Utenkelig eller forutsigbart? Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten

Pasienter med alvorlige og sammensatte sykdomstilstander og skader har ofte behov for kompleks og avansert behandling fra flere ulike spesialister og enheter i sykehuset. I slike situasjoner hvor noe må skje fort kan handlingsalternativene være begrenset og risikoen for komplikasjoner og uønskede hendelser stor.

I 2016 mottok Undersøkelsesenheten 587 varsler om alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Det var 86 varsler mer enn i 2015. Halvparten av varslene kommer fra somatisk helsetjeneste og halvparten kommer fra psykisk helsevern. Økningen i antall varsler per år har vært jevn siden varselordningen ble opprettet i juni 2010.

Denne rapporten er en årlig publikasjon fra Statens helsetilsyn og er en del av oppdraget Undersøkelsesenheten har om å gi spesiell oppmerksomhet til læringsaspektet ved siste års saker. Den inneholder et knippe artikler som gjenspeiler ulike sider av Undersøkelsesenhetens aktiviteter og erfaringer knyttet til varselordningen. Rapporten inneholder også noe tall og fakta som gir en oversikt over hvordan Undersøkelsesenheten har fulgt opp varslene tilsynsmessig. Vi har også invitert eksterne forfatterne for å reflektere andre stemmer enn vår egen.