3. Kildegrunnlag

Tilsynsmyndighetene får informasjon om tjenestene gjennom håndtering av varsler om alvorlige hendelser, behandling av rettighetsklager og tilsynssaker, gjennomføring av planlagte tilsyn og andre tilsynsaktiviteter. Informasjonen fra disse aktivitetene dreier seg om enkelthendelser eller situasjonen i enkeltvirksomheter. For at denne informasjonen skal bli til kunnskap om tjenestene må den kunne ses i sammenheng. Det krever en systematisk gjennomgang og sammenstilling av informasjon. I dette kapitlet beskriver vi kildematerialet vårt og de begrensningene som ligger i det, knyttet til både tilgjengelighet av informasjon og karakteristika ved utvalget av informasjon.

I arbeidet med rapporten har vi samlet og sammenstilt data fra våre tilsynserfaringer og presenterer noen funn knyttet til risikobildet eldre pasienter møter i spesialisthelsetjenesten. Kvantitative data er hentet fra tilsynets egne saksbehandlings- og registreringssystemer. Kvalitative data er hentet fra rapporter fra planlagte tilsyn og alvorlige hendelser. Erfaringsbasert kunnskap er i tillegg innhentet gjennom strukturerte og målrettede gruppesamtaler med ansatte hos statsforvalterne og i Helsetilsynet. Disse har mye kunnskap fra ulike aktiviteter de er med på gjennom tilsyn og fra eget fag. Gjennom strukturerte og målrettede gruppesamtaler får vi denne kunnskapen fram slik at den blir eksplisitt og nyttig i dette arbeidet.

Vi har også gjennomført samtaler med relevante fagpersoner internt og eksternt.

I arbeidet med denne rapporten har vi gjennomgått data fra:

• varselordningen
• tilsynssaker
• rettighetsklager
• planlagte tilsyn
• samtaler med statsforvalterne
• samtaler med ansatte i Helsetilsynet
• eksternt fagpanel

Videre i dette kapitlet beskriver vi tilgjengelige data fra hver av disse kildene, hvordan vi har brukt dem i arbeidet og redegjør for noen viktige begrensninger knyttet til disse. Hensikten med å beskrive de data vi har er å få oversikt over og innblikk i hva våre data kan fortelle oss om tjenestene, og i forbindelse med eldresatsingen spesielt om tjenestene til eldre.

Varselsordningen omfatter uønskede pasienthendelser varslet til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a («virksomhetsvarsler») og pasient- og brukerrettighetsloven § 7-6​ («individvarsler») (24, 29, 35).

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å varsle alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Pasienter, brukere og nærmeste pårørende har en rett til å varsle tilsynsmyndigheten om dødsfall og svært alvorlig skade etter hendelser som har sammenheng med helsehjelpen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i spesialisthelsetjenesten. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

I arbeidet med denne rapporten har vi sett på varsler fra spesialisthelsetjenesten i perioden 2020-2023, fordi man før 2020 ikke registrerte pasientens alder. I denne perioden mottok Helsetilsynet totalt 2580 varsler som omhandlet hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Først vurderes det om varselet faller innenfor varselordningens kriterier. Deretter konkluderer vi enten med avslutning av saken, oversendelse til statsforvalter eller tilsynsmessig oppfølging som omfatter såkalt «stedlig tilsyn» gjennomført av Helsetilsynet.  Data er analysert i henhold til pasientens alder; inndelt i 5-års aldersgrupper eller gruppert i over og under 65 år.

Av de registrerte variablene er det «type hendelse» og «nærmeste helsefaglige område» som i størst grad gir informasjon om innholdet i sakene. Variabelen «type hendelse» har 17 forhåndsdefinerte klassifikasjons-alternativer, disse gjenspeiler lovtekstens beskrivelse av hva som er varslingspliktig/berettiget, dvs. svært alvorlige hendelser som død eller betydelig skade. Det registreres kun ett alternativ per sak. Variabelen «nærmeste helsefaglige område» har 53 forhåndsdefinerte klassifikasjons-alternativer. Dette er en såkalt flervalgsvariabel der flere alternativer kan registreres per sak.  

