Rapport fra tilsyn med Åmli pleie- og omsorgssenter i Åmli kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Åmli kommune og besøkte i den forbindelse Åmli pleie- og omsorgssenter (ÅPOS) fra 25. til 27.03.2019. Vi undersøkte om Åmli kommune sørger for at driften av Åmli pleie- og omsorgssenter blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasienter på korttids- og langtidsavdelingen får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen i Agder.

Fylkesmannens konklusjon:

Lovbrudd 1:
Lokal forskrift om tildeling av langtidsplasser i sykehjem i Åmli kommune er ikke kunngjort og registrert i lovdata.

Lovbrudd 2: 
Åmli kommune sikrer ikke forsvarlige helsetjenester ved sykehjemmet gjennom systematisk oppfølging og behandling.

Lovbrudd 3:
Åmli kommune sikrer ikke systematisk brukermedvirkning ved sykehjemmet.

Lovbrudd 4:
Åmli kommune fatter ikke vedtak om disponering av kontantytelser for beboere ved sykehjemmet.

Ledelsens styring er mangelfull, og måloppnåelse og ulike kvalitetsindikatorer etterspørres i liten grad fra øverste ledernivå. Viktige forutsetninger for å kunne gi medisinsk forsvarlige tjenester mangler, bla medisinskfaglig rådgiver og oppfølging av internkontrollen. Ansvaret for styring og internkontroll ved ÅPOS ligger hos administrasjonssjefen (rådmannen).

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Dette tilsynet ble gjennomført som en planlagt systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av styringsdokumentasjon og resultatdokumentasjon (journaler, vedtak mv.), samt gjennomføring av intervjuer med brukere eller deres representanter og ansatte. Det gjøres også andre undersøkelser ved befaring.

Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om virksomheten har systematisk styring og kontroll med følgende tema:

1. Tildeling av plasser
   1.1 Gjennom indentifisering av behov/søknad, utredning og vedtak for korttidsavdelingen og langtidsavdelingen
   1.2 Ventelistesystem for langtidsavdelingen

2. Forsvarlig medisinsk oppfølging kartlagt gjennom:
   2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang ved innkomst og minst en gang årlig
   2.2 Risikovurdering av fall
   2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
   2.4 Ernæringskartlegging
   2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse
   2.6 Samtykkevurderinger
   2.7 God journalføring
   2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste

3. Brukermedvirkning på
   3.1 Individnivå
   3.2 Systemnivå

4. Disponering av kontantytelser

5. Plikt til systematisk styring og kontroll med særlig vekt på
   5.1 Opplæring av personell
   5.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse
   5.3 Avvikshåndtering og risikostyring

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Tildeling av plasser gjennom søknad, utredning og vedtak for korttids- og langtidsplasser, samt ventelistesystem for langtidsplasser

2.1.1 Søknad, utredning og vedtak
Ved søknad og tildeling av plasser skal saken utredes tilstrekkelig før det fattes vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 c). Forvaltningsloven har regler om hvordan saken skal utredes, samt krav til utforformingen og innholdet i vedtakene. Disse prosessuelle reglene skal sikre pasientenes rettigheter, og føre til en trygg og transparent saksbehandling, jf forvaltningslovens Kapittel II og V.

2.1.2 Ventelister
Det skal være et system for håndtering av ventelister, det skal lages lokal forskrift som skal bekjentgjøres på Lovdata, jf lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 3-2a annet ledd, jf forvaltningsloven §§ 38 og 39.

2.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging kartlagt gjennom utvalgte undertema
I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932). Det vises til forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 og 9.

For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig personell, og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og forskriften om kvalitet og ledelse § 3. Over tid vil pasienter ved sykehjem ofte få en endring i helsetilstanden. For å overvåke og følge med på dette må man blant annet ha en systematisk tilnærming til observasjoner, undersøkelser, risikovurderinger og ulike tiltak/oppfølginger. 

En lege skal være oppnevnt som en medisinskfaglig rådgiver, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5. I en institusjon med ulike faggrupper er det viktig med klare ansvarsforhold og gode rutiner. Det skal være etablert gode rutine for samarbeid for eksempel med fastleger og sykehuset. I dette tilsynet har vi sett på medisinsk faglig oppfølging gjennom kartlegging av følgende undertema: 

2.2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang
Mange pasienter på sykehjem har flere sykdommer og behandles med mange ulike legemidler samtidig. Bruk av flere legemidler øker risikoen for feil bruk av legemidler, samt at eldre er mer sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer.  I forskrift om legemiddelhåndtering § 5a annet ledd står dette om legemiddelgjennomgang i sykehjem:

Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Det finnes flere validerte beslutningsverktøyer som kan brukes ved legemiddelgjennomgang hos eldre, for eksempel START og STOPP-kriteriene.

