2. Situasjonsbilde

I dette kapitlet gjør vi rede for noen sentrale begreper og utviklingstrekk knyttet til eldre pasienter i spesialisthelsetjenesten. Vi beskriver også helt kort hvordan spesialisthelsetjenesten er organisert og tar for oss noen sentrale styringskrav og utviklingsplaner som er relevante for utviklingen i tjenestene.

Etter hvert som vi blir eldre endrer kroppen seg gjennom den naturlige aldringsprosessen. Det skjer hos alle, men til ulik tid og i ulikt tempo, avhengig av genetiske faktorer, sykdom og helseplager, livsstil og levevaner. Normale aldersforandringer er ikke sykdom, men gir funksjonssvekkelse og kan påvirke både fysisk og mental kapasitet. Samtidig øker risikoen for helseplager knyttet til sykdom jo eldre vi blir.

Som eldre regnes vanligvis personer over 65 år (2). Eldre over 65 år er en svært heterogen gruppe: mange er fortsatt i jobb, de lever aktive liv med familie og venner, de reiser og dyrker sine interesser. Andre har betydelige helseutfordringer og sliter med kroniske sykdommer og funksjonstap. Selv om den individuelle variasjonen er svært stor blant eldre som gruppe, vil likevel risikoen for sykdom og svekket funksjon bli stadig større jo eldre vi blir. Særlig hos de over 80 år vil en økende andel være det vi definerer som «skrøpelige» og med betydelig redusert reservekapasitet (3). Eldre er derfor i mye større grad enn yngre utsatt for uønskede konsekvenser av ulike former for undersøkelse og behandling i helsetjenesten. En eldre pasient har ofte flere kroniske sykdommer og bruker mange legemidler. Å behandle en enkelt sykdomstilstand isolert vil ofte være lite hensiktsmessig hos denne pasientgruppen. Det trengs derfor kunnskap om hvordan ulike sykdommer og helseplager påvirker hverandre hos den enkelte pasient. Ved slik forståelse kan man tilpasse tiltak individuelt og dermed optimalisere helse og funksjon hos den enkelte. Dette må man ha med seg i planlegging og organisering av helsetjenester til den eldre pasientgruppen.

Den demografiske utviklingen tilsier at stadig flere av oss vil oppnå en høy alder nå og i fremtiden. Samtidig synker fødselstallene. Dette betyr at befolkningssammensetningen vil endre seg. Antallet eldre over 67 år i Norge vil øke fra 1,2 millioner i 2020 til 1,5 millioner i 2040, og antallet personer over 80 år vil øke fra 330 000 i 2020 til 580 000 i 2040 (4). Dette vil få stor innvirkning på hva som kreves av helsetjenesten for å sikre likeverdige tjenester av god kvalitet til hele befolkningen.

Gitt økt risiko for sykdom og svekket funksjon etter hvert som vi blir eldre, vil dette også gjenspeile seg i hyppigere kontakt med helsetjenesten, og andelen av befolkningen som har kontakt med den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten øker gradvis med høyere alder (5). Mens omtrent en tredjedel av de under 30 år hadde kontakt med et helseforetak, privat sykehus eller en avtalespesialist i 2016, gjaldt dette omtrent halvparten av befolkningen i 50-årene, og hele 85 prosent av de over 80 år. Antall pasienter per innbygger var 2,2 ganger høyere for befolkningen i 80-årene enn for 30 åringer, og omfanget av kontakt var tre ganger høyere.

Hos eldre med stort behov for spesialisthelsetjenester dominerer diagnoser tilhørende fem hovedkapitler i ICD-10 (internasjonalt system for statistisk klassifikasjon av sykdom og helseproblemer): svulster, sykdommer i sirkulasjonssystemet, sykdommer i muskel-skjelett og bindevev, skader, forgiftninger og konsekvens av ytre årsak, og sykdommer i åndedrettssystemet (6). Samlet sett blir 74 prosent av ressursene brukt til disse diagnosegruppene til de som har stort behov for tjenester i aldersgruppen 67 til 79 år. Mest ressurser gikk til tilstandsgruppene «ondartet kreft i fordøyelsesorgan» og «leddlidelser». En fjerdedel av ressursene ble brukt på kreft. Diagnosegruppene «influensa og lungebetennelse» og «skader i hofte og lår» stod for høyest ressursbruk for de over 80 år med stort behov for spesialisthelsetjenester (6).

Tall fra 2017 viser at omtrent 63 prosent av samlede ressurser i den somatiske spesialisthelsetjenesten ble brukt på ti prosent av pasientene (6). Tallene viser videre at omtrent halvparten av disse ressursene gikk til pasienter over 67 år. Per pasient i aldersgruppen 67 til 79 år ble det i gjennomsnitt brukt omtrent 14 ganger så mye ressurser på de 10 prosent som er sykest, sammenlignet med andre pasienter i samme aldersgruppe. Ser man på de aller eldste, dvs. 80 år og eldre, ble det brukt åtte ganger så mye ressurser på de sykeste 10 prosent, sammenlignet med andre pasienter i samme aldersgruppe.

Eldrehelseatlas er en del av nasjonalt helseatlas, som gir oversikt over og sammenlikner befolkningens bruk av ulike helsetjenester i forskjellige geografiske områder (7, 8). Eldrehelseatlas viser at det er geografiske forskjeller i eldres bruk av sentrale somatiske helsetjenester. Det gjelder særlig polikliniske konsultasjoner og diagnostiske utredninger, men også i viktige behandlingstilbud innen hjertesykdom, kreft, slitasjegikt, øyesykdommer og hørselstap. Videre tyder eldrehelseatlaset på at alder blir brukt som prioriteringskriterium ved noen tjenester (9). Eldrehelseatlas viser også at eldre som blir innlagt akutt for hjerneslag, hoftebrudd, lungebetennelse eller for forverring av kols eller hjertesvikt, har lang liggetid, at de re-innlegges ofte og har dårlig prognose. Sett i lys av den demografiske utviklingen som er beskrevet over, vil det bli flere i denne pasientgruppen fremover, og behovet for tjenester vil dermed øke.

Basert på kommunenes rapporteringer til Helsedirektoratet viste beregninger fra 2021 at gruppen skrøpelige eldre omfattet 140 648 personer over 75 år (10). Av disse var 69 prosent i kontakt med somatiske sykehus. Sammenlignet med andre pasienter i samme aldersgruppe, mottok skrøpelige eldre flere tjenester i sykehus. Videre ble de i større grad reinnlagt etter sykehusopphold, og de var registrert med flere oppholdsdøgn som utskrivningsklar pasient enn andre. Til sammen 44 prosent av pasientene i denne gruppen hadde vært på døgnopphold i sykehus, mens 57 prosent mottok dag/poliklinisk behandling. Sammenlignet med andre er en høyere andel av døgnoppholdene registrert som øyeblikkelig hjelp innleggelser i denne gruppen. I gjennomsnitt er de dessuten innlagt lengre på sykehus.

I forbindelse med behandlingen av Nasjonal helse- og sykehusplan besluttet Stortinget i 2020 å opprette helsefellesskapene som et virkemiddel for å forbedre samhandlingen mellom kommuner og helseforetak om spesifikke pasientgrupper (11). I et refleksjonsnotat om samarbeidet om skrøpelige eldre i helseforetak, vises det til at om lag hver femte pasient som blir re-innlagt kort tid etter utskrivelse fra sykehus, er skrøpelige eldre (12). En tredjedel av reinnleggelsene dreier seg om opprinnelig innleggelsesdiagnose. Primærdiagnosen og hvor alvorlig den er, sier lite om risikoen for å bli innlagt på nytt. Reinnleggelser handler ofte om sårbarhet ved det å være skrøpelig og skrøpelighet i seg selv kan være en selvstendig årsak til reinnleggelse.

