Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser

Årets rapport tar særlig for seg våre erfaringer fra foretakenes arbeid med risikovurderinger før og etter en alvorlig hendelse, der hendelsen ble fulgt opp tilsynsmessig med et stedlig tilsyn. Vi beskriver eksempler fra ulike fagområder der foretakenes arbeid med forebyggende eller skadereduserende barrierer løftes særskilt fram. Forebyggende barrierer er tiltak som reduserer risiko for at en uønsket hendelse skal skje. Skadereduserende barrierer er tiltak som reduserer alvorligheten av en hendelse.

Virksomheter som tilbyr helsetjenester er pålagt å identifisere særlig risikofylte deler av tilbudet og iverksette risikoreduserende tiltak om nødvendig. Dersom det har oppstått en uheldig hendelse, skal foretakene ha etablerte rutiner for skadereduserende tiltak. De er også pålagt å lære av de alvorlige hendelsene, og, om nødvendig, iverksette ytterligere risikoreduserende tiltak, slik at hendelser ikke skjer igjen.

Når tilsynsmyndighetene fører tilsyn med om helsehjelpen som ble gitt var innenfor lovens krav, fører vi også tilsyn med at virksomheten har identifisert særlig risikofylte områder av helsehjelpen, og at de tar lærdom etter alvorlige hendelser.

Læring etter alvorlige hendelser forutsetter detaljert kartlegging av hendelsesforløpet. I dette arbeidet er pasient og pårørende en viktig informasjonskilde. Informasjon som er innhentet fra både pasient/pårørende og personell så raskt som mulig etter hendelsen, gir samlet sett et mest mulig komplett bilde av det som skjedde. Først da er det mulig å finne årsaker til at hendelsen kunne skje, og iverksette tiltak som kan hindre at liknende hendelse skjer igjen.

Ansvaret for å gi forsvarlig behandling og for å drive kontinuerlig forbedringsarbeid ligger hos den enkelte virksomhet. Tilsynsmyndigheten kan være en viktig bidragsyter i arbeidet med å bedre pasientsikkerheten, men nøkkelen til virkelig reduksjon av risiko for pasienter ligger i oppmerksomhet og vilje til risikoreduserende arbeid ved den enkelte virksomheten.

Fagmiljøene i helseforetakene er viktige målgrupper for rapporten. Statens helsetilsyn ønsker at rapporten skal bidra til refleksjon og debatt i spesialisthelsetjenesten om pasientsikkerhet, risikostyring og kontinuerlig forbedringsarbeid i virksomhetene.