Hægebostad kommune Eiken Bu- og omsorgssenter - tilsynsrapport 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Hægebostad kommune og besøkte i den forbindelse Eiken bu- og omsorgssenter som er ein sjukeheim frå 02.12.2019 til 03.12.2019. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at drifta ved Eiken bu- og omsorgssenter vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Hægebostad kommune sikrar ikkje at alle pasientane ved Eiken bu- og omsorgssenter får forsvarleg medisinsk oppfølging. Journalføringa er ikkje forsvarleg.

• Dette er brot på lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. (helse- og omsorgstenestelova) § 4-1(forsvarlege tenester), og 5-10 (journalsystem)

Det vises til forskrifta om leiing og internkontroll §§ 3 og 5 til 9. Vidare visast det til forskrift om legemiddelhandtering § 5a.

Kommentar:

Leiinga nytter ikkje avvikssystemet aktivt. Til dømes er det registrert mange avvik på fall, utan at tiltak er satt i verk. Leiinga gjer ikkje stikkprøver på til dømes journalføring for å sikre at kvaliteten er god nok.

Vidare oppfølging er omtalt under kapittel 6 i rapporten.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Bakgrunnen for tilsynet er at Fylkesmannen i Agder gjennom fleire år har teke imot meldingar om uro og klager frå pårørande og pasientar om drifta av sjukeheimar i Aust- og Vest- Agder

Vår vurdering har av den grunn vore at det er ein auka risiko for svikt i kvaliteten på tenestene ved sjukeheimar. Dette tilsynet blei gjort som ein planlagd systemrevisjon. Ein systemrevisjon gjerast ved gransking av styringsdokumentasjon og resultatdokumentasjon (journalar, vedtak mv.), samt ved intervju med pasientar/brukarar eller deira representantar, og tilsette i helsetenestene. Det gjerast også andre undersøkingar ved synfaring. Formålet er å undersøkje om verksemda gjennom sitt styringssystem sikrar at lovens krav blir fylgt. Det er ikkje slik at ein kvar lovstridig hending som kjem fram under tilsynet vert rekna som eit lovbrot i verksemda Det sentrale er om verksemda har rutinar for å planleggje, gjennomføre, evaluere og korrigere sin eigen praksis, slik at verksemda unngår hendingar som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfatta i dette tilfellet undersøking om verksemda har ei systematisk styring og kontroll med følgjande tema:

1. Tildeling av plassar og ordning av ventelister
   1.1 Gjennom identifisering av behov/søknad, utgreiing og vedtak for korttidsavdelinga og langtidsavdelinga
   1.2 System for ventelister for langtidsavdelinga
   
   
2. Forsvarleg medisinsk oppfølging kartlagt gjennom
   2.1 Systematisk gjennomgang av legemiddel ved innkomst og minst ein gang årleg
   2.2 Risikovurdering av fall
   2.3 Tidleg oppdaging av forverra tilstand
   2.4 Kartlegging av ernæring
   2.5 Undersøking/oppfølging av tannhelse
   2.6 Vurdering av samtykke
   2.7 God journalføring
   2.8 Samarbeid mellom sjukeheimen og anna helseteneste
   
   
3. Medverknad frå brukarar på
   3.1 Individnivå
   3.2 Systemnivå
   
   
4. Disponering av kontantytingar
   
   
5. Plikt til systematisk styring og kontroll med særleg vekt på
   5.1 Opplæring av personell
   5.2 Plan for å oppretthalde og heve kompetanse
   5.3 Handtering av avviksog risikostyring

2 . Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstenester etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Tildeling av plasser gjennom søknad, utgreiing og vedtak for korttids- og langtidsplassar, samt system for ventelister for langtidsplassar

2.1.1 Søknad, utgreiing og vedtak
Ved søknad og tildeling av plasser skal saken greiast ut tilstrekkeleg før det blir fatta vedtak etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd nr. 6 c). Forvaltningslova har regler om korleis saken skal utgreiast ut. Det er også krav til utforforminga og innhaldet i vedtaka. Disse prosessuelle reglane skal sikre pasientanes rett, og føre til ein trygg og transparent sakshandsaming, jf. forvaltningslova sitt Kapittel II og V.

