Høringsuttalelse fra Statens helsetilsyn til «Veileder om prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester»

Statens helsetilsyn viser til høringsbrev fra Helsedirektoratet av 2.8.2024 om «Nasjonal veileder for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester».

Bakgrunn for høringen

Etterspørselen av helsetjenester har i mange år vært langt større enn tilbudet, og kommunene må i økt grad prioritere hvilke tjenester de skal tilby og hvilke brukere som skal få tjenestene. Utviklingen skyldes bla. at behandlingstilbudene blir bedre, at vi blir flere eldre med økte hjelpebehov og at innbyggerne forventer å få nyeste og beste behandling.

Det regjeringsoppnevnte Blankholm-utval­get la allerede i 2018 fram utredningen NOU 2018:16 «Det viktigste først. Prinsipper for priorite­ring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester». Utvalget tilrådde at de etablerte kriteriene for prioritering i spesia­listhelsetjenesten; nytte, ressurs og alvorlighet, også burde gjelde for kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette ble også budskapet i senere «Meld. St. 38 (2020-2021) Nytte, ressurs og alvorlighet - Prioritering i helse- og omsorgs-tjenesten». 

Helsedirektoratet har som del av denne prioriteringsprosessen, på oppdrag fra Helse- og omsorgs-departementet (HOD), utarbeidet ny veileder som nå er på høring.

Helsetilsynets innspill til veilederen

Helsetilsynet har et overordnet ansvar for tilsyn med barnevern, sosiale tjenester i NAV, helse- og omsorgstjenester og folkehelsearbeid. Sammen med statsforvalterne følger vi opp at sårbare grupper får forsvarlige, trygge og gode tjenester. Vi er også opptatt av at brukere, pasienter og deres pårørende blir ivaretatt og involvert i tjenestene.

Helsetilsynets innspill til veileder kapittel 1

Kapittel 1 i veilederen skal bidra til kunnskapsbaserte prioriteringer i kommunene på politisk, administrativt og klinisk nivå. Veilederen gir anbefalinger til bruk av prioriteringskriteriene «nytte, ressurs og alvorlighet». Den oppfordrer til at prioritering skjer som del av kommunens strategiprosesser, økonomiplan, i budsjett, daglig drift og i kriser. Prioriteringer bør bygge på et godt styrings- og kunnskaps-grunnlag om tjenestene, tjenestemottagernes behov for tjenesteytelse, og skal bidra til at de viktigste oppgavene utføres først. Veilederen sier at kommunen i prioriteringsprosessene, skal tilse at tjenestene er forsvarlige, bygger på et verdigrunnlag om at alle mennesker er like mye verdt, jf. Meld. St. 34 (2015-2016) og i saker som angår barn, vurderer hva som er «barnets beste».

Helsetilsynet støtter at kommunene må prioritere hvilke tjenester og hvilken tjenestekvalitet de skal tilby. Vi blir flere eldre, de økonomiske rammene for offentlige tjenester vil bli strammere og presset på tjenestene er forventet å øke ytterligere i fremtiden. Spørsmålet er ikke om prioriteringer er nødvendige, men hvordan kommunene skal gjennomføre prioritereringer.

Helsetilsynet støtter veilederens budskap og mener kriteriene «nytte, ressurs og alvorlighet» er gode og tilstrekkelige. Vi synes imidlertid at veilederen enda tydeligere kunne formidle at prioriteringsprosesser innebærer å ha bevissthet på forsvarlige, gode og trygge tjenester, samfunnets verdigrunnlag og på sårbare gruppers behov. Kravet til forsvarlighet er en rettslig standard for hvordan arbeidet skal organiseres og utføres. Kravet legger ikke til grunn det ideelle, men at tjenestene er faglig gode, trygge og godt innenfor nedre grense for det forsvarlige. Tjenestene skal heller ikke være så «ideelle» at de preges av overdiagnostikk og overbehandling da dette er feil bruk av ressursene og kan true bærekraften i helsetjenesten. Forsvarlig helsehjelp er således en balansegang der en skal gjøre nok til at tjenestene er medisinsk gode og forsvarlige, samtidig som en skal unngå unødig ressursbruk, overdiagnostikk og overbehandling.           

