Rapport fra tilsyn med oppfølging av barn 7-12 år med psykiske utfordringer ved Farsund kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med kommunale tjenester til barn 7 – 12 år med psykiske utfordringer og besøkte i den forbindelse Farsund kommune fra 12.06.2019 til 14.06.2019. Vi undersøkte om Farsund kommune sørger for at tjenesten til barna fremstår samordnet og blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Kommunen sikrer ikke at det i alle saker legges til rette for systematisk samhandling rundt barn og unge 7 – 12 år med psykiske utfordringer. Manglende samhandling kan føre til manglende faglig forsvarlighet i tjenestene.

Dette er brudd på:

Dette er brudd på hol § 3-4: Kommunens plikt til samhandling og samarbeid. Kommunens ansvar etter § 3-1 første ledd innebærer plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig for å tilby tjenester omfattet av loven her, jf hol § 4-1, som beskriver at helse og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Samhandling og samarbeid i helsestasjons- og skolehelsetjeneste er videre utdypet i forskrift om helsestasjon og skolehelsetjenesten § 4

Ledelsens styring er mangelfull, ved at faglig innhold og måloppnåelse i liten grad følges opp fra ledelsens side. Kommunen mangler et aktivt styringsverktøy gjennom tydelige rutiner, faste evalueringspunkter og aktiv bruk av avvikssystem og tilbakemelding fra brukerne.

Vi ber om at plan for sendes Fylkesmannen innen 01.08.2019.

1.   Tilsynets tema og omfang

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Farsund kommune i perioden 12. – 14. juni 2019. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Bakgrunn for tilsynet er en økende bekymring knyttet til barn og unge som er i ferd med å utvikle eller har psykiske utfordringer. Erfaringer fra andre områder viser at selv om enkelttjenester kan være gode hver for seg, kan det svikte når det gjelder samhandling.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens helse-, omsorgs- og sosialtjenester i medhold av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (khol) § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Tema for tilsynet er kommunale helse og omsorgstjenester til barn og unge 7 – 12 år med psykiske utfordringer.

Vi har avgrenset tilsynet til å gjelde barn i aldersgruppen 7 – 12 år. Det har vært fokus på tidlig innsats gjennom flere år, og barnehagealderen har fått stor oppmerksomhet. Både barnehage og helsestasjon er tett på barna og familiene. Barnas utfordringer får ofte et tydeligere språk når de kommer i ungdomsskolen. Gruppa vi retter vårt tilsyn mot, barneskolealderen, er den som minst «sier fra». Voksentettheten er en annen i skole enn i barnehage, med større fare for ikke å se, og skolehelsetjenesten har ikke samme tette kontakt med barn og familier som helsestasjonstjenesten.

I Helsedirektoratets veileder om «Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene» fra 2007 er begrepet psykiske vansker definert som følger:

Psykiske vansker refererer til symptombelastning som for eksempel grad av angst, depresjon, søvnvansker osv. Vanskene vil, avhengig av type og omfang av symptomer, i ulik grad påvirke daglig fungering i forhold til mestring, trivsel og relasjon til andre mennesker. Symptombelastningen behøver ikke å være så stor at det kan stilles diagnose. Psykiske vansker kan være normale reaksjoner forbundet med en vanskelig livssituasjon.

I nasjonal faglige retningslinje for skolehelsetjenesten 2018 er begrepene psykiske plager og psykiske lidelser brukt.

Psykiske plager viser til tilstander som er plagsomme og som i noen grad går utover normal fungering og læring.

Psykiske lidelser viser til tilstander som er så intense, varige eller funksjonsnedsettende at de krever tiltak  i spesialisthelsetjenesten.

Fylkesmannen har valgt å bruke begrepet psykiske utfordringer i betydningen psykiske vansker. I følge definisjon referer begrepet psykiske vansker til en psykisk symptombelastning som ikke nødvendigvis kvalifiserer til en diagnose. Det er viktig at barn og unge med psykiske utfordringer får hjelp og oppfølging tidlig, for å forebygge videre utvikling til en psykisk lidelse.

Vi har undersøkt hvilke rutiner og systemer Farsund kommune har for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester for barn 7 – 12 år som har, eller er i ferd med å utvikle, psykiske utfordringer. Vi har tatt utgangspunkt i barn som er henvist ABUP og sett på forløpene forut for henvisningen til spesialisthelsetjenesten og etter, når saken enten er avvist, underveis eller avsluttet i ABUP. Det er samhandlingen internt i Farsund kommune som har vært fokus for tilsynet. Vi har sett på kommunenes helsetjenester, hvordan samhandlingen er mellom disse tjenestene og også hvordan tjenestene samhandler med andre kommunale tjenester som skole, PP-tjeneste og barnevern.

