Behov for bedre samhandling og organisering i det selvmordsforebyggende arbeidet i fengsler

Det er kommunen hvor fengselet ligger som har ansvar for en forsvarlig organisering og styring av fengselshelsetjenesten.

Helsetilsynet har gjort tilsyn og peker på flere læringspunkter etter at en innsatt tok sitt eget liv i fengsel.

Tilsyn etter selvmord i fengsel

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn med et distriktspsykiatrisk senter (DPS) og en kommune/ fengselshelsetjeneste etter at en innsatt tok sitt eget liv under soning i fengsel. Hen hadde forut for fengslingen fått time ved psykiatrisk poliklinikk på hjemstedet og fått tilsendt brev med time.

Pårørende informerte poliklinikken om at pasienten sonet i fengsel og derfor ikke kunne møte til oppsatt time, men poliklinikken kontaktet ikke fengselet for å informere om hen sin rett til behandling i spesialisthelsetjenesten. Fengselshelsetjenesten oppdaget heller ikke dette under den innledende kartleggingen etter innsettelsen. Pasienten tok sitt eget liv i fengselet uten å ha fått den helsehjelpen hen hadde rett på.

Helsetilsynet kom i den konkrete saken til at det var vesentlige mangler både ved spesialisthelsetjenestens og kommunens styringssystemer.

Tilsynsrapporten etter denne alvorlige hendelsen peker på viktige forbedringsområder som både sykehus, kommunens helse- og omsorgstjeneste - samt kriminalomsorgen – kan lære av for å styrke samhandling og organisering av helsehjelp til innsatte og arbeid med selvmordsforebygging i fengsel.

Strukturert kartlegging ved innkomst

Det er ikke mulig med sikkerhet å forutsi hvem som kan komme til å gjennomføre selvmordsforsøk inne i fengselet. En strukturert og grundig kartlegging ved innkomst er derfor avgjørende for å fange opp risikofaktorer for selvmord, slik at helsetjenesten kan iverksette en målrettet plan for oppfølgning og forebygging.

Risikoen for selvmord blant innsatte er spesielt høy de første dagene etter oppstart av soning, men årsaksforholdene bak selvmordsatferd er sammensatte. Selvmordsrisiko kan også oppstå senere i soningen, og arbeid for å kartlegge og identifisere risiko må derfor være løpende.

Noen utvalgte forbedringsområder fra tilsynet:

• Det er behov for tydelige rutiner for hvordan kriminalomsorgen og helse- og omsorgstjenesten skal samhandle og kommunisere i det selvmordsforebyggende arbeidet. I denne saken ble det ikke fanget opp av helse- og omsorgstjenesten at kriminalomsorgen hadde funnet en rekke risikofaktorer for selvmord som tilsa at mannen skulle ha en forebyggende tiltaksplan.
• I tilrettelegging av det selvmordsforebyggende arbeidet må det tas høyde for at innsatte ikke alltid sier ifra om sine selvmordstanker eller behov for psykisk helsehjelp (tildekkende).
• Informasjon og bekymringsmeldinger fra pårørende kan utgjøre en viktig del av informasjonsgrunnlaget i en helhetlig kartlegging. Vi har sett at informasjon og bekymringsmeldinger fra pårørende under soning ikke alltid kommer frem til den som skal utøve helsehjelpen.
• Mangelfull kartlegging og informasjonsdeling ved innkomst kan medføre risiko for «følgefeil» i form av mangelfull overvåkning og oppfølging av den innsattes psykisk helse under den videre soningen.  

Avgjørende at nødvendig helseinformasjon deles – mellom nivåene i helsetjenesten og mellom fengselshelsetjenesten og kriminalomsorgen

Både kommunen, som har ansvar for fengselshelsetjenesten, og spesialisthelsetjenesten skal sørge for at pasienter får oppfylt sin rett til helsehjelp. God informasjonsflyt er sentralt for å sikre at innsatte får nødvendig helsehjelp under soning.

