Svikt i 8 av 9 barneverntjenester

Krav til barnevernets arbeid i undersøkelsene

Når barnevernstjenesten mottar bekymringsmeldinger som gir grunn til å anta at et barn har behov for hjelp fra barnevernet, skal de undersøke barnets omsorgssituasjon. Slike undersøkelser skal gjennomføres på en planmessig og systematisk måte. Hvilke aktiviteter som gjøres og hvor raskt dette skal skje, skal være styrt av alvoret for barnet. Formålet med en undersøkelsessak er å klargjøre barnets situasjon og eventuelt behov for hjelp fra barnevernet.

I en undersøkelse har barnevernstjenesten kontakt med både foreldrene og barnet. I de fleste sakene innhenter barnevernstjenesten opplysninger fra barnehagen, skolen og andre offentlige instanser som kjenner familien. Barnet har rett til å medvirke i barnevernssaken. Det betyr at barnet skal informeres og gis anledning til å gi uttrykk for sine synspunkter. Barnet skal ikke bestemme hva som skal skje, men synspunktene skal vurderes og vektes mot andre opplysninger som barnevernet får.

Barneverntjenesten må gjøre fortløpende vurderinger, både barnevernfaglige og juridiske, av opplysningene i saken og om disse krever andre aktiviteter enn først planlagt. Undersøkelsen skal oppsummeres i en rapport; hva barnevernet har gjort, hvilke opplysninger de har fått og hvilke vurderinger de har gjort av disse.

Undersøkelsen skal gjennomføres snarest, dvs. at det skal startes med en gang og gjennomføres senest innen 3 måneder, i noen særlige tilfeller innen 6 måneder.

Kommunen skal styre virksomheten sin slik at tjenestene etterlever lover og regler, både de som gjelder de konkrete tjenestene som tilbys, og hvordan den utfører arbeidet. Gjennom internkontrollen sin skal kommunen organisere bl.a. barneverntjenesten slik at de etterlever kravene i barnevernloven.

Hvordan ble tilsynet gjennomført?

Det har vært gjennomført 52 systemrevisjoner og 38 egenvurderinger. Systemrevisjon innebærer at statsforvalteren undersøker om kommunen sikrer at barneverntjenesten etterlever krav i lov og regelverk. I egenvurderingene har barneverntjenestene gjennomgått sin egen praksis med veiledning og oppfølging av statsforvalteren.

Utvelgelsen av hvilke barneverntjenester som det skal føres tilsyn med, er gjort ut fra risikovurderinger, dvs. ut fra opplysninger statsforvalteren har om tjenestene. Det er derfor ikke et representativt utvalg av barneverntjenester det er ført tilsyn med.

Mange av barneverntjenestene manglet plan og fremdrift i undersøkelsene - det var tilfeldig om barn fikk mulighet for reell medvirkning

De viktigste funnene i tilsynet var knyttet til at mange av barneverntjenestene ikke sørget for barnets medvirkning og nødvendig fremdrift i undersøkelsene. Selv om mange har kontakt med barnet gjennom undersøkelsen, er det mer tilfeldig hva som er tema i samtalene. Innholdet i bekymringen er det mange som ikke tar opp med barnet, selv om dette berører barnet direkte.

«Barnevernet hadde snakka med dei fleste barna, men i mange av sakene var det ikkje dokumentert at samtalene gjaldt dei konkrete tilhøva som meldingane tok opp. I nokre saker hadde barna gjeve viktig informasjon om situasjonen sin utan at det gjekk fram at det vart følgt opp vidare i undersøkinga. I dei sakene der ein ikkje hadde snakke med barna, var dette ikkje grunngjeve nærare.»

Videre ble mange undersøkelser liggende lenge, gjerne flere uker, før undersøkelsesarbeidet tok til. I flere barneverntjenester skrives rapportene ferdig etter at konklusjonen er formidlet til foreldrene. Det var også eksempler på at opplysninger som har kommet inn etter konklusjonen, ble tatt inne i den endelige rapporten.

Det ble avdekket mangler i planlegging av undersøkelsene i mange av tilsynene. Det er ofte opp til den enkelte ansatte hvordan informasjon skal vurderes og vektlegges i planleggingen av undersøkelsen. De ansatte har ulik praksis når det gjelder å bruke tidligere opplysninger om barn og familier i planleggingen av den aktuelle undersøkelsen. Det er også tilfeldig om det vurderes om andre barn i familien skal omfattes av undersøkelsen. Det gjøres ikke konkrete vurderinger av hva som er relevante opplysninger i det aktuelle tilfellet, og det benyttes ofte standardspørsmål uten nærmere vurdering. En del barneverntjenester lager undersøkelsesplaner, men disse er ofte veldig generelle og ikke tilpasset den aktuelle saken.

Også i gjennomføringen av undersøkelsene ble det avdekket mange lovbrudd og forbedringspunkter. Barneverntjenestene foretar ikke en vurdering av hvilke undersøkelsesaktiviteter som er relevante og hensiktsmessige i den enkelte saken. Ofte gjennomføres undersøkelsene etter en standard mal og ikke tilpasset det enkelte barnet.

«… mange av sakene ikke er utredet tilstrekkelig, og at aktivitetene fremstår generelle og lite målrettet sett i sammenheng med alvoret i saken. Mangelfull planlegging av undersøkelsen og manglende internkontroll, er faktorer som spiller inn når vi sier at flere av sakene ikke tilstrekkelig utredet. Videre mener vi at manglene i undersøkelsen også kan knyttes til at mange saker har hatt lang liggetid. Det er forventet at saksbehandler skal gjøre mange aktiviteter på kort tid uten å ha nødvendig tid til å vurdere og justere metodevalg.»

I de aller fleste tilsynene ble lovbruddene koblet til mangelfull styring og internkontroll. Et eksempel som går igjen er at tjenestene hadde flere relevante rutiner, men de ansatte hadde ulike meninger om innholdet og bruken av dem. Statsforvalteren fant også at mange barneverntjenester hadde mangelfull forvaltningskompetanse og forståelse på sentrale områder som innhenting av opplysninger, samtykke, partsrettigheter (inkludert innsyn i opplysninger) og kontradiksjon.

Det var videre mangelfull oppfølging fra ledelsen om hvordan rutinene ble oppfattet og om de ble etterlevd. Dermed blir kvaliteten i tjenestene ikke noe som er sikret gjennom ledelse og organisering, men avhenger av enkeltansattes kompetanse.

«Tilsynet har avdekka gjennomgåande svikt i tenesta sitt arbeid med kjerneoppgåver. Leiinga har ikkje sørga for at undersøkingar blir gjennomført systematisk nok slik at alvoret i saka blir avklart. Tenesta har mykje informasjon i undersøkingane, men leiinga sikrar ikkje at informasjonen blir analysert og vurdert forsvarleg undervegs og før saka blir konkludert. Dette kan føre til at barn ikkje får den hjelpa dei treng raskt nok.» 

Helsetilsynet er bekymret for at faglig svikt kan ramme barn som har behov for hjelp fra barneverntjenestene

Funnene fra dette tilsynet er til forveksling lik det som kom frem etter landsomfattende tilsyn med samme tema i 2011 (1). Andelen barneverntjenester med lovbrudd er imidlertid større nå enn den var for ti år siden. Tilsynsfunnene stemmer også med det som har kommet frem i andre undersøkelser og forskning, f.eks. det som er grunnlaget for en lang rekke anbefalinger for barnevernets arbeid i rapporten «Fra bekymring til beslutning» (2).

Den faglige svikten som avdekkes i tilsynet, er etter Helsetilsynets vurderinger symptom på mangelfull styring og ledelse av virksomheten. Dette fører til at kvaliteten på arbeidet er avhengig av den enkelte ansatte og ikke tjenesten som sådan. Dette åpner for uakseptabel variasjon innad i den enkelte tjeneste. Den manglende kvaliteten på barneverntjenestens undersøkelsesarbeid fører til at for mange barn ikke får avdekket sine behov for hjelp. Det kan også medføre at de blir værende i en vanskelig omsorgsituasjon lenger enn nødvendig, eller ikke får hjelp i det hele tatt.

I dette tilsynet har en del barneverntjenester gjennomgått egen praksis, med veiledning og oppfølging av statsforvalteren. Barneverntjenestene har funnet svikt på de samme områdene som det som ble avdekket i systemrevisjonene. Egenvurderinger med veiledning og oppfølging fra statsforvalteren kan derfor bli et supplement til de tradisjonelle systemrevisjonene.

Referanser

1. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011 med kommunalt barnevern – undersøkelse og behandling. Rapport fra Helsetilsynet 2/2012. Oslo: Statens helsetilsyn, 2012.
2. Vis SA et al. Barnevernets undersøkelsesarbeid – fra bekymring til beslutning. Samlede resultater og anbefalinger. Bergen: NORCE, 2020.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet