Rapport frå tilsyn med rehabilitering og koordinerande eining i Bykle kommune 2019

Fylkesmannen i Agder gjennomførte tilsyn med kommunen sitt arbeid med- og organisering av rehabilitering og koordinerande eining i Bykle kommune og besøkte kommunen frå 21.05.2019 til 23.05.2019. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at vaksne med behov for rehabilitering får individuelt tilpassa, tverrfaglege, samordna og forsvarlege tenester i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen i Agder.

Fylkesmannens konklusjon:

• Koordinerande eining i Bykle kommune, i sin noverande form, sikrar ikkje at vaksne brukarar med behov for rehabiliteringstenester, får oppfylt sin rett.

Dette er brot på: helse- og omsorgstenestelova § 3-1 der det står at kommunen skal sørgje for at personar som bur i kommunen gjes tilbod om naudsynte helse- og omsorgstenester, mellom anna sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. § 3-2 nr. 5. Vidare er det brot på helse- og omsorgstenestelova kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerande eining og særleg § 7-3 der det går fram at kommunen skal ha ein koordinerande eining for habiliterings- og rehabiliteringsverksemda, som skal sikre eit heilskapleg tilbod til pasientar og brukare med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.

Fylkesmannen ber Bykle kommune om å:

• Sende ein plan for dei tiltak som vil bli sett i verk for å rette lovbrotet innan 01.12.2019
• Sende ei beskriving av dei tiltak som er sett i verk innan 01.03.2020

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt om kommunen sørgjer for at vaksne brukarar med behov for rehabiliteringstenester får individuelt tilpassa, tverrfaglege, samordna og forsvarlege rehabiliteringstenester. Med brukarar meiner vi dei over 18 år som får rehabiliteringstenester, som bur i eigen bustad og har individuell plan og/eller koordinator.

Tilsynet har sett på om kommunen:

• har oppretta koordinerande eining som sikrar samordna tilbod til brukarar med behov for sosial, psykososial eller medisinsk rehabilitering
• har gjort det tydeleg kvar behov for rehabilitering, individuell plan og koordinator skal meldast og korleis kommunen følgjer opp meldingane
• har rutinar og prosedyrar for arbeid med individuell plan og koordinator
• gir opplæring og rettleiing til koordinatorar
• har rutinar for samarbeid internt i kommunen og med spesialisthelsetenesta
• kartlegg brukars heilskaplege situasjon og behov for rehabiliteringstenester
• gjer individuelt tilpassa og forsvarlege rehabiliteringstenester
• legg til rette for medverknad frå brukarane
• fangar opp eventuell svikt og arbeidar for forbetring av tenester

Fylkesmannen har undersøkt korleis koordinerande eining og rehabiliteringstenesten i kommunen er organisert, og om sentrale oppgåver som nemnt over er teke vare på. Individuelt tilpassa tenester er avhengig av at brukars behov er godt nok kartlagt. Ein føresetnad for eit godt rehabiliteringstilbod er koordinering og samarbeid mellom einingar i kommunen og på tvers av tenestenivå. Rehabiliteringsprosessen skal og vere målretta, med utgangspunkt i brukarens mål. Leiinga må fylgje opp at nødvendig samhandling fungerer på tvers av organisatoriske einingar. Eit godt rehabiliteringsløp har som føresetnad at brukaren får delta aktivt i prosessen mot meistring trass sin reduserte funksjon. Fylkesmannen har i tilsynet sett på samhandlinga mellom ulike kommunale einingar, fastlegar, privatpraktiserande fysioterapeutar; og mellom kommunen og spesialisthelsetenesta. Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har eit system for styring som sikrar at brukarar får tenester i tråd med vedtak og behov, og som fangar opp eventuell svikt og bidreg til forbetring av tenester.