2.1.2 Ventelister
Det skal være eit system for handtering av ventelister, det skal lagast lokal forskrift som skal gjerast kjent på Lovdata, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. (helse- og omsorgstenestelova) § 3-2a annet ledd, jf. forvaltningslova §§ 38 og 39.

2.2 Forsvarleg medisinsk oppfølging kartlagt gjennom utvalde undertema

I sjukeheimar er medisinsk undersøking og behandling ein del av tenestetilbodet, jf.. forskrift for sjukeheim og buform for heildøgns omsorg og pleie («sjukeheimsforskrifta» av 14.11.1988 nr. 932). Vi viser til kravet om forsvarlege tenester i helse- og omsorgstenestelova § 4-1, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestene §§ 6 og 9. Ein lege skal være peika ut som en medisinskfagleg rådgivar, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-5. I en institusjon med ulike faggrupper er det naudsynt med klare ansvarshøve og gode rutinar.

For å sikre pasienten naudsynt helsehjelp må det være tilgang til tilstrekkelege legetenester, og det må være rutinar for rapportering mellom sjukeheimslegen og anna personell, jf.. helse- og omsorgstenestelova § 3-2 annet ledd, helsepersonellova § 16, sjukeheimsforskrifta § 3-2 bokstav b og forskrifta om kvalitet og leiing § 3. Over tid vil pasientar ved sjukeheim ofte få en endring i helsetilstanden. For å overvake og følge med på dette må man blant annet ha en systematisk tilnærming til observasjonar, undersøkingar, risikovurderingar og ulike tiltak.

Det skal være etablert gode rutinar for samarbeid for eksempel med fastlegar og sjukehuset. I dette tilsynet har vi sett på medisinsk fagleg oppfølging gjennom kartlegging av følgande undertema:

2.2.1 Systematisk gjennomgang av legemiddel
Mange pasientar på sjukeheim har fleire sjukdommar og vert behandla med mange ulike legemiddel samtidig. Bruk av fleire legemiddel aukar risikoen for feil bruk av legemiddel, samt at eldre er meir sårbare for biverknadar og andre legemiddelrelaterte problem. I forskrift om legemiddelhandtering § 5a annet ledd står dette om gjennomgang av legemiddel i sjukeheim:

Virksomheten skal sørge for en systematisk gjennomgang av legemiddel for pasient med langtidsopphold i sjukeheim ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal gjennomgang av legemiddel utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Det finnes fleire validerte avgjerdsverktøyer som kan brukast ved gjennomgang av legemiddel hos eldre, for eksempel START og STOPP-kriteria.

2.2.2 Vurderingar av risiko for fall
Fall er ei hyppig årsak til pasientskader i sjukeheim. Gjennom systematisk kartlegging av fallrisiko blir pasientar med auka risiko for fall identifisert, og det gjer det mogeleg å sette i gang individuelt tilpassa tiltak for å førebygge fall. Vidare er ein systematisk overvaking og registrering av fall naudsynt som en del av verksemda si kontinuerlege forbetringsarbeid.

Det finst fleire validerte avgjerdsverktøy som kan brukas for risikovurderingar av fall, for eksempel Stratify og Downtown Fall Risk Index.

2.2.3 Tidleg oppdaging av forverra tilstand
Gode rutinar for systematisk observasjon og vurdering av en pasients tilstand er naudsynt for å kunne oppdage og handtere pasientar med forverra tilstand på et tidleg stadium. God kompetanse for å observere hos personell, samt bruk av et validert verktøy for observasjon, skåring og respons er eksemplar på tiltak som sikrar dette. TILT (tidleg oppdaging av livstruande tilstand) og NEWS2 (Nationally Early Warning Score 2) er eksemplar på slike verktøy.