Vi har hjemmel for å føre tilsyn med helsetjenestene, men vi har også beskrevet enkelte funn knyttet til utdanning- og barnevernsektoren fordi de kan ha betydning for kommunens helhetlige tjenester til barna.

Rapporten omhandler de funn som er avdekket under revisjonen innenfor et avgrenset tema, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven (hol) § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barns beste, samarbeid og barns rett til å bli hørt
Barnekonvensjonen artikkel 3 punkt 1 lyder:

Ved alle handlinger som berører barn, enten de foretas av offentlige eller private velferdsorganisasjoner, domstoler, administrative myndigheter eller lovgivende organer, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn.

Det følger indirekte av flere artikler i barnekonvensjonen at det er en forutsetning for at barns rettigheter knyttet til skole, helse, beskyttelse og sosiale forhold ivaretas, at ansvarlige for tilbudene samarbeider. Artikkel 24 punkt 1 er et eksempel på dette, ved at det understrekes at «partene skal bestrebe seg på å sikre at ingen barn fratas sin rett til adgang til slike helsetjenester».

Artikkel 12 punkt 1 om barns rett til å bli hørt lyder:

Partene skal garantere et barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, retten til fritt å gi uttrykk for disse synspunkter i alle forhold som vedrører barnet, og tillegge barnets synspunkter behørig vekt i samsvar med dets alder og modenhet.

I følge pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasient eller bruker rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og det står videre at barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal gis informasjon og høres. Det skal legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med barnets alder og modenhet.

I «styringskapittelet» til nasjonal faglig retningslinje for skolehelsetjenesten, er brukermedvirkning i disse tjenestene særlig nevnt. Her står det at tjenestene skal sikre at barn og ungdom blir hørt, involvert og får innflytelse i kontakt med tjenestene, både på system- og individnivå. På individnivå betyr brukermedvirkning å lytte til det barnet og ungdommen sier og ta dem med på råd i saker som angår dem selv.

Nødvendige og forsvarlige helsetjenester
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 beskriver kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester.

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 beskriver forsvarlighet
Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

1. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
2. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,
3. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
4. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene

Forsvarlighetskravet er det lovmessige minstekravet som stilles til tjenestene. Det vil si at ikke ethvert avvik fra god praksis i seg selv tilsier uforsvarlighet. Hva som er faglig forsvarlig endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning, og bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger i faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men retningsgivende og et uttrykk for hva som kan kalles god praksis. Kommunen bør ha som mål å yte tjenester som er i tråd med slike retningslinjer, men kommunen har et handlingsrom hvor tjenestene vil kunne være forsvarlige selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Kommunen har videre stor frihet til å organisere virksomhetene og tjenestene ut fra lokale forutsetninger og behov, så lenge kravet til faglig forsvarlighet overholdes. Det er en helse- og sosialfaglig vurdering av den enkeltes behov som er avgjørende for hva kommunen plikter å tilby av tjenester i det enkelte tilfellet.

Samarbeid
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 inneholder en generell bestemmelse om kommunens plikt til samhandling og samarbeid. Denne innebærer en plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig for å tilby tjenester omfattet av loven, og en plikt til å samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat, slik at helse- og omsorgstjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet. En normal språklig forståelse av begrepet "deltjenester innad i kommunen" viser til andre tjenester/sektorer som kommunen har ansvar for, for eksempel kommunalt barnevern, sosiale tjenester i NAV, grunnskole mv., slik at kommunen har et ansvar for å sørge for at helse- og omsorgstjenestene samhandler med andre kommunale tjenester/sektorer som ikke omfattes av loven.

Med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven er det gitt enkelte forskrifter som også inneholder bestemmelser om samarbeid på systemnivå. Dette gjelder særlig forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten, som i § 4 inneholder en bestemmelse om tjenestens ansvar for samarbeid på systemnivå. Bestemmelsen presiserer at helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med fastlegene, med andre kommunale tjenester, med tannhelsetjenesten, med fylkeskommunen og med spesialisthelsetjenesten, i tillegg til pasienter, brukere og deres pårørende.

Det er i tillegg gitt en bestemmelse i fastlegeforskriften § 8 som pålegger kommunene et ansvar for å tilrettelegge for samarbeid mellom fastlegene og andre tjenesteytere, og sikre en hensiktsmessig og god integrering av fastlegeordningen i kommunens øvrige helse- og omsorgstjenestetilbud.

Styring
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kommunens ansvar innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i tråd med lov og forskrift.

Forskrift om Ledelse og kvalitetsforbedring i helse – og omsorgstjenesten § 4. jf. § 6 til § 9.

I Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom, er dette presisert. Det skal blant annet sikres god og tydelig ansvarsfordeling og det skal gå klart frem hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. I tillegg skal ledelsen sikre tilstrekkelig fagkompetanse og arbeide systematisk med kvalitet og pasientsikkerhet blant annet med å ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres og at det innad i virksomheten etableres en felles forståelse rundt hva som er virksomhetens hovedoppgaver og mål.

I dette tilsynet er virksomheten vurdert mot følgende krav til ledelse og kvalitetsforbedring:

• Kommunen skal sørge for innarbeidede rutiner for:
  • Samhandling mellom ulike tjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere, herunder fastleger og spesialisthelsetjenesten
  • Oversikt over og følge med på brukerens situasjon og mulige tjenestebehov
  • Samordning av tjenester - samarbeid og plan for tjenesteyting

Koordinering
Av helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 fremgår at kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, og at enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan (IP), og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Av helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 fremgår at kommunen skal utarbeide IP for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. For brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven skal kommunen også tilby koordinator etter § 7-2, selv i tilfeller der IP ikke ønskes av pasient/bruker. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte bruker, sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med IP.

Fastlegene skal ifølge fastlegeforskriften § 19 «ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere».

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Farsund kommune er en kystkommune og by vest i Vest-Agder, med Nordsjøen i sør og i vest, grenser mot Kvinesdal i nordvest og Lyngdal i sørøst. Kommunen har 9 769 innbyggere, med tettstedene Vanse med over 1900 innbyggere og Farsund med over 3100. Kommunen er vertskommune for interkommunalt barnevern og PP-tjeneste.

Om kommunens tjenestetilbud til barn og unge

Kommuner har slik organisering:

Oppvekst og kultur
Består av følgende enheter som er relevante for vårt tilsyn: tre barneskoler; Farsund, Vanse og Borhaug samt PP-tjenesten.

Helse og omsorg består av ti enheter, der de som omfattes av vårt tilsynstema er Psykisk helse, barne- og ungdomstjenester, enhet for forebygging og rehabilitering som også omfatter forvaltningsenheten og koordinerende enhet samt Lister barnevern.

Innunder enheten Psykisk helse, barne- og ungdomstjenester ligger helsestasjonen og psykisk helseteam.

Helsestasjonen
Ledende helsesykepleier har det faglige ansvaret for helsestasjonen. Det er 5,7 stillinger som helsesykepleiere og 1,8 stillinger for familiekonsulenter i familiesenteret. Alle skolene har helsesykepleier til stede, 20% stilling ved Borhaug, 60 % på de andre to barneskolene.

Helsesykepleierne har faste oppgaver i henhold til nasjonal faglig retningslinje for skolehelsetjenesten. Kommunen er innvilget en 100 % prosjektstilling for ett år som skal brukes til å styrke denne tjenesten på de to største barneskolene. Målsettingen med prosjektet er styrking av skolehelsetjenesten på barnetrinnet, bl.a. arbeid med nasjonalfaglig retningslinje.

Helsesykepleier ved skolene gjennomfører samtaler med de som ber om det, eventuelt kan det være avtalt i pedteam eller BUTT.

Pr i dag ble det beskrevet at helsesykepleier ikke alltid har tilstrekkelig tid til å følge opp de barna som har behov for litt ekstra. Helsesykepleierne selv beskriver at arbeidspresset er stort og at det er nødvendig å prioritere. Det hadde hendt ble barnet avvist til samtale, da helsesykepleier ikke hadde tid. Dette var ikke kjent i organisasjonen.

Vi kan ikke se at nasjonal faglig retningslinje for skolehelsetjeneste er lagt til grunn for samtalene. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten Den enkelte helsesykepleier gjennomfører disse slik hun vurderer det er best, og prioriterer blant de som etterspør samtale så godt det lar seg gjøre. Samtalene dokumenteres kort i journal. Det er ikke utarbeidet prosedyre for oppfølgingssamtalene og det dokumenteres ikke en plan for samtalene med definerte mål, evaluering og eventuell sluttrapport. Dette etterspørres ikke spesielt fra ledelsen og ledelsen er ikke med i vurderingen av hvilke saker som skal prioriteres. Det er heller ikke noe godt system som kan hente ut rapporter fra slik oppfølging.

Helsestasjonen/skolehelsetjenesten har fast månedlig veiledning for alle i enheten fra ekstern veileder.

Nytt journalsystem er nylig innført i helsestasjonen som muliggjør tilgang til PLO-meldinger, for kommunikasjon med barnas fastleger.

Familiesenteret er et lavterskeltilbud som også følger opp barn og familier. De ansatte er familiekonsulenter hhv sykepleier og sosionom med relevante videreutdanninger Dette er ikke en lovpålagt tjeneste, men er et supplement til det tilbudet helsestasjonen- og skolehelsetjenesten har. Det er ikke utarbeidet retningslinjer eller rutiner som beskriver hvilke saker helsesykepleier følger opp og hvilke saker familiesenteret følger opp. I noen tilfeller kan begge instansene være inne i en sak. Det er heller ikke alltid at de kjenner til at den andre er eller har vært inne i saken. Henvendelser til familiesenteret kan være ved dirkete henvendelse, eller ved å fylle ut et skjema. Det oppfattes av flere som unødvendig og tungvint at dette skjemaet må fylles ut.

Felles journalsystem for familiesenteret og helsestasjonen er under planlegging.

Psykisk helseteam gir oppfølging til pasienter i alle aldre, men i praksis har de sjelden kontakt med barn under 12 år. De blir henvist til familiesenteret eller helsesykepleier.

Kommunen har ikke lyktes i å ansette kommunepsykolog. De har avertert flere ganger og ny annonse er ute nå.

Legetjenesten
Kommunen har ni privatpraktiserende fastleger som er fordelt på tre legesentre. Av disse har én ansvar for skolehelsetjenesten fire timer pr uke. Det er for tiden en som vikarierer i denne funksjonen. Fastlegene er i liten grad en integrert del av kommunens tilbud til denne gruppa. Det er nylig utarbeidet en rutine for samarbeid, men den er ennå lite kjent og ikke implementert.

Helsesykepleierne kjente ikke til at denne var under utarbeiding.

Kommunen har ikke fulgt opp faste allmennlegemøter to ganger i året, bortsett fra det siste halve året. Da har det vært jobbet med legeplanen i kommunen og det har i den forbindelse vært flere møter. Utover det er det ingen formelle møtearenaer mellom fastlegene og øvrig kommunehelsetjeneste.

Kommuneoverlegestillingen er for øyeblikket ikke besatt. Kommunen har engasjert en som er kommuneoverlege i flere nabokommuner, på timesbasis, for å ta seg av det mest prekære. Planen er at kommunen skal kunne tilby vedkommende en 40 % stilling fra nyttår.

Plasseringen av kommunelegestillingen i organisasjonen er uklar. Vi har både fått høre at den ligger i rådmannens stab og under kommunalsjef for helse og omsorg. Plasseringen fremgår ikke av organisasjonskartet.

Enhet for forebygging og rehabilitering omfatter forvaltningsenheten med koordinerende enhet. Der er det en ressursgruppe som har systemansvar for individuell plan (IP) og koordinator. Kommunen har utarbeidet en håndbok for koordinatorer. I dagens situasjon er det helsesykepleier som fungerer som koordinator i de fleste saker. Kommunen har utarbeidet rutine for forløpskoordinator psykisk helse og rus i forbindelse med pakkeforløpet som også omfatter psykisk helse barn og unge https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-barn-og-unge. Ansvaret vil ligge til koordinerende enhet. Ingen av barna vi så på hadde forløpskoordinator.

Samarbeid og styring
Sammen med andre kommuner i Lister, har kommunen innført BTI-modellen (bedre tverrfaglig innsats). BTI-modellen er en veileder for hvordan kommunalt ansatte skal gå frem i arbeidet med barn, unge eller familier man har en bekymring eller undring for.

BTI er enda i en tidlig fase. Det er oppnevnt en BTI-koordinator i 15 % stilling. De resterende 85 % er hun inspektør på kommunens største barneskole. Det er etablert en ressursgruppe der det sitter to representanter fra hver av enhetene, helse, PPT, skole og barnehage. Kommunen er på det som defineres som nivå 0 og 1, som foregår i den enkelte tjeneste og handler om å ta opp uro og bekymring for et barn. De er enda ikke kommet til nivå 2 og 3 som dreier om samhandling mellom to eller flere tjenester.

Kommunen har etablert faste samarbeidsorganer som skal ivareta det tverrfaglige samarbeidet for barn og unge i kommunen: BUTT, skolehelseteam og pedagogiske team.

BUTT: Barn og Unges Tverrfaglige Team. Ble etablert i 2008. Der sitter følgende instanser som faste medlemmer:

• psykisk helseteam,
• familiesenteret,
• familiekontoret,
• ABUP,
• barnevern,
• PPT,
• helsestasjon

Det sitter en fast representant fra hver instans. Representanten fra familiesenteret er koordinator. Det gjennomføres månedlige møter der det tas opp enkeltsaker eller mer prinsipielle tema. Andre instanser inviteres inn når det er aktuelt. Alle instanser kan melde inn saker. Det meldes inn flest saker fra barnehage, færre fra skole og helse. Vi har fått opplyst at i løpet av den tiden BUTT har vært i funksjon har skolen meldt inn 10 – 15 saker. Ingen av fastlegene vi snakket med visste at de kunne melde inn saker til BUTT. Vi fikk eksempel på at en sak var meldt til BUTT som det viste seg allerede hadde vært behandlet der. Foreldrene inviteres til å møte i saker som gjelder deres barn.

Mange av de vi snakket med ga uttrykk for at BUTT ikke fungerer slik de hadde forventet. Særlig skole gir tydelig uttrykk for at BUTT ikke oppleves som et nyttig forum. Det er for stort, og foreldre kan oppleve det ganske overveldende. Det skrives ikke referat fra BUTT-møtene. Den som har brakt saken inn skal lage et notat i eget fagsystem.

Forvaltningen har ingen kjennskap til BUTT og hva som skjer der.

Utvidet pedagogisk team (Skolehelseteam):
Der sitter følgende instanser som faste medlemmer:

• skoleledelse,
• PPT,
• helsesykepleier,
• barnevern, evt. andre ved behov (fastlege, familiesenter, psykisk helseteam)

Retningslinjene sier at disse skal gjennomføres minst to ganger pr halvår, men det praktiseres ulikt. Kommunens hjemmeside inneholder ikke informasjon om utvidet pedteam.

Pedagogisk team:
Der sitter følgende instanser som faste medlemmer:

• skoleledelse,
• spes.ped. koordinator,
• PPT
• (ved behov: Helsesykepleier, barnevern, kontaktlærer, assistenter)

Det er pedagogisk team på alle skoler. Der drøftes saker som skolen melder opp, og når skolen ser behov for at helsesykepleier skal være med, inviteres hun inn. Det samme gjelder andre instanser som f.eks. barnevern. Elever og foreldre møter sjelden i pedagogisk team. Flere vi snakket med sa at helsesykepleier i økende omfang blir invitert inn i ped-team-møter, men dette er ulikt.

Andre samarbeidsfora
Kommunen har struktur for koordinator og ansvarsgrupper for de som får utarbeidet IP. Dette organiseres i koordinerende enhet. Helsesykepleier er oftest koordinator for denne aldersgruppa.

For andre som kan ha behov for ansvarsgruppe/ samarbeidsmøter er det opp til de som har kontakt med barnet å ta initiativ til at det opprettes. Kommunen har ingen oversikt over hvem i kommunen som har ansvarsgruppe og/eller koordinator.

Foreldre vet ikke hvor de skal henvende seg for å få koordinator eller be om at det opprettes ansvarsgruppe. Noen har kanskje en koordinator uten at de selv er klar over det.

ABUP
Det er ikke rutine for at uttalelser følger med henvisningen fra skole, PPT, barnevern eller andre. Av og til blir de ettersendt, enten fordi de blir etterspurt eller de blir sendt når saken først har vært avvist. Barnevernet informerer ikke fastlege når de henviser.

Fem av seks fastleger hadde ikke fått noen tilbakemelding fra andre kommunale instanser som følger opp barna.

Det er ingen systemer som sikrer at kommunen fanger opp at saken er avvist, eller at saken er avsluttet ved ABUP. Det er opp til foreldrene om de tar saken videre. Både foreldre og fastleger vi snakket med bekreftet dette.

Kommunen ser at de trenger bedre rutiner for intern samhandling ved henvisninger til ABUP.

