Birkenes kommune Birkenes sykehjem - tilsynsrapport 2019

Fylkesmannen i Agder gjennomførte tilsyn med Birkenes kommune, og besøkte i den forbindelse Birkenes sykehjem fra 10. til 11.12.2019. Vi undersøkte om Birkenes kommune sørger for at driften ved sykehjemmet blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av de planlagte tilsyn i 2019 initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

Det gjøres ikke systematisk legemiddelgjennomgang for pasienter med langtidsopphold i sykehjem.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om legemiddelhåndtering § 5a annet ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Kommentar:

Det er ingen i ledelsen som følger med på og ser til at kravene om legemiddelgjennomgang følges opp i praksis. Tilsynets vurdering er at det burde vært etablert en slik styringslinje, og at også kommuneoverlegen kan ha en rolle i denne type oppfølginger og utarbeiding av rutiner som skal sikre at man tilfredsstiller lovkravene.

Videre oppfølging er omtalt under kapittel 6 i rapporten.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Bakgrunnen for tilsynet er at Fylkesmannen i Agder gjennom flere år har mottatt bekymringsmeldinger og klager vedrørende sykehjemsdrift og pasienter på sykehjem i Aust- og Vest- Agder. Vår vurdering har derfor vært at det er økt risiko for svikt i kvaliteten på tjenestene ved sykehjem. Dette tilsynet ble gjennomført som en planlagt systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av styringsdokumentasjon og resultatdokumentasjon (journaler, vedtak mv.), samt gjennomføring av intervjuer med pasienter/brukere eller deres representanter og ansatte. Det gjøres også andre undersøkelser ved befaring. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om virksomheten har systematisk styring og kontroll med følgende tema:

1. Tildeling av plasser og ventelisteordning
   1.1 Gjennom indentifisering av behov/søknad, utredning og vedtak for korttidsavdelingen og langtidsavdelingen
   1.2 Ventelistesystem for langtidsavdelingen

2. Forsvarlig medisinsk oppfølging kartlagt gjennom:
   2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang ved innkomst og minst en gang årlig
   2.2 Risikovurdering av fall
   2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
   2.4 Ernæringskartlegging
   2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse
   2.6 Samtykkevurderinger
   2.7 God journalføring
   2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste
   
   
3. Brukermedvirkning på
   3.1 Individnivå
   3.2 Systemnivå
   
   
4. Disponering av kontantytelser
   
   
5. Plikt til systematisk styring og kontroll med særlig vekt på
   5.1 Opplæring av personell
   5.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse
   5.3 Avvikshåndtering og risikostyring

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med Birkenes sykehjem.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Tildeling av plasser gjennom søknad, utredning og vedtak for korttids- og langtidsplasser, samt ventelistesystem for langtidsplasser

2.1.1 Søknad, utredning og vedtak
Ved søknad og tildeling av plasser skal saken utredes tilstrekkelig før det fattes vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 c). Forvaltningsloven har regler om hvordan saken skal utredes, samt krav til utforformingen og innholdet i vedtakene. Disse prosessuelle reglene skal sikre pasientenes rettigheter, og føre til en trygg og transparent saksbehandling, jf forvaltningslovens Kapittel II og V.

2.1.2 Ventelister
Det skal være et system for håndtering av ventelister, det skal lages lokal forskrift som skal bekjentgjøres på Lovdata, jf lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 3-2a annet ledd, jf forvaltningsloven §§ 38 og 39.

2.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging kartlagt gjennom utvalgte undertema
I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932). Det vises til forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 og 9. En lege skal være oppnevnt som en medisinskfaglig rådgiver, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5. I en institusjon med ulike faggrupper er det viktig med klare ansvarsforhold og gode rutiner.

For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp må det være tilgang til tilstrekkelige legetjenester, og det må være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig personell, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og forskriften om kvalitet og ledelse § 3. Over tid vil pasienter ved sykehjem ofte få en endring i helsetilstanden. For å overvåke og følge med på dette må man blant annet ha en systematisk tilnærming til observasjoner, undersøkelser, risikovurderinger og ulike tiltak/oppfølginger.