2.2.4 Kartlegging av ernæring
Ernæring skal takast hand om både systematisk og individuelt. Målet med kartlegging er at underernærte og pasientar i ernæringsmessig risiko blir identifisert tidleg, og får ein målretta ernæringsbehandling. Ved kartlegging vil ein kunne redusere risiko for komplikasjonar som infeksjonar, unngå vidare forverring av fysisk og mental funksjon, samt auke livskvaliteten til pasientane. Det er gitt eigne rettleiarar frå Helsedirektoratet som seier noko om kravet til forsvarlegheit og som viser til ein del høve som enten ska eller bør tas omsyn til. (IS-1580: Nasjonal fagleg retningslinje for førebygging og behandling av underernæring og IS-1972: Kosthåndboken – veiledere i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.) Ernæring blir også spesielt nemnd i forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) i § 3 b) kor det står: «Et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider». Ifølge rettleiinga skal pasientane vurderast for ernæringsmessig risiko ved innkomst og deretter minst månadleg. Validerte avgjerdsstøtteverktøy for dette formålet er for eksempel MNA (Mini Nutritional Assessment) og MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

2.2.5 Undersøking/oppfølging av tannhelse
Tannhelse er ein del av kravet til forsvarlegheit i helse- og omsorgslova § 4-1, og er også lovfesta i tannhelseloven § 1-3 første ledd bokstav c). Dei som har plass på institusjon skal ha tilsyn av tannpleier (ev. tannlege).

2.2.6 Vurdering av samtykke
Vurderingar om pasientens samtykke skal gjerast tydeleg i ulike samanheng, for eksempel ved personlege høve om helse/stell/pleie, eventuelt bruk av tvang og makt, avgjerd om opplivande behandling (eller såkalla HLR-minus som tydar at det ikkje skal gjerast aktivt forsøk på oppliving). Det er også aktuelt i økonomiske saker eller i høve til pårørande mv. Samtykkevurderingar skal gjerast ut frå situasjonen som ligg føre, og utfallet vil kunne variere over tid. Samtykkevurderingar skal noterast i journal. Krav til medverking og samtykke står i pasient- og brukarettigheitslova §§ 3-1 og 4-1 flg. Pasient- og brukarettigheitslova Kapittel 4A har regler om tvangsbruk og manglande samtykkekompetanse.

2.2.7 God journalføring
Journalføring skal gjøres løpande og i en felles journal. Det skal gå fram tydeleg dersom det i tillegg til elektronisk journal finst det papirbasert journalmateriale. Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er naudsynte og relevante for en forsvarleg behandling av pasienten blir notert og kan finnes att. Journalføringsplikta har også til formål å gi tilsynet og andre relevante instansar innsyn i helsehjelpa og oppfølginga som er blitt gitt. Det er verksemda sin plikt å sette helsepersonell i stand til å overhalde journalføringsplikta. Forskrifta om journalføring gir utfyllande reglar til kravet i helse- og omsorgstenestelova § 5-10 om forsvarlege journalsystem.

2.2.8 Samarbeid mellom sjukeheimen og anna helseteneste
Helsetenestene består av mange ulike aktørar på forskjellig nivå, og samarbeid med andre er avgjerande for trygge og gode pasientforløp. I mange tilfelle er det livsnaudsynt, for eksempel ved kommunikasjon med sjukehuset før og etter innleggingar. Helse- og omsorgstenestelova gir en overordna plikt til forsvarlegheit i§ 4-1, og dette vert utdjupa i §§ 3-1 og 3-4 om plikt til samhandling og samarbeid med andre aktørar i og utanfor kommunen. Same lovas § 6-1 gir kommunen plikt til å inngå samarbeidsavtale med helseføretaket.

2.3 Medverknad hjå brukarar
Medverknad hjå brukarar er eit gode i seg sjølv for pasientane og pårørande, samstundes som det vil styrke kvaliteten og treffe den einskilde sine behov for tenester. Pasient- og brukarettigheitslova slår fast at medverknad hjå brukarar er en lovbeskytta rettigheit, jf. § 3-1.

2.3.1 Individnivå
Pasientar skal etter pasient- og brukarettigheitslova § 3-2 første ledd gis den informasjon som er naudsynt for å få innsikt i sin helsetilstand og innhaldet i helsehjelpa, samt om mogelege risikoar og biverknadar. Brukarar er etter same lovregel i sjuande ledd, blitt gjeve rett til den informasjon som er naudsynt for å få innsikt i tenestetilbodet og for å kunne gjere sin rett gjeldande. På individnivå kan medverknad hjå brukarar i sjukeheim bli sikra gjennom bruker-/pårørandesamtalar ved innkomst og i forbindelse med årskontroll.

