Bygland kommune Byglandsheimen tilsynsrapport 2019

Fylkesmannen har ført tilsyn med Bygland kommune og besøkte i den forbindelse Byglandsheimen som er ein sjukeheim frå 13.11.2019 til 14.11.2019. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at drifta ved Byglandsheimen vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

• Fylkesmannens konklusjon:

Bygland kommune sikrar ikkje at alle pasientane ved Byglandsheimen får forsvarleg medisinsk oppfølging.

Dette er brot på:

Lov om kommunale helse- og omsorgstenester §§ 4-1 og 5-10.

Det vises til forskrifta om leiing og internkontroll § 3 og §§ 5 til 9, og vidare til forskrift om legemiddelhandtering § 5a.

Kommentar:

Leiinga kan nytta avvikssystemet som reiskap for å fange opp og rette opp i ting som ikkje går som forventa. Den må også sørge for at alle tilsette kjenner til korleis avvikssystemet fungerer. Vidare kan leiinga kan også gjere stikkprøver og kontroller for å avdekke feil, til dømes i journalføring.

Vidare oppfølging er omtalt under kapittel 6 i rapporten.

1.Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Bakgrunnen for tilsynet er at Fylkesmannen i Agder gjennom fleire år har teke imot meldingar om uro og klager frå pårørande og pasientar om drifta av sjukeheimar i Aust- og Vest- Agder

Vår vurdering har av den grunn vore at det er ein auka risiko for svikt i kvaliteten på tenestene ved sjukeheimar. Dette tilsynet blei gjort som ein planlagd systemrevisjon. Ein systemrevisjon gjerast ved gransking av styringsdokumentasjon og resultatdokumentasjon (journalar, vedtak mv.), samt ved intervju med pasientar/brukarar eller deira representantar, og tilsette i helsetenestene. Det gjerast også andre undersøkingar ved synfaring. Formålet er å undersøkje om verksemda gjennom sitt styringssystem sikrar at lovens krav blir fylgt.. Det er ikkje slik at ein kvar lovstridig hending som kjem fram under tilsynet vert rekna som eit lovbrot i verksemda Det sentrale er om verksemda har rutinar for å planleggje, gjennomføre, evaluere og korrigere sin eigen praksis, slik at verksemda unngår hendingar som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfatta i dette tilfellet undersøking om verksemda har ei systematisk styring og kontroll med følgjande tema:

1. Tildeling av plassar og ordning av ventelister
   1.1 Gjennom identifisering av behov/søknad, utgreiing og vedtak for korttidsavdelinga og langtidsavdelinga
   1.2 System for ventelister for langtidsavdelinga

2. Forsvarleg medisinsk oppfølging kartlagt gjennom:
   2.1 Systematisk gjennomgang av legemiddel ved innkomst og minst ein gang årleg
   2.2 Risikovurdering av fall
   2.3 Tidleg oppdaging av forverra tilstand
   2.4 Kartlegging av ernæring
   2.5 Undersøking/oppfølging av tannhelse
   2.6 Vurdering av samtykke
   2.7 God journalføring
   2.8 Samarbeid mellom sjukeheimen og anna helseteneste
   
   
3. Medverking frå brukarar på
   3.1 Individnivå
   3.2 Systemnivå
   
   
4. Disponering av kontantytingar
   
   
5. Plikt til systematisk styring og kontroll med særleg vekt på
   5.1 Opplæring av personell
   5.2 Plan for å oppretthalde og heve kompetanse
   5.3 Handtering av avviks og risikostyring

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstenestene etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

2.1.1 Søknad, utgreiing og vedtak
Ved søknad og tildeling av plasser skal saken greiast ut tilstrekkeleg før det fattast vedtak etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd nr. 6 c). Forvaltningslova har reglar om korleis saken skal greiast ut, det er også krav til utforminga og innhaldet i vedtaka. Desse prosessuelle reglane skal sikre pasientanes rett, og føre til ein trygg og transparent saksbehandling, jf forvaltningslova Kapittel II og V.

2.1.2 Ventelister
Det skal være eit system for handtering av ventelister, det skal lagast lokal forskrift som skal gjerast kjent på Lovdata, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. (helse- og omsorgstenestelova) § 3-2a annet ledd, jf. forvaltningslova §§ 38 og 39.

2.2 Forsvarleg medisinsk oppfølging kartlagt gjennom utvalde undertema

I sjukeheimar er medisinsk undersøking og behandling ein del av tenestetilbodet, jf. forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie («sjukeheimsforskrifta» av 14.11.1988 nr. 932). Vi viser til kravet om forsvarlege tenester i helse- og omsorgstenestelova § 4-1, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestene §§ 6 og 9. Ein lege skal være peika ut som en medisinskfagleg rådgivar, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-5. I en institusjon med ulike faggrupper er det naudsynt med klare ansvarshøve og gode rutinar.

For å sikre pasienten naudsynt helsehjelp må det være tilgang til tilstrekkelege legetenester, og det må være rutinar for rapportering mellom sjukeheimslegen og anna personell, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-2 annet ledd, helsepersonellova § 16, sjukeheimsforskrifta § 3-2 bokstav b og forskrifta om kvalitet og leiing § 3. Over tid vil pasientar ved sjukeheim ofte få ein endring i helsetilstanden. For å overvake og følge med på dette må ein blant anna ha ei systematisk tilnærming til observasjonar, undersøkingar, risikovurderingar og ulike tiltak.

Det skal være etablert gode rutinar for samarbeid for eksempel med fastlegar og sjukehuset. I dette tilsynet har vi sett på medisinsk fagleg oppfølging gjennom kartlegging av følgande undertema:

2.2.1 Systematisk gjennomgang av legemiddel
Mange pasientar på sjukeheim har fleire sjukdommar og vert behandla med mange ulike legemiddel samtidig. Bruk av fleire legemiddel aukar risikoen for feil bruk av legemiddel, samt at eldre er meir sårbare for biverknadar og andre legemiddelrelaterte problem. I forskrift om legemiddelhandtering § 5a annet ledd står dette om gjennomgang av legemiddel i sjukeheim:

Virksomheten skal sørge for en systematisk gjennomgang av legemiddel for pasient med langtidsopphold i sjukeheim ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal gjennomgang av legemiddel utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Det finnes fleire validerte avgjerdsverktøyer som kan brukast ved gjennomgang av legemiddel hos eldre, for eksempel START og STOPP-kriteria.

2.2.2 Vurderingar av risiko for fall
Fall er ei hyppig årsak til pasientskader i sjukeheim. Gjennom systematisk kartlegging av fallrisiko blir pasientar med auka risiko for fall identifisert, og det gjer det mogeleg å sette i gang individuelt tilpassa tiltak for å førebygge fall. Vidare er ei systematisk overvaking og registrering av fall naudsynt som ein del av verksemda si kontinuerlege forbetringsarbeid.

Det finst fleire validerte avgjerdsverktøy som kan brukast for risikovurderingar av fall, for eksempel Stratify og Downtown Fall Risk Index.

2.2.3 Tidleg oppdaging av forverra tilstand
Gode rutinar for systematisk observasjon og vurdering av en pasients tilstand er naudsynt for å kunne oppdage og handtere pasientar med forverra tilstand på et tidleg stadium. God kompetanse for å observere hos personell, samt bruk av eit validert verktøy for observasjon, skåring og respons er eksempel på tiltak som sikrar dette. TILT (tidleg oppdaging av livstruande tilstand) og NEWS2 (Nationally Early Warning Score 2) er eksemplar på slike verktøy.

2.2.4 Kartlegging av ernæring
Ernæring skal takast hand om både systematisk og individuelt. Målet med kartlegging er at underernærte og pasientar i ernæringsmessig risiko blir identifisert tidleg, og får ein målretta ernæringsbehandling. Ved kartlegging vil ein kunne redusere risiko for komplikasjonar som infeksjonar, unngå vidare forverring av fysisk og mental funksjon, samt auke livskvaliteten til pasientane. Det er gitt eigne rettleiarar frå Helsedirektoratet som seier noko om kravet til forsvarlegheit og som viser til ein del høve som enten ska eller bør tas omsyn til. (IS-1580: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring og IS-1972: Kosthåndboken – veiledere i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.) Ernæring blir også spesielt nemt i forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) i § 3 b) hvor det står: «Et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider». Ifølge rettleiinga skal pasientane vurderast for ernæringsmessig risiko ved innkomst og deretter minst månadleg. Validerte avgjerdsstøtteverktøy for dette formålet er for eksempel MNA (Mini Nutritional Assessment) og MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

2.2.5 Undersøking/oppfølging av tannhelse
Tannhelse er ein del av kravet til forsvarlegheit i helse- og omsorgsloven § 4-1, og er også lovfesta i tannhelseloven § 1-3 første ledd bokstav c). Dei som har plass på institusjon skal ha tilsyn av tannpleier (ev. tannlege).

2.2.6 Vurdering av samtykke
Vurderingar om pasientens samtykke skal gjerast tydeleg i ulike samanheng, for eksempel ved personlege høve om helse/stell/pleie, eventuelt bruk av tvang og makt, avgjerd om opplivande behandling (eller HLR-minus som tydar at det ikkje skal gjerast aktivt forsøk på oppliving). Det er også aktuelt i økonomiske saker eller i høve til pårørande mv. Samtykkevurderingar skal gjerast ut frå situasjonen som ligg føre, og utfallet vil kunne variere over tid. Samtykkevurderingar skal noterast i journal. Krav til medverking og samtykke står i pasient- og brukarrettslova §§ 3-1 og 4-1 flg. Pasient- og brukarrettslova Kapittel 4A har regler om tvangsbruk og manglande samtykkekompetanse.

2.2.7 God journalføring
Journalføring skal gjerast løpande og i ein felles journal. Det skal gå fram tydeleg dersom det i tillegg til elektronisk journal finst papirbasert journalmateriale. Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er naudsynte og relevante for en forsvarleg behandling av pasienten blir notert og kan finnes att. Journalføringsplikta har også til formål å gi tilsynet og andre relevante instansar innsyn i helsehjelpa og oppfølginga som er blitt gitt. Det er verksemda sin plikt å sette helsepersonell i stand til å overhalde journalføringsplikta. Forskrifta om journalføring gir utfyllande reglar til kravet i helse- og omsorgstenestelova § 5-10 om forsvarlege journalsystem.

2.2.8 Samarbeid mellom sjukeheimen og anna helseteneste
Helsetenesta består av mange ulike aktørar på forskjellig nivå, og samarbeid med andre er avgjerande for trygge og gode pasientforløp. I mange tilfelle er det livsnaudsynt, for eksempel ved kommunikasjon med sjukehuset før og etter innleggingar. Helse- og omsorgstenestelova gir en overordna plikt til forsvarlegheit i § 4-1, og dette vert utdjupa i §§ 3-1 og 3-4 om plikt til samhandling og samarbeid med andre aktørar i og utanfor kommunen. Same lova § 6-1 gir kommunen plikt til å inngå samarbeidsavtale med helseføretaket.

2.3 Medverking hjå brukararMedverking hjå brukarar er eit
gode i seg sjølv for pasientane og pårørande, samstundes som det vil styrke kvaliteten og treffe den einskilde sine behov for tenester. Pasient- og brukarrettslova slår fast at medverking hjå brukarar er en lovbeskytta rettigheit, jf § 3-1.

2.3.1 Individnivå
Pasientar skal etter pasient- og brukarrettslova § 3-2 første ledd gis den informasjon som er naudsynt for å få innsikt i sin helsetilstand og innhaldet i helsehjelpa, samt om mogelege risikoar og biverknadar. Brukarar er etter same lovregel i sjuande ledd, blitt gjeve rett til den informasjon som er naudsynt for å få innsikt i tenestetilbodet og for å kunne gjere sin rett gjeldande. På individnivå kan medverking hjå brukarar i sjukeheim bli sikra gjennom bruker-/pårørandesamtalar ved innkomst og i forbindelse med årskontroll.

2.3.2 Systemnivå
Vidare følger det av helse- og omsorgstenestelova § 3-10 at kommunen skal sørge for at representantar for pasientar og brukarar blir høyrt ved utforminga av kommunens helse- og omsorgsteneste. Regelen skal sikre medverking hjå brukarar på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjonar. Kommunen har ei plikt til å sørge for at representantar for pasientar og brukarar blir høyrt ved utforming av det samla helse- og omsorgstilbodet. Verksemd som yter helse- og omsorgstenester skal også etablere system for å samle inn pasientar og brukarars erfaringar og synspunkt på tenestenivå.

På systemnivå kan medverking hjå brukarar for eksempel sikrast gjennom oppretting av brukarråd og representasjon på gruppenivå, brukarundersøkingar eller gjennom systematikk omkring planlagde samtykkevurderingar. Plikten til systematisk medverking hjå brukarar er det sagt meir om i forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene §§ 7d) og 8e)

2. 4 Disponering av kontantytingar
Forskrift om disponering av kontantytingar frå folketrygda under opphald i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon samt i helseinstitusjon i spesialisthelsetenesta bestemmer i § 3 første ledd at det skal fattast vedtak om disponering av kontantytingar dersom bebuarar manglar samtykkekompetanse. Det er ikkje eit krav om det er oppnemnt ei verje med mandat til å råde over midlane, jf. forskrifta § 3 annet ledd annet punktum. Om næraste pårørande ønsker å disponere kontantytingane har Helsedirektoratet uttala at forskrifta skal nyttast subsidiært. Det inneber at ei disponeringsordning for kontantar kan etablerast utan at det blir fatta vedtak etter forskrifta om verje eller næraste pårørande tek på seg oppgåva. Etter § 5 kan det bli gitt fullmakt også til andre om slik disponering. Vurderingar om samtykkekompetanse og eventuelt om ikkje å nytta forskrifta, skal også dokumenterast i pasientens journal. Forskrifta skal sikre at pengane kjem til nytte for bebuarane ved behov mens dei er på sjukeheimen, for eksempel ved utgifter til klede, frisør, fotpleie, gåver, personlege ting mv. Ordninga vil også være ei trygging for dei tilsette i høve til evt. høve om steling. Det skal i disse tilfella opprettast ein eigen konto for kvar einskild pasient.

2.5 Systematisk styring og kontroll av verksemda sine aktivitetar
Kommunen sitt ansvar for systematisk styring og kontroll går ut på å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda. Formålet er å sikre at tenestene som ytes løypande i kvardagen er i samsvar med krav i helse- og omsorgslovgivinga. Dersom feil eller manglar skjer, skal dette fangast opp, slik at verksemda kan sette i verk tiltak og justere praksis. Dette er eit overordna lederansvar for «kommunen», jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er det sagt meir om i forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene (forskrift av 28.10.2016 nr. 1250). Ansvaret for leiing er et overordna ansvar for rådmannen, jf. rettleiaren til forskrift om kvalitet og leiing, merknadene til § 3:

En sykehjemsbestyrers plikt til å etablere og gjennomføre styringssystemet på sjukeheimen, er et ansvar i relasjonen mellom vedkommende og administrasjonssjefen. Administrasjonssjefen har ansvar for sjukeheimens etterlevelse av styringssystemet.

Leiinga skal ha oversikt over og beskrive verksemda sine mål, oppgåver, aktivitetar og organisering, jf forskrift om leiinga og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene § 6a).

Vidare skal også tilsette i verksemda få anledning til å medverking, jf forskriftas § 3. Det er forventa at verksemda kan å lære av gjennomgang av praksis og egne feil, jf forskriftas § 8. Leiing og systematisk styring (internkontroll) skal vurderast etter verksemda sine behov jf forskriftas § 5. Krav til internkontrollsystemet er ikkje eit sjølvstendige krav som gir grunnlag for å konkludere med lovbrott isolert sett. Krav til internkontroll skal sjåast i samanheng med tenestene som ytes til pasienten, og dei krav til verksemda som følger av anna helselovgivning. Kommunens leiing har blant annet ansvar for:

2.5.1 Opplæring av personell
Alle sjukeheim har egne rutinar og prosedyrar, og opplæring av nye tilsette er kommunens ansvar. Jf helse- og omsorgstenestelova §§ 8-1 og 8-2, jf forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene §§ 6 f).

2.5.2 Plan for å oppretthalde og heve kompetanse
I ein sjukeheim har de aller fleste tilsette ein formell autorisasjon som helsepersonell på ulikt nivå. Oppfrisking og oppdatering er kommunens ansvar, og helt naudsynt for å oppretthalde forsvarlege tenester over tid. Jf forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene 7 b) og d).

2.5.3 Risikostyring og handtering av avvik
Handtering av avvik er eit av fleire verkemiddel som skal fange opp uheldige hendingar og eit verktøy for å kunne avverje at dei skjer om igjen. Verksemder er har plikt til å ha eit slikt system, men avgjer sjølv kva type system eller korleis dei vil følge dette opp, jf forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene § 6 d), e) og g). Verksemda skal gjennomføre og «avdekke, rette opp og forebygge» etter § 7d, samt gå gjennom avvik og styringssystem etter § 8 e) og d). Til sist skal kommunen «rette opp uforsvarlege og lovstridige tilfelle» jf § 9a).

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Administrasjonen i Bygland kommune blir leia av rådmannen som har ein stab med tre stabseiningar (personal og administrasjon, økonomi og næring, plan og utvikling). Det er fem driftseiningar i kommunen. Driftseining for pleie og omsorg blir leia av tenesteleiar. Denne eininga har tre avdelingar: Byglandsheimen, open omsorg og habilitering. Avdeling Byglandsheimen blir leia av avdelingsleiar og har 10 langtidsplassar og 6 korttidsplassar. Ein av kommunelegane har ei 20 % stilling som tilsynslege ved Byglandsheimen. Avdelinga har eigen aktivitør for å halde pasientane i fysisk aktivitet, samt at det er eigen ergoterapeut og tilknytt fysioterapeut ved Byglandsheimen.

3.1 Tildeling av plassar og ordning av ventelister

3.1.1 Tildeling av plass skjer etter søknad og behandling i Omsorgsnemnda som har møter kvar 14. dag. Dette gir eit godt grunnlag for å vurdere behovet hjå den einskilde søkjar. Vedtak fattast for kvar pasient med grunngjeving etter individuelle behov.

3.1.2 Det er etablert eit system for ventelister. Lokal forskrift om tildeling av langtidsopphald i sjukeheim eller tilsvarande bustad,Byglandkommune er publisert på Lovdata og gjort gjeldande. Dersom det blir ventelister er det behovet hos den einskilde pasient som skal bestemme kven som fyrst får plass ved Byglandsheimen.

3.2 Forsvarleg medisinsk oppfølging kartlagt gjennom utvalde undertema

3.2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang

• Det nyttast ikkje valide verktøy som støtte når medisinar skal vurderast for den einskilde pasient.
• Ved innkomst var legemiddelgjennomgang aktuelt for sju av dei 14 pasientane. Berre to av dei sju var dokumentert.
• Journalgjennomgangen viste at fleire av pasientane likevel stod på eit relativt låg mengd faste medikamenter.
• Alle dei 10 pasientane som var aktuelle for årlege kontrollar hadde fått dette i september eller oktober.

3.2.2 Vurderingar av risiko for fall:

• Vurderingar av risiko for fall blir ikkje gjort systematisk, til dømes ved bruk av kartleggingsverktøyet Stratify som kan gjenfinnast i E-læringskurs som dei tilsette kan ta. I E-læringskurset er det til dømes angitt kva som skal føres i journal.
• Vi fann ikkje dokumenterte fallrisikovurdering hos nokon av dei 14 pasientane.
• Dei fleste pasientane brukar ein form for hjelpemiddel (gåstol, preikestol mv.). Etter at vi hadde gått gjennom journalar, fann vi kliniske opplysningar som tyda på at god praksis ville vore å kartlegge risiko for fall på ein systematisk måte.
• Det var relativt mange avviksmeldingar i det elektroniske avvikssystemet Compilo på fall. Vi fan at 36 av dei 167 registrerte avviksmeldingane gjaldt fall i 2019.

3.2.3 Tidleg oppdaging av forverra tilstand

• TILT-score for å oppdage «tidleg forverra tilstand» skal etter planen takast i bruk.
• I dag dokumenterast pasientens helsetilstand og utvikling på ulike stader i journalen for pasientane, og kommunen ynskjer å forbetre dette.

3.2.4 Ernæringskartlegging

• Kartleggingsskjema MNA er nyleg tatt i bruk som verktøy for kartlegging. Det er ikkje alle tilsette ved sjukeheimen som kjenner til dette skjemaet. Vi fann at MNA-kartleggingsskjemaet var tatt i bruk for fem av dei 14 pasientane.
• Veging skal etter intern rutine gjerast kvar måned. Ansvaret for dette fordelast på arbeidslister.
• På kortsavdelinga var ingen av dei fire pasientane veid etter innkomst.
• På langtidsavdelinga var berre ein av dei 10 veid kvar månad. «Spreiinga» for dei andre ni var at dei hadde vore veid frå tre til ni gonger siste året.
• Vi fant for eksempel at to av ni pasientar hadde vore vege seks gonger eller meir det siste året, og at 5 pasientar har vore veid frå fire til seks gonger årleg.
• Mat kan bli tilpassa den enkelte sine eigne ønsker i samråd med kjøkkenet.

3.2.5 Undersøking/oppfølging av tannhelse

• Det er etablert en samarbeidsavtale for tannhelseteneste.
• Journalgjennomgangen viste at 14 av 14 har hatt undersøking av tannpleier eller vært hos tannlege det siste året.
• Tannkort var ikkje dokumentert i hovudjournal. Tannkort på papir var i bruk for nokre pasientar, det mangla tannkort på papir for nokre av pasientane.

3.2.6 Vurderingar av samtykke

• Det er nyleg laga ny rutine for vurderingar av samtykke som ikkje nyttast i praksis. Vurderingar av samtykke blir ikkje gjort ikke planlagt og systematisk.
• Vurderingar av samtykke dokumenterast ikkje i journal.
• Vi fann fleire eksemplar på at behandlingsavklaringar for HLR minus (ikkje gjenoppliving ved hjartestans) var dokumentert utan grunngjeving.. Det var heller ikkje dokumentert at vurderinga var gjort i samråd med pårørande og pasient.
• Kunnskapen omkring kva som ligg i ein samtykkevurdering er variabel.
• I alle de 14 gjennomgåtte journalane var det manglar ved samtykkevurderingane.

3.2.7 God journalføring

• Det er ikkje alle tilsette som vil nytta journalsystemet på den måten som er bestemt.
• Det er to parallelle system: eit på papir og eit elektronisk lagra.
• Det er til tider vanskeleg å finne frem til kor opplysningane i journalen står, då det er ulik praksis omkring dette. Til dømes kan vekt enten bli ført i «generell rapport», og ikkje på «målingar» der det skal førast.
• I samband med legemiddelgjennomgang er det store manglar i journalføringa

3.2.8 Samarbeid mellom sjukeheimen og anna helseteneste.

• Samarbeidet internt i kommunen er godt, det er etablert faste møtepunkt der tenestebehovet kan bli drøfta og vurdert.
• Samarbeidet med sjukehuset gjennom E-link fungerer bra.
• Samarbeidet med legevakt fungerer bra.
• Samarbeidet med fastlegen er bra.

3.3 Medverking frå brukarar på individ- og systemnivå

3.3.1 Individnivå

Pårørande var særs godt nøgd med tilbodet, og meinte at dei hadde blitt teke med på råd og at kontakten med Byglandsheimen var god. Pårørande veit kven dei skal kontakte, om det er noko dei vil ta opp eller ha svar på. Det er oppretta primær- og sekundærkontakt for den einskilde brukar. Dei pårørande og pasientane får samtale ved innkomst, og god informasjon. Samtykkevurderingar i alminnelegheit, og avgjersler knyta til HLR-status spesielt, blir i liten grad dokumentert i journal. Det er derfor usikkert i kor stor grad medverking frå brukarar og pårørande er sikra i desse situasjonane.

3.3.2 Systemnivå

Det er faste møter r i Rådet for eldre og funksjonshemma. Det vert skrive referat frå møter. Det er ikkje oppretta eit eige pårøranderåd for Byglandsheimen, fordi kommunen tidlegare har erfart at det ikkje blir brukt og behovet er ikkje der. Byglandsheimen inviterer pårørande og brukarar til samlingar til jul og sommar, og held på den måten kontakt og oversikt. Det er ikkje satt i verk felles rutine på systemnivå for vurderingar av samtykke.

3.4 Disponering av kontantytingar

Det er laga oppdaterte rutinar for disponering av kontantytingar i forkant av tilsynet. Ingen av pasientane har behov for vedtak om disponering av kontantytingar i dag. Det er ikkje noko system for å passe på at det blir gjort vurderingar av samtykke, men alle dei som ikkje kunne disponere eigne midlar har nære pårørande som gjer dette frivillig.

3.5 Plikt til systematisk styring og kontroll med særleg vekt på

3.5.1 Opplæring av personell

I det elektroniske kvalitetssystemet Compilo ligg det E-læringskurs-rutinar for kva for opplæring dei tilsette skal ha. Det manglar dokumentasjon på kva for opplæring den einskilde har fått. Av den grunn er det usikkert i kva grad opplæring er motteke. Dei fleste seier at dei har fått naudsynt opplæring, og at dei får nødvendige kurs op oppdateringar.

3.5.2 Plan for halde oppe og heve kompetanse

I det elektroniske kvalitetssystemet Compilo finst oversikter og planar for opplæring.

3.5.3 Handtering av avvik og risikostyring

Kommunen bruker eit elektronisk avvikssystem som kalla Compilo. Avvik blir melde av tilsette og behandlast av leiar. Rådmannen held seg orientert om avvik og saker som ikkje kan løysast på nivå under han. Tilsette er i ulik grad orientert og kjenner til avvikssystemet, men dei fleste kjenner til dette og har tatt dette i bruk, men det gjeld ikkje alle.

Under tilsynet kom det fram at det var meldt 167 avvik i år ved Bygandsheimen. 36 av dei var relatert til fall. Det høge talet på avviksmeldingar om fall, og det faktum at dei fleste av pasientane bruker hjelpemiddel for å gå, var ikkje brukt aktiv for å gjere risikoen for fallulykker synleg.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Tildeling av plassar og ordning av ventelister skjer på ein trygg måte. Medverking for brukarar og pårørande er i hovudsak god. Kommunen har eit system for disponering av kontantytingar som kan takast i bruk når det blir aktuelt. Tannhelse blir tatt godt hand om.

Den medisinskfaglege oppfølginga skjer ikke på ein systematisk og planlagd måte.

Systematisk gjennomgang av legemiddel gjerast ikkje. Det er få spor av samtykkevurderingar, noko som er viktig for sikre best mogeleg medverking. HRL minus-vurderingar er berre overflatisk journalført. Pasientane får ikkje den oppfølginga dei skal ha med ernæring. Det er registrert mange avvik på fall i 2019. Til tross for store utfordringar med fallrisiko og mange meldte avvik på dette, finn vi ikkje att dokumentasjon på at det er gjort risikovurderingar av fall og tiltak for å hindre dette. Det er heller ikkje alle tilsette som nyttar avvikssystemet.

Det manglar ein del opplysningar i journalen, og alle dei tilsette nyttar ikkje journalsystemet slik dei skal. Det er etablert parallelle system på papir i tillegg til det elektroniske i Compilo. Alle opplysningar kan derfor ikkje finnast att i Compilo, nokre opplysningar finnast berre på papir. Dette er ikkje forsvarleg. Leiinga ved Byglandsheimen har ikkje klart å rette opp dette til tross for at dei var klar over dette.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannens peiker på følgjande:

• Bygland kommune sikrar ikkje at alle pasientane ved Byglandsheimen får forsvarleg medisinsk oppfølging.

Dette er eit brot på lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. §§ 4-1 og 5-10.

Det vises til forskrifta om leiing og internkontroll § 3 og §§ 5 til 9. Vidare viser vi det til forskrift om legemiddelhandtering § 5a.

Kommentar:

Leiinga kan nytta avvikssystemet som reiskap for å fange opp og rette opp i ting som ikkje går som forventa. Den må også sørge for at alle tilsette kjenner til korleis avvikssystemet fungerer. Vidare kan leiinga kan også gjere stikkprøver og kontroller for å avdekke feil, til dømes i journalføring.

6. Oppfølging av lovbrot

Fylkesmannen ber Bygland kommune om å lage ein plan for å rette opp lovbrota. Planen skal vere sendt innan 05.02.2020.

Planen skal ha dette innhaldet:

1. Forslag til tiltak som skal setjast i verk for å rette opp lovbrota.
2. Kommunen må også gjere greie for korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere kva verknad tiltaka har hatt over tid (det vil seie om lag to månader eller lenger tid om det er naudsynt).
3. Når tiltaka har fått verke ei tid, må kommunen gjerne greie for om tiltaka hatt den effekt som var ønska og om praksis har verte endra.

Med helsing

Anne Sofie Syvertsen (e.f.)
fylkeslege

Lasse Svenstrup Andersen
seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 04.09.2018.

Synfaring vart gjennomført 13.11.2019 og 14.11.2019. Tema for synfaringa: vaktrom og tavler, beskjedbøker og mapper, journalsystem og anna.

Tilsynet vart gjennomført ved Byglandsheimen, og innleia med eit kort informasjonsmøte 13.06.2018. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 14.06.2018.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Søknad, utgreiing og tildeling av
• plass ved sjukeheim i kommunen
• Omsorgsnemnda i Bygland kommune (venteliste)
• Forskrift for tildeling av langtidsopphald i sjukeheim eller tilsvarande bustad i

Bygland kommune

• Søknadsskjema tenester
• Kartlegging av brukar
• Rutinar for praktisering av venteliste
• Medisinsk oppfølging av lege
• Metodebok for tilsynslege (diverse rutinar)
• Pleieplanar/aktivitetsplanar i Profil
• Diverse rutinar om ernæring
• Kontakt med lege utanom legekontorets opningstider
• Rutine ved innlegging i KØH
• Samarbeidsavtale om felles legevaktordning med Evje og Hornnes
• Samarbeidsavtale om felles legevaktordning med Arendal etter kl. 23:00 til kl. 08:00.
• Rutinekart meldingsflyt kommune
• Avtale/rutine om oppfølging av tannhelse
• Disponering av kontantytingar
• Rutine for oppbevaring og rekneskapsføring av kontantar
• Vedtak om disponering av kontantytingar frå folketrygda under langtidsopphald i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
• Brukar - og pårørandemedverknad
• Møter i Rådet for eldre og funksjonshemma
• Oversikt over handsaming av avvik
• Døme på avvik
• Stillings- og funksjonsomtalar
• MNA: Mini Nutrional Assistment
• Vedtak om tildeling av langtidsplass
• Eigenbetaling for langtidsplass
• Vedtak om tildeling av korttidsplass
• Planer for aktivitetar ved Byglandsheimen
• Oversikt over tilsette på jobb tilsynsdagane
• Årsmelding 2018, brukarundersøkingar, tenesteomtaler, m.a.
• Anna relevant informasjon
• Samarbeid sjukehus, spesialistar, fastlegar m.a.

Det vart valt 14 journalar etter følgjande kriteria:

• 4 korttidspasientar
• 10 langtidspasientar

Det var ulike kor aktuelle pasientane var for dei område vi hadde vald ut. Det skuldast at nokre hadde kort liggetid. Dette er det gjort reie for under punkt 3.2.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Desse deltok frå tilsynsmynda:

• Seniorrådgjevar, Lasse Svenstrup Andersen, Fylkesmanen i Agder, Revisjonsleiar
• Assisterande fylkeslege, Aase Aamland Fylkesmannen i Agder, revisor
• Seniorrådgjevar, Egil Nordlie Fylkesmannen i Agder, revisor