For å kartleggje kommunens praksis har Fylkesmannen lest journalar til 11 brukarar som har individuell plan/koordinator og rehabiliteringstenester frå Bykle og Valle kommune. Nokre av brukarane har fått tilbod om eit intervju for å fortelje om si oppleving av dei kommunale tenestene. Vi har snakka med fire brukarar, to busett i Bykle kommune og to busett i Valle kommune. Fastlegane i båe kommunar har fått eit spørjeskjema med spørsmål knytte til kommunens rehabiliteringsverksemd. Fire fastlegar har sendt oss svar.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunens ansvar for rehabilitering
Av helse- og omsorgstjenestelova § 3-1 første ledd går det frem at kommunen skal sørge for at personar som bur i kommunen får naudsynte helse- og omsorgstenester. Kommunens ansvar gjeld alle brukargrupper, inkludert personar med somatisk eller psykisk sjukdom, skade eller liding, rusmiddelproblem, sosiale problem eller nedsett funksjonsevne.

Helse- og omsorgstenestelovas føremål er mellom anna å førebyggje, behandle og leggje til rette for meistring av sjukdom, skade, liding og nedsett funksjonsevne, og sikre at den einskilde får mogelegheit til å leve og bu sjølvstendig og ha eit aktivt og meiningsfylt liv.  For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen mellom anna tilby sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. § 3-2 nr. 5. Kommunens helse- og omsorgstenester skal være forsvarlege, jf. § 4-1. Krav til at det er forsvarleg er ein rettsleg standard for korleis ein skal organisere og utføre arbeidet og set ei nedre grense for kva som kan aksepterast før ein seier at det er svikt. Ein set kravet ut i frå kva som til ein kvar tid er god praksis ut fra kjend kunnskap, faglege retningslinjer, nasjonale rettleiingar, mv. Kommunen skal leggje til rette tenestene slik at den einskilde brukar får eit koordinert helse- og omsorgstenestetilbod.

Plikta til systematisk styring
Kravet til leiing, organisering og styring er viktig i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester. Kommunens ansvar inneber ein plikt til å planleggje, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestas omfang og innhald er i tråd med lov og forskrift. Kravet til systematisk styring står det meir om i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Styringssystemet skal tilpassast verksemda si størrelse, eigenart, aktivitet og risikoforhold, og ha det omfang som er naudsynt. Forskrifta beskriv kva slags oppgåver plikta til å planleggje, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda inneber, jf. § 7 til § 10.

Samhandling
Kommunens ansvar for eit koordinert tilbod inneber plikt til å leggje til rette for samhandling mellom dei ulike deltenestene i kommunen, og med andre tenester der det er naudsynt for å tilby tenester som omfattast av lova, til dømes spesialisthelsetenesta, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4. Etter § 6-1 skal kommunestyret inngå samarbeidsavtale med sjukehus i regionen, for at brukarane skal få eit heilskaplege tilbod om helse- og omsorgstenester.

Koordinerande eining
Av helse- og omsorgstenesteloven § 7-3 går det fram at kommunen skal ha ein koordinerande eining for habilitering- og rehabiliteringsverksemda, som skal sikre eit heilskapleg tilbod til pasientar og brukarar med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Eininga skal ha overordna ansvar for arbeidet med individuell plan og koordinatorar. Av forskrifta § 5 går det fram at kommunen skal planleggje si habiliterings- og rehabiliteringsverksemd, og ha oversyn over behovet i kommunen. Forskrifta § 6 andre ledd presiserer koordinerande einings overordna ansvar for individuell plan, og for å nemne opp, lære opp og rettleie koordinatorar. Overordna ansvar for individuell plan inneber at eininga mellom anna skal ta imot meldingar om behov for individuell plan, og sørgje for at det blir laga rutinar og prosedyrar for arbeidet med individuell plan.

Det går vidare fram av forskrifta § 7 at kommunen skal leggje forholda til rette slik at tilsette i den kommunale helse- og omsorgstenesta skal kunne melde mogeleg rehabiliteringsbehov som dei blir kjend med i tenesta. Meldinga skal gis til koordinerande eining eller dit kommunen avgjer. Kommunen skal sørgje for naudsynt undersøking, og ved behov vise til spesialisthelsetenesta, før rehabiliteringa vert sett i gong , jf. § 8.

