Fødselsdepresjon kan være forbundet med økt selvmordsfare

Helsetilsynet har gått gjennom helsehjelpen. Vi har avdekket læringspunkter knyttet til vurdering og behandling av pasientgruppen, og samhandlingen rundt pasienten med tanke på en mer helhetlig og koordinert oppfølging. Saken er egnet til læring og forbedring både i spesialisthelsetjenesten og i barselomsorgen ved helsestasjoner og hos fastlegene. Vi har tatt utgangspunkt i denne enkeltsaken, men vi erfarer at flere av læringspunktene er relevante også for andre saker som gjelder selvmord.

I Norge utvikler mellom 4000 og 8000 kvinner fødselsdepresjon hvert år, ifølge Folkehelseinstituttet (FHI). Dette er en risikoutsatt pasientgruppe, og det er spesielt viktig at pasienter med alvorlige symptomer får rask hjelp som er tilpasset deres lidelsestrykk og livssituasjon.

Følelsesmessige svingninger er normalt

Å være gravid og å få barn er en stor omstillingsprosess. Det er ikke uvanlig å oppleve forbigående følelsesmessige svingninger etter en fødsel. Fødselsdepresjon derimot, er en potensielt alvorlig tilstand som er forbundet med økt selvmordsfare. Fødselsdepresjon oppstår gjerne innen seks uker etter fødsel, også kalt «post partum depresjon». Tilstanden er mer vanlig hos pasienter som tidligere har vært deprimerte, og særlig der depresjon har vært knyttet til tidligere svangerskap.

Tidlig oppdagelse øker sjansene for bedring

Fødselsdepresjoner ligner på andre depresjoner, og kan variere fra ganske lette depressive plager til alvorlige, livstruende tilstander med stort funksjonsfall, der mor er helt ute av stand til å ta vare på seg selv og barnet.

Det er viktig at både kommunen og spesialisthelsetjenesten har gode systemer for tidligst mulig å fange opp pasienter med behov for utredning og behandling for fødselsdepresjon i spesialisthelsetjenesten, fordi det vil bedre prognosen for både mor og barn. Anbefalt behandling er en kombinasjon av psykoterapi og medikamentell behandling, eventuelt også elektrosjokkbehandling (ECT) i mer alvorlige tilfeller. Å lytte til pasientens historie og å bidra til å gi håp fra første møte, hører med til god behandling, i tillegg til tiltak rettet mot familien.

Helsetjenestene må gjenkjenne alvorlig depresjon

Erfaring fra flere tilsynssaker som gjelder selvmord, viser hvor viktig det er at personell i helsetjenesten har kunnskap om de sentrale symptomene på depresjon. Tilsynet for pasienten som hadde klassiske symptomer på fødselsdepresjon, viser at dette er vesentlig i kontakt med pasienter som nylig har født.

I henhold til diagnosekriteriene i kodeverket ICD-10 vil en alvorlig depresjon vise seg ved at pasienten har redusert interesse for omverdenen, mindre energi og er nedstemt. I tillegg må minst fem av disse kriteriene finnes:

• Redusert selvfølelse
• Konsentrasjonsproblemer
• Tanker om død, selvmord
• Vekttap
• Søvnløshet
• Angst/indre uro/agitasjon

Tilstanden vil medføre betydelig funksjonsfall, noe som vil påvirke pasientens evne til å ivareta seg selv og barnet. Tilstanden kan følges blant annet ved å bruke skåringsverktøyet Montgomery and Åsberg Depression Rating Scale måle symptomtrykket og evaluere om behandlingen virker.

Alvorlige og mindre alvorlige tilstander kan ligne på hverandre

Fra flere tilsyn etter selvmord vet vi at det er en risiko for at helsepersonellet undervurderer alvorligheten av pasientens tilstand og situasjon. Ved henvisning kan det foreligge mistanke om flere ulike diagnoser. Når angst og depresjon opptrer samtidig, noe som er vanlig ved alvorlig depresjon, er risikoen for feildiagnostisering og feilbehandling særlig stor. ^11,13 

Tilstanden kan utvikle seg raskt, og det er derfor viktig at spesialisthelsetjenesten sikrer tilstrekkelig kunnskap om tegn på fødselsdepresjon – og risiko forbundet med tilstanden – i den delen av tjenesten som først kommer i kontakt med pasienten. Helsepersonellet må settes i stand til raskt å fange opp pasienter i risikosonen og gjøre kompetente vurderinger av hastegrad og rett behandlingsnivå. I spesialisthelsetjenesten vil dette særlig gjelde ambulante akutt-team, øyeblikkelig hjelp-team og inntaksteam på distriktspsykiatriske sentre (DPS).

Tilstanden varierer mye gjennom uken og døgnet

I saken som gjaldt pasienten med fødselsdepresjon, så vi at helsepersonellet som vurderte pasienten, ikke var tilstrekkelig oppmerksom på det faktum at depresjonsdybde og symptomtrykk ved alvorlig depresjon normalt vil variere mye gjennom døgnet og uken.¹⁵ Mangelfull søvn er en karakteristisk risikofaktor som kan bidra til rask forverring, noe som krever fortløpende evaluering av søvn, depresjonsdybde og selvmordsfare blant disse pasientene.

Noen funn i saken:

• det var iverksatt behandlingsrammer som ikke samsvarte med alvorligheten i pasientens tilstand, slik den var beskrevet i journal.
• evalueringen av effekten av igangsatte tiltak, når tilstanden ikke bedres eller forverrer seg, var mangelfull.
• vurderingen av behovet for medikamentell behandling i akutt utredningsfase ble overlatt til fastlegen.

Helsetilsynet vil understreke at vurdering av medikamentell behandling ved depresjon vil være en spesialistoppgave inntil sikker diagnose er fastsatt og tilstanden er stabilisert. Ved medikamentell behandling må det også tas hensyn til at noen legemidler kan være skadelig for ufødte barn eller barn som ammes.¹⁶

Psykotiske symptomer går under radaren

Realitetsbrist ved alvorlige depresjoner er svært ofte kvalitativt annerledes enn ved vanlige psykoselidelser. Vår erfaring er at symptomer på psykose derfor kan være vanskelig å identifisere. Typiske symptomer ved psykotisk depresjon er overdrevne katastrofetanker, irrasjonelle og realitetsbristende ideer om skyld, skam, sykdom, forfølgelse, og det å ha begått en alvorlig feil eller være en uegnet mor.¹²

Ved mistanke om psykotisk depresjon må tilstanden kartlegges og overvåkes nøye og behandles som en potensielt akutt livstruende tilstand. Helsepersonellet bør bli særlig alarmert hvis pasienten antyder at familien og verden vil få det bedre uten pasienten. Noen pasienter kan på psykotisk grunnlag få tanker om å skade barnet. Ved fødselsdepresjon er omsorg for egne barn å anse mer som en risikofaktor enn beskyttende faktor, ved vurdering av fare for liv og helse.

Selvmordsforebyggende tiltak er en viktig del av helsehjelpen

Helsetilsynet legger til grunn at selvmord ikke kan predikeres for enkeltpasienter, men til en viss grad forebygges. Tiltak som kan redusere risikoen for selvmord, vil derfor være en viktig del av helsehjelpen til pasienter med mistenkt eller avklart fødselsdepresjon. Dette fordi tilstanden kan forverres raskt og innta et mulig dødelig forløp. God utredning og rask behandling, særlig med angstdempende medikamenter som antipsykotika, slik at symptomer lindres og søvnen gjenopprettes, vil redusere faren for at pasienten tar livet sitt.

Pasienter kan benekte tanker om selvmord

En viktig oppgave for helsetjenestene vil være å etablere gode systemer for å identifisere risikofaktorer, tegn og symptomer som kan være forbundet med økt selvmordsfare. Helsepersonellet må være oppmerksom på at spesielt i disse tilfellene, vil tanker om selvmord være skambelagt. Pasienten kan derfor være tildekkende og la være å formidle selvmordstanker og -planer, også når vedkommende blir spurt direkte om dette.^14,15

I flere av våre saker har vi erfart at det tilsynelatende har blitt lagt for stor vekt på at pasienten benekter selvmordstanker og -planer, og for liten vekt på den totale belastningen pasienten står i.

Forebyggende tiltak kan innebære tettere oppfølging og observasjon av pasienten.  Innleggelse vil ofte være aktuelt, og noen ganger absolutt nødvendig i akutt fase.^2,8 Her vil vi advare mot å legge for mye ansvar til familie og nettverk når det gjelder observasjon og overvåkning av pasienten.

Familiens situasjon og behov må kartlegges og ivaretas fortløpende

Ved mistenkt fødselsdepresjon, vil det foreligge et umiddelbart behov for å følge med på mor-barn relasjonen, pårørende og familien som helhet. Pårørende er en ressurs som sitter med verdifull informasjon om pasienten, samtidig som de har eget behov for informasjon og støtte, ikke minst støtte til ivaretagelse av det nyfødte barnet og evt. søsken. På bakgrunn av kartlegging og vurdering av familiens behov, kan det være aktuelt å tilby et bredt spekter av tiltak, som hjemmebesøk, avlastning, familiestøtte og strukturert psykologisk behandling.