Helsetilsynets innspill til veileder kapittel 2

Veilederens kapittel 2 gir anbefalinger til kommunens ledelse om hvordan prioriteringer bør gjennomføres. Anbefalinger er at kommunen skal prioritere basert på samlet vurdering av kriteriene «nytte, ressurs og alvorlighet», og basert på styringsinformasjon innhentet ved etterlevelse av prinsippene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene. Kommunen skal følge med på det som skjer i tjenestene og med brukerne, evaluere tjenestene og følge opp forbedringsarbeidet i tjenestene.  

Helsetilsynets vurdering er at kriteriene «nytte, ressursbruk og alvorlighet» er gode, treffende og tilstrekkelige prioriteringskriterier. Vi ser ikke behov for flere kriterier, og tror flere kriterier ville gjort vurderingene for komplekse. Vi synes også at veilederen informerer godt om hvordan kriteriene bør vurderes.

Helsetilsynet støtter at prioriteringer skal bygge på et godt kunnskapsgrunnlag om tjenestene og brukerne. God kunnskap og situasjonsforståelse er et godt grunnlag for gode prioriteringer.

Helsetilsynets og statsforvalternes tilsynserfaringer viser imidlertid at mange kommuner ikke etterlever kravene til ledelse og styring i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene. Tilsynserfaringene er de samme både ved tilsyn med helse- og omsorgstjenestene, smittevernet, beredskapsarbeidet og folkehelsearbeidet. På alle områder finner vi at mange kommuner ikke har oversikt eller risiko- og sårbarhetsanalyser over det som skjer og kan inntreffe i tjenestene, ikke følger opp identifiserte utfordringer i tjenestene med relevante tiltak, ikke evaluerer tjenestene og ikke styrer tjenestene ved en godt fungerende internkontroll. Vi ser også en stor økning i antall tilsyns- og klagesaker siste 10 år der det samlede antall saker har økt fra 15 000 saker i 2013 til 30 000 i 2023. Vår vurdering er derfor at, skal kommune lykkes med å prioritere, så må kommunene etterleve kravene til systematiske styring i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene.

Helsetilsynets innspill til veileder kapittel 3

Veilederens kapittel 3 sier at helsepersonell bør vurdere nytte, ressurs og alvorlighet når de prioriterer tiltak til tjenestemottakerne, og at saksbehandlere skal gjøre det samme når de utformer tjenestetilbud.

Helsetilsynet støtter at ledelsen i sykehjem og hjemmetjenester og kommunes fastleger, gjennomfører prioriteringer forutsatt at de innehar kunnskap og nødvendige styringsinformasjon til å prioritere, og ivaretar kravene til forsvarlige tjenester, vårt samfunns verdigrunnlag, barnets beste vurderinger og sårbare gruppers tjenestebehov. Vi viser blant annet til legeforeningens kampanje «Gjør kloke valg» og prosjektet «Bærekraft på legekontoret».  

Helsetilsynets vurdering er samtidig at veilederen ikke er tydelig nok på hva som ligger i anbefalingen om at «Helsepersonell bør vurdere nytte, ressurs og alvorlighet når de prioriterer tiltak til tjenestemottakerne. Det er uklart om det i veilederen menes at alt helsepersonell skal tenke prioritering i alt de gjør? Helsetilsynet anbefaler at veilederen tydeligere definerer hvem som skal ha beslutningskompetanse til å prioritere. Vi tror ikke alt helsepersonell har nødvendig kunnskap til å prioritere, og er redde for at slike føringer kan føre til et uheldig fokus på prioritering fremfor at helsepersonellet skal yte forsvarlig, trygg og god helsehjelp.    

Helsetilsynets øvrige innspill til veilederen

Helsetilsynet ønsker også å spille inn om veilederen ikke burde omtale tiltak som kan understøtte helse- og omsorgstjenestene som for eksempel kompetansestyrkende tiltak og gode støttesystemer for helsepersonell, økt samarbeid med frivillige organisasjoner, helseforetak, nabokommuner og statsforvalter om tilgjengelige ressurser som kan være til nytte i tjenestene, og økt pasient, bruker- og pårørende involvering i kvalitetsarbeidet.  

Med hilsen

Sjur Lehmann
direktør

Øystein Andre Hveding         
seniorrådgiver                  

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Øystein Andre Hveding, tlf. 21 52 99 21