Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid?

Komplekse behandlingsforløp og sammensatte og alvorlige sykdommer og skader gir større risiko for at komplikasjoner kan oppstå, og for at uønskede hendelser kan skje.

Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn har mottatt og håndtert 501 varsler i 2015. Det har vært en jevn økning i antall varsler siden ordningen startet i 2010.

Denne rapporten er en årlig publikasjon fra Statens helsetilsyn og er en del av oppdraget Undersøkelsesenheten har om å gi spesiell oppmerksomhet til læringsaspektet ved siste års saker. Den inneholder et knippe artikler som gjenspeiler ulike sider av Undersøkelsesenhetens aktiviteter og erfaringer knyttet til varselordningen. Rapporten inneholder også tall og fakta som gir en oversikt over varsler fordelt på helseforetak, type hendelser og hvordan Undersøkelsesenheten har fulgt opp tilsynsmessig. Vi har også invitert eksterne forfatterne for å reflektere andre stemmer enn vår egen.