Gjerstad - tilsynsrapport Gjerstadheimen 2019

Fylkesmannen i Agder gjennomførte tilsyn med Gjerstad kommune og besøkte i den forbindelse Gjerstadheimen fra 27.05. til 28.05.2019. Vi undersøkte om kommunen sørger for at driften ved Gjerstadheimen blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:
Samtykkevurderinger for pasienter som ikke selv er i stand til å ivareta sine økonomiske disponeringer gjøres ikke systematisk og nedtegnes ikke i journal. Det fører til at pasienter som har behov for slikt vedtak ikke får den nødvendige støtte til å ivareta sine løpende økonomiske behov når det er nødvendig.

Dette er et brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4 fjerde ledd jf forskrift om internkontroll §§ 6-9. Det vises videre til forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon og i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten §§ 3 - 5, samt plikten til å nedtegne løpende journal, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 om forsvarlige journalsystem.

Videre oppfølging er omtalt under kapittel 6 i rapporten.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Bakgrunnen for tilsynet er at Fylkesmannen i Agder gjennom flere år har mottatt bekymringsmeldinger og klager vedrørende sykehjemsdrift og pasienter på sykehjem i Aust- og Vest- Agder. Vår vurdering har derfor vært at det er økt risiko for svikt i kvaliteten på tjenestene ved sykehjem. Dette tilsynet ble gjennomført som en planlagt systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av styringsdokumentasjon og resultatdokumentasjon (journaler, vedtak mv.), samt gjennomføring av intervjuer med pasienter/brukere eller deres representanter og ansatte. Det gjøres også andre undersøkelser ved befaring. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om virksomheten har systematisk styring og kontroll med følgende tema:

1. Tildeling av plasser og ventelisteordning
1.1 Gjennom indentifisering av behov/søknad, utredning og vedtak for korttidsavdelingen og langtidsavdelingen
1.2 Ventelistesystem for langtidsavdelingen

2. Forsvarlig medisinsk oppfølging kartlagt gjennom:
2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang ved innkomst og minst en gang årlig
2.2 Risikovurdering av fall
2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
2.4 Ernæringskartlegging
2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse
2.6 Samtykkevurderinger
2.6 God journalføring
2.6 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste

3. Brukermedvirkning på
3.1 Individnivå
3.2 Systemnivå

4. Disponering av kontantytelser

5. Plikt til systematisk styring og kontroll med særlig vekt på
5.1 Opplæring av personell
5.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse
5.3 Avvikshåndtering og risikostyring

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Tildeling av plasser gjennom søknad, utredning og vedtak for korttids- og langtidsplasser, samt ventelistesystem for langtidsplasser

2.1.1 Søknad, utredning og vedtak
Ved søknad og tildeling av plasser skal saken utredes tilstrekkelig før det fattes vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 c). Forvaltningsloven har regler om hvordan saken skal utredes, samt krav til utforformingen og innholdet i vedtakene. Disse prosessuelle reglene skal sikre pasientenes rettigheter, og føre til en trygg og transparent saksbehandling, jf forvaltningslovens Kapittel II og V.

2.1.2 Ventelister
Det skal være et system for håndtering av ventelister, det skal lages lokal forskrift som skal bekjentgjøres på Lovdata, jf lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 3-2a annet ledd, jf forvaltningsloven §§ 38 og 39.

2.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging kartlagt gjennom utvalgte undertema

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932). Det vises til forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 og 9. En lege skal være oppnevnt som en medisinskfaglig rådgiver, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5. I en institusjon med ulike faggrupper er det viktig med klare ansvarsforhold og gode rutiner.

For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp må det være tilgang til tilstrekkelige legetjenester, og det må være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig personell, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og forskriften om kvalitet og ledelse § 3. Over tid vil pasienter ved sykehjem ofte få en endring i helsetilstanden. For å overvåke og følge med på dette må man blant annet ha en systematisk tilnærming til observasjoner, undersøkelser, risikovurderinger og ulike tiltak/oppfølginger.

Det skal være etablert gode rutine for samarbeid for eksempel med fastleger og sykehuset. I dette tilsynet har vi sett på medisinsk faglig oppfølging gjennom kartlegging av følgende undertema:

2.2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang
Mange pasienter på sykehjem har flere sykdommer og behandles med mange ulike legemidler samtidig. Bruk av flere legemidler øker risikoen for feil bruk av legemidler, samt at eldre er mer sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. I forskrift om legemiddelhåndtering § 5a annet ledd står dette om legemiddelgjennomgang i sykehjem:

Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Det finnes flere validerte beslutningsverktøyer som kan brukes ved legemiddelgjennomgang hos eldre, for eksempel START og STOPP-kriteriene.

