Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten

Bak alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten står helseforetak og helsepersonell som ønsker å gjøre en så god jobb som mulig. Men mest av alt handler det om pasienter som i mange tilfeller er alvorlig syke og har behov for medisinsk behandling. Komplekse behandlingsforløp og sammensatte og alvorlige sykdommer og skader gir risiko for at komplikasjoner kan oppstå og for at noe kan gå galt.

I 2014 mottok Statens helsetilsyn 414 varsler om alvorlige hendelser fra spesialisthelsetjenesten. Utgangspunktet for denne rapporten er eksempler og erfaringer fra Undersøkelsesenhetens og helseforetakenes arbeid med oppfølging av varselordningen slik den er utformet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Vi har også invitert noen pårørende, helse­foretak og fylkesmannen til å dele erfaringer og reflektere om felles utfordringer i rapporten. Den inneholder også tall og fakta som gir en oversikt over varsler fordelt på helseforetak, type hendelser og hvordan Undersøkelsesenheten har fulgt opp varslene tilsynsmessig.

Målet med rapporten er å stimulere til refleksjon og debatt i helseforetakene om utfordrin­ger knyttet til pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring i spesialisthelsetjenesten. Dialogen Undersøkelsesenheten har med helseforetakene, helsepersonell og med pasienter og pårø­rende bidrar til at ordningen stadig er i utvikling og endring.

Helselovgivningen i Norge sier at det er de som driver de ulike helsetjenestene som er ansvarlige for sikkerhet og kvalitet i pasientbehandlingen. Dette innebærer også en forventning om at ledelsen gjennomgår alvorlige hendelser og andre meldinger om feil og mangler systematisk. Et vesentlig element i arbeidet med bedre pasientsikkerhet i helsetjenesten vil være ledere som jobber aktivt og målrettet i egen virksomhet for en kultur som fremmer åpen og trygg varslingspraksis når noe går galt.

Godt faglig tilsyn, inkludert tilsynsmessig oppfølging av varsler om alvorlige hendelser, skal understøtte sykehusets eget kvalitetsforbedringsarbeid og bidra til at tjenesten blir ledet slik at pasienter til enhver tid får forsvarlig helsehjelp.