2.2.2 Risikovurdering av fall
Fall er en hyppig årsak til pasientskader i sykehjem Gjennom systematisk kartlegging av fallrisiko blir pasienter med forhøyet fallrisiko identifisert, og det muliggjør igangsetting av individuelt tilpassete tiltak for å forebygge fall hos disse.   Videre er en systematisk overvåking og registrering av fall viktig som en del av virksomhetens kontinuerlige forbedringsarbeid.

2.2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
Gode rutiner for systematisk observasjon og vurdering av en pasients tilstand er viktig for å kunne oppdage og håndtere pasienter med forverret tilstand på et tidlig stadium. God observasjonskompetanse hos personell, samt bruk av et validert verktøy for observasjon, skåring og respons er eksempler på tiltak som sikrer dette. TILT (tidlig oppdagelse av livstruende tilstand) og NEWS2 (Nationally Early Warning Score 2) er eksempler på slike verktøy.

2.2.4 Ernæringskartlegging
Ernæring skal ivaretas både systematisk og individuelt. Ernæring er en del av det overordnede forsvarlighetskravet. Målet med kartlegging er at underernærte og pasienter i ernæringsmessig risiko blir identifisert tidlig, og får en målrettet ernæringsbehandling. Ved kartlegging vil man kunne redusere risiko for komplikasjoner som infeksjoner, unngå ytterligere forverring av fysisk og mental funksjon, samt øke livskvalitet. Det er gitt egne veiledere fra Helsedirektoratet som utdyper forsvarlighetskravet og gir anvisning på en del forhold som enten skal/bør ivaretas. (IS-1580: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring og IS-1972: Kosthåndboken – veiledere i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.) Ernæring nevnes også spesielt i forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) i § 3 b): «Et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider»

2.2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse
Tannhelse inngår som en del av forsvarlighetskravet i helse- og omsorgsloven § 4-1, og er også lovfestet i tannhelseloven § 1-3 første ledd bokstav c). De som har plass på institusjon skal ha jevnlig tilsyn av tannpleier (ev. tannlege).

2.2.6 Samtykkevurderinger
Samtykkevurderinger skal klargjøre pasientens beslutningsdyktighet i ulike sammenhenger, for eksempel personlige forhold om helse/stell/pleie, eventuelt bruk av tvang og makt, beslutning om livsforlengende behandling (eller såkalt HRL-minus som betyr at det ikke skal gjøres aktivt gjenopplivningsforsøk). Det er også aktuelt i økonomiske saker eller i forhold til pårørende mv. Samtykkevurderinger skal gjøres ut fra situasjonen som foreligger, og vurderingsutfallet vil kunne variere over tid. Samtykkevurderinger skal nedtegnes i journal. Krav til medvirkning og samtykke fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 4-1 flg. Pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A har regler om tvangsbruk og manglende samtykkekompetanse

2.2.7 God journalføring
Journalføring skal gjøres fortløpende og i en felles journal. Det skal fremgå tydelig dersom det i tillegg til elektronisk journal finnes papirbasert journalmateriale. Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen som er gitt. Det påligger virksomheten å sette helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Forskriften om journalføring gir utfyllende bestemmelser til kravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 om forsvarlige journalsystem.

2.2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste
Helsetjenesten består av mange ulike aktører på forskjellig nivå, og samarbeid med andre er avgjørende for et helhetlig tilbud. I mange tilfeller er det livsnødvendig, for eksempel ved kommunikasjon med sykehuset før og etter innleggelser. Helse- og omsorgstjenesteloven gir en overordnet plikt til forsvarlighet i§ 4-1, og dette utdypes i §§ 3-1 og 3-4 om plikt til samhandling og samarbeid med andre aktører i og utenfor kommunen.. Samme lovs § 6-1 pålegger kommunen å inngå samarbeidsavtale med helseforetaket.

2.3 Brukermedvirkning
Brukermedvirkning er et gode i seg selv for pasientene og pårørende, samtidig som at det vil styrke kvaliteten og bedre treffsikkerheten i tjenestene. Pasient og brukerrettighetsloven fastslår at brukermedvirkning er en lovbeskyttet rettighet, jf § 3-1.