2.3.2 Systemnivå
Vidare følger det av helse- og omsorgstenestelova § 3-10 at kommunen skal sørge for at representantar for pasientar og brukarar blir høyrt ved utforminga av kommunens helse- og omsorgsteneste. Regelen skal sikre medverknad hjå brukarar på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjonar. Kommunen har ei plikt til å sørge for at representantar for pasientar og brukarar blir høyrt ved utforming av det samla helse- og omsorgstilbodet. Verksemd som yter helse- og omsorgstenester skal også etablere system for å samle inn pasientar og brukarars erfaringar og synspunkt på tenestenivå.

På systemnivå kan medverknad hjå brukarar for eksempel sikrast gjennom oppretting av brukarråd og representasjon på gruppenivå, brukarundersøkingar eller gjennom systematikk omkring planlagde samtykkevurderingar. Plikten til systematisk medverknad hjå brukarar er det sagt meir om i forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene §§ 7d) og 8e)

2.4 Disponering av kontantytingar
Forskrift om disponering av kontantytingar frå folketrygda under opphald i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon samt i helseinstitusjon i spesialisthelsetenesta bestemmer i § 3 første ledd at det skal fattast vedtak om disponering av kontantytingar dersom bebuarar manglar samtykkekompetanse. Det er ikkje eit krav om det er oppnemnt ein verje med mandat til å råde over midlane, jf. forskrifta § 3 annet ledd annet punktum. Om næraste pårørande ønsker å disponere kontantytingane har Helsedirektoratet uttala at forskrifta skal nyttast subsidiært. Det inneber at en disponeringsordning for kontantar kan etablerast utan at det blir fatta vedtak etter forskrifta om verje eller næraste pårørande tek på seg oppgåva. Etter § 5 kan det bli gitt fullmakt også til andre om slik disponering. Vurderingar om samtykkekompetanse og eventuelt om ikkje å nytta forskrifta, skal også dokumenterast i pasientens journal. Forskrifta skal sikre at pengane kjem til nytte for bebuarane ved behov mens dei er på sjukeheimen, for eksempel ved utgifter til klede, frisør, fotpleie, gåver, personlege ting mv. Ordninga vil også være ei trygging for dei tilsette i høve til evt. høve om steling. Det skal i disse tilfella opprettast ein eigen konto for kvar einskild pasient.

2.5 Systematisk styring og kontroll av verksemda sine aktivitetar
Kommunen sitt ansvar for systematisk styring og kontroll går ut på å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda. Formålet er å sikre at tenestene som ytes løpande i kvardagen er i samsvar med krav i helse- og omsorgslova. Om feil eller manglar skjer, skal dette fangast opp, slik at verksemda kan sette i verk tiltak og justere praksis. Dette er eit overordna lederansvar for «kommunen», jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er nærare omtale i forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenesta (forskrift av 28.10.2016 nr. 1250). Ansvaret for leiing er et overordna ansvar for rådmannen, jf. rettleiaren til forskrift om kvalitet og leiing, merknadene til § 3:

En sykehjemsbestyrers plikt til å etablere og gjennomføre styringssystemet på sjukeheimen, er et ansvar i relasjonen mellom vedkommende og administrasjonssjefen. Administrasjonssjefen har ansvar for sjukeheimens etterlevelse av styringssystemet.

Leiinga skal ha oversikt over og beskrive verksemda sine mål, oppgaver, aktiviteter og organisering, jf. forskrift om leiinga og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene § 6a).

Vidare skal også tilsette i verksemda få anledning til å medverknad, jf. forskriftas § 3. Det er forventa at verksemda kan å lære av gjennomgang av praksis og egne feil, jf. forskriftas § 8. Leiing og systematisk styring (internkontroll) skal vurderast etter verksemda sine behov jf. forskriftas § 5. Krav til internkontrollsystemet er ikkje eit sjølvstendig krav som gir grunnlag for å konkludere med lovbrott isolert sett. Krav til internkontroll skal sjåast i samanheng med tenestene som ytes til pasienten, og dei krav til verksemda som følger av anna lovgiving på helseområdet. Kommunens leiing har blant annet ansvar for:

2.5.1 Opplæring av personell
Alle sjukeheim har egne rutinar og prosedyrar, og opplæring av nyleg tilsette er kommunens ansvar. Jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 8-1 og 8-2, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene §§ 6 f).