En systematisk undersøkelse av skrøpelighet ved innleggelse og en tverrfaglig, geriatrisk ledet gjennomgang av pasienten før utskrivelse kan redusere risikoen for reinnleggelser hos de eldste pasientene (12). Det anbefales også å gjøre klinisk vurdering av skrøpelighet hos eldre ved kirurgiske og medisinske intervensjoner (3, 13). Det er blant annet vist bedre langstidsutkomme hos eldre pasienter med hoftebrudd som har blitt vurdert og behandlet av et geriatrisk, tverrfaglig team (13).

Det finnes fem ulike nasjonale kvalitetsindikatorer som handler om reinnleggelser på sykehus for eldre over 67 år. Disse måler sannsynligheten for akutte reinnleggelser innen 30 dager etter brudd, lungebetennelse, hjerneslag, hjertesvikt og generelt etter alle typer innleggelser (14) Mange av de reinnlagte pasientene i disse gruppene vil være skrøpelige eldre. Ingen av indikatorene har oppdaterte tall etter 2019.

I juni 2023 la regjeringen Støre fram stortingsmeldingen «Fellesskap og meistring – bu trygt heime» (15). Den fastslår at på samme måte som med kommunale helse- og omsorgstjenester, øker behovet for spesialisthelsetjenester jo eldre vi blir.

Flere eldre, og andre, med langvarige helseproblemer og behov for sammensatte tjenester krever godt tverrfaglig samarbeid for å sikre gode pasientforløp og gode overganger internt i og mellom tjenestene. Brukere, pasienter og pårørende opplever helse- og omsorgstjenestene som fragmenterte og lite koordinerte (16).

I samhandlingen mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten er det knyttet særlige utfordringer til inn- og utskrivningsprosessen. I en kunnskapsoppsummering fra Senter for omsorgsforskning om pasientforløp for eldre med kronisk sykdom oppsummeres utfordringene ved overganger slik (17):

• Det svikter i informasjonsflyten mellom sykehus og kommune.
• Forskjeller i tilnærming og perspektiv fører til ulik forståelse av begrepet utskrivningsklar.
• Mange pasienter er ikke ferdigbehandlet, noe som fører til flere reinnleggelser.
• Kommunen har for liten kompetanse til å ta imot pasientene.

Et hovedgrep i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 for å avhjelpe slike utfordringer var å opprette 19 helsefellesskap (18). Disse består av helseforetak og kommunene i opptaksområdet. Representantene er fra helseforetak, tilhørende kommuner, fastleger og brukere som møtes for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Barn og unge, alvorlig psykisk syke, pasienter med flere kroniske lidelser og skrøpelige eldre skal prioriteres.  Målsetningen er å skape gode pasientforløp og mer sammenhengende helse- og omsorgstjenester til de som trenger tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. 

Helsedirektoratet har i samarbeid med OsloMet og Høgskolen i Innlandet gjort en undersøkelse av helsekompetansen i befolkningen (30). Den viser blant annet at digital helsekompetanse, det vil si evnen til å søke og finne digital helseinformasjon og evnen til å bruke digitale helsetjenester, varierer med kjønn, alder, utdanningsnivå og langvarig sykdom. Personer med langvarig sykdom har dårligere digitale ferdigheter enn andre, både generelle digitale ferdigheter og evne til å bruke disse (30). Eldre og andre med langvarig sykdom kan ha både fysiske og kognitive utfordringer som kan gjøre det vanskelig å bruke digitale verktøy. For eksempel kan problemer med konsentrasjon og hukommelse, med å løse problemer og ta beslutninger, smerter og skjelving påvirke hvor godt vi kan bruke digitale verktøy. Regjeringens nasjonale strategi «Digital hele livet» peker på eldre over 65 år som en av de gruppene som er mest sårbare for ‘digitalt utenforskap’ (31). Tjenestenes satsing på digitalisering må derfor omfatte både strategi og tiltak for digital inkludering. Det vil være avgjørende både med tanke på pasientsikkerhet og rettsikkerhet.

En økning i antall eldre betyr at flere kommer til å trenge helse- og omsorgstjenester de neste årene. Det innebærer at vi også trenger mer personell. Personellmangel er en utfordring som vi allerede nå ser konturene av, og som er beskrevet i NOU 2023:4 «Tid for handling – personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste» (19). Nok personell med tilstrekkelig og riktig kompetanse er avgjørende for at kommuner og sykehus skal kunne tilby forsvarlige og helhetlige helse- og omsorgstjenester av god kvalitet.

Over 400 000 personer arbeider i helse- og omsorgstjenestene per i dag, 147 000 av disse i spesialisthelsetjenesten, men sammensetning og kompetanse har endret seg de siste tiårene (19). Tjenestene har utviklet seg, blant annet gjennom mer poliklinisk behandling og ved at mer ansvar for behandling og langvarig oppfølging er overført til kommunene. En viktig målsetning i samhandlingsreformen var at ressursvekst i større grad skulle gå til å bygge ut de kommunale helse- og omsorgstjenestene, og antall årsverk har også økt i større grad i disse tjenestene, sammenlignet med spesialisthelsetjenesten (20). I perioden fra 2011 til 2021 har det likevel vært en vekst i årsverk også i spesialisthelsetjenesten, mest i somatikken, med drøyt 18 000 årsverk (25 prosent økning), mens det var tilnærmet stabilt innen psykisk helsevern (4 prosent økning) (19). Det var også en økning på 22 prosent innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Mens det har vært en stor økning i avtalte årsverk (summen av antall heltidsjobber og deltidsjobber omregnet til heltidsjobber) i spesialisthelsetjenesten for leger og psykologer, med vekst på henholdsvis drøye 3000 årsverk (18 prosent) og 940 årsverk (20 prosent) siden 2015, så har det vært en nedgang i avtalte årsverk for helsefagarbeidere (19). Når det gjelder sykepleiere har det vært en svak vekst i årsverk siden 2011, i snitt 1,4 prosent per år. Dette inkluderer også spesialsykepleiere og jordmødre.

I «Tid for handling» pekes det på at det er utfordrende å rekruttere helsepersonell i de fleste land, inkludert Norge (19). I Norge er det også geografiske forskjeller når det gjelder denne problematikken, der Helse Nord har spesielt store utfordringer. Tilgangen på personell er en knapphetsfaktor innen en rekke fagområder og for ulike personellgrupper. I spesialisthelsetjenesten er det særlige utfordringer med å rekruttere personell med spesialisert kompetanse innen flere ulike profesjoner. Det kan være intensivsykepleiere, jordmødre, bioingeniører, radiografer og ulike legespesialister.

Ifølge den årlige bedriftsundersøkelse gjennomført av Nav for 2023 er det estimert et behov for 15 750 flere ansatte i helsesektoren (21). Det er 2750 færre enn året før, men det er likevel en større mangel enn årene før pandemien (21, 22). Ifølge disse tallene mangler vi nå 4650 sykepleiere og 2700 helsefagarbeidere. Sykepleiere- og spesialsykepleiere er den yrkesgruppen det er klart størst mangel på i Norge, over 10 prosent av totalmangelen.

Knapphet på personell og ressurser ellers vil medføre at man må prioritere bedre og strengere. Både helsepersonell, ledere og politikere må ta beslutninger om hvem som skal få og hvem som må vente, hvilke tjenester som skal prioriteres, hva som skal prioriteres ned og hva som ikke skal gjøres i det hele tatt (23).

Regjeringen Solberg la frem en prioriteringsmelding i 2021, Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet — Prioritering i helse- og omsorgstjenesten, med forslag til prinsipper for prioritering som skal gjelde for hele helse- og omsorgstjenesten (23).