2.3.1 Individnivå
Pasienter skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

På individnivå kan brukermedvirkning sikres gjennom bruker-/pårørendesamtaler ved innkomst og i forbindelse med årskontroll.

2.3.2 Systemnivå
Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste.  Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter på tjenestenivå.

På systemnivå kan brukermedvirkning for eksempel sikres gjennom opprettelse av brukerråd og representasjon på gruppenivå, brukerundersøkelser eller gjennom systematikk omkring planlagte samtykkevurderinger.  Plikten til systematisk brukermedvirkning kommer til uttrykk i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7d) og 8e)

2.4 Disponering av kontantytelser
Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon, samt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten bestemmer at det skal fattes vedtak om disponering av kontantytelser dersom beboer mangler samtykkekompetanse og verge samtykker til dette. Det er ikke et krav hvis det er oppnevnt en verge med mandat til å råde over midlene. Disse reglene skal sikre at pengene kommer beboerne til nytte ved behov mens de er på sykehjemmet, for eksempel ved utgifter til klær, frisør, fotpleie, gaver, personlige ting mv. Ordningen vil også være en sikkerhet for de ansatte i forhold til evt. beskyldninger om stjeling. Det skal i disse tilfellene opprettes en egen konto for hver enkelt pasient.

2.5 Systematisk styring og kontroll av virksomhetens aktiviteter
Kommunens ansvar for systematisk styring og kontroll går ut på å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten. Hensikten er å påse at tjenesten som ytes fortløpende i hverdagen er i samsvar med krav i helse- og omsorgslovgivningen. Dersom feil eller mangler oppstår skal dette fanges opp, slik at virksomheten kan iverksette tiltak og justere praksis. Dette er et overordnet lederansvar for «kommune», jf helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten («internkontrollforskriften» av 28.10.2016 nr. 1250). Ledelsesansvaret er et overordnet ansvar for rådmannen, jf Veilederen til forskrift om kvalitet og ledelse, merknadene til § 3:

En sykehjemsbestyrers plikt til å etablere og gjennomføre styringssystemet på sykehjemmet, er et ansvar i relasjonen mellom vedkommende og administrasjonssjefen. Administrasjonssjefen har ansvar for sykehjemmets etterlevelse av styringssystemet.

Ledelsen skal ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6a).

Videre skal også medarbeiderne i virksomheten få anledning til å medvirke, jf forskriftens § 3. Det forventes at virksomheten evner å lære av gjennomgang av praksis og egne feil, jf forskriftens § 8. Ledelse og systematisk styring (internkontroll) skal vurderes etter virksomhetens behov jf forskriftens § 5. Krav til internkontrollsystemet er ikke et selvstendig krav som gir grunnlag for å konkludere med lovbrudd isolert sett. Krav til internkontroll skal ses i sammenheng med tjenestene som ytes til pasienten, og de krav til virksomheten som følger av den øvrige helselovgivningen. Kommunens ledelse har blant annet ansvar for:

2.5.1    Opplæring av personell
Alle sykehjem har egne rutiner og prosedyrer, og opplæring av nyansatte er kommunens ansvar. Jf helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 f).

2.5.2    Plan for å opprettholde og heve kompetanse
I et sykehjem har de aller fleste ansatte en formell autorisasjon som helsepersonell på ulikt nivå. Oppfriskning og oppdatering er kommunens ansvar, og helt nødvendig for å opprettholde forsvarlige tjenester over tid. Jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 7 b) og d).

2.5.3    Risikostyring og avvikshåndtering
Avvikshåndtering er ett av flere virkemidler som skal fange opp uheldige hendelser og et verktøy for å kunne avverge at disse gjentar seg. Virksomheter er pålagt å ha et slikt system, men avgjør selv hva slags system eller hvordan de vil følge dette opp, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 d), e) og g). Virksomheten skal gjennomføre og «avdekke, rette opp og forebygge» etter § 7d, samt gjennomgå avvik og styringssystem etter § 8 e) og d). Til sist skal kommunen «rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold» jf § 9a).

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering av virksomheten
Åmli kommune har «flat struktur». Det innebærer at rådmannen er øverste leder med en egen stab. De kommunale tjenestene er delt inn i fire enheter, som hver ledes av en kommunalsjef. ÅPOS hører inn under enheten Helse og velferd, som igjen er delt inn i 14 underavdelinger med i alt 85 ansatte og 48 årsverk. I Helse og velferd finner man også avdelingen Heimesjukepleie som det er tett samarbeid med. Kommunalsjefen har blitt delegert personal, økonomi- og fagansvar. Somatisk avdeling for korttidsplasser og Skjerma avdeling for langtidsplasser utgjør institusjonsdelen ved ÅPOS, som har 26 ansatte fordelt på 15 årsverk. Kommunalsjefen er leder for legene, men har de siste 4-5 år i realiteten ikke hatt noen kommuneoverlege, da vedkommende lege har bedt seg fritatt for dette ansvaret. Kommunalsjefen har delegert fagansvaret på Somatisk avdeling og Skjerma avdeling videre til teamsykepleiere, som også gjennomfører medarbeidersamtaler. Teamsykepleierne er i realiteten «mellomledere» i kraft av delegert fagansvar. Rådmannen har ikke medarbeidersamtaler med kommunalsjefene, men styrer sine kommunalsjefer gjennom lederavtaler, og løpende dialog på møter. Det er ukentlige møter med rådmannen og kommunalsjefene, men det rapporteres ikke på måloppnåelse for fastlagte kvalitetsindikatorer.

3.1. Tildeling
3.1.1 Søknad, utredning og vedtak
Det er etablert en rutine for søknader og skriftlige vurderingskriterier, og vedtak fattes fortløpende. Kommunen er godt kjent med pasientene som er aktuelle for langtids- og korttidsplasser.  Det er ukentlige møter med legene/hjemmesykepleie/ÅPOS der man diskuterer og vurderer aktuelle pasienter. Dette gir et godt grunnlag for beslutninger om tildeling av langtids- og korttidsplasser. Til stede på disse møtene er blant annet begge legene (kommunalt ansatt), rådgiver, fysioterapeut, kommunalsjef og andre representanter for ÅPOS og hjemmesykepleien. Vurderingene gjøres i stor grad muntlig, og dokumenteres i liten grad i journal eller vedtak.

Åmli kommune har mange omsorgsboliger i tilknytning til omsorgsbasen for hjemmesykepleie ved ÅPOS. Det er vanlig at eldre som bor langt fra sentrum, flytter inn til omsorgsboligene før de får behov for sykehjemsplass.  I likhet med mange andre små kommuner med store arealer, har Åmli kommune valgt å bygge mange omsorgsboliger sentrumsnært. Dette kan også være med på å minke presset på institusjonstilbudet.

3.1.2 Ventelister
Lokal forskrift om tildeling av langtidsplasser i sykehjem er ikke lagt ut på lovdata. Det er sjeldent at det er aktuelt med ventelistepasienter, men det er likevel etablert en ordning som skal sikre at dersom det oppstår ventelister, så skal hjelpebehovet være det som er førende for tildeling av plass.

3.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging
Legedekning og medisinsk forsvarlig behandling og oppfølging:

Kommunelege 2 er den faste sykehjemslegen, og vedkommende er tilknyttet ÅPOS fast 1 dag i uka, og fungerer ellers som fastlege. Den andre legen er kommuneoverlege med 80 % i fastlegehjemmelen og 20 % som kommuneoverlege. Legen har bedt seg fritatt for den delen som utgjør 20 % kommunelege, og de senere år har ikke denne funksjonen blitt utøvd fast i kommunen. (Det opplyses at det leies inn ekstern hjelp til enkelte oppgaver, blant annet smittevern. Hvor stort omfanget av dette ble ikke konkretisert eller klarlagt i vårt tilsyn.) Legene deltar på faste torsdagsmøter med helse- og omsorgstjenesten ukentlig. Ingen av disse legene var kjent med sine stillingsbeskrivelser.  Kommuneoverlegen skal være rådgiver for: 1) styrende organ og 2) helsepersonell i kommunen, samt ha oppgaver med (sitat): 3) «Internkontroll. Kontroll med kommunens interne virksomhet.», jf stillingsbeskrivelse av 24.01.2012.

3.2.1 Årlige gjennomganger / kontroller

• Det har ikke vært gjennomført systematiske årskontroller av pasientene.
• Det er ingen rutine eller prosedyre for systematisk legemiddelgjennomgang. Tilsynet fant at det var gjort en systematisk legemiddelgjennomgang hos 1 av 8 pasienter ved innkomst. Ingen hadde hatt systematisk legemiddelgjennomgang ved årskontroll (som for øvrig heller ikke var utført).
• Journalgjennomgangen viste at flere pasienter stod på et stort antall faste medikamenter.

