Utredning og vurdering av faglig forsvarlighet i klinisk praksis

Denne artikkelen forklarer hva som legges i begrepet «faglig forsvarlighet» og beskriver hvordan forsvarlighetsvurderinger utføres i tilsynssaker. Artikkelen er primært skrevet for saksbehandlere av tilsynssaker, for å legge til rette for ensartet helsefaglig håndtering av tilsynssaker. Artikkelen omtaler i hovedsak forsvarlighetsvurderinger av legevirksomhet (særlig allmennleger), men prinsippene vil også gjelde vurderinger i forhold til andre yrkesgrupper som yter helsehjelp.

Kravene til forsvarlig organisering av helse- og omsorgstjenester omtales ikke her. Mer om virksomhetenes ansvar i Veiledning for statsforvalterens behandling av tilsynssaker (helse- og omsorgstjenesten). [Fjernet fra nettstedet oktober 2024, bare publisert på intranett, henvendelse til Helsetilsynet].

Faglig forsvarlighet

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse i helseretten og danner grunnlaget for de vurderinger som gjøres i tilsynssaker mot helsepersonell. Begrepet forsvarlighet er en rettslig standard der innholdet kan forandre seg over tid i forhold til de gjeldende faglige normer, verdioppfatninger og lovbestemte krav.

Av helsepersonelloven § 4 følger det at både helsepersonell med autorisasjon og andre innen helsetjenesten som yter helsehjelp skal « .. utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes..». At personellet skal opptre forsvarlig, betyr at det må handle på en måte som er rimelig å forvente ut fra så vel deres egnekvalifikasjoner, som de rammebetingelsene de arbeider under. Når pasientenes møte med personellet ikke har svart til forventningene, blir derfor spørsmålet om personellet har handlet uforsvarlig et spørsmål om det har handlet avvikende fra det som er rimelig å forvente av dem.

Forsvarlighetskravet er det lovmessige minstekravet til helse- og omsorgstjenesten. Avvik fra god praksis i seg selv gir ikke grunnlag for å gi en administrativ reaksjon fra tilsynsmyndighetene. Før det kan være aktuelt å vurdere en administrativ reaksjon må det foreligge et visst avvik fra god praksis, et avvik som kan karakteriseres som uforsvarlig.

I møtet mellom pasient og helsepersonell foreligger det en rekke variabler:

Symptomer og funn varierer ved samme lidelse
Samme symptomer eller funn kan ha ulik betydning
Prøver og målinger har en variasjonsbredde, og det er ingen skarp grense mellom det å
være «syk» eller «frisk»
Prøver og målinger kan ha innebygde feilkilder
Endelig utfall er ikke nødvendigvis en konsekvens av gitt behandling
Gitt behandling må vurderes i forhold til tilstandens prognose uten behandling. Mulige bivirkninger ved benyttet behandling kan være alvorligere enn forventet utfall uten behandling.
En rekke vurderinger bygges på faglig skjønn

I dette handlingsrommet med usikkerhet og sannsynlighetsbetraktninger, vil pasienter og pårørende ofte ha en forestilling om at det kan angis hva som er riktig eller feilaktig handlemåte. Men i praksis er det ofte ikke entydig hva som er rett eller feil. Det er helsepersonellets oppgave å begrense usikkerheten og å øke sannsynligheten for at vurderinger og beslutninger er riktige. Helsetilsynets vurderinger av helsepersonellets handlemåte, må gjøres på denne bakgrunn.

Sannsynlighetsbetraktninger - sannsynlighet for alvorlige tilstander

Allmennlegene møter i motsetning til sine kolleger i spesialisthelsetjenesten pasienter som henvender seg direkte uten forutgående «siling». Pasientgrunnlaget i allmennpraksis er med andre ord uselektert. Langt de fleste pasienter vil derfor presentere problemstillinger som sjelden er farlige/alvorlige. Oppgaven for legen blir å ta utgangspunkt i aktuelle differensialdiagnoser, og deretter redusere sannsynligheten for at det foreligger alvorlig sykdom gjennom å avklare pasientens bestilling ved::

adekvat anamnese (sykehistorie)
klinisk undersøkelse
tilleggsundersøkelser
evt. henvisning til annen instans

I vurderingen av om det er handlet forsvarlig vil det være et sentralt tema hvordan legen har kommet frem til en tentativ diagnose, hvordan han/hun har redusert sannsynligheten for en mer alvorlig tilstand, og hvordan dette fremkommer av dokumentasjonen.

Pasienter som håndteres av spesialisthelsetjenesten er selektert på en slik måte at det må forventes å foreligge utrednings-/behandlingskrevende tilstander. Kompleksiteten i sykehustjenestens struktur, med flere leger og personellgrupper involvert, tilsier at vurderingen av forsvarlighet ofte vil kreve en mer omfattende gjennomgang av mange elementer i saken.

