Forsvarlige hjemmetjenester starter med god informasjonsflyt

Helsetilsynet har vært på flere tilsyn i de hjemmebaserte tjenestene det siste halve året, etter varsel om alvorlige hendelser som har endt i svært alvorlig skade eller dødsfall hos pasienter. Vi har sett noen fellesnevnere som utgjør en risiko for at pasienter ikke får de tjenestene de skal ha fra kommunen. Sakene har avdekket viktige læringspunkter for bedre tilrettelegging og styring av kommunikasjon og informasjonsflyt som er relevant også for andre kommuner.  

Særtrekk ved de hjemmebaserte tjenestene

For å sikre forsvarlige tjenester til hjemmeboende med vedtak om helsehjelp i hjemmet, er det vesentlig at personellet i hjemmetjenesten vet hvem de skal besøke og hvilke tjenester pasienten skal ha. Hjemmetjenester utføres i brukernes private hjem, og personellet jobber som oftest alene.

Det stilles ikke krav til helsefaglig utdanning for å jobbe i hjemmetjenesten. Det er mange ansatte, ansatte i små stillingsbrøker og en utbredt bruk av vikarer. I tillegg til å gi helsehjelp, er det også praktiske oppgaver i hjemmet som skal utføres av personellet i hjemmetjenestene. Det å ha oversikt over hvilke brukere man til enhver tid har ansvar for, og oversikt over hvilken hjelp som konkret skal gis til den enkelte, er en sammensatt oppgave. Informasjon som skal overføres mellom vaktskift i hjemmetjenestene er en blanding av helseopplysninger og mer praktiske beskjeder knyttet til brukernes dagligliv, som for eksempel behov for husvask eller bestilling av drosje til tannlegebesøk.

Hva har vi sett?

Det benyttes en blanding av formelle og uformelle strukturer for å formidle og håndtere sentral informasjon om pasientene, deres behov og tiltak. Det benyttes flere ulike kommunikasjonskanaler både internt og i kommunikasjonen mellom kommunen, fastlege, sykehjem og sykehus.

Digital arbeidsliste og arbeidsliste på papir stemte ofte ikke overens, eller så har digitale arbeidsverktøy ikke oppdatert informasjon om hvilke brukere som er hjemme og skal ha besøk. I tillegg har vi sett personell med ansvar for oppdatering av slike lister ikke har hatt tilstrekkelige tilganger til systemene. Utfordringer med tilgjengelige elektroniske løsninger for samhandling og kommunikasjon gjør at ansatte oppretter parallelle systemer som dels overlapper hverandre.

Det har vært mangler på rutiner for hvor informasjon skal dokumenteres og av hvem. Eksempelvis at opplysninger som skal i pasientens journal, nedtegnes i andre system, og at opplysninger som er taushetsbelagte, oppbevares åpent tilgjengelig for alle med tilgang til hjemmetjenestens lokaler. Vi har også sett mangelfull opplæring om interne forhold av betydning for kommunikasjon og informasjonsflyt.

Det var flere eksempler på at det ikke fantes tydelige rutiner og informasjon om ansvars- og oppgavefordeling for roller som ansvarsvakt, bakvakt og lignende. Bruken av beskjedbøker var svært varierende, og det var ikke avklart hvordan beskjeder skulle følges opp. Eksempelvis kunne en signatur i beskjedbok bety tre ulike ting; at oppgaven skal gjøres, at oppgaven er utført eller at oppgaven settes til en konkret person.

Samlet sett var systemene for kommunikasjon og informasjonsflyt så fragmentert at dette ga risiko for at vesentlig informasjon om helsehjelp og gjøremål glapp.

Høy risiko dersom hjelpen uteblir

Tilsyn har vist eksempler på at brukere ikke har fått besøk i hjemmet som planlagt, ikke har fått påfyll av nødvendig legemiddel eller har fått feil legemiddel. Dette er hendelser som kan ha svært alvorlige konsekvenser for pasientene. I tillegg bidrar slike hendelser til å redusere tilliten til de hjemmebaserte tjenestene.

Svikt i disse sakene kunne skje fordi det var manglende tilrettelegging og styring av kommunikasjon og informasjonsflyt.

Det er et ledelsesansvar å sikre forsvarlige systemer for kommunikasjon og informasjonsflyt.

I disse sakene hadde kommunens ledelse imidlertid ikke tilrettelagt tjenestene slik at personellet i de hjemmebaserte tjenestene ble i stand til å utøve sitt arbeid i samsvar med krav til faglig forsvarlighet.

Krevende å holde oversikten

Kommunikasjon og informasjonsflyt kan foregå både skriftlig og muntlig, og i formelle og uformelle strukturer. Formelle strukturer kan være brukerjournal, prosedyrer, sjekklister og faste møter. Uformelle strukturer kan være møtepunkter og uformelle informasjonskanaler. Ulike informasjonsmetoder blir i tillegg ofte benyttet parallelt.

Når hjemmetjenesten i mange kommuner har mange og parallelle informasjonskanaler, er det arbeidskrevende å følge opp og lett å miste helheten, slik at tjenestene ikke blir koordinerte.

Her er noen eksempler fra hverdagen for de ansatte i hjemmebaserte tjenester, med kanaler for kommunikasjon og informasjonsflyt som er i bruk samtidig:

• Arbeidslister digitalt og på papir med oversikt over pasient og oppgaver
• PC i hjemmetjenesten med tilgang til journal og avvikssystem
• Hjemmejournal – i papir hos pasienten med oversikt over tiltak
• Beskjedbøker med oppgaver for den enkelte pasient
  • Gule lapper, epikriser og brev som supplement i beskjedbøkene
• Liste (ark) på legemiddelrom med informasjon om legemiddelbruk til enkeltbrukere
• Liste (papir) med oversikt over legemidler som skal bestilles
• Muntlige rapporter der informasjon om den enkelte bruker gjennomgås, her leses ofte informasjon fra beskjedboken opp
• Skriftlige rapporter
• Fysisk tavle på vaktrom, eksempelvis med informasjon om pasienter som er/skal innlegges i sykehjem, på korttidsopphold eller i sykehus
• Egne systemer som ansatte tar i bruk, for eksempel
  • å ta bilde av beskjedbok, lage egne huskelapper på mobil eller ha egne skrivebøker for å notere
  • at ansatte kontakter hverandre via SMS-meldinger ved behov i løpet av vakten
  • at sykepleiere i avdelingen mottar henvendelser på telefon fra kolleger etter arbeidstid med spørsmål knyttet til brukere

Noen områder med behov for forbedring  

Det har pekt seg ut noen områder knyttet til kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene, som kommuner bør gå gjennom og vurdere om det er behov for forbedring:

• De ansatte i hjemmetjenesten er avhengig av tilgang til nødvendig informasjon om brukere som skal ha helsehjelp i hjemmet, slik at brukernes behov til enhver tid følges opp. Dette må sikres gjennom formelle strukturer, solide rutiner for informasjonsflyt og hvor informasjonen skal dokumenteres samt tilpasset opplæring.
• Det må sikres at informasjon om brukere kommuniseres mellom enheter og nivåer i helsetjenesten, slik at informasjonen når frem til riktig enhet når man får nye brukere, eller overfører brukere mellom ulike deler av helsetjenenesten.
• Etablering av kompenserende, parallelle systemer bør i hovedsak ikke tillates, fordi de gjør det vanskelig å sikre oppdatert, pålitelig og helhetlig informasjon.
• Ansvars- og oppgavefordeling må være avklart.
• Ledelsen må sikre avklarte rutiner og felles praksis. Forventninger til god praksis må være kjent og tatt i bruk.
• Tjenesten bør organiseres med møtepunkt og arenaer hvor problemstillinger knyttet til brukere fortløpende kan diskuteres og vurderes.

Forbedringsarbeid må skje fortløpende

Det er en lederoppgave å sikre en kultur og praksis som gjør at områder med særlig risiko identifiseres og vurderes. Dette arbeidet bør skje løpende. Det er vesentlig at det sikres systemer og arenaer for forbedringsarbeid, der personell og ledelse samhandler.

I etterkant av tilsynene, har vi sett at kommunene er i gang med forbedringsarbeid for å bedre pasientsikkerheten og kvaliteten i de hjemmebaserte tjenestene. I denne sammenheng er det vesentlig å sikre god gjennomføring av endringer som settes i verk, og at tiltak evalueres med tanke på effekt. Vi har sett eksempler på kommuner som har opprettet egne implementeringsteam som skal følge opp og være pådriver for forbedringstiltak. Arbeidet med disse er ikke ferdigstilt i kommunene, men vi ser positivt på at de ved dette etablerer gode systemer for gjennomføring og evaluering. En suksessfaktor i kommunenes arbeid med implementering og iverksettelse er bred deltakelse fra relevante faggrupper og ledelse med beslutningsmyndighet.