemer hos barnet» (Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. Rapport 2011: 1). Det kan også her refereres til en behandlingsform som “Trinnvis TF – CBT" (NKVTS) som fokuserer på foreldreledet behandling og utvikling av foreldreferdigheter ved traumeproblematikk hos barn, ledet av metodesertifisert helsepersonell i kommunen.

Under prinsipper for tjenesten nevnes barns medvirkning både i utforming av tjenestetilbud og gjennomføring av tjenestetilbudet. Det gis imidlertid liten veiledning i hvordan barns medvirkning skal sikres i selve tilbudet. Dette kan med fordel beskrives. Helsetilsynet anbefaler at veilederen også tar inn eller viser til kunnskap fra barn og unge selv om hva som utgjør et godt psykisk helsetilbud i kommunen. Se for eksempel Barneombudets rapport «Hvem skal jeg snakke med nå?» fra 2022. 

Kommunens psykiske helsetjeneste bør tilby behandling og oppfølging

Her oppfatter vi ordlyden svært lik den første anbefalingen, og foreslår at direktoratet vurderer å endre ordlyden slik at den innholdsmessige forskjellen i denne anbefalingen kommer tydeligere frem. Slik vi oppfatter det, ønskes det å skille mellom behandling av milde til moderate psykiske plager og annen oppfølging av mer alvorlig psykisk problematikk.

Kommunens psykiske helsetjeneste bør kartlegge psykiske helseplager

I anbefalingen om at kommunenes psykiske helsetjeneste bør kartlegge psykiske helseplager, begynnende rusmiddelproblemer eller belastningsreaksjoner hos barn og unge, endres reaksjoner på belastende livshendelser til belastningsreaksjoner. Igjen er det viktig å være konsekvent.

I samme anbefaling står det at kommunen skal henvise barn og unge «med ett eller flere tegn på alvorlig psykisk lidelse og/eller nevroutviklingsforstyrrelse» til PHBU. Dette står i motsetning til anbefalingene under samarbeidsmodeller for henvisning, hvor det står at henvisning gjennomføres ved mistanke om moderat til alvorlig psykisk lidelse. Disse anbefalingene må tydeliggjøres og være konsekvente for å være en hjelp for kommunene. Her foreslår vi at det kan henvises til de aktuelle anbefalingene (4. Anbefaling 2 og 3). Eventuelt bør det defineres hva som i denne sammenhengen menes med alvorlige psykiske lidelser, eller henvises til kilde som tydeliggjør dette.

Anbefalingen bør formuleres som en skal-anbefaling, da denne følger naturlig av at kommunene skal tilby nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf hol §§ 3-1, 3-2 og 4-1. 

Det vises under begrunnelse til nasjonalt pasientforløp psykiske lidelser barn og unge og til nasjonalt forløp barnevern. Helsetilsynet mener disse bør flyttes under veiledning.

Kommunen bør sørge for et koordinert og helhetlig tilbud

Den siste anbefalingen om koordinert og helhetlig tilbud bør slås sammen med tidligere anbefaling om tverrsektorielt samarbeid. Denne delen av veilederen bør struktureres på samme måte som veilederen om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, utarbeidet av Bufdir med flere. Der beskrives både samarbeid på systemnivå og på individnivå.

Det bør også under begrunnelse vises til plikten til å samordne tjenestetilbudet og samarbeide på system- og individnivå, jfr. hol §3-4. Denne bestemmelsen tilsier også at denne anbefalingen bør formuleres som en skal-anbefaling.

Det vil også være naturlig å vise til pakkeforløp for kartlegging og utredning av psykisk helse og rus for barn og unge i barnevernet i denne bolken. Det samme gjelder Bufdir sin informasjon om helsekartlegging, samt samarbeid mellom politi og barnevern.

4. Koordinering mellom kommune og psykisk helsevern for barn og unge

Kommuner og PHBU bør ha lokale samarbeidsavtaler

Helsetilsynet mener at også denne anbefalingen bør endres til en skal-anbefaling. Vi viser her til både helse- og omsorgstjenesteloven (hol) §§ 6-1 og 6-2, som formulerer plikt til å inngå slike avtaler og krav til avtalens innhold. 

Det hadde også vært naturlig å vise til spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e som gir de regionale helseforetakene en plikt til å sørge for nødvendig samarbeid med andre tjenesteytere, derunder kommunale tjenesteytere. Lovgrunnlaget bør også gjøres tydeligere under begrunnelsen.          

Kommunen og psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) bør etablere lokale samarbeidsmodeller for henvisning

Helsetilsynet savner under denne anbefalingen en beskrivelse av felles ansvar for avslutning og videre oppfølging som beskrives i nasjonalt pasientforløp barn og unge med psykiske lidelser. Dette er like viktig som samarbeid om henvisningen. Oppfølging kunne eventuelt beskrives som en egen anbefaling eller tas inn i anbefalingen om felles ansvar for koordinering av tilbudet til barn.

5. Metode og prosess

Overskriften Metode og prosess tilsier at brukeren av veilederen i denne delen skal få vite om hvordan veilederen er utarbeidet. Beskrivelsen omfatter imidlertid både mål, målgrupper, avgrensninger, begrepsavklaring normeringsgrader og rettslig betydning. Helsetilsynet foreslår at alt som er av betydning for brukeren av veilederen flyttes til starten av veilederen og at beskrivelser av arbeidsprosess og metode utgår.

Under mål og målgrupper skrives det at formålet er å bidra til at kommuner tilbyr barn og unge med psykiske helseutfordringer og deres foreldre både et lavterskeltilbud og et helhetlig tilbud til de som har behov for mer oppfølging. Her bør det benyttes ett av to begreper som vises til i den senere begrepsavklaringen, nemlig psykiske plager eller psykiske lidelser. Helsetilsynet foreslår å benytte «psykiske plager» for å ikke avgrense tilbud til de med en diagnostiserbar lidelse.

Videre vises det her til at veilederen gjelder for aldersgruppen 0-25 år. Dette avviker i stor grad fra hvordan psykiske helsetjenester er organisert i dag med en grense på 18 år. For å tydeliggjøre dette overfor kommunene, bør det nevnes innledningsvis i veilederen og under punktet om overganger mellom tjenester og livsfaser.

Helsetilsynet ønsker avslutningsvis å gjenta at brukervennlighet er avgjørende for en slik veileder, og at våre innspill er ment som et bidrag i dette arbeidet.