Kilder til hjelp ved vurdering av forsvarlighet

Ut fra erkjennelsen om de mange usikkerhetsfaktorer som oftest er til stede, må rommet for den enkelte helsepersonells individuelle valg være relativt stort. Ikke sjelden stilles den eksakte diagnosen i etterkant av behandlingen.

Ved vurderingen av om forsvarlighetskravet er oppfylt er det ønskelig og nødvendig å kunne relatere en konkret problemstilling ikke bare til oppdatert helsefaglig kunnskap, nasjonale retningslinjer mv., men også hvordan denne kunnskapen blir tatt i bruk i den konkrete situasjonen og tilpasset den enkelte pasienten. I tilsynsarbeidet er det nyttig og nødvendig å støtte seg til flere kilder som legger stor vekt på praktisk utøvelse av virksomheten under norske forhold.

Valg av løsninger som i vesentlig grad avviker fra retningslinjene bør begrunnes og dokumenteres i journalen, jf. journalforskriften §8 h. Dersom praksis avviker vesentlig fra faglige retningslinjer, øker risikoen for at tjenesten nærmer seg grensen mot det uforsvarlige.

Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer

Eksempler på hvor man finner angivelse av god praksis er Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer. De inneholder systematisk utviklede faglige anbefalinger som etablerer nasjonal standard for utredning, behandling og oppfølging av pasientgrupper, brukergrupper eller diagnosegrupper knyttet både til primær- og spesialisthelsetjeneste. Tiltak og løsninger er basert på oppdatert evidensbasert faglig kunnskap. Av standardteksten i retningslinjene framgår det at de er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteytere må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten.

Helsebiblioteket

Gir tilgang til primærkilder som tidsskrifter. Videre finner man her alle relevante nasjonale retningslinjer, inkludert prioriteringsveiledere og flere elektroniske oppslagsverk. Fra januar 2010 er det amerikanske beslutningsverktøyet UpToDate tilgjengelig. Dette verktøyet er særlig egnet for vurderinger av saker fra spesialisthelsetjenesten.

Allmennmedisin

NEL For allmennleger vil Norsk elektronisk legehåndbok (NEL - legehandboka.no) i tillegg gi veiledning for hva som er god praksis i forhold til å finne riktig diagnose ut fra et gitt symptombilde. NEL blir hyppig benyttet av de fleste allmennlegene og har vist seg å være tilpasset norsk allmennmedisinsk virkelighet på en hensiktsmessig måte for vurderingene i tilsynssaker.

Allmennmedisin. Hunskår S. (red) er velegnet på grunn av sin problemorienterte tilnærming.

Legevakthåndboken. Fri tilgang hos Helsebiblioteket.

Norsk legemiddelhåndbok

Felleskatalogen (i begrenset grad)

Spesialisthelsetjenesten

For saker fra spesialisthelsetjenesten er det vanskeligere å finne standard læremidler som kan sies å gi en beskrivelse av praksis i en norsk kontekst. Lærebøker blir ofte spesielle innen smale områder. De hendelsene som utløser tilsynssaker er ofte kompliserte med involvering av flere personellgrupper og kommunikasjonen mellom disse. I praksis betyr det at slike saker ofte må forelegges sakkyndige til vurdering. Se: Veileder i behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker del I.

Det finnes allikevel enkelte relevante referanser:

Legevaktindeks – Norsk indeks for medisinsk nødhjelp har vist seg å være av stor relevans for vurdering av saker knyttet til den medisinske nødmeldetjenesten.

Veilederne utarbeidet av Legeforeningens spesialforeninger blir mye brukt.

Andre aktuelle eksempler kan være:

Nordiske lærebøker på flere fagområder

Studier som baserer seg på strenge inklusjons- og eksklusjonskriterier er som regel lite egnet ved vurdering av forsvarlighet i tilsynssaker.

Statens helsetilsyn

Innholdet i Statens helsetilsyns veiledere er i utgangspunktet ikke rettslig bindende for mottagerne. Veilederne kan inneholde referanser til bestemmelser og beslutninger som er gitt med bindende virkning. Utover dette er innholdet i prinsippet å anse som anbefalinger og råd. Helsetilsynet gir på denne måten signaler om hvor listen for forsvarlighet etter helselovgivningen ligger.

Statens helsetilsyn har kjøpt tilgang til prosedyreverket VAR healthcare. Her finnes grunnleggende prosedyrer i sykepleie. Statsforvalterne har tilgang via intranettet Losen.

Dokumentasjon/journalinnhold

Vurderingen av om det foreligger brudd på kravet til forsvarlig virksomhet, vil måtte baseres på pasientens opplevelse og beskrivelse av møtet, og helsepersonellets dokumentasjon og redegjørelse for hva som har foregått. Det avdekkes ofte et sprik mellom det pasienten formidler og helsepersonellets dokumentasjon. Pasienten har en opplevelse av hva som er sagt og formidlet. Helsepersonellet har oppfattet noe i den aktuelle situasjon, og har nedskrevet en kortversjon av dette. Selv i et 15 minutters møte vil det foregå en ganske utstrakt kommunikasjon.

