Praksisstudier og pasientsikkerhet. Tilsyn etter alvorlig pasienthendelse

Praksisstedet har alltid ansvar for pasient- og brukersikkerhet

Både grunnutdanning og videre-/spesialutdanning av sykepleiere skjer i samarbeid mellom utdanningsinstitusjoner og virksomheter som gir helse- og omsorgstjenester. 50 % av utdanningen i grunnutdanningen skjer i praksisstudier.

Studenter opplever ofte at det de lærer på høyskolen ikke alltid blir praktisert på praksisstedet (1). De opplever også at det er risiko for svikt i forbindelse med praksisstudier (2).

Det er alltid praksisstedet som har ansvar for pasientenes og brukernes sikkerhet - også når studenter er involvert.  Både praksissteder og helsepersonell som veileder studenter påtar seg et stort ansvar ved å utvikle og prege fremtidig helsepersonell.  Det er grunn til å anta at en stor del av studentenes bevissthet og innstilling til sikkerhetskultur blir utviklet på praksisstedene i møte med pasienter i reelle behandlingssituasjoner. 

Legemiddelhåndtering er et sentralt område der risiko for svikt er stor, og det er viktig at studenter tilegner seg gode og trygge arbeidsformer.

Tilsyn etter feilmedisinering

Statens helsetilsyn gjorde tilsyn etter at vi fikk varsel om den aktuelle hendelsen. Pasienten fikk medisinen intravenøst, ikke som mikstur i munnen som foreskrevet, og pasienten døde i etterkant. Hendelsen skjedde i forbindelse med praksisstudier.  I tilsynet avdekket Helsetilsynet at virksomheten ikke i tilstrekkelig grad hadde lagt til rette for pasientsikkerhet i forbindelse med praksisstudier (3).

Praksisstedet og høyskolen må også lære

Formål med tilsyn er å bidra til kvalitet og sikkerhet blant annet gjennom oppfølging av alvorlige hendelser. Både praksisstedet og høyskolen må gjennomgå slike hendelser for å lære og gjøre endringer dersom det er nødvendig. Det er også nødvendig å ha god kunnskap om hvordan studenter opplever praksisstudiene.  I oppfølgingen etter tilsynsrapporten (3) er det viktig å etterspørre og følge opp nødvendig endring ved praksisstedet.

«Hvordan kan sykepleierutdanningen og praksisstedet bidra til at sykepleierstudenten utvikler forsvarlig kompetanse innen legemiddelhåndtering?»

To sykepleierstudenter stiller dette spørsmålet i bacheloroppgaven sin (2).  Hendelsen og tilsynssaken med feilmedisinering i forbindelse med praksisundervisning var en av årsakene til at de valgte temaet for oppgaven.

Når Helsetilsynet spurte hvordan de oppfatter risiko for legemiddelfeil, svarer de:

«Etter våre erfaringer fra sykehuspraksis observerte vi risiko for legemiddelfeil i varierende grad. Vi erfarte at risiko for legemiddelfeil ble påvirket av miljøfaktorer, kompetansen til veileder og vår kompetanse som student, samt organisatoriske forhold. Miljøfaktorene avbrytelser, støy og tidspress økte risikoen for at legemiddelfeil oppsto. I praksis opplevde vi at veilederen hadde ansvar for flere studenter samtidig og hadde dermed ikke nok tid å følge opp alle studentene. Dette medførte færre læringsmuligheter og økte risikoen for legemiddelfeil.  

Gjennom utdanningen lærte vi om legemiddelhåndtering som bidro til utvikling av kompetanse. Likevel kunne det vært større fokus på dette i utdanningen, da mengdetrening bidrar til økt kompetanse, som igjen reduserer risiko for legemiddelfeil. Vi har inntrykk av at mange studenter er engstelig for å gjøre slike feil. Veilederes kompetanse, holdninger og motivasjon kan påvirke hvordan studentene oppfatter risiko for legemiddelfeil. Siden studentene er under opplæring er det nødvendig med tilstrekkelig veiledning for å ivareta pasientsikkerheten. Dette krever at veileder har nødvendig kompetanse og gode holdninger. En god relasjon reduserte risikoen for legemiddelfeil fordi det var lettere å si ifra om egen usikkerhet, og veilederen kunne dermed tilpasse opplæringen etter studentens behov. 

Vår erfaring er at et tettere samarbeid mellom utdanningsinstitusjonen og praksisfeltet kan redusere risiko for legemiddelfeil. Gjennom undervisning og praksis opparbeider studentene kompetanse om forsvarlig legemiddelhåndtering. På denne måten kobles teori og praksis sammen. I praksis erfarte vi retningslinjene innen legemiddelhåndtering som uklare. Utdanningsinstitusjonen og praksisfeltet bør være klare på hva studentene kan utføre. På samme sykehus opplevde vi forskjeller om hva vi fikk lov til å utføre og dette medførte usikkerhet og risiko for legemiddelfeil.» 

Vi spurte også om hva arbeidet med bacheloroppgaven (2) har lært dem:  

«Arbeidet med bacheloroppgaven har gitt oss kunnskap som gjør at vi tenker annerledes nå enn før vi skrev oppgaven. Gjennom arbeidet utviklet vi større forståelse for konsekvensene av legemiddelfeil. Dette medførte at vi har fått større respekt for legemiddelhåndteringsprosessen. Som nyutdannede sykepleiere viser vi forsiktighet overfor legemidler og disponerer god tid til legemiddelhåndteringen. Vi har nå veilederansvar og kunnskapen vi har lært gjennom bacheloroppgaven benyttes i veilederrollen.»

Hva legger praksisstedet vekt på etter tilsynet og rapporten?

Helsetilsynet spurte virksomheten om hva de legger vekt på etter hendelsen og den aktuelle tilsynssaken (3). De svarte blant annet følgende:

«I ettertid legger vi vekt på dette:

• Veiledning av studenter krever tilgang på veiledningskompetanse, men det forventes ikke at alle som veileder har veiledningskompetanse.
• Kontinuerlig utdanning av praksisveiledere for sykepleierstudenter er nå fast post på kompetanseplanen årlig.
• Har hovedveileder og daglig veileder. Ansvar for veiledning og oppfølging er tydeliggjort.
• Undervisningsdager med studenten før de går ut i praksis hos oss.
• Studenter skal fortsatt ha tilgang til alle læresituasjoner, men med veiledning. De har derfor ikke lenger tilgang på medisinrom.
  • Har de ikke kunnskap, kan de heller ikke vurdere egen kompetanse og sette grenser
• Alle studenter behandles mer likt i forhold til progresjonsplan
• Beskjed som gis forventes å gjentas, og bruker andre metoder som f.eks. teachback for siker at beskjed er mottatt.
• Forventer fortsatt at de er bevisst studentrollen, men er mer oppmerksom på studentens holdninger og hvordan de fører seg i avdelingen.
• Mer fokus på skikkethet.
• Alle ansatte er mer oppmerksomme på situasjoner som oppstår og tar tak i dette sammen med hovedveileder, daglig veileder og/eller veileder fra høgskolen.
• Stiller tydeligere krav til måloppnåelse hos studenten.
• Fortsatt «press» på å ta mange studenter, men er mer oppmerksom på risiko knyttet til å ta på seg ansvar for ytterligere studenter.»

Hva legger høyskolen som studentene var tilknyttet vekt på?

Helsetilsynet spurte hva høgskolen legger vekt på etter hendelsen. De svarer blant annet:

«I ettertid legger vi vekt på dette:

Aktuelle dokumenter fra studentens sykehuspraksis er gjennomgått og kvalitetssikret.  Ansvarsdimensjonen i progresjonsplanen i medikamenthåndtering til sykepleiestudentene i praksis er tydeliggjort. Ingen studenter skal gi medikamenter til pasienter i sykehuspraksis uten tilsyn av sykepleier, og det er laget en «vær varsom plakat» på praksisplassen. Studentene øver mer enn tidligere på medikamenthåndtering med fokus på pasientsikkerhet før de skal ut i praksis. Det gjennomføres informasjonsmøter med ansatte i praksis før og under studentenes praksisperiode, hvor ansatte i fellesskap søker å identifisere forbedringspotensial i oppfølgingen av studentene generelt, og i forhold til studentenes medikamenthåndtering spesielt. Det er et økt fokus på løpende skikkethetsvurdering av studenter i alle praksisperioder.»

Tilsynet etter denne svært alvorlige hendelsen illustrerer flere aspekter som er viktige for tilsynsmyndighetene:

• Hendelser kan i utgangspunktet se ut som enkle feil der bare enkeltpersoner er involvert
  • men er ofte eksempler på hendelser som oppstår i risikosituasjoner som er kjent, og der ledelse og kvalitetsarbeid i virksomheten ikke har redusert risiko tilstrekkelig.
• Undervisning av studenter i praksis innebærer risiko med behov for veilederkompetanse,
  • men er også en svært viktig arena for å utvikle gode arbeidsvaner og dermed bidra til pasientsikkerhet og kvalitet.
• Vanlige risikoreduserende tiltak fungerer som barrierer mot vanlige feil
  • men kan også tjene som barrierer mot hendelser som i utgangspunktet virker usannsynlige og «umulige» å forebygge.
• Alle tilsynssaker bør munne ut i at virksomheter endrer slik at fremtidig risiko blir redusert.
  • og det mest effektive er om virksomhetene selv identifiserer og konkretiserer hva de bør gjøre for å redusere risiko

Referanseliste

1. Bøe E, Rossavik B. Lærer forskjellig på skole og i praksis. Sykepleien 2010; 9: 52–54.
2. Gundersen KJ, Bråthen TA. Sykepleierstudentenes utvikling av forsvarlig kompetanse i legemiddelhåndtering. Bacheloroppgave. Gjøvik: NTNU, 2020.
3. Statens helsetilsyn. Uforsvarlig legemiddelhåndtering i forbindelse med opplæring. Tilsynsrapport etter oppfølgingen av en alvorlig hendelse. Oslo: Statens helsetilsyn, 2019.

Tips til videre lesing

• Reime MH, Østervold MJ, Haugsmyr E et al. Forbedringsseminar som metode for å styrke sykepleiestudenters kompetanse innen forbedringsarbeid og fremme pasientsikkerhet innen legemiddelhåndtering. Nordisk tidsskrift for helseforskning 2013; 9(1): 3–18.
• Simonsen SG, Johansson IS. Legemiddelhåndtering og sykepleierstudenter - en beskrivelse av sykepleieres veiledning i praksis. Høgskolen i Gjøviks rapportserie 2009:6. Oslo: Høgskolen i Gjøvik, 2009.
• Høgskolen i Innlandet. Om sykepleiestudenters ansvar i forbindelse med legemiddelhåndtering. Progresjonsplan for legemiddelhåndtering Institutt for sykepleiefag. 2017.
• Simonsen BØ. Evaluering og utvikling av legemiddelkompetansen hos autoriserte sykepleiere. Norsk farmaceutisk tidsskrift 2017; 2: 34–6.

Video – Tilsyn med praksisundervisning og pasientsikkerhet