2.5.2 Plan for å oppretthalde og heve kompetanse
I ein sjukeheim har de aller fleste tilsette en formell autorisasjon som helsepersonell på ulikt nivå. Oppfrisking og oppdatering er kommunens ansvar, og helt naudsynt for å oppretthalde forsvarlege tenester over tid. Jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenesta 7 b) og d).

2.5.3 Risikostyring og avvikshandtering
Avvikshandtering er eitt av fleire verkemiddel som skal fange opp uheldige hendingar og et verktøy for å kunne avverje at dei skjer om igjen. Verksemda har plikt til å ha eit slikt system, men bestemmer sjølve kva type system eller korleis dei vil følge dette opp, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstenestene § 6 d), e) og g). Verksemda skal gjennomføre og «avdekke, rette opp og forebygge» etter § 7d, samt gå gjennom avvik og styringssystem etter § 8 e) og d). Til sist skal kommunen «rette opp uforsvarlige og lovstridige tilfeller» jf. § 9a).

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Administrasjonen i Hægebostad kommune vert styrt av ein rådmann som har ein stab med seks tilsette. Det er seks driftseiningar. Driftseining Helse og omsorg vert styrt av einingsleiar. Det er tilsett ein avdelingsleiar ved Eiken bu- og omsorgssenter. Eiken bu- og omsorgssenter har åtte langtidsplassar og åtte korttidsplassar, og består av avdeling A/B og C. Då tilsynet vart gjort var det fire pasientar på korttidsavdelinga og åtte pasientar på langtidsavdelinga. Det er tilsett ein kommunelege i 100% stilling og han er sjukeheimslege ved sjukeheimen, til stades 6 timar kvar tysdag og fredag. Sjukeheimsdelen av stillinga skal vere 14 timar kvar veke. Det er tilsett kommuneoverlege i 30 % stilling. Sjukeheimen har ein eigen aktivatør i 25 % stilling. Dei fleste tilsette har 100 % stilling, og alle fast tilsette har helse- og omsorgsfagleg utdanning. Dei har tilgang på fysioterapeut. Sjukeheimen er i ferd med å minske talet på institusjonsplassar, og det blir bygd nye omsorgsbustader som fysisk heng saman med sjukeheimen.

3.1 Tildeling av plassar og ordning av ventelister
3.1.1 Tildeling av plass blir gjort etter søknad og handsaming i Koordinerande eining. Det er godt samarbeid med heimesjukepleia og sjukeheimen, og dette gir eit godt grunnlag for å vurdere behovet hjå den einskilde søkar. Vedtak blir fatta for kvar pasient med grunngjeving etter individuelle behov.

3.1.2 Det er etablert eit system for ventelister. Lokal forskrift om tildeling av langtidsopphald i sjukeheim eller tilsvarande bustad forHægebostadkommune er gjort kjent på Lovdata, og er då styrande for kommunen. Om det vert så mange søkarar at det blir naudsynt med ventelister, er det behovet hos den einskilde pasient som skal styre kven som først får plass ved Eiken bu- og omsorgssenter. Det har enno ikkje vore aktuelt å ha pasientar på venteliste. Kommunen har hatt kapasitet til å gje alle pasientane eit tilbod. Den gjev dei som har krav på det, ein fast plass.

3.2 Forsvarleg medisinsk oppfølging kartlagt gjennom utvalde undertema

3.2.1 Systematisk gjennomgang av legemiddel

• det nyttast ikkje valide verktøy som støtte når medisinar skal vurderast for den einskilde pasient (det finst verktøy for dette).
• ved innkomst var gjennomgang av legemiddel ikkje gjort for nokon av dei 12 pasientane (inkl. fire korttidsplassar)
• Gjennomgangen av journalane viste at pasientane i snitt stod på 7,7 faste medikamenter (noko som ligg tett på det som er landssnittet).
• Ingen av dei åtte aktuelle langtidspasientane hadde hatt årskontroll.

3.2.2 Vurderingar av risiko for fall:

• Vurderingar av risiko for fall blir ikkje gjort systematisk, til dømes ved bruk av kartleggingsverktøyet Stratify.
• Vi fann dokumentert fallrisikovurdering for ein av 12 pasientar.
• Mange av pasientane brukar ein form for hjelpemiddel (gåstol, preikestol mv.)
• Det var relativt mange avviksmeldingar i det elektroniske avvikssystemet Compilo på fall. Vi fann at 16 av dei 39 (38 %) registrerte avviksmeldingane omhandla temaet fall i 2019.

3.2.3 Tidleg oppdaging av forverra tilstand

• TILT-score for å oppdage «tidleg forverra tilstand» skal takast i bruk ved bu- og omsorgssenteret, og kommunen er no i byrjinga med å ta dette i bruk.
• For nokre av pasientane er helsetilstand og utvikling dokumentert i journalen. Vi fann berre eit døme på at det er kalla «TILT». Det vanlege var at puls, respirasjon, temperatur, blodtrykk med meir blei notert i journal, men utan ein «score» eller bruk av skjema. Det er ikkje etablert ein rutine for korleis dette skal gjerast. I alt fann vi 25 slike notat som vart gjort etter at pasientane hadde blitt sjukare, men ingen målingar som starta med «normalstatus», slik til dømes TILT legg opp til.

3.2.4 Kartlegging av ernæring

• Kartleggingsskjema MNA er tatt i bruk som verktøy for kartlegging.
• Veging skal etter intern rutine bli gjort kvar månad. Ansvaret for dette blir distribuert på arbeidslister.
• På kortsavdelinga var ingen dei tre aktuelle pasientar veid.
• På langtidsavdelinga hadde alle åtte pasientane vore vege til faste tider. Vi fann at dei i snitt hadde vore vege ni gonger i 2019. (Pasienten skal berre vegast etter eige samtykke.)
• Systematiske risikovurderingar av ernæring (MNA-skjema) har vorte gjennomført etter behov, og i snitt gjort 3,75 gonger.
• Seks av 12 pasientar var aktuelle for særskild ernæringsplan, og alle seks hadde ein ernæringsplan.
• Mat vert tilpassa den einskilde sine eigne ynsker, og det skjer i samråd med kjøkkenet.

3.2.5 Undersøking/oppfølging av tannhelse

• Det er etablert ein avtale om samarbeid for tannhelseteneste.
• Gjennomgangen av journalane viste at 12 av 12 pasientar har hatt undersøking av tannpleier eller vore hos tannlege det siste året.

3.2.6 Vurderingar av samtykke

• 10 av 12 pasientar hadde vore vurdert for samtykkekompetanse, og dette var dokumentert på eit eige skjema i journal.
• Samtykkevurderingane var ikkje delt opp i tema, som til dømes økonomi, daglege gjeremål og eigen helse. Vi fann døme på at eigen helse og HLR-status var vurdert.
• HLR- vurderingane (vurdering om ikkje å redde pasienten ved hjartestans) blir ikkje gjort systematisk, men hos nokre var HRL-statusen ført vidare frå andre (for eksempel sjukehus).

3.2.7 God journalføring

• Det har over langt tid vore etablert som ein praksis at legen ved sjukeheimen ikkje skriv i journalsystemet Profil, som er det systemet for journalføring som nyttast ved sjukeheimen. Det er sjukepleiarar som skriv vurderingar og behandlingstiltak inn i Profil. Legens eigne funn og vurderingar er derfor ikkje dokumentert i Profil.
• Ved endringar av legemiddel er det same system etablert ved at sjukepleiarar skriv endringar inn i Profil. Sjukepleiarane sparar på legens papirnotat som dokumentasjon, i fall det i ettertid skulle bli oppdaga feil ved medisineringa. Oppsummert er det etablert to parallelle elektroniske system: eit hos legen som høyrer til fastlegekontoret og eit på sjukeheimen som er Profil.
• Det hender at sjukeheimslegen skriv ein E-melding (elektronisk journalmelding) som blir sendt frå fastlegekontoret sitt journalsystem til Profil. Innhaldet i denne E-meldinga vil då bli lagt inn i Profil. Vi fann ikkje mange døme på slik praksis då vi gjekk gjennom journalane under tilsynet.
• Det er eit gjennomgåande funn at det manglar opplysningar i journalane.

3.2.8 Samarbeid mellom sjukeheimen og anna helseteneste

• Samarbeidet internt i kommunen er godt, og det er etablert faste møtepunkt der tenestebehovet kan bli drøfta og vurdert.
• Samarbeidet med sjukehuset gjennom E-link fungerer bra.
• Samarbeidet med legevakt fungerer bra.
• Samarbeidet med fastlegen er bra.

3.3 Medverknad frå brukarar på

3.3.1 Individnivå
Pårørande veit kven dei skal kontakte, om det er noko dei vil ta opp eller ha svar på. Det er oppretta primær- og sekundærkontakt for den einskilde brukar, men dette er ikkje fast innarbeidd i praksis. Nokre av pårørande og pasientane får samtale ved innkomst, og god informasjon. Vi fann dokumentasjon for samtale ved innkomst for fire av åtte pasientar. Det er også kontakt med pårørande i andre høve som ikkje blir dokumentert. Samtykkevurderingar blir ikkje systematisk for ulike område som økonomi, daglege gjeremål eller eiga helse. HLR-vurderingar er lite dokumentert i journal.

3.3.2 Systemnivå
Det er faste møter og skrivast referat frå møter i Rådet for eldre og funksjonshemma. Det har vore oppretta eit eige utval for pårørande på Eiken bu- og omsorgssenter. Utvalet har vore aktivt dei siste fem åra. Eiken bu- og omsorgssenter inviterer pårørande og brukarar til samlingar til jul og sommar, og held på den måten kontakt og oversikt. Det er ikkje satt i verk felles rutine på systemnivå for vurderingar av samtykke.

3.4 Disponering av kontantytingar
Det er laga oppdaterte rutinar for disponering av kontantytingar i forkant av tilsynet. Det er ingen av pasientane som har behov for vedtak om disponering av kontantytingar i dag. Det er ikkje noko system for å passe på at det blir gjort vurderingar av samtykke, men alle dei som ikkje kunne disponere eigne midlar har nære pårørande som gjer dette frivillig.

3.5 Plikt til systematisk styring og kontroll med særleg vekt på:

3.5.1 Opplæring av personell
Nye tilsette får tre opplæringsvakter før dei får sjølvstendig ansvar for pasientane. Dei nyleg tilsette får opplæring i rutinar og prosedyrar.

3.5.2 Plan for å halde oppe og heve kompetanse
Det finst ein kompetanseplan for kommunen. Det blir gjort kartlegging av kompetansebehovet for den einskilde. Til dømes gjev tilsette opplysningar om interesser og kva fagleg retning ein ønsker å gå. Det har vore medarbeidar samtalar der kompetanse er eit tema.

3.5.3 Handtering av avvik og risikostyring
Kommunen bruker eit elektronisk avvikssystem (Compilo). Avvik vert meldt av dei tilsette, og handsamast av leiarar. Rådmannen held seg orientert om avvik og saker som ikkje kan bli løyst på nivå under rådmannen. Dei fleste kjenner til avvikssystemet og har tatt dette i bruk. Så langt i 2019 er 16 av 39 avvik kopla til temaet «fall». Det er ca. 40 % av totalen. Leiinga har ikkje gjort særskilte tiltak for å dempe risikoen for fall hos pasientane. Det er også meldt avvik på manglande årskontroll, utan at det har ført til endring.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Tildeling av sjukeheimsplass og ventelister skjer individuelt etter utredning og kartlegging, vedtaka et utforma slik at dei tilfredsstiller krava i forvaltningslova.

Forsvarleg medisinsk oppfølging vert gjort for tannhelse og ernæring. Det er også eit godt samarbeid med anna helseteneste.

Under tilsynet kom det fram at det ikkje blir gjort systematisk legemiddelgjennomgang slik forskrifta krev. Det blir ikkje gjort risikovurderingar av fallrisiko til tross for mange avvik om fall. Det blir gjort observasjonar av pasientane om dei blir sjuke, men det manglar eit referansepunkt for normaltilstanden, slik TILT-kartlegginga tek utgangspunkt i.