Styring
Kommunen har Helse og omsorgsplan og Handlingsplan for folkehelse, mangfold og likestilling som bl.a. omhandler mål og tiltak for barn og unge.

Rådmannen har faste ledermøter med kommunalsjefene hver 2. uke. Det rapporteres på personal, økonomi og aktuelle saker. Det rapporters i liten grad spesifikt på fagområder som tilsynet omfatter. Implementering av ny nasjonalfaglig retningslinje for skolehelsetjenesten er ifølge helse og omsorgsplanen, lagt til enhet for psykisk helse, barne- og ungdomstjeneste. Status på implementeringen blir ikke fulgt opp verken av enhetsleder eller kommunalsjef.

Kommunalsjefen har månedlige enhetsledermøter samlet og med hver enkelt av enhetslederne.

Enhetsleder hadde faste møter med sine fagledere en gang i måneden. Det var ikke tydelig struktur for hva som skulle etterspørres i disse møtene.

Det er teammøter/fagmøter mellom fagleder og helsesykepleierne en gang pr uke. Enhetsleder forsøker å delta en gang pr måned, men det er ikke alltid hun får det til. Fagleder følger i liten grad med på den enkelte helsesykepleiers praksis, f.eks når det gjelder hvordan det skal prioriteres.

Kommunen har en del skriftlige rutiner som gjelder samarbeid i kommunen. Noen av rutinene er utdatert og brukes ikke i praksis, noen er nye og lite kjent og andre er knappe og er ikke et tydelig styringsverktøy. Som eksempler kan nevnes Prosedyre for oppfølging og videre henvisning av barn, Retningslinjer for skolehelseteam, Samarbeid mellom helsestasjon skolehelsetjeneste og fastlege.

Det ble sagt av en leder at brukerundersøkelser gjennomføres med jevne mellomrom, at det inngår i virksomhetens årshjul. Ingen av de andre vi snakket med, nevnte brukerundersøkelser eller at dette var noe kommunen jobbet med. Vi fikk heller ingen dokumentasjon på dette.

Kommunens avvikssystem er Compilo. Avvikene går til enhetsleder. De fleste kjente til at det fantes, men de brukte det ikke eller svært lite. Vi har ikke mottatt noen eksempler på avvik som er meldt, som gjaldt tema for tilsynet.

Barnets stemme
Barna møter ikke i de faste samarbeidsforaene. Det er ikke rutiner som beskriver hvordan barnas stemme skal høres. I seks av åtte henvisninger hadde fastlegen ikke snakket med barnet i forbindelse med henvisningen.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Om kommunens tjenestetilbud til barn og unge

Skolehelsetjenesten gir tilbud om samtaler, men det lages ikke mål og plan for samtalene. Det foreligger heller ikke retningslinjer for hvordan helsesykepleier skal prioritere mellom sine oppgaver og mellom de som ønsker samtaler. Tilbudet skole-helsesykepleier gir i form av samtaler er i liten grad målrettede samtaler innenfor et kortvarig og rimelig omfang, slik den nasjonal faglige retningslinjen beskriver. Det er ikke kartlagt noe om tilbud og etterspørsel. Det er kjent at kapasiteten er begrenset, slik at noen avvises, men det er ikke laget noen retningslinjer for prioritering. Noen saker vises videre til familiesenteret.

Fylkesmannen ser det som positivt at kommunen har tilrettelagt for et lavterskeltilbud i familiesenteret med god kompetanse som familieterapeuter.

Det framstår imidlertid at det forholdet mellom familiesenteret og skolehelsetjenesten er uklart – det er uklare grenser, hvilke saker skal hvor og hvem som gjør hva. Den ene vet ikke hva den andre gjør slik at det er risiko for at noen får oppfølging fra begge instanser uten at det vet om hverandre. Det gjør at tjenestene ikke fremstår som helhetlig og koordinerte.

Det er i liten grad samhandling mellom fastlegene og helsesykepleiere og familieterapeuter.

Psykisk helseteam fremstår ikke som en del av det psykiske helsetilbudet for denne aldersgruppa, bortsett fra at de møter fast i BUTT. Denne spesialkompetansen benyttes ikke for denne aldersgruppa. Dette er overlatt til helsesykepleier og familiesenteret.

Det er ikke formaliserte møtestrukturer mellom de ulike instansene, også innad i enheten. Fastlegene i for liten grad del av kommunehelsetjenesten. Kommunen utnytter heller ikke denne kompetansen i tilbudet til denne gruppa.

Forvaltningsenheten har systemer og kontroll når det gjelder de som skal ha IP og koordinator. Det er der ansvaret for forløpskoordinatorene i pakkeforløpet er lagt, men dette er ikke på plass.

Samarbeid og styring
Kommunen har lagt til rette for samarbeid gjennom BTI og gjennom faste samarbeidsfora som BUTT og utvidet pedteam.

BTI-modellen, er ikke er på plass. Kommunen har ikke en felles strategi for implementering i kommunen, prosessen er ulik i de ulike enhetene, skole og helse.

BUTT som samarbeidsforum er ikke kjent av fastleger og foreldre. Forumet fungerer ikke etter sin hensikt. Vi har ikke fått dokumentert at det har vært gjennomført systematiske skriftlige evalueringer av ordningen. I ettertid har kommunen opplyst at ordningen har vært vurdert og at samarbeidsavtalen har vært endret. Kommunen er nå i gang med ny gjennomgang.

BUTT er organisert i familiesenteret, men ledelsen har ikke et eierforhold til forumet. Det ble lite etterspurt oppover i organisasjonen. Det blir ikke skrevet et samlet referat fra møtene, slik at ingen har oversikt over hvilke saker som har vært behandlet og ingen har oversikt over hva som er avtalt i BUTT. Her ligger det en fare for svikt.

Utvidet pedteam har retningslinjer som angir møtehyppighet, men i praksis er det opp til den enkelte skole. Det er ikke skriftlige prosedyrer for organisering av arbeidet i utvidet pedteam. Det blir ikke etterspurt eller fulgt opp på annet vis fra ledelsen. Det gjennomføres ikke systematiske evalueringer.

Helsesykepleier skal samarbeide med skolen, det går klart fram av nasjonalfaglig retningslinje. Det kan ikke være opp til om skolen vurderer at det er behov helsesykepleier i en sak.

Det er liten eller ingen dialog mellom helsesykepleier og fastlege. Det kan være i enkeltsaker, men det er ikke laget en struktur og et system som sikrer slik samhandling.

Det er lite eller ingen informasjonsflyt mellom kommunale aktører, verken før eller etter henvisning til ABUP. Her foreligger fare for svikt, henvisningen blir dårlige de mangler nødvendige opplysninger og det er fare for at barn med behov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten ikke gis rett til videre behandling. Manglende struktur for samhandling etter avvisning og avslutning ved ABUP gir også fare for svikt ved at pasienten ikke får den oppfølgingen i kommunen hun eller han har behov for. Det blir opp til foreldrene å ta initiativ til videre oppfølging og det blir for sårbart.

Dette er brudd på kommunens plikt til å legge til rette for samhandling internt og eksternt.

Det etterspørres i liten grad oppfølging på fag som viser at nasjonalfaglige retningslinjer følges fra ledelsens side.

Kommunen har en møte og rapporteringsstruktur, men den sikrer ikke at ledelsen følger med på at virksomheten planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres på alle nivåer. Når det gjelder tilsynstemaet, samhandling på tvers av enhetene, mangler det styringsstrukturer som sikrer at dette ivaretas. Det gjelder manglende oppfølging fra ledelsens side når det gjelder implementering av BTI, og oppfølging og evaluering av BUTT og utvidet pedteam.

Det gjennomføres ikke systematiske brukerundersøkelser som kan bidra til forbedring. Kommunens avvikssystem brukes ikke i kommunens forbedringsarbeid tilknyttet tilsynstemaet.

Barnets stemme
Det er ikke rutiner for hvordan barnets stemme skal høres inn i tverrfaglig team og praksis varierer.

5. Fylkesmannens konklusjon

• Kommunen sikrer ikke at det i alle saker legges til rette for systematisk samhandling rundt barn og unge 7 – 12 år med psykiske utfordringer. Manglende samhandling kan føre til manglende faglig forsvarlighet i tjenestene.

Dette er brudd på:

Dette er brudd på hol § 3-4: Kommunens plikt til samhandling og samarbeid. Kommunens ansvar etter § 3-1 første ledd innebærer plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig for å tilby tjenester omfattet av loven her, jf hol § 4-1, som beskriver at helse og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Samhandling og samarbeid i helsestasjons- og skolehelsetjeneste er videre utdypet i forskrift om helsestasjon og skolehelsetjenesten § 4. I fastlegeforskriften § 8 pålegges kommunen ansvar for å tilrettelegge for samarbeid mellom kommunen og fastlegene og mellom fastlegene og andre tjenesteytere.