Ei anna viktig oppgåve for koordinerande eining er å bidra til samarbeid på tvers av fagområde, nivå og sektorar.

Individuell plan og koordinator

Av helse- og omsorgstenestelova § 7-1 går det fram at kommunen skal utarbeide individuell plan for brukarar med behov for langvarige og koordinerte tenester, og samarbeide med andre tenester om planen for å bidra til eit heilskapleg tilbod for den einskilde brukar. For brukarar med behov for langvarige og koordinerte tenester etter helse- og omsorgstenestelova skal kommunen og tilby koordinator etter § 7-2. Koordinatoren skal sørgje for naudsynt oppfølging av den einskilde brukar, sikre samordning av tenestetilbodet og arbeide med individuell plan ved behov. Det vil vere opp til brukar om ein ynskjer individuell plan eller berre koordinator. Der brukar ikkje ynskjer individuell plan, har kommunen likevel ansvar for å sikre en planmessig og koordinert oppfølging.

Krava er nærare skrevet om i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Føremålet med forskrifta er å sikre at personar med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, gis tenester som kan bidra til å lære, bli motivert, få økt funksjons- og meistringsevne og å delta. Føremålet er og å styrke samhandlinga mellom tenesteytar, brukar og eventuelt pårørande, og mellom tenesteytarar og etatar innan eit nivå av forvaltinga eller på tvers av forvaltningsnivåa. Forskrifta skal vidare sikre at tenestene gis ut frå eit pasient- og brukarperspektiv, i eller nær brukars vande miljø, samordna, tverrfagleg og planmessig.

I § 18 og 19 står det om kommunes plikt til å sørgje for individuell plan og stiller krav til planens innhald. Individuell plan skal tilpassast brukars behov, og mellom anna innehalde oversyn over brukars mål, ressursar og behov for tenester. Den skal gi oversyn over kven som deltek i arbeidet med planen, og kven som er koordinator. Vidare skal den mellom anna gi oversyn over dei tiltak som er aktuelle og omfanget av dei, og kven som har ansvaret for tiltaka. Planen skal gi en beskriving av korleis tiltaka skal gjerast og tidspunkt for eventuelle evalueringar og justeringar. Brukar har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal leggjast til rette for dette jf. pasient- og brukarrettighetslova § 3-1 om rett til medverknad. Pårørande skal delta i arbeidet i den grad brukar og pårørande ynsker det.

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane vert haldne.

Kommunens organisering
Bykle kommune har 953 (2019) innbyggarar og ligg heilt nord i Setesdal i Aust-Agder fylke. Kommunen har felles helseteneste med Valle kommune.

I kommuneplanens samfunnsdel frå 2017 er eit av måla at kommunen «skal saman skape eit samfunn som gjev alle like gode mogelegheiter til god psykisk helse og trivsel heile livet». Bykle kommune har ikkje ein eigen helse- og omsorgsplan, men i Pleie og omsorgsplan for kommunen frå 2012 og i utviklinsgsplan for helsetenesta i Bykle og Valle er rehabilitering nemnt. Eit av hovudmåla i utviklingsplanen er å etablere gode førebyggjande, rehabiliterande og habiliterande helsetenester og tilbod som svarar på lokale og sentrale krav. Bykle og Valle kommune har saman nyleg utarbeid ein plan for rehabilitering og habilitering. Den har mellom anna samarbeid på tvers av faggrupper, brukarmedverknad og kompetanse som satsingsområde for 2019-2022. Av intervju i tilsynet kjem det frem at planen er i liten grad kjent for tilsette og øvste leiing. Den er heller ikkje vedteken politisk.

Pleie og hjelpetenesta (PLO) er organisert under Rådmann, med mellom anna habilitering, heimesjukepleie, sjukeheim og heimehjelp. I felles helseteneste med Valle kommune ligg helsestasjon og skolehelseteneste, jordmorteneste, fysioterapiteneste, legekontor, psykisk helse- og rusteneste og kommuneoverlege. Bykle kommune er vertskommune. Rådmenn i dei to kommunane og tenesteleiar for helsetenesta utgjer administrativ styringsgruppe for samarbeidet.

Koordinerande eining (KE) er organisatorisk plassert i teneste for psykisk helse og rus i felles helsetenesta for båe kommunane.

Det er eit interkommunalt samarbeid om «Lokalmedisinske tjenester mellom kommunene Bykle, Valle, Bygland, Evje og Hornnes (LMT Setesdal)», med mellom anna interkommunal ruskoordinator, audiograf og koordinator for hukommelsesteam.

Det er to legar og ein turnuslege som arbeider i Bykle kommune. Dei to fysioterapeutane i felles helseteneste er kommunalt tilsett. Fysioterapeut i Bykle er tenestekoordinator og behandlar mest pasientar i Bykle kommune.

Av intervju kjem det fram at øvste leiing i Bykle kommune i liten grad har oversyn eller etterspør systematisk status frå «rehabiliterings»-tenestene eller frå KE.

Kommunen har eit avviksystem. Det er ikkje meldt noko avvik på dette tenesteområdet.

Koordinerande eining
Tenestekoordinator for psykisk helse- og rustenesta er ansvarleg for KE. Det er utarbeidd ein plan for KE, datert 11.06.2018. Her er sentrale oppgåver for KE definert, kva som er KEs mandat, kven som har krav på individuell plan (IP) og koordinator, kva IP er og meir om koordinatorrolla og kva den rolla inneber. Det står at KE skal vere ein stad «å vende seg» og skal ha oversyn over tilbod. Eininga skal ha det overordna ansvaret for IP og koordinator, til dømes nemne opp kven som skal vera koordinator dersom det blir vanskeleg å finne og å ha opplæring og rettleiing av koordinatorar. Denne planen er i liten grad kjend i aktuelle tenester.  Den er heller ikkje kjend eller vedteken på øvste politisk og administrativt nivå i Bykle kommune. Under intervjua kjem det fram at tilsette ikkje alltid gir melding til KE om kven dei er koordinator for, og kven som har IP, før avgjersle om dette blir tatt. Etter tilsynsdagane sende kommunen Fylkesmannen oversyn over kor mange som hadde koordinator og IP i kommunen. Øvste administrativ leiing var ikkje kjend med dette oversynet under tilsynet.

Det er lenge sidan det har vore opplæring av koordinatorar frå KE. Dei fleste koordinatorane er frå psykisk helse- og rustenesta, og i den tenesta drøfter dei saker jamleg. Under intervjua kom det fram at nokre koordinatorar ikkje har fått så mykje opplæring i rolla og kjente lite til kva koordinatorrolla skal innebere. Det er laga mal for IP, sjekklister og evalueringsskjema for koordinatorar, og evalueringsskjema for brukarar i Bykle kommune. Vi har ikkje i intervju av tilsette eller brukare høyrt eller sett at desse er i bruk.

Ikkje alle legane er informert om rolla til koordinerande eining.

Fleire informantar stiller spørsmålsteikn ved at KE er plassert i psykisk helse- og rustenesta, som ikkje har brei tverrfagleg kompetanse innan alle felt innan rehabilitering. Det kjem og frem under brukarintervjua at nokon av brukarane ikkje fekk hjelp til alt dei var opptekne av.

Koordinator og individuell plan
Alle dei brukarane vi las journalen til, eller snakka med, hadde koordinator. Det er ein overrepresentasjon av desse oppdraga i psykisk helse- og rustenesta. Oversynet vi fekk pr. 27.05.2019 syner at sju brukarar har koordinator frå psykisk helse- og rustenesta og ein frå pleie- og hjelpetenesta.

Fleire av informantane vi snakka med, sa at ein kunne vera usikker i koordinatorrolla.

Få av dei 11 brukarane frå båe kommunar vi las journal frå, hadde IP. Det er i nokre tilfelle dokumentert at dei har fått tilbod, men at arbeidet med planen ikkje hadde komen i gang. Oversynet som vart sendt frå kommunen etter tilsynet viser at to brukarar har ferdig IP eller tilsvarande og tre har IP under arbeid i Bykle kommune. Det blei sagt av fleire at dei brukte ansvarsgrupper som ein slags erstatning for IP. Referat frå ansvarsgruppemøta, vart dokumentert i fagsystema.

Kartlegging av behov og rehabiliteringstenester
Det er laga mal for kartlegging med ulike tema, og det er fokus på brukars ressursar. Det er samarbeid mellom pleie- og hjelpetenesta og fysioterapeutane om brukarane når det oppstår nye behov.

Det står ikkje noko i mal for ansvarsgruppemøter og lite i referat frå dessa om brukars ressursar.

Den kommunale fysioterapitenesta har ikkje ventelister. Kommunen kjøper inn logopedteneste ved behov. Det er ikkje eigen ergoterapeut i kommunen. Kommunal fysioterapeut og sjukepleiar i PLO bestiller hjelpemiddel. Det er ein syn- og hørselskontakt i pleie- og hjelpetenesta.

Brukarmedverknad
I dei samtalar vi hadde med brukarane kjem det frem at dei opplevde å bli høyrt og at deira behov vart tatt omsyn til.

Alle dei tilsette var godt kjend med samtykkeskjema kommunen har laga og vi så fleire eksempel på bruk av dette i journalar.

Vårt inntrykk er at brukarane deltek i ansvarsgruppemøter og får god informasjon om desse både før og etter møta.

Samhandling og tverrfaglege tilbod
I styringsgruppa for den felles helsetenesta har det vore få møter. Det er lite formelle strukturar for samarbeid i Bykle, men dei tilsette oppfattar at det er låg terskel for å ta kontakt med kvarandre ved behov. Kommunen har få samarbeidsavtaler, men det blei laga ein mellom pleie- og hjelpetenesta og psykisk helse- og rustenesta i 2014, revidert i 2015. Her står det kven som skal kalla inn til samarbeidsmøte og noko om koordinator. Den er lite kjend for dei tilsette i tenestene.

Dei vi snakka med som hadde fått nye oppgåver/stillingar i kommunen den siste tida, både i leiing og tilsette, kjende ikkje til alle rutinar som var utarbeidd i «rehabiliteringsverksemda». 

Alle  brukarane vi las journalen til eller snakka med, hadde ansvarsgruppe eller liknande samarbeidsgruppe. Alle tilsette var oppteken av at dette var viktig for brukarane, og at dette var ein av dei viktigaste oppgåvene for koordinatorane. Relevante deltakarar var med i ansvarsgruppemøter, òg fastlegane og representant frå NAV.

Det er laga malar for innkalling og referat av ansvarsgruppemøter, som vi så vart nytta ved fleire høve. I referat frå ansvargruppemøter (og i malen) står det om kven som har ansvar for kva, men i liten grad kjem det fram kva som er brukars mål. 

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Koordinerande eining, koordinator og individuell plan
I følgje helse- og omsorgstenestelova § 7-3 skal kommunen ha ein koordinerande eining for habilitering- og rehabiliteringsverksemda som skal sikre eit heilskapleg tilbod. KE skal ha det overordna ansvaret for individuell plan og koordinator, skal bidra til oversyn av rehabiliteringsbehov for at kommunen kan planleggje si verksemd og skal bidra til godt samarbeid på tvers av fagområde, nivå og sektorar.

Det finnast ikkje ein vedteken plan for rehabilitering i Bykle kommune. Det er laga ein god plan for KE, men denne er i liten grad kjend eller praktisert i aktuelle tenester. Den er heller ikkje kjend eller vedteken i øvste leiing i Bykle kommune.

Det er ikkje tydeleg for alle tilsette, brukarar og eksterne samarbeidspartar kor behov for rehabilitering skal meldast. Med KE plassert i psykisk helse- og rustenesta, er praksis at dei som har behov for psykisk eller psykososial rehabilitering vert meldt hit. Fylkesmannen er usikker på om dei med behov for somatisk rehabilitering i tilstrekkeleg grad blir fanga opp i Bykle. Vi er og usikre på om det at nesten alle koordinatorar kjem frå psykisk helse- og rustenesta (sju av åtte pr. mai 2019) vil påverke kva som blir lagt vekt på i rehabiliteringa. Fordi KE skal ta vare på alle brukargrupper og sikre eit heilskapleg tilbod, må dei difor ha brei tverrfagleg kompetanse.

Når KE ikkje har eit oversyn, vil det vera vanskeleg å planleggje kven som har naudsynt opplæring og kven som har kapasitet av koordinatorane.

Vi kjenner ikkje til at KE har oppnemnt koordinator frå andre tenester enn psykisk helse og rus. Om dei ikkje har mynde til dette i praksis, kan det vera fare for at dei som treng koordinator ikkje får dette.

Det er lite system for opplæring av koordinatorar i kommunen og dei som har rolla som koordinator er ikkje alle kjent med kva denne rolla inneber. Det er laga rutinar og prosedyrar for arbeidet, som i liten grad brukast.

Då dei fleste koordinatorar kjem frå psykisk helse- og rustenesta, kan det vere sårbart at det berre er ei teneste som gjer denne jobben, til dømes om dei i ein periode er lite bemanna.

Fylkesmannen fekk, etter tilsynsdagane, oversyn over brukarar med behov for rehabilitering, koordinator og IP. Leiinga i kommunen hadde ikkje dette oversynet i Bykle kommune og etterspør heller ikkje det. 

Få av brukarane i Bykle hadde IP. Det er laga mal for dette, og nokon var under arbeid. IP er eit verktøy for å sikre ein god rehabiliteringsprosess og det skal kome klårt fram kva som er aktuelle tiltak og kven som har ansvar for kva. Vi har inntrykk av at brukarar i Bykle kommune får tilbod om ansvarsgruppemøter eller samarbeidsmøter dersom dei treng det, og møta har ein form som sikrar at ein vet kven som har ansvar for kva.

Ein skal leggje til rette for medverknad frå brukaren og ta utgangspunkt i brukars mål.  Definisjonen av rehabilitering (og habilitering) seier mellom anna at ein skal ta utgangspunkt i den einskilde pasient og brukars livssituasjon og mål, og at det skal vera målretta samarbeidsprosessar. Få i Bykle kommune har IP og det ikkje står spesifisert tydeleg i referata frå ansvarsgruppemøter kva målet for brukaren er. Dette kan føre til usikkerheit om kva målsetting med arbeidet er. Vi fekk heller ikkje klår informasjon om dette i intervjua.

Kartlegging av behov, rehabiliteringstenester og brukermedverknad
Det er laga mal for kartlegging av brukarar og det er fokus på brukarens ressursar.

Vårt inntrykk er at Bykle kommune har den kompetanse og kapasitet på tenestene innan dette fagområdet brukarane treng. Kommunen kjøper inn dersom den ikkje har den kompetansen som skal til. Dette gjeld til dømes logopedtenester eller ergoterapitenester.

Vårt inntrykk er at brukarmedverknad er teke vare på, ved at brukarane vert høyrde på, deira behov blir teken omsyn til og kommunen brukar samtykkeskjema. Når Bykle kommune ikkje i særleg grad brukar IP, kan det vera fare for at målet for rehabiliteringa for brukaren ikkje blir så synleg.

Samhandling og tverrfagleg tilbod
Med ei felles helseteneste i både Valle og Bykle kommune, er det særleg viktig med gode styringssystem for å få til gode tverrfagleg tilbod.

Det er få samarbeidsavtalar, og med ein slik felles helseteneste og fleire nytilsette, kan det vera sårbart. Ein finn til dømes ikkje fram til kven som har ansvar for kva, og blir ikkje kjend med alle rutinar. Det gjeld for dette fagområdet, særleg for dei som skal ha rolla som koordinator.

Dei tilsette i kommunen oppfattar at det er låg terskel for å ta kontakt med kvarandre, og det er i stor grad brukt ansvarsgruppemøter rundt brukarane i kommunen.

5.  Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Vi har funne lovbrot knytt til koordinerande eining i kommunen.

Fylkesmannens peiker på følgjande:

Koordinerande eining i Bykle kommune, i sin noverande form, sikrar ikkje at vaksne brukarar med behov for rehabiliteringstenester, får oppfylt sin rett. 

Dette er brot på: helse- og omsorgstenestelova § 3-1 der det står at kommunen skal sørgje for at personar som bur i kommunen gis tilbod om naudsynte helse- og omsorgstenester, mellom anna sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. § 3-2 nr. 5. Vidare er det brot på helse- og omsorgstenestelova kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerande eining og særleg § 7-3 kor det går fram at kommunen skal ha ein koordinerande eining for habiliterings- og rehabiliteringsverksemda, som skal sikre eit heilskapleg tilbod til pasientar og brukare med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.

Med helsing

Kristin Hagen Aarsland
Ass. Direktør
Helse- og sosialavdelingen

Solveig Pettersen Hervik
Seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 13.02.2019.

Førebuande møte med verksemda vart gjennomført 23.04.2019.

Tilsynet vart gjennomført ved Bykle kommune, og innleia med eit kort informasjonsmøte 21.05.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 23.05.2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Bykle kommune pr. 1.januar 2018
• Organisasjonsstruktur pleie og hjelpetenesta i Bykle og helsetenesta i Valle og Bykle
• Plan for koordinerande eining i Bykle og Valle, 1. versjon 11.06.18
• Samtykkeskjema Bykle og Valle
• Mal for individuell plan Bykle og Valle
• Evalueringsskjema for brukar, IP og koordinator, Bykle
• Evalueringsskjema for koordinator, IP og koordinator, Bykle
• Sjekkliste for koordinatorar, Bykle
• Mal for referat frå ansvarsgruppemøte, Bykle
• Mal for innkalling ansvarsgruppemøte, Bykle
• Samarbeidsrutine mellom faggruppe psykisk helse og rus og pleie og omsorgstenesta i Bykle og Valle kommune, revidert 29.01.2015
• Kartleggingsskjema til bruk ved tildeling av helsetjenester/helsehjelp, Bykle
• Pleie og omsorgsplan, Bykle kommune 2013-2020
• Plan for drift og utvikling 2016-2020, Helsetenesta i Bykle og Valle
• Saksfremlegg Endring av avtale om administrativt vertskommunesamarbeid – Helsetenesta i Bykle og Valle, 15.09.2016 med vedlegg om avtalen
• Saksfremlegg Endring av avtale om administrativt vertskommunesamarbeid – Helsetenesta i Bykle og Valle, 15.09.2016 med vedlegg om avtalen
• Mandat for Helsenettverket i Setesdal
• Avtale om interkommunalt samarbeid om Lokalmedisinske tjenester Setesdal, 2/5-2018
• Oversikt koordinerande eining per 27/5-19.

Det vart valt 11 journalar etter følgjande kriteria:

• Brukare over 18 år
• som har behov for rehabiliteringstenester, individuell plan og/ eller koordinator
• og bur heime
• journal frå ca. siste 6 månader, med aktuelle skjema o.l.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar, Solveig Pettersen Hervik, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleiar
• fagdirektør, Ester Hassel Fylkesmannen i Agder, revisor
• seniorrådgjevar, Irene Vestøl Stødle Fylkesmannen i Agder, revisor