• Med mindre pasienten motsetter seg det, skal spesialisthelsetjenesten (for eksempel DPS eller rus poliklinikk) formidle relevante helseopplysninger – i den grad dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp til pasienten på forsvarlig måte –til helsepersonell ved fengselshelsetjenesten som skal følge opp et behandlingsforløp.
• Det trengs rutiner og praksis som sikrer at pasienter/pårørende får informasjon om sin rett til behandling i spesialisthelsetjenesten, når man er forhindret fra å møte til oppsatt time pga. soning i fengsel. På den måten vil innsatte selv kunne velge om de vil ha timen eller ikke. Soning er ikke frivillig, og en avbestilling av time pga. soning kan ikke likestilles med andre avbestillinger eller «ikke møtt».
• Helsehjelpen i fengslene gis innenfor rammer som også styres av Kriminalomsorgen. For at alle skal få den hjelpen de trenger, kreves godt samarbeid, god informasjonsflyt og ansvarsdeling.
• Kartlegging foretas både av Kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten. Det er behov for å styrke samarbeidet om disse kartleggingene.
• Kommunen må sørge for at det foreligger gode rutiner for å videreformidle helseinformasjon, for eksempel telefoner fra pårørende, mellom kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten.

Kompetanse hos ansatte

Det er avgjørende at helsepersonell i fengselshelsetjenesten har tilstrekkelig opplæring og kompetanse i psykisk helsearbeid og kunnskap om den økte selvmordsfaren etter innsettelse. Kommunen er ansvarlig for at helsepersonell blir i stand til å utføre jobben faglig forsvarlig.

Mange fengsler har leger i mindre stillingsbrøk og det er ofte sykepleieren som utgjør store deler av fengselshelsetjenesten. Ved slike ordninger må kommunen være bevisst sitt ansvar for nødvendig opplæring og støtte til sykepleier, for å kunne identifisere tegn og signaler på økt selvmordsfare. Kommunen har også ansvar for at helsepersonell får opplæring i hvilke selvmordsforebyggende tiltak som kan være relevante.

Involvering og ivaretakelse av pårørende

Det er viktig at kommuner er bevisst sitt ansvar for å informere og følge opp pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser.

• Kommunen skal blant annet ha møte med pårørende slik at de kan få informasjon og stille spørsmål om hendelsesforløpet, årsaksforholdet og om hvordan kommunen vil følge opp saken videre.
• Vi ser at pårørende ofte savner mulighet til å bidra til læring og forbedring.  Å bli invitert til å få dele sine erfaringer og delta i en gjennomgang av hendelsen og aktuelle tiltak som er iverksatt, kan bidra til å forbedre tjenesten og unngå at det samme skjer igjen.

Mange selvmord varsles ikke

Ifølge Sivilombudet var det 25 selvmord blant innsatte i fengsler med høy sikkerhet fra 2018 til 2022, og Kriminalomsorgsdirektoratet (KDI) rapporterte i samme periode om 287 registrerte selvmordsforsøk.^[1]

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å varsle Helsetilsynet om dødsfall og svært alvorlig skade på pasient eller bruker som har sammenheng med helsehjelpen.

Helsetilsynet får få varsler som gjelder selvmord eller svært alvorlig skade i fengsler og det er grunn til å tro at det foreligger en underrapportering. En faktor kan være at mange kommuner ikke er kjent med varslingsplikten.

Oppfølgning fremover

Virksomhetene som har vært involvert i den alvorlige hendelsen har kommet med relevante tiltak for å redusere risiko for selvmord i fengsel, og noen tiltak er under arbeid. Helsetilsynet vil følge opp hvordan ledelsen sørger for at tiltakene fører til varig endring i praksis.

Helsedirektoratet jobber for tiden med en ny nasjonal veileder for helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel, der blant annet samarbeid mellom kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten vil være et sentralt tema.

^[1] Selvmord og selvmordsforsøk i fengsel. En undersøkelse under OPCAT-mandatet. Oslo: Sivilombudet, 2023.