3.2.2 Risikovurderinger av fall:

• Risikovurdering av fall gjøres ikke systematisk (men det gjøres i noen grad fortløpende mer usystematiske vurderinger).
• Beslutninger og vurderinger om fallrisiko gjenfinnes ikke i journal, og dokumenteres ikke i tiltaksplan

3.2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

• Det benyttes TILT-score for å oppdage «tidlig forverret tilstand».
• Ved journalgjennomgang fant vi at 4 av 8 aktuelle pasienter hadde minst en TILT-vurdering etter interne rutiner det siste året.

3.2.4 Ernæring

• Veiing skal etter intern rutine gjøres hver måned.
• Veiing skjer ikke på en måte som er systematisk og planlagt. Journalgjennomgang viste av langtidspasienter var veid fra 0 til 6 ganger de siste 12 måneder. 7 av 8 innelagte pasienter hadde imidlertid et nylig journalnotat om matpreferanser/ tyggefunksjon/ svelgefunksjon mv.
• Det var ikke gjort systematiske ernæringskartlegginger.
• Validerte verktøy for bruk av ernæringskartlegging var ikke i bruk.
• Det var nylig laget en ernæringsprosedyre, men flere av de vi snakket med kjente ikke til denne prosedyren, og den var nylig lagt inn i Qm+.
• Kartlegging av behov for protein beriket mat og eventuelt næringsdrikker gjøres ikke systematisk. Utlevering av næringsdrikker kvitteres på egne signaturark på like linje som medisiner.
• ÅPOS har et eget kjøkken som samarbeider godt med avdelingene. De har lagt om tidspunkt for måltider for å tilpasse dette bedre til pasientene behov. Mat kan tilberedes og tilpasses etter pasientenes ønsker.
• Ansatte var til stede i måltidsituasjonen. Pasienter som ville eller måtte spise på eget rom, fikk anledning til det.

3.2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse

• Det er etablert en avtale med Fylkeskommunens tannhelsetjeneste, og dette har tidligere fungert slik at beboerne fikk jevnlig tilsyn av tannpleier minst en gang hvert år. Det er imidlertid ikke gjennomført noen planlagt tannhelsekontroller i 2018 og hittil i 2019.
• Beboernes akutte tannproblemer løses når de oppdages. 1 av 8 har vært hos tannlege for behandling de siste 12 månedene.

3.2.6 Samtykkevurderinger

• Det er ingen rutiner for samtykkevurderinger, og det gjøres ikke planlagt og systematisk.
• Dette dokumenteres bare sporadisk og i liten grad i journal.
• Kunnskapen omkring hva som ligger i en samtykkevurdering er variabel.
• Enkelte pasienter har ut fra det som fremkommer i journal og intervjuer, behov for samtykkevurderinger og vurdering av behov for oppnevning av verge.

3.2.7 God journalføring

• Det er lite spor av systematiske og planlagte tiltak/vurderinger/evaluering mv i journalene.
• Journalene inneholdt løpende notater for de aller fleste, men hos en pasient fant vi ikke noe legenotat etter 2017.
• Når og hva som skal skrives i journalene har de ansatte ikke en ens oppfatning av, selv om dette har vært tema på personalmøter flere ganger.

3.2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste

• Samarbeidet internt i kommunen er godt, det er etablert faste møtepunkter der tjenestebehovet kan blir drøftet og vurdert, jf tildeling av plass pkt. 1.
• Samarbeidet med sykehuset og E-link fungerer stort sett bra. I noen tilfeller opplever kommunen at det kommer pasienter uten epikrise og fastlagt plan for videre behandling. Dette kan i enkelte tilfeller føre til vanskelige situasjoner. Tilsynet avdekket at det var sendt avvik til sykehuset i et slikt tilfelle.
• Samarbeidet med legevakt er ukomplisert og fungerer bra.
• Det er etablert en interkommunal KØH-løsning (kommunal øyeblikkelighjelp). Disse plassene brukes i liten grad, da pasientene enten legges inn på ÅPOS eller direkte til sykehus.

3.3 Brukermedvirkning
3.3.1 Journalgjennomgangen av samtlige pasienter viste få spor av brukermedvirkning. Systematiske kartlegginger av den enkeltes pasients brukeropplevelser er ikke gjort. 

3.3.2 Kommunalsjefen har vært på noen møter i Pensjonistlaget, og er også sekretær for Rådet for eldre og funksjonshemmede. ÅPOS har gjennom dette noe kontakt på systemnivå. Internt på ÅPOS er det ikke igangsatt noe systematisk pårørende eller brukersamarbeid på tjenestenivå, for eksempel brukerundersøkelser eller annet der brukernes interesser løftes frem.

3.4. Disponering av kontantytelser
Ledelsen ved ÅPOS forholder seg ikke til forskriften om disponering av kontantytelser, og det fattes ikke slike vedtak. Det gjøres ikke samtykkevurderinger av pasientene. ÅPOS har laget et eget internt system for å oppbevare og dele ut penger til beboerne ved behov.

3.5 Plikt til systematisk styring og kontroll

3.5.1 Opplæring:

• Ved ÅPOS får alle nyansatte tre opplæringsvakter, og de lærer seg de interne rutinene ved å samarbeide med andre ansatte.
• Det er ingen sjekklister for gjennomgang av informasjon eller introduksjon av nyansatte.
• Ansatte får ikke utdelt noen skriftlige prosedyrer, og blir heller ikke vist hvor rutiner/prosedyrer kunne gjenfinnes.
• Det er flere ansatte som skal ta e-læringskurs for legemiddelhåndtering. Noen vi snakket med hadde ikke tatt et slikt kurs de siste 10-15 årene.

3.5.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse

• Det finnes en strategisk kompetanseplan for 2013-2018, men det finnes ikke konkrete planer for å opprettholde og heve kompetansen.
• Ledelsen opplyser at de kan innvilge kurs og opplæring etter behov, jf medarbeidersamtaler.

3.5.3 Avvikshåndtering og risikostyring

• Kommunen har et system for avvikshåndtering og risikostyring kalt Qm+.
• Avvikene på ÅPOS mottas og behandles av kommunalsjefen, men det var noe usikkerhet om denne ordningen fremdeles skulle gjelde da tilsynet foregikk.
• Det finnes en oversikt over kategorier avvik og antall. Noen avvik tar det lang tid å behandle og «lukke». Enkelte avviksmeldinger har det tatt inntil ett år å løse.
• I 2018 var det registrert 50 avvik i helse- og velferd, av disse var 30 ikke lukket/ferdig behandlet pr 23.03.2019. (Kommunen opplyser at pr 09.04 er alle avvik fra 2018 behandlet.)
• Noen ansatte skriver avvik, andre gjør det ikke. Også når det gjelder tilbakemeldinger er oppfatningene ulike. Noen sier at de får tilbakemeldinger på avvik de har skrevet, andre gjør det ikke.
• Kommunens ledelse oppgir at det har vært iverksatt opplæring og informasjon om hvordan avvik skal skrives.
• Flere ansatte med ulike oppgaver og roller hadde ikke tilgang til avvikssystemet, og flere visste ikke hvordan de skulle få tilgang, eventuelt få gjenopprettet tilgang. Det er ikke etablert noen ordning for hvordan man melder ifra om manglende tilganger.
• Tilgang/passord kan gis av HMS-koordinator i rådmannens stab.
• Kommunen er ikke gjort konkrete risikovurderinger for å finne områder med risiko for svikt. Mange hendelser og problemer tas opp fortløpende, enten tilfeldig («ad hoc») eller ved planlagte møter. Mange ansatte mener at siden forholdene er «små» og pasientgruppen er oversiktlig og begrenset til ni plasser ved ÅPOS, så løser de mye fortløpende og uformelt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Plikt til systematisk styring og kontroll kommenteres nærmere under de ulike lovbruddene, og knyttes der til konkrete mangler i tjenesten som har betydning for pasientene.

4.1 Tildeling

4.1.1 Tildeling av tjenester gjennom søknad, kartlegging og vedtak skjer etter regelverket.

4.1.2 Det er vedtatt en lokal forskrift som ikke kunngjort og iverksatt slik forvaltningsloven §§ 38 og 39 krever. Resultatet er at forskriften ikke er gyldig, og brukerne/pasientene kan ikke påberope seg denne ved brudd på forskriften. Ventelister er per i dag ikke aktuelt, men dette kan endre seg over tid både med pasienter og ledige omsorgsboliger.

4.2    Forsvarlig medisinsk oppfølging
Oppsummert: Det gjøres ikke systematisk legemiddelgjennomgang ved innkomst og eller årlig, og det gjøres ikke systematisk vurdering av fallrisiko. Skjema for TILT-score for å oppdage tidlig forverret tilstand er i bruk. Pasientene veies ikke systematisk og jevnlig, og tannhelsekontroll har uteblitt i 2018 og 2019. Samtykkevurderinger gjøres ikke systematisk og journalføres ikke.Journalen har ikke nødvendige opplysninger for å kunne følge opp pasientene systematisk over tid. Samarbeid med andre i helsetjenestene, som sykehus, legevakt og fastleger fungerer bra.

Oppfølgingen og behandlingen av pasientene gjøres ikke systematisk og planlagt på flere områder. Det er vanskelig å finne spor av systematiske og planlagte tiltak i journalene. Dette fører til for stor risiko for svikt over tid. Arbeidet med vedlikehold og oppfølging av internkontrollen blir nedprioritert. Primærkontaktrollen og ansvaret for utføring av oppgavene «har sklidd ut». For å opprettholde en god kultur og nødvendige rutiner og kontrolltiltak er det avgjørende at medisinskfaglig rådgivingstjeneste internt i kommunen er tilgjengelig.

Det skrives noen avvik, og håndteringen av disse tar for lang tid. Når de ansatte ikke har lik tilgang til avvikssystemet og praktiserer dette ulikt, vil ikke avvikssystemet kunne fungere for å unngå at feil gjentar seg og at organisasjonen lærer av feil.

4.3. Brukermedvirkning
Systematisk brukermedvirkning kan skje både på individnivå og systemnivå.

4.3.1 Planlagte samtaler med pasienter og/eller pårørende kunne løftet frem den enkeltes ønsker og innspill til hvordan tjenestene bør være.

4.3.2 Det er ikke gjort noe for å få iverksatt brukermedvirkning på tjenestenivå (for eksempel brukerundersøkelser). Kommunen har iverksatt systematiske og planlagte tiltak på overordnet systemnivå og har møter med Pensjonistlaget og Rådet for eldre og funksjonshemmede.

4.4 Disponering av kontantytelser
Det er etablert et internt kontantkasse-system det det kvitteres for penger inn/ut, dette tilfredsstiller ikke lovkravet. Forskriftens formål er å ivareta de pasientene som på grunn av kognitiv svikt ikke selv kan ivareta egne økonomiske behov og disposisjoner. Det gjelder penger til ulike formål og tjenester som utflukter/kulturarrangement, gaver, frisørtimer, innkjøp av klær mv. Det gjøres ikke nødvendig vurderinger av samtykkekompetanse og eventuelle behov for verge for de pasientene som kan ha behov for dette.

4.5 Plikt til systematisk styring og kontroll
Plikten til systematisk styring og kontroll skal knyttes opp mot tjenestene og de tema tilsynet tar for seg, og det gis ikke selvstendige avvik på dette tema.

Rådmannsnivået holder seg i liten grad oppdatert om resultatoppnåelse på ulike kvalitetsindikatorer ved ÅPOS. Opplæring og vedlikehold av kompetanse gjøres i liten grad, og det gis ingen aktiv medisinskfaglig rådgivning fra kommuneoverlegen for å sikre kvalitet og gode systemer.

ÅPOS er pålagt å ha et avvikssystem, og dette er ett av flere verktøy som kan benyttes for å styre risiko, fange opp feil og hindre at de gjentar seg. Avvikssystemet fungerer ikke tilfredsstillende og ansatte har mangler tilgang til systemet og har dessuten ulik forståelse av hvordan det virker. En gjennomgang av avvikssystemet og interne rutiner og prosedyrer synes etter vår vurdering å være nødvendig. De mangler som er avdekket i tilsynet henger i stor gradsammen med mangelen på systematisk styring og kontroll.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Lovbrudd 1:
Lokal forskrift om tildeling av langtidsplasser i sykehjem i Åmli kommune er ikke kunngjort og registrert i lovdata.

Dette er brudd på lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 3-2a annet ledd, jf forvaltningsloven §§ 38 og 39.

Lovbrudd 2: 
Åmli kommune sikrer ikke forsvarlige helsetjenester ved sykehjemmet gjennom systematisk oppfølging og behandling.

Dette er brudd på lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 4-1(forsvarlighet), jf §§ 5-5 (medisinskfaglig rådgiver) og 5-10 (journalsystem), samt §§ 8-1 og 8-2 (opplæring/kompetanse). Videre er det brudd på tannhelseloven § 1-3 første ledd bokstav c), samt helsepersonelloven § 16 (organisering).

Det vises til forskriften om ledelse og internkontroll §§ 3 og 5 til 9.

Videre vises det til forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 5a.

Lovbrudd 3:
Åmli kommune sikrer ikke systematisk brukermedvirkning ved sykehjemmet.

Dette er et brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 jf pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1, samt forskrift om internkontroll §§ 6-9.

Lovbrudd 4:
Åmli kommune fatter ikke vedtak om disponering av kontantytelser for beboere ved sykehjemmet.

Dette er et brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4 fjerde ledd jf forskrift om internkontroll §§ 6-9. Det vises videre til forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon og i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten §§ 3 og 4.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Åmli kommune om å utarbeide en plan for å rette lovbruddene, planen må være sendt innen 03.06.2019.

Planen må inneholde:

• Forslag til tiltak som skal iverksettes for å rette lovbruddet, og videre hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere de foreslåtte tiltakene.
• Beskrivelse av hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
• Kommunens egne frister for å sikre framdrift av denne planen.

Fylkesmannen vil deretter vurdere videre oppfølging av tilsynet.

Med hilsen

Anne Sofie Syvertsen (e.f.)
fylkeslege
Helse- og sosialavdelingen

Lasse Svenstrup Andersen
seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 25.01.2018.

Forberedende kontakt med virksomheten ble gjennomført på telefon.

Avtale om intervju med pårørende og organisasjoner ble gjort på telefon.

Befaring ble gjennomført 25.03.2019. Tema for befaringen: omvisning i lokaler inkludert kjøkken og annet utstyr, bla stolvekt. Det ble også gjennomført befaringer 26. og 27.03.2019 for å se på spisesituasjoner, vaktrom og dokumentasjonssystemer utenfor elektronisk journal mv.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Åmli pleie- og omsorgssenter (ÅPOS), og innledet med et kort informasjonsmøte 27.03.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 27.04.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Søknad, utredning og tildeling av plass ved sykehjem i kommunen
• Rutiner for praktisering av venteliste for langtidsopphold ved sykehjemmet i Åmli kommune
• Stillingsbeskrivelser for leger (kommuneoverlege og kommunelege 2)
• Pleieplaner og aktivitetsplaner for pasientene
• Planer for ernæring (vekt)
• Samarbeid med sykehus/spesialister og eventuelt fastlege eller andre
• Disponering av kontantytelser: beskrivelse av praksis
• Pårørende- og brukermedvirkning: beskrivelse av praksis
• Oversikt over avvik (Qm+)
• Stillingsbeskrivelser for ansatt ved ÅPOS
• Eksempler 3 x pasienter og ernæringsoppfølging
• Eksempler 5 x pasienter og langtidsplass
• Eksempler 5 x pasienter og korttidsplass
• Praksis for ventelister
• Beskrivelse av aktiviteter ved sykehjemmet
• Bruker/pårørenderåd, praksisbeskrivelse
• Lederavtale rådmann-kommunalsjef
• Strategisk kompetanseplan (2013 – 2016)
• TILT-score (tidlig identifisering av livstruende tilstander)
• Samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten 2016
• Oversikt ansatte på jobb under tilsynet
• Organisasjonskart Åmli kommune

Det ble gjennomført journalgjennomgang or å se etter antall faste legemidler i bruk per pasient, hvorvidt følgende var gjennomført: årskontroll, systematisk legemiddelgjennomgang ved innkomst og årlig, pårørendesamtaler ved innkomst og årlig, risikovurdering av ernæring og fallrisiko, tannhelsekontroll m.v.

•   9 journaler ble gjennomgått for å lese notater, og sjekkliste ble fulgt for å se etter medikamentgjennomgang, årskontroller, pårørendesamtaler, innkomstsamtaler, samtykkevurderinger, risikovurderinger for fall/trykksår mv. Tilsynet gikk gjennom alle aktuelle pasienter mens tilsynet pågikk.
•   3 vedtak for korttidsplass og 3 vedtak for langtidsplass

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

2 brukerrepresentanter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, Lasse Svenstrup Andersen, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder
• Seniorrådgiver, Egil Nordlie, Fylkesmannen i Agder, revisor       
• Assisterende fylkeslege, Aase Aamland, Fylkesmannen i Agder, revisor