Fødselsomsorgen i Norge er trygg og god, men fødeinstitusjonene kan bli bedre til å lære av egne feil

Tekst på skjermen: Fødselsomsorgen i Norge er trygg og god,  men fødeinstitusjonene kan bli bedre til å lære av egne feil.

Vi har en trygg og god fødselsomsorg i Norge. Det betyr likevel ikke at det ikke er områder av tjenesten som kan forbedres.

Statsforvalterne og Helsetilsynet behandler jevnlig tilsynssaker som gjelder fødselshjelp.

Det skjer ofte akutte hendelser i fødsel og de aller fleste blir håndtert uten at verken mor eller barn blir skadet. Men det kan skje uønskede hendelser der vi påviser svikt i helsehjelpen. Noen av disse har ført til alvorlig skade på mor eller barn.

I 2016 gjorde Helsetilsynet tilsyn med 12 fødeinstitusjoner. Vi så nærmere på alvorlige, uønskede hendelser i fødselsomsorgen, og hva som kan svikte i den helsehjelpen som blir gitt.

Hendelsene var alvorlige enten fordi det skjedde en skade, eller fordi det var nødvendig med tilleggsbehandling av mor eller barn.

- Lars Thomas, du var med på det tilsynet. hva var det Helsetilsynet så nærmere på i det tilsynet?

- Vi undersøkte noen utvalgte alvorlige hendelseri fødeinstitusjonene. Og da så vi nærmere på 3 kategorier av alvorlige hendelser.

Det var alvorlig oksygenmangel hos barnet. Det var vanskelig skulderforløsninge. Og det var alvorlig blødning hos mor.

I den undersøkelsen vi gjorde så så vi på om det var svikt i den helsehjelpen som ble gitt. Og vi vurderte også om de hadde meldt disse hendelsene i det interne avvikssystemet. 

Så vi undersøkte tilsammen 550 uønskede hendelser.

- Og hva var de viktigste funnene?

- Ja. det vi fant i denne gjennomgangen det var at det faktisk var ganske mange hendelser hvor det var svikt i helsehjelpen.

Vi fant at det var svikt i mer enn halvparten av disse hendelsene, og vi fant også at de meldte mindre enn 10 % av disse hendelsene i det interne avvikssystemet.

Når det gjelder den svikten som var i disse hendelsene, så var det ofte samme type svikt som det vi har sett i tidligere tilsynssaker i fødselsomsorgen. Og da var det svikt på de områdene som for eksempel fosterovervåking. At man ikke hadde brukt den fosterovervåkingen som man burde ha brukt. Eller man hadde feiltolket fosterovervåkingen. 

Så var det svikt i samhandlingen mellom jordmor og lege. Det vil si at jordmor ikke hadde tilkalt lege når hun burde ha gjort det. 

Vi så at det var svikt i diagnostikken underveis i fødselsforløpet.

Hvis det var tegn til komplikasjoner i fødselsforløpet, så undersøkte man ikke godt nok hva årsaken kunne være til disse komplikasjonene.

Så så vi at det kunne være svikt i selve forløsningsteknikken. Det var da spesielt i forbindelse med vanskelig skulderforløsning.

Vi så også at det var svikt i bruk av medikamenter underveis i fødselseforløpet. Og da særlig i de hendelsene hvor pasienten blødde etter fødsel.

- Det var jo generelt mange ulike typer svikt. Er det noen typer svikt som peker seg ut som det er mer av enn de andre typene?

Ja, man kan si at det som ofte går igjen i fødselsomsorgen som svikter, det er samhandlingen mellom jordmor og lege.

Det er helt avgjørende at man har et godt samarbeid underveis i fødselsforløpet, fordi det er jo slik at jordmødrene i stor grad skal ta hånd om de ukompliserte fødselsforløpene, og så skal lege involveres når det er tegn til komplikasjoner. For det som er legenes arbeidsområde, er å ta hånd om komplikasjoner i fødselsforløpet. Det som gjelder fosterovervåkingen er også noe av det som ofte går igjen, hvor det er svikt i behandlingen. Så dette med å tolke disse kurvene som viser hvordan barnets hjerterytme er, der er det ofte svikt. Det er to typiske områder som ofte går igjen. Men, når det påvises svikt så skal det jo meldes internt og som du sier så har ikke det blitt gjort.

- Har du inntrykk av at man lærer, - at det skjer en forbedring?

- Ja, det er jo det spørsmålet vi ha stilt oss selv opp gjennom mange år, fordi vi har ofte sett det er de samme type svikten som går igjen i disse hendelsene. Og det har vi sett gjennom en årrekke i de tilsynssakene vi har hatt her i Helsetilsynet, også ute hos statsforvalterne.

Og det er jo da vi spør oss selv; - ja, men tar de lærdom av disse alvorlige hendelsene, eller gjør de ikke det?

Og det var derfor vi ønsket å se litt nærmere på om de meldte disse hendelsene i det interne avvikssytemet. Og vi ønsket å se på hvordan var kvaliteten på den gjennomgangen de gjorde i disse avviksmeldingene. Og da fant vi jo, litt overraskende, at det var bar halvparten av de som de gjennomgikk hvor kvaliteten var god nok i den vurderingen de gjorde. Så dels så melder de veldig få hendelser i det interne avvikssystemet, og når de først gjør det, så er ikke alltid kvaliteten god nok på den gjennomgangen de gjør.

- Ja dette var jo litt nedslående, Lars, men hvis vi skal se på det store bildet når det gjelder fødselsomsorgen i Norge, hva vil du si om trygghet og kvalitet da?

- Jeg vil si at det er trygt å føde barn i Norge, fordi vi har en veldig god fødselsomsrog, og vi har veldig mange dyktige fødselshjelpere i Norge. Men, det er ikke til å komme utenom at vi likevel kan forbedre kvaliteten noe i fødselsomsorgen, fordi det skjer noen uønskede hendelser innimellom. Og det ser ut til å være de samme type uønskede hendelsene som skjer igjen og igjen. Og for å forbedre den kvaliteten ytterligere, så må vi ta lærdom av disse hendelsene, og da er det viktig å gjøre en gjennomgang og en evaluering av de hendelsene i etterkant.

Tekst på skjermen: Helsetilsynet vurderer at det fortsatt er svikt i fødselshjelpen i mange hendelser med uønsket utfall.

Det er grunn til at virksomhetene gjennomgår disse hendelsene for å ta lærdom og vurdere om rutiner og praksis bør endre. Vår kartlegging viste at det gjøres i for liten grad.

Logo: Helsetilsynet
Tilsyn med barnevern, sosial- og helsetjenestene