Alder i seg selv er ikke et selvstendig prioriteringskriterium, men er trukket fram som relevant når man skal vurdere risiko, forventet effekt og helsegevinst av en aktuell medisinsk behandling (23). Meldingen peker på at alder likevel kan ha betydning for flere hensyn knyttet til de tre hovedkriteriene for prioritering. For eksempel kan prioritering etter forventet nytte av en behandling bli påvirket av alder.

Staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen får nødvendig spesialisthelsetjenester. Plikten til å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen er lagt til de regionale helseforetakene. Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvaret for spesialisthelsetjenesten i Norge, og staten eier de offentlige sykehusene. I tillegg til å tilby befolkningen spesialisert behandling, har sykehusene lovpålagte oppgaver innen forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende.

Statens ansvar for spesialisthelsetjenester er regulert i spesialisthelsetjenesteloven (24). Helseforetakene er regulert i helseforetaksloven (25). I tillegg er det en rekke andre lover og forskrifter som er sentrale for spesialisthelsetjenesten, blant annet helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven, helseberedskapsloven, smittevernloven og psykisk helsevernloven. Spesialisthelsetjenesten er organisert i 20 geografisk definerte helseforetak (HF), underlagt fire regionale helseforetak (RHF).

Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 (Meld. St. 7 (2019–2020) er regjeringens strategi for utvikling av spesialisthelsetjenesten og samarbeidet med den kommunale helse- og omsorgstjenesten (26). En bærekraftig helsetjeneste legges til grunn i planene, noe som forutsetter at helse- og omsorgstjenestene utnytter mulighetene teknologien gir, bruker kompetansen hos de ansatte best mulig og løser oppgavene så effektivt som mulig. Meldingen dekker store temaer som samhandling, psykisk helse, akuttmedisinske tjenester, teknologi, digitalisering og kompetanse. Ny Nasjonal helse- og samhandlingsplan for 2024–2027 ble lansert 1. mars i år (27). Planen omhandler hele helse- og omsorgstjenesten. Den peker blant annet på at de største utfordringene man står ovenfor er tilgang på fagfolk, for dårlig samhandling mellom tjenestene og at det ikke er likeverdig tilgang på helse- og omsorgstjenester for befolkningen. I planen presenterer regjeringen seks hovedgrep som skal gjøre helsetjenesten mer bærekraftig:

• tiltak for å rekruttere og beholde personell med riktig kompetanse
• endre finansieringsordningene
• nytt rekrutterings- og samhandlingstilskudd
• ny strategi for digitalisering av helse- og omsorgstjenestene
• forenkle og tydeliggjøre regelverk
• en god og tilgjengelig allmennlegetjeneste

Helse- og omsorgsdepartementets overordnede styringskrav ovenfor spesialisthelsetjenesten formidles gjennom  årlige foretaksmøter som statsråden avholder med styrer og administrerende direktører i de regionale helseforetakene (RHF), og i et årlig oppdragsdokument til RHF. I tillegg blir krav, forventninger og innsatsområder formidlet i stortingsmeldinger og dokumenter fra HOD. Til sammen er dette føringer som gir retning for utdanning, kompetanseutvikling og for arbeid med å rekruttere og beholde kvalifisert arbeidskraft. I tillegg gir det føringer for prioritering og forpliktende samarbeid med de kommunale helse- og omsorgstjenestene, blant annet gjennom Helsefellesskapene. De regionale helseforetakene utarbeider egne styringsdokumenter til sine respektive helseforetak årlig. Disse gir premisser og rammer for driften av foretakene, og inneholder målsetninger, oppdrag og resultatkrav.

Flere lover og forskrifter gjenspeiler samfunnets krav til spesialisthelsetjenesten og den helsehjelpen pasienter får der. Lovgiver har gitt rammer for hva som må være på plass for å ivareta pasientsikkerheten, og har vedtatt rettsregler om samarbeid og koordinering for å bøte på erkjente utfordringer og kjente risikoområder.