I flere av våre tilsynssaker etter selvmord har vi funnet at pårørende ikke har fått tilstrekkelig informasjon om den aktuelle psykiske lidelsen, eventuell risiko og hvor de kan henvende seg ved behov for øyeblikkelig hjelp, både i og utenfor poliklinikkens åpningstid.⁵ Dette fant vi også i gjennomgangen av helsehjelpen til pasienten med fødselsdepresjon. Vi erfarte at kartleggingen av familiens situasjon og hvilke belastninger pårørende opplevde, var mangelfull. Videre at helsepersonellet hadde urealistiske forventninger til hva familien selv kunne håndtere.

Samhandling med andre instanser er av stor betydning for et godt forløp

God samhandling og informasjonsflyt mellom pasient og pårørende, kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste kan være avgjørende for et godt og helhetlig pasientforløp. Behandlere som vurderer pasienten, må raskt prøve å få et helhetlig bilde av pasientens situasjon og hvilke andre tjenester som er involvert. Ved fødselsdepresjon vil det være særlig aktuelt at behandlingsansvarlig raskt oppretter direkte dialog med helsestasjon og fastlegen som henvisende instans. Vi vil minne om helsetjenestenes felles ansvar for å sikre at den totale helsehjelpen er koordinert og sammenhengende.

Basert på våre tilsynserfaringer anbefaler vi at det i starten av forløpet innhentes samtykke til å samarbeide og utveksle relevant informasjon med pårørende og andre deler av helsetjenesten som er involvert. Dersom pasienten motsetter seg slikt samtykke, bør årsaken til dette undersøkes nærmere, og pasienten bør informeres om mulige negative konsekvenser av et slikt valg.

Pasient og pårørende tillegges for mye ansvar

Vi har erfart at pasienten selv og pårørende har blitt tillagt for mye ansvar for samhandling og koordinering av helsetjenestene mellom spesialisthelsetjenesten, fastlegen og helsestasjonen.

For en sårbar pasient vil dette kunne medføre unødig stress, økt belastning og ytterligere redusert helsetilstand. Dette vil i sin tur innebære økt risiko for at også pårørende, inkludert pasientens små barn, ikke får tilstrekkelig og tilrettelagt oppfølging.

1. Helsedirektoratet (2008); IS-1511 - Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern
2. Helsedirektoratet (2009); IS-1561 - Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. (Retningslinjen lå til grunn for vurderingene i den konkrete saken, men den ble avpublisert 20. april 2023. Det er per dato ikke klart når ny retningslinje vil være ferdig.)
3. Helsedirektoratet (2014); IS-2057 - Nytt liv og trygg barseltid for familien. Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen.
4. Helsedirektoratet (2018); IS-2641 - Nasjonale pasientforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, voksne
5. Pårørendeveileder- Nasjonal veileder på nett. (Oppdatert 2019)
6. Helsedirektoratet (2011); IS-1898 - Etter selvmordet – Veileder om ivaretakelse av etterlatte ved selvmord
7. Helsedirektoratet (2014); IS-2182 - Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014–2017
8. Helsedirektoratet (2015); IS-2213 - Pasienters, brukeres og nærmeste pårørendes rett til informasjon ved skade eller alvorlige komplikasjoner
9. Helsedirektoratet (2015); Prioriteringsveileder - Psykisk helsevern for voksne
10. Helsedirektoratet (2018); IS-2730 - Rapport - Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere
11. Gyldendal akademisk (-); Komplett Blåbok ICD-10, nettversjon 2022.
12. Mork, Mehlum og Walby (2009); Fagartikkel - Selvmord ved depresjon med psykotiske symptomer og bipolarlidelse: forekomst, risikofaktorer og nevrobiologiske forhold, Suicidologi 2009, Årg. 14, nr. 2.
13. Stian Solem S, Hagen R, Ottesen Kennair LE, Hjemdal O. Kognitiv atferdsbehandling av generalisert angstlidelse og depresjon hos eldre. Psykologtidsskiftet 2018
14. Busch KA, Fawcett J, Jacobs DG. Clinical correlates of inpatient suicide. J Clin Psychiatry 2003; 64: 14–9
15. Ness E, Skotte JR, Christensen TB, Andresen JF. Kan vi redde flere liv? Tidsskrift for den Norske legeforening. 2020;140
16. Brook Steen T, Eberhard-Gran M, Nordeng H, Nerum, Lyng S. Mental helse i svangerskapet.