Legane dokumenter ikkje sine eigne observasjonar og funn i pasientjournalen, og journalplikta vert ikkje oppfylt. Journalane ber preg av at det manglar ein del opplysningar. Dei fleste pasientane har ein form for samtykkevurdering dokumentert i journalen. Både samtykkevurderingar og HLR- vurderingar kunne vore betre dokumentert og grunngjeve. Samtykke kan med fordel delast opp i ulike tema som til dømes helse, økonomi og daglegdagse ting. Det er viktig for brukarmedverknad generelt. HLR-vurderingar er eit medisinskfagleg ansvar for legen, men det skal gjerast i samråd med pasienten og eventuelt også pårørande.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannens peiker på følgjande:

• Hægebostad kommune sikrar ikkje at alle pasientane ved Eiken bu- og omsorgssenter får forsvarleg medisinsk oppfølging. Journalføringa er ikkje forsvarleg.

Dette er brot på lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. (helse- og omsorgstenestelova) § 4-1(forsvarlege tenester), og 5-10 (journalsystem)

Det vises til forskrifta om leiing og internkontroll §§ 3 og 5 til 9. Vidare visast det til forskrift om legemiddelhandtering § 5a.

Kommentar: Leiinga nytter ikkje avvikssystemet aktivt. Til dømes er det registrert mange avvik på fall, utan at tiltak er satt i verk. Leiinga gjer ikkje stikkprøver på til dømes journalføring for å sikre at kvaliteten er god nok.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie om kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Fylkesmannen bed Hægebostad kommune om å lage ein plan for å rette opp lovbrota. Planen skal vere sendt innan 05.02.2020.

Planen skal ha dette innhaldet:

1. Forslag til tiltak som skal setjast i verk for å rette opp lovbrota.

2. Kommunen må også gjere greie for korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere kva verknad tiltaka har hatt over tid (det vil seie om lag to månader eller lenger tid om det er naudsynt).

3. Når tiltaka har fått verke ei tid, må kommunen kommune gjerne greie for om tiltaka hatt den effekt som var ønska og om praksis har verte endra.

Med helsing

Anne Sofie Syvertsen (e.f.)
fylkeslege

Lasse Svenstrup Andersen
seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 26.09.2018.

Synfaring vart gjennomført 03. og 04.12.2019. Tema for synfaringa: Tema for synfaringa: vaktrom og tavler, beskjedbøker og mapper, journalsystem og anna.

Tilsynet vart gjennomført ved Eiken bu og omsorgssenter, og innleia med eit kort informasjonsmøte 03.12.2018. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 04.12.2018.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Vedlegg 1:Medisinsk oppfølging av lege.
• Vedlegg 2: Pleieplanar, aktivitetsplanar for pasientar.
• Vedlegg 3: Planar for ernæring (vekt) mv. ved sjukeheimen (Mini Nutritional Assessment MNA, hjelp ved måltid).
• Vedlegg 4: Samarbeid med sjukehus, spesialistar, fastlege eller andre.
• Vedlegg 5: Avtale/rutinar om oppfølging av tannhelse.
• Vedlegg 6: Pårørande- og brukarmedverknad (individ og systemnivå).
• Vedlegg 7: Utskrift av avvik og oversikt over handsaminga av avvik.
• Vedlegg 8: Utskrift av to avvik frå kvar kategori.
• Vedlegg 9: Stillingsomtalar.
• Vedlegg 10: Oversikt/oppfølging av avvik.
• Vedlegg 11: Planar for aktivitetar ved sjukeheimen.
• Vedlegg 12: Brukar/pårøranderåd (referat).
• Vedlegg 13: Oversikt over tilsette på arbeid.
• Vedlegg 14: Oversikt over leiinga.
• Vedlegg 15: Årsmelding 2018 og brukarundersøkingar.
• Vedlegg 16: Andre relevante rutinar og prosedyrar.

Det vart valt 12 journalar etter følgjande kriteria:

• Fire frå korttidsavdeling
• Åtte frå langtidsavdelinga

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

1 pårørande brukarar vart intervjua i samband med tilsynet. Vi møtte fleire brukarar ved synfaringane 02. og 03.12.2019.

Desse deltok frå tilsynsmynda:

• Seniorrådgjevar, Lasse Svenstrup Andersen, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleiar
• Assisterande fylkeslege, Styrk Fjærtoft Vik, Fylkesmannen i Agder, revisor
• Seniorrådgjevar, Egil Nordlie, Fylkesmannen i Agder, revisor