For å kunne vurdere om det er handlet forsvarlig, er det nødvendig at dokumentasjonen får fram:

pasientens bestilling (henvendelsesårsak, aktuelle plager)
grad av alvorlighet (fare/belastning) knyttet til bestillingen? (bedømt på grunnlag av opplysningene fra pasienten)
sannsynligheten for diagnosen og momenter som reduserer sannsynligheten for andre diagnoser (anamneseopptak, kliniske undersøkelser, tilleggsundersøkelser)
tankegangen bak igangsatte tiltak (behandlingen/oppfølgingen/informasjonen)
om det forelå spesielle omstendigheter i situasjonen

Dette må settes inn i de foreliggende rammer med hensyn til personellets trening/erfaring, mulighetene for å benytte annen hjelp, de fysiske rammer rundt arbeidet.

Det er viktig å være kritisk i vektleggingen av opplysninger som framkommer i senere dokumentasjon, for eksempel i sykehusets journal. Det er velkjent at sykehistorien kan fremstå annerledes etter at diagnosen er fastslått. Dette gjelder både tilstedeværelsen av symptomer, grad og varighet.

Som ellers i klinisk virksomhet må det i vurderingen av angitte symptomer og funn tas hensyn til at fysiologiske eller patofysiologiske endringer over tid, vil gi grunn til forskjeller. Likeledes må akseptable grunner for falsk positive og falsk negative funn erkjennes.

Der det framkommer symptom(er) på en alvorlig tilstand/diagnose, men hvor legen anser denne som lite sannsynlig, er god dokumentasjon spesielt viktig. Det må framgå av denne, direkte eller indirekte, at sannsynligheten for diagnosen/tilstanden ble redusert i tilstrekkelig grad. Dette gjelder spesielt for allmennmedisinsk virksomhet, der de begrensede diagnostiske mulighetene tilsier at diagnoser ikke kan utelukkes, men sannsynliggjøres på en slik måte at det kan tas stilling til om pasienten bør henvises til videre utredning.

I saker der det står ord mot ord er det viktig at tilsynsmyndigheten sørger for å innhente dokumentasjon som eventuelt kan finnes andre steder. Ikke sjelden har klager i samme periode konsultert andre leger. Denne dokumentasjonen bør etterspørres.

Sakkyndige uttalelser

I flere saker vil tilsynsmyndigheten ikke ha tilstrekkelig kompetanse til å vurdere de helsefaglige sidene i saken. Dette tilsier at det må innhentes uttalelse fra sakkyndige. Det kan imidlertid også være behov for sakkyndig vurdering i saker av prinsipiell karakter eller ved spesielt alvorlige tilsynssaker der det må kunne forventes engasjement fra fagmiljøer og media.

Ved valg av sakkyndige bør Statens helsetilsyn og Statsforvalterne legge vekt på:

En viss geografisk avstand – hvis dette anses nødvendig
Nødvendig habilitet. Den sakkyndige bør gis anledning til å avslå oppdraget ut fra slike betraktninger. Det må erkjennes at mange medisinske miljøer i Norge kan bestå av et fåtall personer
Den sakkyndige bør ha gode kunnskaper om hva som bør kunne forventes i den aktuelle sammenhengen

Helsetilsynet har inngått en avtale med Den norske legeforening om bistand til å oppnevne sakkyndige gjennom spesialforeningenes kvalitetsutvalg. Det er nå nedsatt en arbeidsgruppe som skal vurdere behovet for bruk av og opplæring av sakkyndige i henhold til helsepersonelloven. Det er tilsvarende gjort avtaler med Den norske jordmorforening og Norges kiropraktorforbund. Statens helsetilsyn har utarbeidet en egen liste over sakkyndige.

Det er viktig at det gjøres et grundig arbeid med mandatet til den sakkyndige, og at man får fram hva som er vurderingstema. Det vises ellers til Veileder i behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker del I og Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker i lenkelisten nedenfor.

Lenkeliste

Veileder i behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker del I (saksbehandlingsveileder for fylkesmannen). Internserien 2/2009. Ble 21. september 2021 erstattet av Veiledning for statsforvalterens behandling av tilsynssaker (helse- og omsorgstjenesten). [Fjernet fra nettstedet oktober 2024, bare publisert på intranett, henvendelse til Helsetilsynet].

Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker på helse- og omsorgstjenesteområdet

Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer

Helsebiblioteket

Molven O, Holmboe J, Cordt-Hansen K Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 643-4

Molven O Kravet til helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten om forsvarlighet Lov og rett, vol 48,1, 2009 s 3-6 (pdf)

Molven O og Svenningsen C Påtalebegjæring ved brudd på kravet om forsvarlig helsehjelp Tidsskr Nor Lægeforen 2012 nr 3; 132:316-20