2.2.2 Risikovurdering av fall
Fall er en hyppig årsak til pasientskader i sykehjem. Gjennom systematisk kartlegging av fallrisiko blir pasienter med forhøyet fallrisiko identifisert, og det muliggjør igangsetting av individuelt tilpassete tiltak for å forebygge fall hos disse. Videre er en systematisk overvåking og registrering av fall viktig som en del av virksomhetens kontinuerlige forbedringsarbeid.

Det finnes flere validerte beslutningsverktøyer som kan brukes for fallrisikovurderinger, for eksempel Stratify og Downtown Fall Risk Index.

2.2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
Gode rutiner for systematisk observasjon og vurdering av en pasients tilstand er viktig for å kunne oppdage og håndtere pasienter med forverret tilstand på et tidlig stadium. God observasjonskompetanse hos personell, samt bruk av et validert verktøy for observasjon, skåring og respons er eksempler på tiltak som sikrer dette. TILT (tidlig oppdagelse av livstruende tilstand) og NEWS2 (Nationally Early Warning Score 2) er eksempler på slike verktøy.

2.2.4 Ernæringskartlegging
Ernæring skal ivaretas både systematisk og individuelt. Målet med kartlegging er at underernærte og pasienter i ernæringsmessig risiko blir identifisert tidlig, og får en målrettet ernæringsbehandling. Ved kartlegging vil man kunne redusere risiko for komplikasjoner som infeksjoner, unngå ytterligere forverring av fysisk og mental funksjon, samt øke livskvalitet. Det er gitt egne veiledere fra Helsedirektoratet som utdyper forsvarlighetskravet og gir anvisning på en del forhold som enten skal/bør ivaretas. (IS-1580: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring og IS-1972: Kosthåndboken – veiledere i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.) Ernæring nevnes også spesielt i forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) i § 3 b) hvor det står: «Et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider». I følge retningslinjen skal pasientenes vurderes for ernæringsmessig risiko ved innkomst og deretter minst månedlig. Validerte beslutningsstøtteverktøy for dette formålet er for eksempel MNA (Mini Nutritional Assessment) og MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

2.2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse
Tannhelse inngår som en del av forsvarlighetskravet i helse- og omsorgsloven § 4-1, og er også lovfestet i tannhelseloven § 1-3 første ledd bokstav c). De som har plass på institusjon skal ha jevnlig tilsyn av tannpleier (ev. tannlege).

2.2.6 Samtykkevurderinger
Samtykkevurderinger skal klargjøre pasientens beslutningsdyktighet i ulike sammenhenger, for eksempel personlige forhold om helse/stell/pleie, eventuelt bruk av tvang og makt, beslutning om livsforlengende behandling (eller såkalt HLR-minus som betyr at det ikke skal gjøres aktivt gjenopplivningsforsøk). Det er også aktuelt i økonomiske saker eller i forhold til pårørende mv. Samtykkevurderinger skal gjøres ut fra situasjonen som foreligger, og vurderingsutfallet vil kunne variere over tid. Samtykkevurderinger skal nedtegnes i journal. Krav til medvirkning og samtykke fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 4-1 flg. Pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A har regler om tvangsbruk og manglende samtykkekompetanse.

2.2.7 God journalføring
Journalføring skal gjøres fortløpende og i en felles journal. Det skal fremgå tydelig dersom det i tillegg til elektronisk journal finnes papirbasert journalmateriale. Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen og oppfølgingen som er gitt. Det påligger virksomheten å sette helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Forskriften om journalføring gir utfyllende bestemmelser til kravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 om forsvarlige journalsystem.

2.2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste
Helsetjenesten består av mange ulike aktører på forskjellig nivå, og samarbeid med andre er avgjørende for trygge og gode pasientforløp. I mange tilfeller er det livsnødvendig, for eksempel ved kommunikasjon med sykehuset før og etter innleggelser. Helse- og omsorgstjenesteloven gir en overordnet plikt til forsvarlighet i§ 4-1, og dette utdypes i §§ 3-1 og 3-4 om plikt til samhandling og samarbeid med andre aktører i og utenfor kommunen.. Samme lovs § 6-1 pålegger kommunen å inngå samarbeidsavtale med helseforetaket.

2.3 Brukermedvirkning
Brukermedvirkning er et gode i seg selv for pasientene og pårørende, samtidig som at det vil styrke kvaliteten og bedre treffsikkerheten i tjenestene. Pasient- og brukerrettighetsloven fastslår at brukermedvirkning er en lovbeskyttet rettighet, jf § 3-1.

2.3.1 Individnivå
Pasienter skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. På individnivå kan brukermedvirkning i sykehjem sikres gjennom bruker-/pårørendesamtaler ved innkomst og i forbindelse med årskontroll.

2.3.2 Systemnivå
Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter på tjenestenivå.

På systemnivå kan brukermedvirkning for eksempel sikres gjennom opprettelse av brukerråd og representasjon på gruppenivå, brukerundersøkelser eller gjennom systematikk omkring planlagte samtykkevurderinger. Plikten til systematisk brukermedvirkning kommer til uttrykk i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7d) og 8e)

2.4 Disponering av kontantytelser
Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon samt i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten bestemmer i § 3 første ledd at det skal fattes vedtak om disponering av kontantytelser dersom beboer mangler samtykkekompetanse. Det er ikke et krav hvis det er oppnevnt en verge med mandat til å råde over midlene, jf. forskriften § 3 annet ledd annet punktum. Hvis nærmeste pårørende ønsker å disponere kontantytelsene har helsedirektoratet uttalt at forskriften skal benyttes subsidiært. Det innebærer at en disponeringsordning for kontanter kan etableres uten at det fattes vedtak etter forskriften hvis verge eller nærmeste pårørende påtar seg dette. Etter § 5 kan det gis fullmakt også til andre om slik disponering. Vurderinger om samtykkekompetanse og eventuell beslutning om ikke å benytte forskriften, skal også dokumenteres i pasientens journal. Forskriften skal sikre at pengene kommer beboerne til nytte ved behov mens de er på sykehjemmet, for eksempel ved utgifter til klær, frisør, fotpleie, gaver, personlige ting mv. Ordningen vil også være en sikkerhet for de ansatte i forhold til evt. beskyldninger om stjeling. Det skal i disse tilfellene opprettes en egen konto for hver enkelt pasient.

2.5 Systematisk styring og kontroll av virksomhetens aktiviteter
Kommunens ansvar for systematisk styring og kontroll går ut på å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten. Hensikten er å påse at tjenesten som ytes fortløpende i hverdagen er i samsvar med krav i helse- og omsorgslovgivningen. Dersom feil eller mangler oppstår skal dette fanges opp, slik at virksomheten kan iverksette tiltak og justere praksis. Dette er et overordnet lederansvar for «kommune», jf helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift av 28.10.2016 nr. 1250). Ledelsesansvaret er et overordnet ansvar for rådmannen, jf Veilederen til forskrift om kvalitet og ledelse, merknadene til § 3:

En sykehjemsbestyrers plikt til å etablere og gjennomføre styringssystemet på sykehjemmet, er et ansvar i relasjonen mellom vedkommende og administrasjonssjefen. Administrasjonssjefen har ansvar for sykehjemmets etterlevelse av styringssystemet.

Ledelsen skal ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6a).

Videre skal også medarbeiderne i virksomheten få anledning til å medvirke, jf forskriftens § 3. Det forventes at virksomheten evner å lære av gjennomgang av praksis og egne feil, jf forskriftens § 8. Ledelse og systematisk styring (internkontroll) skal vurderes etter virksomhetens behov jf forskriftens § 5. Krav til internkontrollsystemet er ikke et selvstendig krav som gir grunnlag for å konkludere med lovbrudd isolert sett. Krav til internkontroll skal ses i sammenheng med tjenestene som ytes til pasienten, og de krav til virksomheten som følger av den øvrige helselovgivningen. Kommunens ledelse har blant annet ansvar for:

2.5.1 Opplæring av personell
Alle sykehjem har egne rutiner og prosedyrer, og opplæring av nyansatte er kommunens ansvar. Jf helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 f).

2.5.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse
I et sykehjem har de aller fleste ansatte en formell autorisasjon som helsepersonell på ulikt nivå. Oppfriskning og oppdatering er kommunens ansvar, og helt nødvendig for å opprettholde forsvarlige tjenester over tid. Jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 7 b) og d).

