Hvor har feil og mangler ved bruk av IKT-systemer størst konsekvenser for pasientsikkerheten?

Helsepersonell er helt avhengige av – og prisgitt – ulike IKT-verktøy for å yte forsvarlig helsehjelp. Digitaliseringen av helsetjenesten løser en rekke kjente utfordringer, men kan også medføre uønskede hendelser.

For i nær fremtid å kunne prioritere fremtidig tilsynsarbeid på dette feltet har Helsetilsynet identifisert områder innen pasientbehandling hvor risikoer for pasientskader oppstår på grunn av eller i tilknytning til bruk av IKT. På grunnlag av den samlede kunnskapsgjennomgangen ble det utarbeidet en liste med ni ulike spesifiserte og avgrensede risikoer, med tilhørende pasienthistorie:

• Pasient skades fordi behandler ikke finner fram i systemet.
• Pasient skades fordi feil medikament gis, i feil dose, på feil måte, eller til feil tidspunkt.
• Pasient skades fordi kritisk informasjon ikke er tilgjengelig (nedetid).
• Pasient skades fordi kritisk informasjon ikke er tilgjengelig (mellom nivåer, internt og eksternt).
• Elektroniske konsultasjoner – kritisk informasjon formidles ikke fra pasient.
• Pasient skades fordi prøvesvar ikke følges opp.
• Pasient skades på grunn av manglende varsling, eller dårlig brukergrensesnitt på medisinsk utstyr (MU).
• Pasientjournaler lekkes/selges.
• IKT-løsninger som ikke lar seg integrere, medfører økt belastning på helsepersonell

De identifiserte risikoene har vært drøftet med flere fagpaneler. Basert på diskusjonen i fagpanelene har Helsetilsynet konkludert med at det i sitt videre arbeide vil ha fokus på teknologien på legemiddelfeltet, på systemene og applikasjonene som anvendes til telemedisin eller medisinsk avstandsoppfølging, på rutiner og systemer rundt oppfølging av prøvesvar og problemstillinger knyttet til bruk av MU.

Denne rapporten er i utgangspunktet et internt dokument til bruk for å prioritere tilsynsarbeidet. Bakgrunnen for å publisere den er at vi tror den også kan brukes ute i virksomhetene – i eget kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid.