Kan menneskelig svikt forebygges?

Som oftest er årsaken til et utilsiktet utfall av helsehjelpen et sammenfall av flere uheldige omstendigheter. Enkelte ganger skyldes det imidlertid menneskelig svikt, som for eksempel legemiddelfeil, transfusjonsfeil, å blande høyre/venstre eller å huske feil når man tror at man husker riktig. Det kan være utfordrende å forebygge slike feil. Menneskelig svikt leder oftest til små feil som ikke får noen konsekvens for pasientsikkerheten. Under noen uheldige omstendigheter kan imidlertid menneskelig svikt få store konsekvenser for pasientene, som alvorlige skader eller dødsfall. 

Vi presenterer en hendelse som kan illustrere dette. Saken er noe omgjort av hensyn til anonymitet og læringsverdi. Dette ble i utgangspunktet vurdert av virksomheten som en uønsket hendelse som skyldtes en personlig feil, og avviket ble ikke fulgt opp videre. Virksomheten varslet Helsetilsynet om hendelsen noe senere, etter påtrykk fra pasienten.

Plutselig skjedde det

En lege i spesialisering (LIS) skulle tappe væske fra en lunge (pleuratapping) på en eldre pasient. Legen gjorde ultralyd og undersøkte på venstre side, men var usikker på om det var væske. Legen ga pasienten lokalbedøvelse og trakk samtidig ut litt strågul væske. Nålen sto riktig, og det ble derfor satt inn en grovere nål og koblet på slange og pose. Plutselig begynte pasienten å hoste kraftig, og det kom noe friskt blod fra munnen. Deretter kollapset pasienten med respirasjonsstans. Det ble utført hjerte- og lungeredning i nesten ti minutter, før hjerterytmen kom i gang. Etter respiratorbehandling og rehabilitering i flere måneder ble pasienten utskrevet, med betydelige plager.

Hvordan kunne det skje?

Det er flere omstendigheter som kan forklare det dramatiske utfallet for pasienten, men enkelte deler av hendelsesforløpet medførte en økt risiko.

• På morgenmøtet den dagen pasienten skulle legges inn, delegerte en overlege oppgaven med å utføre pleuratappingen til LIS-legen. Legen hadde utført noen få pleuratappinger tidligere. Legen tok sikte på å få gjort det i løpet av en ellers travel dag. Det ble ikke gjort noen vurdering av om inngrepet kunne gjøres samme dag eller ikke, hvor det skulle gjøres eller om det var behov for supervisjon.
• Pasienten brukte blodfortynnende medisin av «ny» type, forkortet NOAK eller DOAK. Avdelingens retningslinje for pleuratapping omtalte blodfortynnende legemidler generelt, men ga ingen veiledning for legemiddelet som pasienten brukte. Ingen fanget opp at pasienten ikke hadde avsluttet den blodfortynnende medisinen i forkant av inngrepet. LIS mente å huske at det ifølge den lokale retningslinjen ikke var nødvendig å stoppe inntak av medisinen i forkant av prosedyren. Det viste seg at den aktuelle retningslinjen ikke sa noe spesielt om NOAK/DOAK. Det skulle ikke vært gitt de siste 24 timer før pleuratapping.
• På poliklinikken der pleuratapping vanligvis ble gjort, var det ikke ledig tid. Prosedyren ble derfor utført i sengen på sengeposten der pasienten lå. Det var ikke på lungeavdelingen, så personellet som skulle assistere hadde ingen erfaring med dette. Det var heller ikke tilgang til dataskjerm, der røntgenbilder som viser sideforskjellene eller journalen kunne vært oppe under prosedyren.
• Legen var ikke erfaren med prosedyren, og hadde begrenset erfaring med bruk av ultralyd.
• Avdelingen hadde ikke formelle ordninger for å vurdere og beslutte om og når en LIS skulle kunne gjøre prosedyren selvstendig.

Kan menneskelig svikt forebygges på systemnivå?

Risikoen for menneskelig svikt øker ved tidspress, økt arbeidsbelastning og underbemanning. For å oppnå bedre pasientsikkerhet er det nødvendig å finne tiltak på systemnivå, som kan forebygge at menneskelig svikt skjer, og minimere konsekvensene når det likevel inntreffer.

Som tilsynsmyndighet er det avviket, eller svikten, Helsetilsynet vurderer opp mot kravet til god praksis, ikke konsekvensen eller utfallet. Vi vurderer også hvordan hendelser er håndtert for å begrense konsekvensene av det som har skjedd, og ber virksomhetene foreslå tiltak for forbedring. Eksempler på tiltak for å forebygge uønskede og/eller alvorlige konsekvenser av menneskelig svikt er planlegging og organisering av prosedyrer, etablering av barrierer eller implementering av retningslinjer, rutiner og sjekklister.

«Virksomheten må videre ha tilfredsstillende rammebetingelser. Blant annet må helsepersonell ha tilstrekkelig tid, egnede fasiliteter og tilgang til veiledning. I tillegg må virksomheten etablere systemer, og ikke minst en kultur, for å håndtere og lære av feil.»

I vårt eksempel kunne ultralyd fungert som en barriere. En teknisk barriere er sjelden nok i seg selv. Virksomheten må også sikre at det aktuelle helsepersonellet har tilstrekkelig opplæring og kompetanse. For LIS har virksomheten et ansvar for å følge med på faglig utvikling og progresjon. Den enkelte LIS har også et ansvar for ikke å påta seg oppgaver de ikke er kvalifiserte for. Det tyngste ansvaret hviler likevel på veiledere og ledelse, dvs. virksomheten.

Virksomheten har ansvar for å forebygge lignende hendelser

Pleuratapping utføres gjerne av radiolog på radiologisk avdeling, av LIS radiologi eller spesialist i radiologi. Ved planlegging av inngrepet må rekvirenten fylle ut et skjema med opplysninger om hva som kan medføre økt risiko, for eksempel at pasienten bruker blodfortynnende medisin og om den er avsluttet (seponert). Forholdene i lokalet er tilpasset prosedyren, og røntgenbildene er tilgjengelige. Den som utfører inngrepet har teoretisk og praktisk kompetanse i bruk og tolkning av ultralyd, og LIS har spesialist i radiologi i bakhånd. Dette viser hvordan det bør gjøres når sikkerheten skal stå i fokus. Det samme kravet til organisering må gjelde når klinikere skal gjøre prosedyrene selv, utenfor radiologisk avdeling.

I eksempelet vårt tok sykehuset etter noe tid ansvar for å forebygge tilsvarende og lignende hendelser. Sykehuset gikk blant annet gjennom saken og innarbeidet rutiner for hvordan pleuratapping skal planlegges og tilrettelegges, og hvordan de skulle sikre at også pasientbehandling utført av de mindre erfarne legene skulle være sikker.

Oppsummering

Sikkerhetsarbeid handler både om å akseptere at menneskelige svikt alltid vil kunne skje der mennesker er involvert, og å lage systemer som kan redusere risiko og øke sikkerheten. Statsforvalteren oversendte saken til Helsetilsynet for å vurdere om det skulle gis en administrativ reaksjon. Individet har et klart ansvar, og Helsetilsynet må alltid vurdere om individreaksjon er formålstjenlig for å fremme pasientsikkerheten og tilliten til helse- og omsorgstjenesten. I eksempelet i denne saken fremsto det klart at virksomhetens tiltak var det viktigste for at andre, hverken pasienter eller helsepersonell, skulle oppleve en liknende situasjon.