Det skal være etablert gode rutiner for samarbeid for eksempel med fastleger og sykehuset. I dette tilsynet har vi sett på medisinsk faglig oppfølging gjennom kartlegging av følgende undertema:

2.2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang
Mange pasienter på sykehjem har flere sykdommer og behandles med mange ulike legemidler samtidig. Bruk av flere legemidler øker risikoen for feil bruk av legemidler, samt at eldre er mer sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. I forskrift om legemiddelhåndtering § 5a annet ledd står dette om legemiddelgjennomgang i sykehjem:

Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Det finnes flere validerte beslutningsverktøyer som kan brukes ved legemiddelgjennomgang hos eldre, for eksempel START og STOPP-kriteriene.

2.2.2 Risikovurdering av fall
Fall er en hyppig årsak til pasientskader i sykehjem. Gjennom systematisk kartlegging av fallrisiko blir pasienter med forhøyet fallrisiko identifisert, og det muliggjør igangsetting av individuelt tilpassete tiltak for å forebygge fall hos disse. Videre er en systematisk overvåking og registrering av fall viktig som en del av virksomhetens kontinuerlige forbedringsarbeid.

Det finnes flere validerte beslutningsverktøyer som kan brukes for fallrisikovurderinger, for eksempel Stratify og Downtown Fall Risk Index.

2.2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
Gode rutiner for systematisk observasjon og vurdering av en pasients tilstand er viktig for å kunne oppdage og håndtere pasienter med forverret tilstand på et tidlig stadium. God observasjonskompetanse hos personell, samt bruk av et validert verktøy for observasjon, skåring og respons er eksempler på tiltak som sikrer dette. TILT (tidlig oppdagelse av livstruende tilstand) og NEWS2 (Nationally Early Warning Score 2) er eksempler på slike verktøy.

2.2.4 Ernæringskartlegging
Ernæring skal ivaretas både systematisk og individuelt. Målet med kartlegging er at underernærte og pasienter i ernæringsmessig risiko blir identifisert tidlig, og får en målrettet ernæringsbehandling. Ved kartlegging vil man kunne redusere risiko for komplikasjoner som infeksjoner, unngå ytterligere forverring av fysisk og mental funksjon, samt øke livskvalitet. Det er gitt egne veiledere fra Helsedirektoratet som utdyper forsvarlighetskravet og gir anvisning på en del forhold som enten skal/bør ivaretas. (IS-1580: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring og IS-1972: Kosthåndboken – veiledere i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.) Ernæring nevnes også spesielt i forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) i § 3 b) hvor det står: «Et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider». Ifølge retningslinjen skal pasientenes vurderes for ernæringsmessig risiko ved innkomst og deretter minst månedlig. Validerte beslutningsstøtteverktøy for dette formålet er for eksempel MNA (Mini Nutritional Assessment) og MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

2.2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse
Tannhelse inngår som en del av forsvarlighetskravet i helse- og omsorgsloven § 4-1, og er også lovfestet i tannhelseloven § 1-3 første ledd bokstav c). De som har plass på institusjon skal ha jevnlig tilsyn av tannpleier (ev. tannlege).

2.2.6 Samtykkevurderinger
Samtykkevurderinger skal klargjøre pasientens beslutningsdyktighet i ulike sammenhenger, for eksempel personlige forhold om helse/stell/pleie, eventuelt bruk av tvang og makt, beslutning om livsforlengende behandling (eller såkalt HLR-minus som betyr at det ikke skal gjøres aktivt gjenopplivningsforsøk). Det er også aktuelt i økonomiske saker eller i forhold til pårørende mv. Samtykkevurderinger skal gjøres ut fra situasjonen som foreligger, og vurderingsutfallet vil kunne variere over tid. Samtykkevurderinger skal nedtegnes i journal. Krav til medvirkning og samtykke fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 4-1 flg. Pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A har regler om tvangsbruk og manglende samtykkekompetanse.

2.2.7 God journalføring
Journalføring skal gjøres fortløpende og i en felles journal. Det skal fremgå tydelig dersom det i tillegg til elektronisk journal finnes papirbasert journalmateriale. Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen og oppfølgingen som er gitt. Det påligger virksomheten å sette helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Forskriften om journalføring gir utfyllende bestemmelser til kravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 om forsvarlige journalsystem.

2.2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste
Helsetjenesten består av mange ulike aktører på forskjellig nivå, og samarbeid med andre er avgjørende for trygge og gode pasientforløp. I mange tilfeller er det livsnødvendig, for eksempel ved kommunikasjon med sykehuset før og etter innleggelser. Helse- og omsorgstjenesteloven gir en overordnet plikt til forsvarlighet i§ 4-1, og dette utdypes i §§ 3-1 og 3-4 om plikt til samhandling og samarbeid med andre aktører i og utenfor kommunen.. Samme lovs § 6-1 pålegger kommunen å inngå samarbeidsavtale med helseforetaket.

2.3 Brukermedvirkning
Brukermedvirkning er et gode i seg selv for pasientene og pårørende, samtidig som det vil styrke kvaliteten og bedre treffsikkerheten i tjenestene. Pasient- og brukerrettighetsloven fastslår at brukermedvirkning er en lovbeskyttet rettighet, jf § 3-1.

2.3.1 Individnivå
Pasienter skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. På individnivå kan brukermedvirkning i sykehjem sikres gjennom bruker-/pårørendesamtaler ved innkomst og i forbindelse med årskontroll.

2.3.2 Systemnivå
Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter på tjenestenivå.

På systemnivå kan brukermedvirkning for eksempel sikres gjennom opprettelse av brukerråd og representasjon på gruppenivå, brukerundersøkelser eller gjennom systematikk omkring planlagte samtykkevurderinger. Plikten til systematisk brukermedvirkning kommer til uttrykk i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7d) og 8e)

2.4 Disponering av kontantytelser
Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon samt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten bestemmer i § 3 første ledd at det skal fattes vedtak om disponering av kontantytelser dersom beboer mangler samtykkekompetanse. Det er ikke et krav hvis det er oppnevnt en verge med mandat til å råde over midlene, jf. forskriften § 3 annet ledd annet punktum. Hvis nærmeste pårørende ønsker å disponere kontantytelsene har helsedirektoratet uttalt at forskriften skal benyttes subsidiært. Det innebærer at en disponeringsordning for kontanter kan etableres uten at det fattes vedtak etter forskriften hvis verge eller nærmeste pårørende påtar seg dette. Etter § 5 kan det gis fullmakt også til andre om slik disponering. Vurderinger om samtykkekompetanse og eventuell beslutning om ikke å benytte forskriften, skal også dokumenteres i pasientens journal. Forskriften skal sikre at pengene kommer beboerne til nytte ved behov mens de er på sykehjemmet, for eksempel ved utgifter til klær, frisør, fotpleie, gaver, personlige ting mv. Ordningen vil også være en sikkerhet for de ansatte i forhold til evt. beskyldninger om stjeling. Det skal i disse tilfellene opprettes en egen konto for hver enkelt pasient.

2.5 Systematisk styring og kontroll av virksomhetens aktiviteter

Kommunens ansvar for systematisk styring og kontroll går ut på å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten. Hensikten er å påse at tjenesten som ytes fortløpende i hverdagen er i samsvar med krav i helse- og omsorgslovgivningen. Dersom feil eller mangler oppstår skal dette fanges opp, slik at virksomheten kan iverksette tiltak og justere praksis. Dette er et overordnet lederansvar for «kommune», jf helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift av 28.10.2016 nr. 1250). Ledelsesansvaret er et overordnet ansvar for rådmannen, jf Veilederen til forskrift om kvalitet og ledelse, merknadene til § 3:

En sykehjemsbestyrers plikt til å etablere og gjennomføre styringssystemet på sykehjemmet, er et ansvar i relasjonen mellom vedkommende og administrasjonssjefen. Administrasjonssjefen har ansvar for sykehjemmets etterlevelse av styringssystemet.

Ledelsen skal ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6a).

Videre skal også medarbeiderne i virksomheten få anledning til å medvirke, jf forskriftens § 3. Det forventes at virksomheten evner å lære av gjennomgang av praksis og egne feil, jf forskriftens § 8. Ledelse og systematisk styring (internkontroll) skal vurderes etter virksomhetens behov jf forskriftens § 5. Krav til internkontrollsystemet er ikke et selvstendig krav som gir grunnlag for å konkludere med lovbrudd isolert sett. Krav til internkontroll skal ses i sammenheng med tjenestene som ytes til pasienten, og de krav til virksomheten som følger av den øvrige helselovgivningen. Kommunens ledelse har blant annet ansvar for:

2.5.1 Opplæring av personell
Alle sykehjem har egne rutiner og prosedyrer, og opplæring av nyansatte er kommunens ansvar. Jf helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 f).

2.5.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse
I et sykehjem har de aller fleste ansatte en formell autorisasjon som helsepersonell på ulikt nivå. Oppfriskning og oppdatering er kommunens ansvar, og helt nødvendig for å opprettholde forsvarlige tjenester over tid. Jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 7 b) og d).

2.5.3 Risikostyring og avvikshåndtering
Avvikshåndtering er ett av flere virkemidler som skal fange opp uheldige hendelser og et verktøy for å kunne avverge at disse gjentar seg. Virksomheter er pålagt å ha et slikt system, men avgjør selv hva slags system eller hvordan de vil følge dette opp, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 d), e) og g). Virksomheten skal gjennomføre og «avdekke, rette opp og forebygge» etter § 7d, samt gjennomgå avvik og styringssystem etter § 8 e) og d). Til sist skal kommunen «rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold» jf § 9a).

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Birkenes kommune er organisert med rådmann og tre kommunalsjefer. Birkenes sykehjem hører inn under kommunalsjef for «Helse og velferd».

Ved institusjonen Birkenes sykehjem har leder fullt fagansvar for driften. Kommuneoverlegen har en 20% stilling, men har lite å gjøre med driften av sykehjemmet, og er ikke direkte organisert under leder for sykehjemmet. Sykehjemslegefunksjonen deles av to leger som begge arbeider ved Birkenes legesenter og har 20% stilling ved sykehjemmet. Den ene er næringsdrivende fastlege ved legesenteret, mens den andre har en 100% fastlønnet legestilling i Birkenes kommune. Denne organiseringen gjør at de to legene har ulike ledere i sin 20% tilling ved sykehjemmet.

Det er utnevnt to sykepleiere som er «teamledere», den ene har avdeling A/B og den andre har avdeling C. Disse to skal ha fagansvar, og skal ha medarbeidersamtaler med de ansatte på avdelingene.

Det benyttes «tavler» på vaktrommene for faglig oppfølging av den enkelte pasient. Oppfølginger og gjøremål noteres og systematiseres, for eksempel fallrisikovurderinger. Det er egne rutiner for tavlemøtene. Legen er ikke med på tavlemøter.

Det er møter om Omsorgsteam for vurdering og tildeling av plasser. Fagutvikler skriver vedtakene og det er ikke etablert en egen «bestillerenhet».

3.1 Tildeling og ventelister
3.1.1 Det er etablert en rutine for søknader og skriftlige vurderingskriterier, og vedtak fattes fortløpende for alle som ønsker plass. Det er gitt noen vedtak på avslag på sykehjemsplass, to av disse har vært til vurdering hos Fylkesmannen som klagesaker i 2018.

3.1.2 Lokal forskrift om tildeling av langtidsplasser i sykehjem er lagt ut på Lovdata. Det opplyses at det sjeldent er aktuelt med ventelistepasienter, men det er likevel etablert en ordning som skal sikre at dersom det oppstår ventelister, så skal hjelpebehovet være det som er førende for tildeling av plass.

3.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging
3.2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang.

• Vi fant ikke at det brukes egne beslutningsstøtteverktøy i forbindelse med systematisk legemiddelgjennomgang.
• Journalgjennomgangen viste at pasientene i gjennomsnitt stod på et lavere antall faste medikamenter (4,7 pr. pasient) enn landsgjennomsnitt (som er ca. 8).
• Tilsynet fant at det var gjort en systematisk legemiddelgjennomgang hos 4 av 7 aktuelle langtidspasienter.

3.2.2 Risikovurderinger av fall

• Risikovurdering av fall gjøres systematisk for ni av ti pasienter der dette var relevant.
• På tavlene på vaktrom var fallvurderinger tatt opp for noen av pasientene, og det er igangsatt er kvalitetsarbeid for å sikre gode vurderinger rundt fallrisiko.

3.2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

• Det benyttes TILT-score for å oppdage «tidlig forverret tilstand».
• Vi fant at TILT var gjort for alle elleve aktuelle pasienter.
• Det betyr at alle hadde et dokumentert utgangspunkt for vurdering før eventuell forverring skjer. Vår vurdering er at TILT er gjort etter behov, og snittet for hver pasient er tre til fire ganger. Noen av pasientene har hatt kort liggetid slik at behovet for TILT har vært lite.
• Sykehjemmet har en egen «TILT-bag» med nødvendig utstyr for å gjennomføre undersøkelsen.

3.2.4 Ernæringskartlegging

• MUST brukes som kartleggingsverktøy. Det var det siste året gjort systematiske MUST ernæringskartlegginger hos ni av 11 pasienter aktuelle. Ikke alle var fulgt opp med særlige tiltak.
• Veiing skal etter intern rutine gjøres hver 6. uke og dette følges i stor grad opp. Pasientene var i snitt veid seks ganger siste år, men en del av pasientene hadde også kort liggetid og hadde derfor ikke blitt veid så mange ganger.
• Mat kan tilpasses den enkeltes egne ønsker i samråd med kjøkkenet.

3.2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse

• Det er etablert en samarbeidsavtale for kontroll av tannhelse.
• Journalgjennomgangen viste at ni av ni aktuelle har fått tilbud om undersøkelse av tannpleier eller vært hos tannlege i løpet av det siste året.

3.2.6 Samtykkevurderinger

• For åtte av elleve pasienter er samtykke vurdert og dokumentert i journalen.
• Det er ingen faste rutiner for samtykkevurderinger eller skjema, og legen er ikke involvert.
• Etter rutinen skal legen vurdere samtykkekompetansen ved økonomiske disposisjoner.
• HLR-minus (ikke igangsette hjerte-lungeredning) er notert i journalene til flere pasienter, uten at det fremgår hvilket samarbeid det har vært med pasient og pårørende. Hos noen pasienter er HRL-status ikke vurdert på sykehjemmet, men kun referert fra sykehusjournal.

3.2.7 God journalføring

• Ved gjennomgangen av journalene fant vi gjennomgående god og ryddig journalføring mht. det som var relevant og nødvendig å dokumentere for den enkelte pasient.
• Samtykkevurderingene var ikke delt opp i for eksempel økonomi, daglige gjøremål og egen helse.

3.2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste

• Samarbeidet internt i kommunen er godt, det er etablert faste møtepunkter der tjenestebehovet kan blir drøftet og vurdert.
• Samarbeidet med sykehuset gjennom E-link fungerer bra.
• Samarbeidet med legevakt bra.
• Samarbeidet med fastlegene for korttidspasienter er bra og utveksling av informasjon skjer effektivt både i E-link og sikres med telefon hvis det haster.

3.3 Brukermedvirkning på individnivå og systemnivå

3.3.1 Individnivå

• Journalgjennomgangen viste mange spor av brukermedvirkning. Pårørendesamtaler var dokumentert.
• Det er to faste samlinger til sommer og jul for pårørende og pasienter.

3.3.2 Systemnivå

• Tilsynet snakket med Brukerådet som representerer alle pårørende.
• Det gjøres brukerundersøkelser i kommunen for å kartlegge tilfredsheten og eventuelle problemer.

3.4. Disponering av kontantytelser

• Det er etablert skriftlige rutiner disponering av kontantytelser.
• Det skal gjøres vurderinger om behov for hvis det er nødvendig med verge.
• Samtykkevurderinger kan gjenfinnes i journalene.
• Lege skal delta i samtykkevurdering om behov for disponering av kontantytelser.

3.5 Plikt til systematisk styring og kontroll

3.5.1 Opplæring av personell:

• Ansatte har god tilgang på videreutdanning og opplæring.
• Ansattes behov for kompetanse er kartlagt.
• Det gjøres en del «skulder ved skulder»-opplæring. Det skjer ved at de som har fått opplæring formidler denne kunnskapen videre til sine kollegaer i gjennomføringen av praktiske arbeidsoppgaver.

3.5.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse

• Ansatte har god tilgang på temakurs og oppfriskinger.
• Det er finnes egen kompetanseplan som beskriver hvilken kompetanse sykehjemmet har behov for.
• Ansatte har anledning til å fremme sine ønsker om oppdateringer og opplæring, bla. i medarbeidersamtaler.

3.5.3 Avvikshåndtering og risikostyring

• Kommunen har et system for avvikshåndtering og risikostyring kalt QM+.
• Det finnes en oversikt over kategorier avvik og antall avvik.
• Lederne på ulike nivå etterspør og følger med på den faglige kvaliteten i avvikssystemet.
• Avvikene behandles på ulike nivå etter som hvor alvorlige de er og hvordan/om de kan løses.
• Det gis tilbakemelding til de som skriver avvik.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1. Tildeling av plasser og ventelisteordning
Tildeling av plasser og ventelisteordning er organisert og utføres på en måte som er i tråd med regelverket.

4.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging
Birkenes gjør ikke de nødvendige gjennomgangene av legemidler for pasienter med langtidsplass slik forskriften om legemiddelhåndtering krever. Dette gjelder både ved innkomst og årlig. Det er ikke faste samarbeidsmøter mellom sykehjemslege og leder for sykehjemmet, og det er det heller ikke med kommuneoverlege. Det er ikke utpekt noen som skal følge med på sykehjemslegenes dokumentasjon av sitt arbeid. Konsekvensen av manglende legemiddelgjennomgang er at pasientene ikke får vurdert om hvert av legemidlene er riktig og nødvendig, og om det samlet sett er til det beste for pasienten å få de legemidlene som ble forskrevet.

Ved journalgjennomgang fant vi at Birkenes kommunen oppfyller kraver til medisinskfaglig forsvarlighet ved risikovurdering av fall, tidlig oppdagelse av forverret tilstand, ernæringskartlegging , undersøkelse/oppfølging av tannhelse.

Samtykkevurderinger gjøres for alle pasientene. Disse vurderingene er ikke delt opp i for eksempel økonomi, daglige gjøremål og egen helse. Vurderinger av HRL-minus er dokumentert, men pårørendes og pasientens egne synspunkter er i liten grad dokumentert. En mer tydelig og fyldig dokumentasjon av samtykkekompetanse i ulike sammenhenger vil gi et godt beslutningsgrunnlag og bedre samarbeid med pasient og pårørende. Fylkesmannen finner likevel at dette ikke representerer et lovbrudd.

Kravet til journalføring er gjennomgående oppfylt.

4.3 Brukermedvirkning på individnivå og systemnivå
Kommunen ivaretar kravet til brukermedvirkning i tråd med lov og forskrift.

4.4. Disponering av kontantytelser
Kommunen ivaretar forskriftens disponering av kontantytelser i det de har etablert et system som skal kunne fange de pasientene som får behov for et slikt vedtak.

4.5 Plikt til systematisk styring og kontroll
Kommunen har et godt system for opplæring og vedlikehold av kompetanse. Avvikssystemet brukes aktivt til å avdekke feil og hindre at disse gjentar seg.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Lovbrudd:

Det gjøres ikke systematisk legemiddelgjennomgang for pasienter med langtidsopphold i sykehjem.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om legemiddelhåndtering § 5a annet ledd, jf forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Kommentar:

Det er ingen i ledelsen som følger med på og ser til at kravene om legemiddelgjennomgang følges opp i praksis. Tilsynets vurdering er at det burde vært etablert en slik styringslinje og at kommuneoverlegen kan ha en rolle i denne type oppfølginger og utarbeiding av rutiner som tilfredsstiller lovkravene.

6. Videre oppfølging

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen har allerede mottatt en oversikt over forslag til tiltak fra Birkenes kommune som gjennomføres allerede i januar 2020 og utover våren. Vi ber om at kommunen utarbeider samlet tilbakemelding innen 15.03.2020.

Denne må inneholde:

1. Oppsummering og tidfesting av de tiltak som er iverksatt og skal bli iverksatt for å rette lovbruddet.

2. Kommunen må også gjøre rede for hvordan ledelsen har fulgt med på med på, og kontrollert hvordan de foreslåtte tiltakene har virket over tid (det vil si over 2 måneder eller lenger fra iverksettelse).

3. Kommunen må også gjøre rede for om tiltakene har hatt ønsket effekt, og om praksis er blitt endret.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med helsing

Anne Sofie Syvertsen (e.f.)
fylkeslege

Lasse Svenstrup Andersen
seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 04.09.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Birkenes sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 10.12.2019. Befaring ble gjennomført både 10. og 11.12.2019. Tema for befaringen: vaktrom, utstyr, tavler på vaktrom, permer, journalsystem, utstyr mv. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn fant sted 11.12.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Medisinsk oppfølging av lege: KØH-plasser (somatikk og psykisk helse), oppfølging, legevisitt, mistanke om hjerneslag.
• Pårørende og brukermedvirkning systemnivå: Innkalling og referat fra brukerråd, innkalling til pårørendemøter og referat.
• Pårørende og brukermedvirkning individnivå: kartleggingsskjema, rutine ved målsamtale, målskjema, hjelpespørsmål til målsamtale, halvårssamtale, 5 ukers evaluering etter innleggelse.
• Søknad og tildeling av tjenester: sykehjemsplass. Flytskjema, rutine inntaksmøte, kriterier, lokal forskrift, saksbehandling, tildeling mv.)
• Tannhelse (prosedyrer, tannkort mv.)
• Tiltak og aktivitetsplaner og rutiner for tavlemøter.
• Tverrfaglig samarbeid (E-link, sjekklister, rutinekart mv.).
• Utskrifter vedtak (Korttids- og langtidsplasser.)
• Ventelister (Korttids- og langtidsplasser.).
• Årsmelding 2018, brukerundersøkelse 2018, serviceerklæringer.
• Kontantytelser: legalfullmakt og disponering.
• Funksjonsbeskrivelser for ulike stillinger
• Rutiner for ernæring: vekt/ernæring på handlingsplan, spesialkost, kostregistreringsskjema, ernæringskartlegging, tips ved risiko for underernæring, bestillingsskjema spesialkost.
• Avviksregistrering, kategorier og oversikt 2019
• Oversikt over ulike arrangementer ved sykehjemmet
• Oversikt over ansatte
• Internkontroll: gode pasientforløp
• Kartleggingsskjema «Leve hele livet».
• Sjekkliste Gerica
• Rutine for VIPS (fagmøte)
• Årshjul sykehjemmet
• Avtale med kommuneoverlege 20 % stilling

Det ble valgt 11 journaler etter følgende kriterier:

• Korttidsavdelingen 4 pasienter
• Langtidsavdelingen 7 pasienter

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Vi snakket også med pasienter under befaringen i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver Lasse Svenstrup Andersen, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder
• Seniorrådgiver Egil Nordlie, Fylkesmannen i Agder, revisor
• Assisterende fylkeslege Styrk Fjærtoft Vik, Fylkesmannen i Agder, revisor