I tillegg til de kvantitative analysene har vi gjort en kvalitativ gjennomgang av de sakene som gjaldt pasienter over 65 år der Helsetilsynet gjorde en tilsynsmessig oppfølging. Dette var totalt 12 saker.

Pasienter, brukere, pårørende og andre kan be statsforvalteren opprette en tilsynssak hvis det har skjedd noe som de mener er feil ved behandlingen eller omsorgen de har fått. Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven §7-4 og kalles anmodning om tilsyn (35). En slik anmodning om tilsyn sendes direkte til statsforvalteren, som vurderer hvordan tilsynssaken skal følges opp.

Statsforvalteren har også andre kilder til informasjon om mulige kritikkverdige forhold som kan gi utgangspunkt for en tilsynssak. Eksempler er henvendelser fra politi, media, helsepersonell, arbeidsgivere, apotek og andre.

Når statsforvalteren mottar en henvendelse om anmodning om tilsyn, registrerer de opplysninger om hvilken tjeneste klagen gjelder, hvem som er kilden til saken og hva som er klagegrunn. Det kan registreres flere kilder per sak. Klagegrunn kodes i 37 forskjellige kategorier. Det er mulig å registrere flere klagegrunner per sak.

Statsforvalteren (forkortet SF i figuren) velger hvordan de vil behandle saken, og om individ og/eller virksomhet (objekt) skal være gjenstand for tilsynet i saken. Prosessen for behandling av tilsynssaker er illustrert i figur 1.

Figur 1 Tilsynssaker, oversikt over prosess og variabler

Figuren illustrerer tre faser (bokser) i saksbehandlingsprosessen (pil mellom boksene) og viser saksgangen fra en tilsynssak kommer inn til statsforvalterne til saken er avsluttet. Illustrasjonen tar utgangspunkt i variabler som de statsforvalterne registrerer i saksbehandlings-/registreringssystemet NESTOR (Nettbasert System for Tilsyn Og Rettighetssaker)

Boksen til venstre beskriver det som blir registrert når saken kommer inn: klagegrunn, klagekilde, tjeneste/objekt, pasient/bruker.

Pil til neste boks

Boksen i midten beskriver det som blir registrert når saken er under behandling: hvilken behandlingsmåte er valgt, om saken gjelder individ eller virksomhet, hvilke vurderingsbestemmelser i lovverket som er lagt til grunn, utfall står i parentes

Pil til neste boks

Boksen til venstre beskriver det som blir registrert som utfall når saken blir avsluttet.

Statsforvalterne behandler en tilsynssak etter en av fem forskjellige fremgangsmåter:

1. avslutning med veiledning 
2. oversendelse til virksomheten/helsepersonellet 
3. virksomheten følger opp og gir tilbakemelding 
4. møte med virksomhet og pasient 
5. statsforvalteren utreder og avgjør 

Denne inndelingen ble tatt i bruk fra 21. september 2021. Saker som kom inn før den datoen har vi registrert som «0 = gamle saker».  

Behandlingsmåte 1 brukes når statsforvalteren vurderer at de har tilstrekkelig informasjon til å avslutte saken uten nærmere utredning eller oppfølging. Saker som behandles etter behandlingsmåte 5 er saker hvor det er nødvendig statsforvalteren selv utreder saken. Ved behandlingsmåte 5 vurderer Statsforvalteren sakene og konkluderer med lovbrudd/ikke lovbrudd. Dersom statsforvalteren mener at saken er så alvorlig at man må vurdere en reaksjon eller pålegg mot helsepersonell eller virksomhet, sendes saken til Helsetilsynet for behandling.

Med innføring av de nye behandlingsmåtene i 2021 registreres en del saker som før ble behandlet uten å bli registrert som tilsynssaker. Vi ser derfor en økning i antallet tilsynssaker etter innføringen.

