Viktig å ha planer og beredskap for å håndtere det uforutsette

Det er ikke realistisk å tro at en kan gardere seg mot alt som kan tenkes å gå galt. Dermed kan det ikke planlegges for enhver situasjon som kan oppstå. Det er imidlertid viktig å ha tydelige prosedyrer som kan iverksettes når noe skjer, og at prosedyrene er kjent og forstått i tjenesten.

Vi har vært på tilsyn i kommuner fra nord til sør. Vi ser at håndtering av legemidler til hjemmeboende eldre er et risikoområde som går igjen. Vi ser også at tjenestene ofte mangler gode systemer og klare retningslinjer for hvem som gjør hva når noe går galt.

Over 110.000 personer over 67 år mottok helsetjenester i hjemmet i 2023, ifølge Statistisk sentralbyrå (SSB). Utdeling av legemidler er en viktig del av denne helsehjelpen i kommunene, og feil i legemiddelhåndteringen kan få fatale konsekvenser.

Hvem gjør hva når feil oppstår?

Ledelsen for de kommunale helse- og omsorgstjenestene skal legge til rette for at personellet i tjenesten kan utføre arbeidsoppgavene på en sikker måte. Ansvaret omfatter også at alle vet hva de skal gjøre når feil oppstår.

«Legemiddelreisen» omfatter enhver legemiddelrelatert oppgave fra legemidler forordnes av pasientens lege og til legemidlet er levert ut og påsett tatt av pasienten. Trygg og forsvarlig bruk forutsetter at legemidler gis til rett person, til rett tid, i rett dose og på riktig måte.

Handlingslammet av mangel på rutiner og opplæring

Tilsynserfaring viser at gjeldende prosedyrer og rutiner i liten grad beskriver hvordan man skal kommunisere og samhandle, for eksempel i situasjoner der det skjer feil i legemiddelhåndteringen. Vi har sett at prosedyrer for legemiddelhåndtering ofte omhandler situasjonen frem til legemiddel er gitt, men at det mangler rutiner for håndtering i tilfeller der pasienter får feil legemidler. Dette til tross for at det er et kjent område med risiko for feil, og at feilutlevering av legemidler i verste fall kan ha fatale konsekvenser for pasienter.

Som en konsekvens av en slik manglende beredskap, har vi erfart at personell som står i hendelsen til dels har blitt handlingslammet. Eksempelvis har involvert personell ikke visst hvem de skal kontakte; når de skal gå via egen organisasjon eller kontakte legevakt/AMK direkte. Dette kan bli kritisk i en situasjon som ofte krever rask aksjon.

Planer og beredskap for å håndtere det uforutsette

Rutiner og praksis må ta høyde for akutte situasjoner som følge av feil i legemiddelhåndteringen. Legemiddelrutiner bør være oppdatert med presiseringer om ansvar og roller i tilfeller der det skjer feilmedisinering. Rutinene bør inneholde hvem som har ansvar for å gi beskjed, når informasjon skal gis og til hvem. Tiltak og ansvarsfordeling må tilpasses lokale forhold.

Vi har sett at ledelsen i kommunen tror at opplæringen som tilbys er god, men gjennomgangen etter tilsyn har vist at opplæringen ikke alltid er tilpasset lokale forhold, fagansvar og kompetanse. Det kan for eksempel være at helsefagarbeidere får e-kurs som er ment for sykepleiere, samtidig som det i liten grad følges opp med praktisk opplæring.

Erfaring fra tilsyn har også vist behov for tettere samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste, med tydelige rutiner for hvem som har ansvar for å bringe videre sentral informasjon. Eksempelvis informere om hvilket legemiddel pasienten feilaktig har fått, slik at rett handling kan iverksettes for å forhindre alvorlig konsekvens for pasienten.

Beredskap for det uforutsette bør tas opp jevnlig og øves på, som en del av den løpende fagutviklingen. Dette kan gjøres ved for eksempel å ha det som tema på personalmøter, for å unngå utydelig kommunikasjon eller personavhengig praksis.

Læringspunkter identifisert gjennom tilsyn

Vi har sett at det er noen suksessfaktorer som kan bidra til å begrense skade og gjenopprette kvalitet og pasientsikkerhet når feil skjer i forbindelse med legemiddelhåndteringen:

• Konkrete og praksisnære, lokalt tilpassede rutiner
• Enkel tilgang på prosedyrer når man er ute på oppdrag
• Klare og tydelige rutiner for hvordan man skal handle i situasjoner når feilmedisinering faktisk skjer, samt tiltak som skal forhindre at forsinkelse eller svikt i kommunikasjon- og informasjonssvikt skjer i fremtiden
• Tilstrekkelig og tilpasset opplæring av helsepersonellet. Her ser vi at innholdet i opplæringen bør knyttes opp mot oppgaver og ansvar, og ikke bli for generell
• God opplæring og kontroll før delegasjon i legemiddelhåndtering gis
• Tydelige rutiner og prosedyrer for varsling til samarbeidende helsepersonell på ulike nivå i tjenestene, som for eksempel sykehus, AMK og legevakt
• Åpenhet knyttet til områder med potensiell risiko lokalt, eksempelvis knyttet til transport av legemidler

Kontinuerlig arbeid med kvalitet og forbedring

Forbedringsarbeid er løpende arbeid. For å redusere risikoen for alvorlige hendelser og få til endring og kontinuerlig læring, er det avgjørende at virksomhetene har en åpen delingskultur. Det er sentralt at forbedringsarbeidet har bred involvering av personalet, og at hendelsen ses i sammenheng med det som er praksis i tjenesten til vanlig. Vi har erfart at kommuner vi har ført tilsyn med, har hatt god nytte av å dele erfaringer og tiltak og lære av hverandre i forbedringsarbeidet. Kommuner har til oss etterlyst bedre systemer for deling av læringspunkter og erfaringer på tvers av kommunegrensene.

Forsvarlige hjemmetjenester starter med god informasjonsflyt Artikkel i Tilsynsmeldingen 2023

Transport og utdeling av legemidler er et risikoområde i de hjemmebaserte tjenestene Sykepleien 27. juni 2024