2.5.3 Risikostyring og avvikshåndtering
Avvikshåndtering er ett av flere virkemidler som skal fange opp uheldige hendelser og et verktøy for å kunne avverge at disse gjentar seg. Virksomheter er pålagt å ha et slikt system, men avgjør selv hva slags system eller hvordan de vil følge dette opp, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 d), e) og g). Virksomheten skal gjennomføre og «avdekke, rette opp og forebygge» etter § 7d, samt gjennomgå avvik og styringssystem etter § 8 e) og d). Til sist skal kommunen «rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold» jf § 9a).

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Gjerstad kommune er organisert etter en «to-nivå modell». Det går en direkte styringslinje fra rådmannen til enhetslederne, som er ansvarlig for de enkelte resultatenhetene. Gjerstadheimen ligger under Enhet for pleie- og omsorg som ledes av en enhetsleder. Enheten er organisert i tre tjenesteområder; institusjon, hjemmetjenester og TFF (tjenester til funksjonshemmede over 18 år) med til sammen 72 årsverk. Institusjonen Gjerstadheimen ledes av tjenesteleder institusjon, som har fullt fagansvar for driften. Kommuneoverlegen har en 30 % stilling, og er plassert i rådmannens stab, men har lite å gjøre med driften av sykehjemmet. Tilsynslegen ved sykehjemmet har en 20% stilling, og forholder seg stort sett direkte til tjenesteleder institusjon. Denne legen er organisert inn under Enhet Familiehuset. Legen er til stede på sykehjemmet hver tirsdag, og ellers tilgjengelig på telefon og/eller PLO-meldinger med mulighet for sykebesøk også ellers i løpet av uken ved behov. Flere sykepleiere er delegert ansvar for hver sine særområder i den daglige driften, for eksempel har en sykepleier ansvar for implementeringen av gode pasientforløp, en annen er TILT-ansvarlig og en tredje er ansvarlig for oppdatering av prosedyrer. Hver pasient har to primærkontakter som er hhv. sykepleier og fagarbeider. Det benyttes tavler på vaktrommene der oppfølginger og gjøremål noteres og systematiseres, for eksempel fallrisikovurderinger. Tidligere har det vært holdt «tavlemøter» sammen med tilsynslegen, og man vil gjenoppta dette når den faste tilsynslegen kommer tilbake høsten 2019.

Det er etablert et tjenestekontor som skal sikre uavhengig tildeling av tjenester, herunder plasser ved institusjonen. I revisjonsrapporten fra Aust-Agder IKS (april 2019) er det kommentert at ansatte ved tjenestekontoret har en «dobbeltrolle» da de jobber med tjenesteutførelse. Vi har ikke gått nærmere inn på organiseringen, men vi har undersøkt om tjenestekontoret leverer forsvarlig saksbehandling.

3.1 Tildeling og ventelister
3.1.1 Det er etablert en rutine for søknader og skriftlige vurderingskriterier, og vedtak fattes fortløpende. Lokal forskrift med egne kriterier for tildeling av langtidsplasser i sykehjem er vedtatt og kunngjort på lovdata. Kommunen er godt kjent med pasientene som er aktuelle for langtids- og korttidsplasser. Det er ukentlige møter med lege, hjemmesykepleien og Gjerstadheimen der man diskuterer og vurderer aktuelle pasienter. Dette gir et godt grunnlag for beslutninger om tildeling av langtids- og korttidsplasser. Til stede på disse møtene er også fysioterapeut, samt ergoterapeut (p.t i permisjon).

3.1.2 Lokal forskrift om tildeling av langtidsplasser i sykehjem er lagt ut på lovdata. Det opplyses at det sjeldent er aktuelt med ventelistepasienter, men det er likevel etablert en ordning som skal sikre at dersom det oppstår ventelister, så skal hjelpebehovet være det som er førende for tildeling av plass.

3.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging

3.2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang.

• Vi fant ikke at det brukes egne beslutningsstøtteverktøy i forbindelse med systematisk legemiddelgjennomgang.
• Journalgjennomgangen viste at en del pasienter stod på et stort antall faste medikamenter. Tilsynet fant at det var gjort en systematisk legemiddelgjennomgang hos 8 av 11 aktuelle pasienter ved innkomst (Fire av de 15 var kommet inn før 2013, og det var derfor ikke mulig å finne avklaring på pga. skifte at journalsystem i 2013 og disse ble ansett for uaktuelle).
• Vi fant at det var gjennomført systematisk legemiddelgjennomgang ved årskontroll hos 12 av 15 aktuelle pasienter (to nyankomne, en pasient som bare stod på ett medikament).

3.2.2 Risikovurderinger av fall:

• Risikovurdering av fall gjøres systematisk ved bruk av kartleggingsverktøyet Stratify.
• Vi fant at det hos 13 av 15 pasienter var dokumentert vurderinger rundt fall-risiko. Hos en manglet det helt, og hos den den andre var dette først kartlagt etter at et fall hadde funnet sted.
• På tavlene på vaktrommet ble resultatet av fallkartleggingen for hver pasient merket med hhv. rød, gul eller grønn «button», og det stod datofestet når kartleggingen sist var funnet sted.

3.2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

• Det benyttes TILT-score for å oppdage «tidlig forverret tilstand».
• Vi fant at det var gjennomgått en systematisk opplæring av TILT for ansatte. Tilsynet sjekket ikke ut hvorvidt årlig gjenoppfriskning for alle var gjennomført, men fikk fortalt at det var målsettingen.
• Det var en egen «TILT-bag» med utstyr på vaktrommet
• Vi fant at det hos 15 av 15 pasienter var gjennomført en eller flere TILT det siste året. Dette var gjort ved innkomst, årskontroll, og ellers ved endring i pasientens tilstand.

3.2.4 Ernæringskartlegging

• MUST brukes som kartleggingsverktøy. Det var det siste året gjort systematiske MUST ernæringskartlegginger hos 13 av 15 pasienter. Hos de to andre var det hhv. manglende kartlegging og en kartlegging som var over ett år gammel.
• Veiing skal etter intern rutine gjøres hver 6.uke dersom pasienten etter MUST-kartleggingen viser «lav risiko». I praksis gjøres det en vurdering av pasientens behov for vektkontroll, og det tas hensyn til pasientenes eget ønske. Vi fant at det for eksempel hos en pasient var vurdert og dokumentert at veiing ikke skulle finne sted.
• Vi fant for eksempel at 2 av 9 pasienter var veid 6 ganger siste år eller mer, og at 5 pasienter er veid 4-6 ganger årlig.
• Mat kan tilpasses den enkeltes egne ønsker i samråd kjøkkenet.

3.2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse

• Det er etablert en samarbeidsavtale med Fylkeskommunens tannhelsetjeneste.
• Journalgjennomgangen viste at 14 av 15 har hatt undersøkelse av tannpleier eller vært hos tannlege 1-2 ganger i løpet av det siste året. Den ene som manglet dette hadde nylig kommet til sykehjemmet.

3.2.6 Samtykkevurderinger

• Det er ingen rutiner for samtykkevurderinger, og det gjøres ikke planlagt og systematisk.
• Samtykkevurderinger dokumenteres bare sporadisk og i liten grad i løpende journal.
• Det gjøres imidlertid i noen grad noen behandlingsavklaringer i samråd med pårørende og pasient, for eksempel HLR minus.
• Kunnskapen omkring hva som ligger i en samtykkevurdering er variabel.
• I alle de 15 gjennomgåtte journalene var det mangler ved samtykkevurderingene.

3.2.7 God journalføring

• På noen områder kunne det være vanskelig å gjenfinne journalnotater i de tilfelle teksten havner i den løpende sykepleier-journalen, og ikke på de stedene de skal (bør) ligge, for eksempel i journalen på «gode pasientforløp».
• Enkelte ting gjøres uten at det føres i journal, for eksempel samarbeid med pårørende og vurderinger rundt pasientens samtykkekompetanse.
• I forbindelse med legemiddelgjennomgang ved innkomst og årskontroll var det i liten grad dokumentert at gjennomgangen var systematisk til forskjell fra vanlig løpende justeringer og evalueringer av medikamenter, og det framgikk ikke at legene hadde benyttet seg av noe beslutningsstøtteverktøy i dette arbeidet.

3.2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste

• Samarbeidet internt i kommunen er godt, det er etablert faste møtepunkter der tjenestebehovet kan blir drøftet og vurdert.
• Samarbeidet med sykehuset gjennom E-link fungerer stort sett bra.
• Samarbeidet med legevakt og er ukomplisert og fungerer bra med telefon.
• Samarbeidet med fastlegen er bra og utveksling av informasjon skjer effektivt både i E-link og sikres med telefon hvis det haster.

3.3 Brukermedvirkning på individnivå og systemnivå

3.3.1 Individnivå

• Journalgjennomgangen viste mange spor av brukermedvirkning. Pårørendesamtaler var dokumentert gjennomført ved primærkontaktsamtalen og/eller årskontrollen i 10 av 15 gjennomgåtte journaler, mens for de resterende fem finner vi ingen dokumentasjon rundt dette.
• De ansatte forklarte at flere pårørende er svært ofte på besøk, og at de derfor ikke finner det naturlig å dokumentere hva som sies og avtales i slike møter.
• Tilsynet snakket med pårørenderådet som representerer alle pårørende, og to andre pårørende. Alle var meget godt tilfreds med å bli tatt med på råd, informert og orientert. Brukertilfredsheten om brukermedvirkning var meget god.

3.3.2 Systemnivå

Pårørenderådet ble allerede etablert i 2003, og det foreligger retningslinjer for mandat og funksjon. Både rådmannen, enhetsleder og tjenesteleder på institusjonen har møtt pårørenderådet. Møtene varsles og foregår en gang årlig på Gjerstadheimen. De som er medlemmer av pårørenderådet har navneskilt for å identifisere seg for pasientene, ansatte og andre pårørende når de er på Gjerstadheimen på tilsynsrunde. Det skrives referater etter tilsynsrunder/møter.

I revisjonsrapporten fra Aust-Agder IKS (april 2019) bemerkes følgende:

Etter revisjonens vurdering anses enhetens systemer og rutiner for brukermedvirkning som tilfredsstillende i henhold til lovverkets krav til informasjon og selvbestemmelse, både knyttet til «Det gode pasientforløp», innkomstsamtalene og jevnlige primærkontaktsamtaler.

3.4. Disponering av kontantytelser

• Det gjøres ikke nødvendig systematiske vurderinger av samtykkekompetanse og eventuelle behov for verge.
• Vurderinger omkring ulike spørsmål om samtykke/beslutningskompetanse finnes ikke i journalene.
• Gjerstadheimen har begynt å gjøre vurderinger av samtykke og vedtak om kontantytelser etter at tilsynet ble varslet.
• Det er ikke etablert et system for disponering av kontantytelser.

3.5 Plikt til systematisk styring og kontroll

3.5.1 Opplæring av personell:

• Tjenesteleder vurderer hvilke behov alle nyansatte og vikarer har for opplæring og setter opp opplæringsplan i tråd med denne individuelle vurderingen.
• Delegasjon til medikamenthåndtering gjøres også individuelt av tjenesteleder institusjon. Hun vurderer hvem som kan få slikt ansvar og gir deretter nødvendig opplæring, bla. i form av e-læringskurs.
• Gjerstadheimen deltar læringsnettverket “Gode pasientforløp”.
• De sykepleierne som tilsynet intervjuet og som hadde fått ansvar for særområder, oppga at de har fått opplæring og kurs etter behov, og at de har fått tid og anledning til å sette seg inn i de respektive særansvarsområdene gjennom å delta på kurs og fagdager.

3.5.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse

• Det er ikke etablert en egen kompetanseplan, men vurderinger av behovet gjøres fortløpende og etter medarbeidersamtaler jevnlig. Enhetsleder og tjenesteleder opplyste at ansatte kan få innvilget kurs og opplæring etter behov, jf medarbeidersamtaler. Dette ble bekreftet av ansatte med særlige ansvarsområder.
• Enhetsleder og tjenesteledere har deltatt på lederutviklingsprogram for Gjerstad kommune.

3.5.3 Avvikshåndtering og risikostyring

• Kommunen har et system for avvikshåndtering og risikostyring kalt QM+.
• Det finnes en oversikt over kategorier avvik og antall avvik.
• Rådmannen etterspør og følger med på den faglige kvaliteten i avvikssystemet.
• Ansatte har i noen grad en varierende praksis for hva som regnes for avvik. Det kommer likevel inn en del avvik, og over tid har dette vært stabilt. Ledelsen ønsker heller ett avvik for mye enn ett for lite.
• Avvikene behandles på ulike nivå etter som hvor alvorlige de er og hvordan/om de kan løses. Noen avvik går helt til rådmannen.
• Tilsynslegen mangler tilgang til avvikssystemet QM+.
• Det skal gis tilbakemelding til de som skriver avvik, men noen ansatte vi snakket med sa at det ikke alltid skjer.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Plikt til systematisk styring og kontroll kommenteres nærmere under de ulike temaene: tildeling/venteliste, forsvarlig medisinsk oppfølging, brukermedvirkning og disponering av kontantytelser.

4.1 Tildeling og ventelister
Fylkesmannens vurdering er at tildeling av tjenester gjennom søknad, kartlegging og vedtak skjer i tråd med gjeldende regelverk. Det er vedtatt en lokal forskrift som kunngjort på lovdata og iverksatt. Selv om det hittil ikke har vært behov for ventelister, fant vi at virksomheten har avklart at hjelpebehovet skal være grunnlaget for plasstildeling. Dette er også etter vår vurdering i tråd med gjeldende regelverk.

4.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging
Oppfølgingen og behandlingen av pasientene gjøres systematisk og planlagt på mange områder. Etter Fylkesmannens vurdering er dette et resultat av god styring fra ledelse og fagansvarlige sykepleiere. Tavlene som brukes på hver avdeling for å holde oversikt over pasientene, gir systematikk og grunnlag for trygge og gode pasientforløp. Gjerstadheimen kan imidlertid forbedre journalføringen gjennom at ansatte har en omforent forståelse av hva som dokumenteres når og hvor i pasientjournalene. De kvalitetsindikatorene som tilsynet hadde lagt til grunn som målestokk var i stor grad oppfylt ved innkomst og årlige gjennomganger. Et forbedringsområde for systematisk legemiddelgjennomgang er å ytterligere synliggjøre gjennom journalføringen at det nettopp dreier seg om en systematisk gjennomgang til forskjell fra kontinuerlig medikamentovervåking, samt at det tas i bruk validerte beslutningsstøtteverktøy for dette. Fallrisikovurderinger synes etter vår vurdering godt ivaretatt, og TILT synes å være godt kjent og implementert i virksomheten. Ernæringskartlegging gjøres sjeldnere enn det både nasjonal faglig retningslinje og virksomheten selv har satt som mål, og tilsynslegen er i liten grad involvert systematisk i pasientenes ernæringssituasjon. Vår vurdering er derfor at virksomheten har mulighet for ytterligere kvalitetsforbedring på disse punktene om ernæring. Vår vurdering er at dette avviket fra god praksis ikke representerer noe brudd på forsvarligheten knyttet til ernæringsmessig oppfølging på systemnivå. Tannhelse følges godt opp, og samarbeidet internt og eksternt med sykehus/legevakt og fastleger virker etter vår vurdering å fungere bra. Det mangler systematiske samtykkevurderinger, men en del av dette kan likevel finnes igjen i pårørendesamarbeidet. Denne mangelen gir seg i hovedsak utslag i manglende vedtak om disponering av kontantytelser. Lokalene fremstår som velegnet med tilstrekkelig utstyr som er tilgjengelig og fungerer, bla. vekter (stolvekt og seilvekt), TILT-bag og tavlene på vaktrommene med tilhørende systematikk.

Bygget er utsatt for sterk soloppvarming på varme dager. Dette utgjør en risiko for syke og sårbare pasienter, og kommunen er i gang med tiltak for å rette dette. Samlet sett vurderer Fylkesmannen det slik at bygget er egnet for sykehjemsdrift, og at den medisinskfaglige oppfølgingen på de områdene vi har undersøkt, er forsvarlige.

4.3. Brukermedvirkning på individ- og systemnivå
Bygget ligger syd-vestvendt i en helling i terrenget, og deler av bygget er utsatt for sterk soloppvarming på varme dager. Dette kan være utfordrende både for ansatte (arbeidsmiljø) og pasienter (risiko for overoppheting og/eller dehydrering). Solskjerming var derfor nylig montert på deler av bygget, og at for de deler av bygget der det ikke allerede er gjort, ble vi fortalt at det skal gjennomføres før sommeren 2019. Vi ble gjort kjent med at både brukermedvirkning fra pårørenderådet og flere innrapporterte avvik fra ansatte hadde foranlediget solskjerm-monteringen. Dette er etter vår vurdering uttrykk for at både brukermedvirkning og avvikssystem fungerer etter hensikten med tanke på kontinuerlig kvalitetsarbeid i virksomheten. Det ble påpekt av flere at en dør ved skjermet avdeling kunne gå i lås, uten at dette var løst.

Planlagte samtaler med pasienter og/eller pårørende gjennomføres regelmessig, og brukertilfredsheten med de tilsynet snakket med var høy. Pårørenderådet ivaretar sin funksjon, og kommunen følger opp med å stille med en sekretær som sørger for fremdrift, og at møtene skjer som planlagt. Samlet sett vurderer Fylkesmannens at brukermedvirkningen er godt ivaretatt både på individ – og systemnivå ved Gjerstadheimen.

4.4 Disponering av kontantytelser
Det må dokumenteres hvilken løsning som velges, også dersom verge eller nærmeste pårørende skal disponere kontantytelsene og det ikke fattes vedtak. Det er ikke etablert et system for å ivareta pasientens kontantytelser, og vurderinger av samtykkekompetanse mangler i journal. Etter tilsynet vurdering er denne praksisen ikke i overenstemmelse med lovens ulike krav til samtykkevurderinger (se pkt. 3.2.6), journalføring (se pkt. 3.27) og eventuelle vedtak om dette i tråd med forskriften.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Samtykkevurderinger for pasienter som ikke selv er i stand til å ivareta sine økonomiske disponeringer gjøres ikke systematisk og nedtegnes ikke i journal. Det fører til at pasienter som har behov for slikt vedtak ikke får den nødvendige støtte til å ivareta sine løpende økonomiske behov når det er nødvendig.

• Det gjøres ikke nødvendig vurderinger av samtykkekompetanse og eventuelle behov for verge.
• Samtykkevurderinger skal nedtegnes i journal, vi fant ingen systematiske spor av dette
• Dersom verge eller pårørende skal disponere kontantytelsene skal dette dokumenteres i journalen.
• Gjerstadheimen har etter at tilsynet ble varslet begynt å gjøre vurderinger av samtykke og behovet for slike vedtak.
• Det er ikke etablert et system for disponering av kontantytelser.

Dette er et brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4 fjerde ledd jf forskrift om internkontroll §§ 6-9. Det vises videre til forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon og i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten §§ 3 - 5, samt plikten til å nedtegne løpende journal, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 om forsvarlige journalsystem.

Fylkesmannen ser at ledelsens styring og oppfølging er positiv på de fleste områdene tilsynet undersøkte. Ledelsen er i gang med å følge opp lovbruddet, og det er grunn til å tro at dette raskt vil kunne bringes i orden.

6. Videre oppfølging

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Gjerstad kommune om å utarbeide en plan for å rette lovbruddene, planen må være sendt innen 01.11.2019.

Planen må inneholde:

Forslag til tiltak som skal iverksettes for å rette lovbruddet, og videre hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere de foreslåtte tiltakene.

Beskrivelse av hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.

Med hilsen

Kristin Hagen Aarsland
fungerende avdelingsdirektør

Lasse Svenstrup Andersen
seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 25.01.2019.

Det har vært telefonkontakt med kommunens kontaktperson og revisjonsleder underveis.

Det ble avtalt at tilsynet skulle få møte Pårørenderådet i forbindelse med tilsynsbesøket.

Tilsynet startet med informasjonsmøte 27.05.2019. Befaring ble gjennomført både 27. og 28.05. på begge avdelinger. Tema for befaringen: vaktrom, utstyr, tavler på vaktrom, permer, journalsystem, vekter mv. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 03.06.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Dokumentasjon tildeling av plass: vedtak, søknader og klager
• Lokal forskrift om langtidsplass sykehjem
• Kriterier for tildeling av plass
• Årsmelding 2018 (forslag)
• Liste ansatte på jobb under tilsynet
• Aktivitetsplaner
• Oversikt over meldte avvik
• Prosedyre avvik
• Invitasjon brukerrådsrunde
• Referat brukerråd
• Retningslinjer brukerråd
• Mal disponering av kontantytelser
• Samarbeidsavtale tannhelse
• Stillingsbeskrivelser diverse
• Prosedyre saksbehandling og klagesaker
• Forskrift om rett til langtidsopphold i sykehjem
• Organisasjonskart
• Rutiner og beskrivelse av Pårørenderådet
• Vedtak om tildeling: eksempler
• Veileder samtykkevurderinger
• Legemiddelhåndtering (under revisjon)
• Liste fast ansatte
• Vekt: prosedyrer og eksempler
• Fallrisiko: kartlegging
• Oversikt over legemidler som kan ordineres av sykepleier uten lege
• Prosedyrer TILT (TILT-bag, eksempler mv.)
• Forløpsbeskrivelse: ny pasient til Gjerstad Omsorgssenter
• Eksempler på avvik

Alle 15 pasientjournaler ble gjennomgått (åtte på sykeavdeling, sju på skjermet avdeling).

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

To pårørende til pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet. Pårørenderådet møtte til felles samtale/intervju en time.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• ass. fylkeslege, Aase Aamland, revisor
• seniorrådgiver, Egil Nordlie, revisor
• seniorrådgiver, Lasse Svenstrup Andersen, revisjonsleder