Utgangspunktet for analysene i denne rapporten, er et datasett med alle registrerte tilsynssaker som statsforvalterne avsluttet i perioden 2017-2022. Vi har avgrenset vår oversikt til tilsynssaker som er registrert med tjenestested «kommunale helse- og omsorgstjenester» og «spesialisthelsetjenesten», da det er disse tjenestene som er relevante for eldresatsingen. Oversikten omfatter 23 828 tilsynssaker. Vi har valgt bort om lag 3000 tilsynssaker som er registrert med tjenestekategorien «Annen», «Petroleum» (få saker) eller som ikke er registrert med et tjenestested. Mange av sakene som ikke er registrert med et tjenestested er behandlet etter behandlingsmåte 1, hvor det ikke er registrert opplysninger om saken eller tilsynsobjektene.

Vi har kategorisert pasient/bruker som sakene gjelder, i fem alderskategorier, basert på registrert fødselsår: under 18 år, 18-44 år, 45-64 år, 65-84 år (eldre), over 85 år (eldre), og ‘ikke registrert alder’.

Pasienter har rett til å klage hvis de mener de ikke har fått oppfylt sine rettigheter som pasient, eller at de ikke har mottatt de helse- eller omsorgstjenestene de har krav på. Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 (35). Pårørende kan også ha klagerett. En rettighetsklage kan for eksempel gjelde avslag på henvisning til spesialist, at man ikke har fått time til rimelig tid eller at man ikke har fått informasjon eller oppfølging.

Klagen sendes først til behandlingsstedet, for eksempel til sykehuset eller til kommunen man vil klage på. Da får de mulighet til å endre avgjørelsen sin dersom de er enig i klagen. Dersom man får avslag på klagen, kan man klage videre til statsforvalteren. Helsetilsynet behandler ikke rettighetsklager.

Det blir også registrert opplysninger om hvem som klager, kilde til klagen og hvilken tjeneste den er rettet mot. Informasjon om pasient/bruker blir registrert, blant annet alder og kjønn. Det blir videre registrert hvilken bestemmelse klagen vurderes ut fra og hva utfallet er. Prosessen er illusterert i figur 2. 

Figur 2 Rettighetsklager - oversikt over prosess og variabler

Figuren illustrerer tre faser (bokser) i saksbehandlingsprosessen (pil mellom boksene) og viser saksgangen fra en rettighetsklage kommer inn til statsforvalterne til saken er avsluttet. Illustrasjonen tar utgangspunkt i variabler som statsforvalterne registrerer i saksbehandlings-/registreringssystemet NESTOR (Nettbasert System for Tilsyn Og Rettighetssaker)

Pil til neste boks

Boksen i midten beskriver det som blir registrert når saken er under behandling: hvilken behandlingsmåte er valgt, om saken gjelder individ eller virksomhet, hvilke vurderingsbestemmelser i lovverket som er lagt til grunn, utfall står i parentes

Pil til neste boks

Boksen til venstre beskriver det som blir registrert som utfall når saken blir avsluttet.

Boksen til venstre beskriver det som blir registrert når saken kommer inn: klagerolle, klage rettet mot, subkategori, tjeneste, pasient/bruker

I arbeidet med denne rapporten ser vi på alle realitetsbehandlede rettighetsklager i perioden 2017-22.  I denne sammenhengen er klager rettet mot helseforetak (4885 i perioden) og klager rettet mot kommune/bydel (9364 i perioden) relevante. Vi har ikke sett på klager som gjelder pasientreiser (over halvparten av klagene, 16 059), klager rettet mot ikke-offentlige virksomheter (210 klager) eller fylkeskommuner (11 klager) da de ikke er relevante i vår sammenheng.

Vi har kategorisert pasient/bruker som sakene gjelder i fem alderskategorier, basert på registrert fødselsår: under 18 år, 18-44 år, 45-64 år, 65-84 år (eldre), over 85 år (eldre), og ‘ikke registrert alder’.

Statsforvalterne gjennomfører hvert år planlagte tilsyn. Noen initieres av Helsetilsynet og gjennomføres av statsforvalterne. Dette er landsomfattende tilsyn hvor tema og veiledning for tilsynet er utarbeidet av Helsetilsynet og er felles for alle. Andre tilsyn initierer statsforvalterne selv etter egne risikovurderinger lokalt. Tilsyn gjennomføres i all hovedsak som systemrevisjoner, og statsforvalteren lager en rapport til virksomheten, hvor de beskriver hva de har undersøkt, funn, konklusjoner og hva de forventer av virksomheten ved brudd på loven. Disse rapportene oversendes til Helsetilsynet, og gjøres i all hovedsak offentlig tilgjengelige på Helsetilsynets nettsider. Dokumentasjon fra tilsynene lagres i statsforvalternes egne arkivsystem og er ikke tilgjengelig for Helsetilsynet.

I arbeidet med denne rapporten har vi sett på rapporter fra alle planlagte tilsyn som omhandler tema innenfor spesialisthelsetjenesten som er relevant for eldre pasienter i perioden 2018-2023. I denne perioden fant vi kun to rapporter som var kodet med kategori «eldre». Vi vil her bemerke at pandemien er en sentral årsak til lite planlagte tilsynsaktiviteter i denne perioden. Vi har i tillegg manuelt sjekket 142 rapporter innen sektor «spesialisthelsetjenesten», og fant ikke at noen av dem dreide seg om tjenester spesifikt rettet mot eldre (selv om noen av pasientene i de aktuelle tilsynene kan ha vært eldre). Ettersom utvalget av relevante rapporter var så lite, har vi gjennomgått funn fra noen relevante tilsynssatsinger fra tidligere år, deriblant, utlokaliseringstilsynet i 2019-2020, samhandlingstilsynet i 2015, sepsistilsynet i 2016-2018 og Helsetilsynets eldresatsing i 2009−2012.

Tilsynsmyndighetene registrerer kvantitative data fra behandling av varsler, tilsynssaker, rettighetsklager og planlagte tilsyn i saksbehandlings-/registreringssystemet NESTOR (Nettbasert System for Tilsyn Og Rettighetssaker) som foreligger i tre varianter:

• NESTOR-sf (NESTOR for statsforvalterne) er et system for registrering av rettighetsklager, tilsynssaker og planlagte tilsyn. Systemet har som hovedformål å gi oversikt over saksbyrde og fremdrift hos statsforvalterne, med mulighet for rapportering til Helsetilsynet og departementene.
• NESTOR-v (NESTOR for varselordningen i Helsetilsynet) er et system der varselordningens saker registreres. Det har to hovedfunksjoner: som mottakssystem for de innkomne varslene fra meldeportalene (melde.no og helsenorge.no) og som arbeidsverktøy for saksbehandlere inkludert registrering av saksinformasjon og generering av dokumenter med overføring til arkivsystemet Elements.
• NESTOR-htil (NESTOR for Helsetilsynet) omfatter det fåtall av tilsynssaker som statsforvalteren videresender til behandling i Helsetilsynet. Det gjelder vesentlig saker som omhandler individuelle forhold hos helsepersonellet, der det kan være aktuelt å gi en administrativ reaksjon. Det kan for eksempel dreie seg om rusmisbruk, atferdsproblematikk, rollesammenblanding eller omfattende faglig svikt. Vi har ikke tatt med data herfra i våre analyser.

I NESTOR-sf registreres blant annet pasientens alder og kjønn, klagekilde (virksomhet eller individ), tilsynsobjekt (virksomhet eller individ), eventuelt også lovgrunnlag som hendelsen er vurdert opp mot. Data presenteres i henhold til hvilken behandlingsmåte statsforvalteren har benyttet (1-5).  Kun ved behandlingsmåte 5 («lovlighetskontroll») blir saken vurdert opp mot et lovgrunnlag for å avgjøre om det har skjedd lovbrudd. Av de registrerte variablene er det «klagegrunn» (det vil si hvilke temaer som tilsynssakene og rettighetsklagene handler om) som i størst grad gir informasjon om innholdet i sakene.

I NESTOR-v registreres blant annet pasientens alder og kjønn, skadegrad, om varselet kommer fra virksomhet eller individ (pasient eller pårørende), tjenestested der hendelsen skjedde, samt konklusjon i saken. Av de registrerte variablene er det «type hendelse» og «nærmeste helsefaglige område» som i størst grad gir informasjon om innholdet i sakene.

Selv om det registreres et mangfold av data i de ulike versjonene av NESTOR, er det begrenset hva slags informasjon det er mulig å hente ut, og hvilke analyser det er mulig å gjennomføre på bakgrunn av data fra NESTOR. Det er flere årsaker til dette.

Hvor mye data som registreres og hvilke data som registreres er definerende for hva man kan få ut av analysene. NESTOR-systemene er primært utviklet for å følge opp saksgang og rapportere på volumkrav, og er ikke utviklet for analyse av tilstanden i tjenestene. Per i dag er mengde informasjon som registreres relativt begrenset, og informasjonen har lav detaljeringsgrad. Det dreier seg i mindre grad om hva som skjedde i de aktuelle hendelsene det er samlet inn informasjon om. Data er derfor ikke godt egnet til å beskrive komplekse tema-områder som krever høy detaljeringsgrad.

NESTOR-systemene er databaser, og muligheten for å aggregere informasjon fra enkeltsaker er svært begrenset. Dette fordrer at data eksporteres ut av databasen til en excel-fil som importeres i et analyseverktøy. Data i NESTOR-sf kan i noen grad aggregeres og hentes ut i form av rapporter for et definert utvalg av saker. Analysene/resultatene gir imidlertid lite opplysninger om selve hendelsen data beskriver og er derfor mindre relevant med tanke på å beskrive potensielle risikoområder.

NESTOR-databasene er ikke koblet med saksarkivet Elements hos Helsetilsynet. Statens helsetilsyn og statsforvaltere er selvstendige juridiske enheter med atskilte saksarkiv. Det innebærer at det per i dag ikke er mulig å følge en sak fra statsforvalterne til Helsetilsynet, eller å koble informasjon registrert i NESTOR med informasjon fra de enkelte saksarkivene. Man kan med andre ord ikke direkte følge sakene fra det ene systemet til det neste.

Denne utfordringen gjør seg blant annet gjeldende for de nær 60 prosent av alle innkomne varsler til Helsetilsynets varselavdeling (NESTOR-v) som oversendes til statsforvalterne (NESTOR-sf) for vurdering. Det er etablert en kobling basert på saksnummer i Helsetilsynets saks- og arkivsystem, men det er en arbeidskrevende prosess. I arbeidet med denne rapporten har vi vurdert at det ikke var hensiktsmessig å gjøre denne koblingen av saker, særlig fordi analysene i begrenset grad gir opplysninger om selve hendelsen.

Tilsvarende utfordringer finner vi også når vi analyserer innholdet i rapportene fra de planlagte tilsynene som statsforvalterne gjennomfører. Disse rapportene inneholder mer informasjon om avdekkede risko-områder i det enkelte tilsyn, men detaljeringsgraden i rapportene er ofte lav. Rapportene er et viktig ledd i oppfølgingen av tilsynet og et verktøy for virksomhetenes eget forbedringsarbeid. De er ikke skrevet med tanke på at informasjon om risiko skal kunne generaliseres.

Når vi analyserer tilsynsmyndighetenes egne data fra rettighetsklager, tilsynssaker og varsler, er det viktig å være oppmerksom på at dette er data som kun gir oss innblikk i en liten del av det som foregår i helse- og omsorgstjenestene. Tilsynserfaringene gir oss unik innsikt i konsekvensene som svikt har for brukerne av helsetjenestene. Dette er et viktig og nyttig bilde å tegne, men det er også viktig å være oppmerksom på at vi får et skjevt bilde av tjenestene i sin helhet.

Når tilsynsmyndighetene får inn saker, er det forenklet sagt fordi «noen» mener at «noe» er for dårlig. Her spiller noen seleksjonsmekanismer inn. Omfanget og typen tjenester befolkningen har behov for, rett til og mottar, varierer mellom forskjellige grupper. Noen er mer tilbøyelige til å klage enn andre, noen forhold fanges enklere opp fordi de er mer synlige, mange aktører er oppmerksomme på dem, de oppleves som mer konkrete osv.

For varseldata vil flere seleksjonsmekanismer kunne påvirke hva som varsles og hvor mye som varsles, og det kan være vanskelig å forutsi hvordan disse slår ut. For det første er dataene hendelsesbaserte og representerer et selektert utvalg pasienthendelser. For det andre kan det være store forskjeller i såkalt «varslingskultur» («meldekultur»).

Figur 3 illustrerer omfanget av våre saker sett i forhold til befolkningen og andelen av denne som mottar helsetjenester. Tilsynsmyndighetene får kjennskap til kun en begrenset del av det som totalt sett skjer i helse- og omsorgstjenestene som tilsynsmyndighetene får kjennskap til.

Figur 3 Omfanget av Helsetilsynets saker sett i forhold til hele befolkningen og andelen av denne som mottar helsetjenester

Figuren består av fire sirkler inne i en stor sirkel.

Den store sirkelen som er ytterst, illustrerer hele Norges befolkning, 5,4 millioner.

Inne i den store sirkelen er det en mindre sirkel som illustrerer andelen av Norges befolkning som mottar helsetjenester.

I den mindre sirkelen er det tre bittesmå sirkler som illustrerer antall rettighetsklager, antall varsler, antall tilsynssaker.

Man må altså være varsom ved tolking av tilsynsdata. Data må sammenholdes med informasjon fra andre kilder, spesielt med hensyn til:

1. Omfang av problemet. Det kan være usikkert om et høyt volum av saker innen et tema er ensbetydende med høy risiko. Det kan også handle om overrapportering. Tilsvarende kan det være usikkert om et lavt antall saker betyr lav risiko. Alternativt kan det være utrykk for underrapportering, noe som kan gjelde typer av svikt som det ikke er så lett å varsle om.
2. Alvorlighetsgrad. Varslede saker gir ikke nødvendigvis informasjon om hvorvidt problemet er av alvorlig karakter eller ei. Mindre dramatiske forhold kan være vanskelig å varsle om, men kan like fullt være både alvorlig og utbredt.
3. Effekt av økt tilsynsfokus. Det er også usikkert om økt tilsynsaktivitet på et område med høyt antall saker er hensiktsmessig. Et høyt antall saker kan være uttrykk for at fokus på det aktuelle problemområdet allerede er tilstrekkelig, slik at økt tilsynsaktivitet bør rettes mot andre tema/utfordringer.

Samtaler med relevante fagpersoner har vært viktige kilder til informasjonen som ligger til grunn for de funnene vi beskriver i rapporten. Gjennom semistrukturerte intervjuer, workshops og samtaler har vi innhentet kontekstuell informasjon som har kunnet kompensere for den lave detaljeringsgraden i noe av materialet slik vi har beskrevet over.

Statsforvalterne behandler rettighetsklager og tilsynssaker, og gjennomfører planlagte tilsyn. De håndterer den største andelen av varslene som Helsetilsynet videresender etter en innledende vurdering. Statsforvalterne har også oppgaver gjennom Helsedirektoratet. Gjennom sin oppgaveløsning og dialog/kontakt med tjenenestene har statsforvalterne derfor mye kunnskap om tjenestene.

I forbindelse med utarbeidelsen av denne rapporten ble alle statsforvalterne kontaktet og oppfordret til å delta i en strukturert samtale rundt hva som har vært de viktigste tilsynssakene den siste tiden når det gjelder spesialisthelsetjenester til eldre. Samtalen handlet også om hvor de vurderer at det er særlig risiko for svikt i tjenestene til eldre pasienter i sykehus. Vi gjennomførte samtaler med medarbeidere som kjenner spesialisthelsetjenesten godt og ansvarlige på området hos ni statsforvalterembeter. Innholdet i disse samtalene er oppsummert og systematisert og sammenstilt med informasjon fra de andre kildene i materialet vårt.

Vi opprettet også et eksternt fagpanel med personer som kjenner utfordringene i spesialisthelsetjenesten godt, spesielt for eldre pasienter. Fagpanelets rolle var å gi innspill til rapporten for at funnene fra våre tilsynserfaringer skal kunne sees i sammenheng med kunnskap og erfaringer fra tjenestene, og gi oss en bedre forståelse av «hvor skoen trykker» ute i tjenestene.

Vi organiserte dessuten en intern workshop for medarbeidere i Helsetilsynet med relevant erfaring fra spesialisthelsetjenestene, og som kjenner utfordringene i spesialisthelsetjenesten godt, spesielt for eldre pasienter.  Målet med dette var å inkludere tilsynsfaglige og kliniske betraktninger fra disse i arbeidet.