Lovgivningen pålegger både virksomheter og det enkelte helsepersonell plikter, og pasientene er i stor grad gitt korresponderende rettigheter. Vi vil i hovedsak fokusere på helseforetakene og deres virksomhetsansvar for å yte/tilby forsvarlige spesialisthelsetjenester til befolkningen. Vi går i denne sammenhengen ikke nærmere inn i ansvaret det enkelte helsepersonell har.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) beskriver de regionale helseforetakenes sørge for ansvar for å gi befolkningen spesialisthelsetjenester (24). Den fastslår i § 2-1 e, jf. § 2-1 a at de regionale helseforetakene skal sørge for at virksomheter som gir spesialisthelsetjenester samarbeider med andre tjenesteytere når det er nødvendig for å gi pasienten et helhetlig og samordnet tjenestetilbud – enten det er innad i sykehusene eller det er med kommunale, fylkeskommunale, statlige eller private tjenesteytere.

Det er også verdt å merke seg forsvarlighetskravet i § 2-2, som er en rettslig standard (24). Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning. Forsvarlighetskravet bestemmes både av lovregler og av normer utenfor lovverket.

For at målene om gode helse- og omsorgstjenester for eldre skal nås, må arbeidet organiseres og styres på en helhetlig og hensiktsmessig måte. Virksomhetene må planlegge, gjennomføre og evaluere for å kunne følge opp, korrigere og forbedre. Styring og ledelse er en forutsetning for gode tjenester.

Alle virksomheter som yter helsehjelp, skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Spesialisthelsetjenesten plikter å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a (24). Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene (28). Formålet er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i helselovgivningen.

Dette skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, for eksempel ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende lovgivning og av god nok kvalitet. Det betyr at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risikoområder og uønskede hendelser, for å kunne sette inn riktige tiltak for å redusere risiko for svikt og ivareta pasientsikkerheten.

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven, forkortet hol) har blant annet som formål å sikre befolkningen behandling i helse- og omsorgstjenesten når de trenger det og å sikre at tjenestetilbudet har god kvalitet og er tilpasset den enkeltes behov (29). Den skal også sikre samarbeid og samhandling mellom organisatoriske enheter med ulike ansvarsområder, se hol §§1-1, 6-1og 6-2 (29). Målet med samarbeid og samhandling er å bidra til at tjenestetilbudet er helhetlig. Samarbeidsavtaler er et virkemiddel for å nå målet, og det er kommunestyret i den enkelte kommune som har plikt til å inngå slike avtaler med det regionale helseforetaket og helseforetaket i sin helseregion. Samarbeidsavtaler og retningslinjer vil være en sentral del av styringssystemet både i kommuner og i sykehus for å sikre helhetlige helse- og omsorgstjenester og skal sikre samarbeid om pasienter mellom tjenestenivå.

Avtalene skal blant annet gi retningslinjer for samarbeid ved innleggelse og utskrivning for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester. Dette er ofte avgjørende for eldre pasienter, særlig de skrøpeligste og eldste.

Alle de regionale helseforetakene har utarbeidet utviklingsplaner på oppdrag fra HOD. Planene er en operasjonalisering av overordnede planer og strategier. De danner grunnlag for å gjennomføre endringer og utviklingstiltak og skal gi et fremtidsbilde av utviklingen for helseforetakenes virksomhet og bygninger (18). Vesentlige tiltak kan ikke gjennomføres før de er satt inn i en slik utviklingsplan og vedtatt i tråd med gjeldende beslutningsprosedyrer. De regionale helseforetakenes utviklingsplaner er derfor en viktig kilde til informasjon om helseforetakenes egne antakelser om hvordan virksomhetene kan dekke fremtidige behov, og gir dermed viktig informasjon om hvilke utfordringer helseforetakene rigger seg for i årene fremover.

Helsetilsynet har gått gjennom utviklingsplanene til de regionale helseforetakene. Dette er planer som tar for seg spesialisthelsetjenesten i stort. Vi har særlig sett på det vi anser som mest relevant for tjenestetilbudet til eldre. I den sammenheng har vi identifisert fire områder eller trender som vil påvirke spesialisthelsetjenester til eldre i særlig grad fremover:

• Digital utvikling fører til mer aktivitet utenfor sykehus – i pasientens hjem.
• Økte forventninger fra sykehusene om samarbeid med kommunen om pasienter som trenger mye tjenester.
• Det blir flere skrøpelige eldre med behov for kartlegging og intern samhandling på sykehuset.
• Det blir behov for mer aktiv opplæring og involvering av pasienter og pårørende.

Alle de regionale helseforetakene har en målsetting om en utvikling der mer aktivitet skal skje gjennom digitale flater. Økt omfang av digitale spesialisthelsetjenester kan ha flere ulike former. Digital utvikling vil gi mer aktivitet utenfor sykehus (hjemmesykehus). Det kan dreie seg om digitale konsultasjoner som video- og telefonkonsultasjoner, og ulike former for selvrapportering eller egenregistreringer. I tillegg vil det i større grad utvikles og implementeres sensorer og overvåkningsutstyr i pasientenes hjem, som kan kommunisere med sykehuset.

Det er viktig å merke seg at utviklingen går i retning av mer polikliniske konsultasjoner, mer digital samhandling og flere spesialisthelsetjenestetilbud hjemme hos pasientene. Helse Sør-Øst beskriver dette som at det legges til en fjerde behandlingsmåte, «hjemme», i tillegg til «dag», «døgn» og «poliklinikk» (30). Dette gjelder også for andre regioner. Helse Vest skriver blant annet: «Innleggingar og fysiske konsultasjoner skal ikkje finne stad dersom tenesta kan ytast virtuelt med like godt eller betre resultat» (31). Helse Nord har liknende formuleringer (32). Helse Vest tallfester ikke denne ambisjonen, noe Helse Sør-Øst gjør. I Helse Sør-Østs plan går det fram at i 2021 var 13,8 prosent av konsultasjonene i regionen digitale, mens «Helse Sør-Øst tror et nivå på 30 prosent er realistisk de neste årene». Dette vil innebære mer enn en dobling fra dagens nivå. Det er en rekke ulike initiativer som skal understøtte denne utviklingen.

Det tiltaket Helse Sør-Øst retter mest oppmerksomhet mot er «brukerstyrt poliklinikk». De beskriver dette tiltaket slik:

«Essensen er at sykehuset ikke setter opp faste timer til pasienter med kroniske lidelser, men bruker et stan­dardisert spørreskjema som sendes pasienten elektronisk. Svarene vurderes elektronisk, kontrolleres av sykepleier og ved behov av lege. Pasientene kan også sende inn skjema på eget initiativ ved behov.»

Ulike måter å følge opp pasienter digitalt på beskrives i planene til alle de regionale helseforetakene, gjerne i sammenheng med effektivisering av tjenestene. Helse Nord tydeliggjør at digitalisering bidrar til å desentralisere det vi kan, og samle det vi må (32). Videre beskriver Helse Midt-Norge digitalisering som et sentralt aspekt ved det utadvendte sykehuset, om samarbeid mellom sykehus og hjemmet, og også kommunen (33).

Helse Sør-Øst og Helse Midt-Norge viser til at 5 prosent av pasientene i somatiske spesialisthelsetjenester bruker 50 prosent av ressursene. Dette er pasienter som ofte trenger skreddersydde og tverrfaglige løsninger, både behandlingsmessig og organisatorisk.

Helse Vest skisserer blant annet hvordan de ser behov for å utvikle nye organisasjonsstrukturer som følger pasientforløp, gjerne i nært samarbeid med kommunehelsetjenesten. Helse Midt-Norge viser til at det skal samarbeides mer både fysisk og virtuelt, med kommunale helse- og omsorgstjenester. Helse Nord tar dette enda lengre, og har målfestet at de ønsker å utrede en pilot for en felles, integrert tjeneste mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste innen et avgrenset geografisk og/eller faglig område.

Alle de regionale helseforetakene viser til helsefellesskapene i sine planer. Helsefellesskapene prioriterer fire grupper:

• barn og unge
• voksne med alvorlig psykiske lidelser og rusproblemer
• personer med flere kroniske lidelser
• skrøpelige eldre

De pasientene som trenger mange ulike tjenester, skal få mer tjenester hjemme og i kommunen. Ambulante team og spesialisthelsetjenester hjemme er tiltak som ofte nevnes her.

Helsefellesskapene skiller mellom gruppene skrøpelige eldre, og pasienter med flere kroniske sykdommer. Skrøpelige eldre er også begrepet som ble brukt i forrige nasjonale helse- og sykehusplan (2020-2023) (18). Disse to gruppene har begge behov for mye tjenester, men trenger ulik behandling og tilnærminger.

Tjenestene skrøpelige eldre trenger, kan være forskjellige fra tjenestene som pasienter med flere kroniske sykdommer trenger. Å ha flere kroniske sykdommer innebærer at ulike organsystemer er involvert på en gang, slik som hjertesykdom, leddlidelser og sykdom i neversystemet, samtidig. Her vil hver sykdom kreve spesialisert behandling og oppfølging, samtidig som de kan påvirke hverandre og kreve samhandling mellom ulike spesialister.

Utviklingsplanene til de regionale helseforetakene problematiserer organiseringen av sykehusene etter medisinske spesialiteter, og hvordan dette skaper utfordringer for pasienter med sammensatte problemstillinger.

Helse Sør-Øst beskriver sin tilnærming til skrøpelige eldre på denne måten:

«Vi har som mål at skrøpelige eldre i størst mulig grad får hjelp og behandling i eget hjem, men også at det ved behov for innleggelse etableres ordninger som tar hensyn til sårbarheten disse pasientene har. Det er stor bevissthet om dette i helseforetakene, noe som gjenspeiles i de lokale utviklingsplanene».

«Spesialisthelsetjenesten organiserer vanligvis tjenestene etter medisinske spesialiteter. Dette passer ofte dårlig for pasienter med sammensatte problemstillinger. Vi vet også at det ofte er ekstra belastende for disse å bli lagt inn i et travelt sykehusmiljø. Det er et mål at fagfolkene undersøker og behandler skrøpelige eldre i den avdeling de er innlagt slik at pasienten slipper unødige forflytninger internt i sykehus, og at de skjermes for støy og uro».

Sitatet fra Helse Sør-Østs plan beskriver trender som kan gjelde for alle de regionale helseforetakene. Pasienter, inkludert skrøpelige eldre, skal i størst mulig grad få hjelp og behandling i eget hjem. Hva disse pasientene møter når de trenger og får innleggelse på sykehus, er noe alle de regionale helseforetakene problematiserer i sine planer. Sitatet over viser utfordringer når eldre pasienter er innlagt i sykehus, som blant annet høyt aktivitetsnivå (travelt sykehusmiljø) og behovet for koordinering mellom ulike avdelinger, personellgrupper og faglige spesialiteter.

Helse Nord, Helse Sør-Øst og Helse Midt-Norge bruker begrepet «aktiv bruker- og pårørendeinvolvering». Helse Vest bruker begrepet om «mobilisering av pasientene». Målsetningen bak er at pasientene skal være (mer) aktive i behandlingen, være med på å ta beslutninger og ta i bruk egne ressurser for å bedre egen helse.

Tiltakene for å nå en slik målsetning retter seg særlig mot opplæring av både pasienter, pårørende og helsepersonell i kommunikasjonsferdigheter og teknikker for å gjøre samvalg, det vil si at pasienten aktivt medvirker i valg av egen behandling (34).