Ledelsens styring er mangelfull, ved at faglig innhold og måloppnåelse i liten grad følges opp fra ledelsens side. Kommunen mangler et aktivt styringsverktøy gjennom tydelige rutiner, faste evalueringspunkter og aktiv bruk av avvikssystem og tilbakemelding fra brukerne.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen har i dette tilsynet hatt fokus på samhandlingen internt i kommunen, og hvordan kommunen på en systematisk måte sørger for koordinerte og helhetlige tjenester til barn 7-12 år som har psykiske utfordringer. Mange ulike instanser er sentrale når det gjelder å identifisere og hjelpe barn og familier som strever. For å få til god samhandling er det nødvendig at alle må vite hvem som har ansvar for hva – og hva de ulike tjenestene kan tilby. Dette er et område der både helse- og oppvekstsektoren har et gjensidig ansvar for å få samarbeidet til å fungere. Rutiner og avtaler for samarbeid på tvers må lages på overordnet nivå, og kan ikke være opp til den enkelte.

Fylkesmannen ber Farsund kommune om å:
Gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet, basert på kommunens kjennskap til egen virksomhet.

Vi ber videre om at kommunen utarbeider en plan for å rette lovbruddet. En slik plan vil normalt inneholde:

• Tiltak som må iverksettes for å rette lovbruddet
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil følge med på om tiltakene har virket som planlagt, etter at de har fått virket en stund.
• Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift.

Fylkesmannen ber om slik fremdriftsplan innen 15.10.2019

Med hilsen
( e.f. ) tittel

Helene Frydenberg
seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Kopi til:

Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 15.03.2018.

Foberedende møte med virksomheten ble gjennomført på Skype 08.05.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Farsund kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 12.06.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 14.06.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Administrativ organisering
• Oversikt over tverrfaglig samarbeid
• Tverrfaglig team – skolehelseteam 2015
• BUTT - brosjyre
• Prosedyre for oppfølging og videre henvisning av barn og unge
• Samarbeid ift. barn med psykiske problemer
• Samarbeidsavtale helsestasjon - fastlege
• BUTT - samarbeidsavtale
• Oppvekstplan Farsund : 2018 - 2021
• Interkommunalt barnevern - Lister
• Interkommunalt samarbeid om barnevern
• Samarbeidsavtale PPT Lister
• Bekymringsmelding til barnevernet
• Prosedyre om opplysningsplikt til barnevernet
• Forløpskoordinator psykisk helse og rus - rutine
• Samarbeidsavtaler mellom SSHF og Farsund kommune
• Prosedyre for informasjon til foreldre og andre med foreldreansvar
• Håndbok for koordinator og IP januar 2017
• Avviksrapportering Compilo
• Handlingsplan 2018 – 2021, oppdatert jan 2019.
• Praktisk informasjon Aart Farsund 2019
• Helsestasjonen - organisering
• Handlingsplan folkehelse mangfold og likestilling
• Henvendelse Familiesenteret
• Prosedyre for innhenting av informert samtykke
• Smil-brosjyre
• Enhet for psykisk helse og barne- og ungdomstjenester – oversikt 2019
• Tjenestebeskrivelser
• BTI Farsund – oversikt hjelpeinstansene
• Serviceerklæring og tjenestebeskrivelser
• Rutiner pedagogisk team 2018/19
• Skjema – innmelding i pedteam
• Tiltaksplan for pedteam
• Tretrinnsmodellen for barns beste i saksbehandlingen

Det ble valgt ti journaler etter følgende kriterier:

• Vi fikk oversendt en oversikt over de siste 20 henvisningene til ABUP med barn 7-12 år fra Farsund kommune. Vi tok et strategisk utvalg av ti av disse slik at vi fikk en viss spredning i kjønn, alder og klinisk problemstilling.

I forbindelse med tilsynet intervjuet vi seks foreldre i Farsund den 03.06.2019. Vi intervjuet fastlegene til de ti utvalgte barna over telefon den 07.06.2019 (seks fastleger). I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Ass. fylkeslege, Aase Aamland, Fylkesmannen i Agder, revisor
• Seniorrådgiver, Solveig Pettersen Hervik, Fylkesmannen i Agder, revisor
• Seniorrådgiver, Helene Frydenberg, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder