Tilsyn, læring og forbedring etter en alvorlig hendelse i hjemmebaserte tjenester

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene. Godt tilsyn bidrar til å styrke befolkningens rettsikkerhet og tillit til helsevesenet. Ett ledd i Helsetilsynets tilsynsarbeid er å gå gjennom alvorlige hendelser for å kunne identifisere læringspunkter – både for virksomheten vi har tilsyn med, og med tanke på erfaringsoverføring til andre, tilsvarende virksomheter.

Helsetilsynet får varsel om alvorlig hendelse

Helsetilsynet ble varslet da en bruker, med vedtak om daglig tilsyn fra hjemmetjenesten, ble funnet død i sitt hjem. Det viste seg at hjemmetjenesten ikke hadde vært hos brukeren på nesten to uker.  

Varselet ga Helsetilsynet grunnlag for å undersøke hvordan kommunen hadde tilrettelagt for trygge og gode tjenester for brukere med vedtak om tilsyn og oppfølging av de hjemmebaserte tjenestene. For at en bruker med vedtak om helsehjelp i hjemmet skal få forsvarlige tjenester, er det helt sentralt at hjemmetjenesten sikrer at personellet drar hjem til de som skal ha tilsyn, som avtalt.

I denne konkrete hendelsen var det flere forhold som førte til at brukeren ikke fikk nødvendig tilsyn og oppfølging. Les mer om hendelsen og Helsetilsynets vurderinger i tilsynsrapporten “Kommunikasjon og informasjonsflyt i de hjemmebaserte tjenestene”.

Kommunikasjon og informasjonsflyt under lupen

Etter denne hendelsen, valgte Helsetilsynet særlig å undersøke kommunikasjon og informasjonsflyt i avdelingen hos hjemmebaserte tjenester, der denne hendelsen oppsto. For å forstå kompleksiteten i saken, var det vesentlig for oss å snakke med personell fra ulike yrkesgrupper og ledelse på ulike nivå i kommunen. Det er ikke krav om helsefaglig utdanning for å jobbe i hjemmetjenesten. Det er ofte mange ansatte i små stillingsbrøker, og utbredt bruk av ekstravakter og vikarer. Mange ansatte, med ulik grad av kompetanse og varierende tilhørighet til arbeidsstedet, gjør det ekstra viktig med solide rutiner, kunnskap om hva som er god praksis og opplæring som kan bidra til å sikre trygg informasjonsflyt i hjemmetjenesten.

Det er leders ansvar å sikre at tjenesten er tilrettelagt, slik at personellet som skal utføre jobben, kan gjøre dette i samsvar med gjeldende krav i lover, forskrifter og nasjonale føringer. Det er også vesentlig at ledelse, med myndighet til å gjøre endringer, involveres i forbedringsarbeidet, dersom en skal lykkes med å gjennomføre tiltak og endre praksis etter en alvorlig hendelse.

Skal Helsetilsynet lykkes med samfunnsoppdraget vårt og bidra til læring, pasientsikkerhet og kvalitet i tjenestene, er det viktig at vi også evaluerer eget tilsynsarbeid. Vi har derfor spurt kommunen om hvordan de opplevde å få tilsynsmyndighetene på besøk.

Når Helsetilsynet kommer på stedlig tilsyn

Bærum kommune opplevde at teamet fra Helsetilsynet hadde en systematisk og kunnskapsbasert tilnærming.

«Det stedlige tilsynet involverte alle medarbeidere og ledernivåer. Dette sikret en gjennomgående og helhetlig forståelse for forhold rundt hendelsen, og hvordan systemer og rutiner fungerte i avdelingen, sier kommunalsjef for hjemmebaserte tjenester, Heidi Eidskrem.»

Gjennom det stedlige tilsynet ble kommunens ledelse kjent med praksis som trengte strakstiltak. Helsetilsynet rettet også oppmerksomhet mot systemene og rutinene som medarbeiderne brukte. Rutiner, oppgavebeskrivelser og kompetanseplaner ble følgelig gjennomgått og revidert.

«Samarbeidet med Helsetilsynet var godt og konstruktivt, og prosessen har vært lærerik og viktig i kommunens arbeid med forbedringer.»

Omfattende løft for kvalitet og kompetanse

Bærum kommune har iverksatt en rekke tiltak for å løfte arbeidet med kvalitet, kompetanse og forbedringer. Alle fagsykepleiere er tatt ut av turnus for å jobbe mer med kvalitetshevende tiltak, og for å kunne arbeide uforstyrret med blant annet genering av arbeidslister. Kvalitetsrådgivere er rekruttert til alle hjemmesykepleiedistriktene, og vil med dette bidra til å sikre arbeid på både system- og individnivå.

I oppfølgingsarbeidet har kommunen satt ned et tverrfaglig «implementeringsteam». I teamet jobber medarbeidere med kontinuerlig forbedringsarbeid og beste praksis, på tvers av avdelinger og distrikter. En direkte konsekvens av organiseringen av implementeringsteamet er økt samhandling mellom distriktene. Dette er spesielt viktig for å sikre likeverdige tjenester, og særlig knyttet til når innbyggere overføres mellom ulike tjenester. Informasjon om innbyggernes helsetilstand, funksjon og behov skal følges opp på en systematisk og relevant måte.

Læringskultur i fokus

Lederne i hjemmetjenesten fremhever at det har skjedd mye det siste året. Det jobbes med å videreutvikle læringskultur og tillitsbaserte arbeidsmiljø. Det legges vekt på verdien av å lytte til medarbeidere, involvere bredt og gi fagpersoner ansvar. De som kjenner hjemmetjenesten og sitter på viktig kompetanse, må få tillit og autonomi til å videreutvikle arbeidet. Kommunen vurderer at dette er en nøkkelfaktor for å rekruttere viktige fagpersonell og holde på erfarne medarbeidere.

Bærum kommune jobber videre med å oppmuntre medarbeidere til å melde avvik og delta i forbedringsarbeid. Kommunen understreker at arbeidet med avvikshåndtering, kvalitet og forbedringer er et systematisk og kontinuerlig arbeid.

Eksempler på gode tiltak

Helsetilsynet verdsetter at Bærum kommune har bidratt godt inn i tilsynssaken, først med god og relevant informasjon for opplysning av saken, og deretter i dialogen knyttet til identifisering av læringspunkter og konkrete tiltak for å sikre hjemmeboende eldre en trygg hjemmetjeneste.

Bærum kommune har allerede iverksatt mange gode tiltak, og Helsetilsynet mener at flere av disse er tiltak også andre kommuner kan dra lærdom av og vurdere for kvalitetsarbeidet i egen kommune.

«Spesielt vil vi fremheve at kommunen har involvert ulike personellgrupper bredt i forbedringsarbeidet. Dette er noe vi tenker er en vesentlig suksessfaktor for bedre kommunikasjon og informasjonsflyt i tjenesten.»

I tillegg er endringene og fremdriftsplanen tydelig forankret i kommunens ledelse.

Vi vil også peke på «implementeringsteamet» kommunen har nedsatt for oppfølgingen av forbedringsarbeidet. Dette fremstår som et relevant tiltak for å kunne sikre varig forbedring i tjenesten. Helsetilsynet vurderer at denne tilsynssaken viser nytten av å gjennomgå alvorlige hendelser med tanke på forbedring av tjenesten.