Rapport fra tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, Kristiansand kommune – Presteheia omsorgssenter 2019

Fylkesmannen i Agder gjennomførte tilsyn med Kristiansand kommune og besøkte i den forbindelse Presteheia omsorgssenter fra 28.10.2019 til 29.10.2019. Presteheia omsorgssenter består av to sykehjemsavdelinger og dessuten 24 omsorgsboliger. Omsorgsboligene var ikke en del av Fylkesmannens tilsyn. Sykehjemmet har plass til 66 beboere. Ved en av sykehjemsavdelingene er det en egen sterkavdeling med 8 plasser. Sykehjemmet har ca. 130 faste stillinger som gir 82,5 årsverk. Det ble undersøkt om Kristiansand kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til eldre med vedtak om heldøgns tjenester.

Fylkesmannen undersøkte om kommunen sørger for forsvarlig legemiddelhåndtering, sikrer individuell oppfølging for forsvarlig ernæring i sykehjemmet, og vi undersøkte sider ved institusjonens eget medisinskfaglige tilsyn. Vi så også på avvikshåndteringen. Vi undersøkte videre bruk av antipsykotika og beroligende legemidler for innlagte pasienter, samt brukermedvirkning, på individ- og systemnivå.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen i Agder.

Fylkesmannens konklusjon:

• Det er avdekket ulovhjemlet bruk av tvang ved at pasienter har vært isolert på eget skjermingsrom

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4, tredje ledd
• Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1

Kristiansand kommune har i brev som følger denne tilsynsrapporten fått frist til 14.02.2020 for innsending av plan for retting av lovbruddet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

• Fylkesmannen intervjuet 14 ansatte ved Presteheia omsorgssenter, deriblant sykehjemslegen og tre ansatte med ansvar for ledelse og styring. En av de som ble intervjuet er daglig leder (tjenesteleder) ved Presteheia omsorgssenter.
• Fylkesmannen hadde på forhånd gjennomgått styringsdokumentasjon fra Kristiansand kommune og Presteheia omsorgssenter.
• Medikamentlister til 61 brukere ble undersøkt og kartlagt for aktuelt forbruk av antipsykotika, sovemedisin, beroligende og smertestillende medikamenter.
• Befaring ble utført i virksomhetens lokaler.
• Journaler ble gjennomgått for identifisering av ernæringskartlegging og ernæringsplaner.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• lov av 15. desember 2017 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.v.
• lov av 24. juni 2011 lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28. oktober 2016 nr.1250
• forskrift om pasientjournal av 1. mars 2019 nr. 168
• forskrift om en verdig eldreomsorg av 12. november 2010 (verdighetsgarantien)
• forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting av 27. juni 2003
• forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Hvordan institusjonen styres - håndtering av avvik
Gjennom intervjuer kom det frem at ansatte opplevde at nærmeste leder var lett tilgjengelig. Det blir arrangert egne fagdager på Presteheia som skal gjøre personalet bedre i stand til å utføre arbeidet. To ansatte helsepersonell har gjennomført studiet «Utfordrende atferd og målretta miljøarbeid» ved UiA for å heve virksomhetens kompetanse på dette området.

Fylkesmannen hadde på forhånd fått tilsendt Prosedyre for registrering og behandling av avvik/uønskede hendelser. Vi har også fått tilsendt kopi av og gjennomgått 82 meldte «kvalitetsavvik» fra perioden 14.02.-27.06.2019. 28 av disse avvikene var kategorisert som «medikamentavvik». Vi fikk også tilsendt kopi av 135 «hms-avvik» fra perioden 25.05.-24.09.2019. 79 av disse avvikene var kategorisert som «vold, trusler og trakassering».

Det ble opplyst ved intervju av ansatte at sykepleier i en periode hadde meldt sju avvik til Norsk medisinaldepot (NMD) ved avvik i istandgjort multidose, uten at det var kommet respons fra NMD på avvikene.

Gjennom intervjuer fikk vi inntrykk av at ledelsen gir avviksmeldinger seriøst behandling. Tilbakemelding på avviksmeldinger gjøres i varierende grad, det er ulik systematisk gjennomgang og tilbakemelding til ansatte. Enkelte hadde kun fått «avviksmeldingen er mottatt» som respons, mens andre hadde fått mere utfyllende tilbakemelding. Tjenesteleder opplyste i intervju at han har tilgang til alle avvik på avdelingsnivå. Ved utfylling av avviksmeldinger, blir det stilt krav fra ledelsen om at den som melder avviket selv skal komme med forslag til forbedringer. Det ble uttrykt fra flere som ble intervjuet at det sannsynligvis meldes for få avvik.

Sykefravær og styring
Sykefravær på Presteheia omsorgssenter blir av ledelsen opplyst til å være ca. 15 %. Sykefraværet i forsterket enhet er ifølge tjenesteleder for tiden 25,9 %. Det blir i tillegg av tjenesteleder beskrevet stor turnover blant ansatte det siste halvannet år ved forsterket enhet.

Det er vanskelig å rekruttere sykepleiere og vernepleiere. Ledelsen gir i intervju uttrykk for at det er ønskelig med økt deltakelse fra tillitsvalgte og verneombud på stedet, for å arbeide med reduksjon av sykefraværet. Det blir fremhevet at en person i virksomhetsleders stab, er særlig dedikert til arbeidet med tiltak for reduksjon av sykefraværet. Det gis uttrykk for at flere ressurser i virksomhetsleders stab benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid. Det er hentet inn ekstern ressurs for arbeid med turnussystem og for innleie av vikarer.

Fra 01.01.2020 har Kristiansand kommune besluttet å ansette en egen enhetsleder som kun skal ha ansvar for Presteheia omsorgssenter.

Flere ansatte nevner i intervjuer at turnusen er lagt opp slik at ansatte som skal på dag- og kveldsvakt begynner- og avslutter vaktene på ulikt tidspunkt. Dette vanskeliggjør en systematisk debrifing i form av samtaler og kollegastøtte etter vakter med vanskelige opplevelser. Det blir nevnt fra flere at det kunne være ønskelig med mer tid til debrifing og støttesamtaler. Det blir også uttrykt gjennom intervjuene at turnusoppsettet gir sårbare tidspunkter, spesielt rundt vaktskiftet, hvor det ofte er vanskelig å ha oversikt over avdelingen samtidig som det da skal være tid for å dokumentere. Dette gjør at vaktskiftene kan bli en periode med økt uro blant brukerne.

Bygningsmessige / arkitektoniske forhold.
Bygningsmessig beskrives avdelingene som problematisk for demente beboere, da det i liten grad er mulig å skjerme eller gruppere brukerne ut ifra den enkeltes behov. Avdelingskjøkken og oppholdsrom/dagligstue ligger ikke i nærheten av hverandre, noe som øker behovet for følge av brukere fra kjøkken til oppholdsrom. Dette oppleves som en ulempe for driften. En ansatt beskriver dette nærmest som et arbeidsuhell under planleggingen av sykehjemmet ved at prosessen var kommet for langt da ansatt-/brukerrepresentanter ble oppmerksomme på denne ulempen.

Sykehjemmet er utformet med lange korridorer hvor brukerne i stor grad må vandre frem og tilbake i korridoren. Det kan da, ifølge ansatte vi intervjuet, oppstå uønsket kontakt mellom demente urolige pasienter som igjen kan generere mere uro. Det ble sagt at lange og smale korridorer også gjør at pasienter lettere kan føle seg utrygge ved at de ikke kjenner seg igjen.

Uteområdene beskrives av ansatte som noe vanskelig tilgjengelig for brukerne. Det er planer om å forbedre uteområdene og bedre tilgjengeligheten fra avdelingen, slik at uteplassene kan ligge bedre til rette for at pasientene selv kan vandre der på egen hånd. Ved intervjuer ble det fremstilt slik at det var bestemt at planene som var laget for endring av uteområdene, ikke skulle videreføres, da dette foreløpig ikke var prioritert budsjettmessig.

«Skjermingsrom»
Under befaringen på forsterket enhet ble vi ledet gjennom de aktuelle lokalene og ble også forevist «Skjermingsrommet». Dette er et rom på ca. 20 kvm med et mindre vindu plassert høyere opp på veggen. Veggene er av betong, gulvet har gulvbelegg. Rommet er helt tomt. Ingen fasiliteter som møbler, vask eller toalett. I døren til rommet er det en dørkikkert / «kikkhull» hvor personalet kan se inn til pasienten. Det er ingen ringesnor eller annen varselanordning for pasienten montert inne i rommet. Det blir opplyst at pasienten oppholder seg alene i rommet når det er i bruk, men at personalet oppholder seg utenfor romdøren i tiden skjermingsrommet benyttes.

Det blir opplyst gjennom intervjuer at «Skjermingsrommet brukes lite, men det har vært brukt de siste 1- 2 uker». Gjennom tilsynet ble det klarlagt at det er de ansatte som selv må vurderer om de må plassere en pasient i skjermingsrommet. Tjenesteleder opplyser også at det er opp til personalet som er jobb å vurdere om situasjonen er slik at skjermingsrommet skal brukes. Personalet forklarer at rommet benyttes i tilfeller hvor en pasient utagerer i en slik grad at det kan være fare for personalets – eller andre pasienters sikkerhet. Det føres ikke egen journal over bruk av skjermingsrommet og tilsynet fant heller ingen informasjon om hvordan bruk av skjermingsrommet dokumenteres i pasientenes journal. Tjenesteleder opplyser at skjermingsrommet og bruken av dette ikke har vært tatt videre oppover i systemet.

Helse- og omsorgstjenester, herunder medisinskfaglig tilsyn
Det beskrives av ansatte og ledelse som udelt positivt at sykehjemslege nå er tilsatt i 60 % stilling for Presteheia omsorgssenter. Sykehjemslegen ble tilsatt fra mars 2019. Sykehjemslegen er også tilgjengelig på telefon for personalet utover ordinær arbeidstid. Sykehjemslegen opplyser at han har sykehjemsoverlegen over seg i linjen.

Sykehjemslegen er sentral i vurdering av behandlingsnivå for den enkelte pasient. Sykehjemslegen avgjør på faglig grunnlag hvorvidt pasienter skal motta hjerte-lungeredning (HLR) eller antibiotikabehandling mot infeksjon, hvis situasjoner skulle oppstå. Behandlings- /intervensjonsnivå blir på forhånd tatt opp med brukerens pårørende.

Det praktiseres en gjennomgang av brukeres legemiddelbruk ved innkomst og ved såkalt «årskontroll».

Tilsynsteamet fikk opplyst at det har tilkommet flere praktiske oppgaver siste årene som gir mindre tid til pasientkontakt. Det nevnes særlig at personalet har ansvar for vasking av pasienttøy, vask av gardiner på avdelingene og bestilling av tørrvarer til kjøkkendriften.

Særlig om bruk av medikamenter
Medikamenter administreres både ved å benytte mulidose og i noen tilfeller medisindosetter. Multidose er tabletter/kapsler som et apotek har pakket maskinelt sammen i en pose for hvert doseringstidspunkt og hvor posene er merket med pasient-id, legemiddelopplysninger og tidspunkt for inntak.

Ved intervjuer kom det fram at det er ulike rutiner på ulike avdelinger for de tilfeller hvor det må gjøres endringer i en 14-dagers multidoserull. Ved en avdeling ble det ved endring straks gått over fra multidose til medisinering fra medisindosett, for resten av multidoseperioden. Ved andre avdelinger forekom det at det ble «klippet, pirket ut tabletter og tapet igjen» for resten av multidoserullen. Det forekom også at det ble påsatt «gule lapper» med informasjon på multidoserullen.

Det ble hevdet i intervjuer at multidose medførte mindre fleksibilitet ved endringer. Ved endring av medisinering underveis i en multidoserull, måtte man vurdere om endringen kunne utstå til neste mutidoserull eller om endringen måtte gjennomføres straks. Sykepleiere uttrykte under intervjuer at de opplevde «å ha mer kontroll og oversikt med dosett enn multidose». Det fremkom ved intervjuer at medisinkort med fullt pasientnavn sendes via telefaks til apoteket.

Det pasientadministrative dokumentasjonsprogrammet Profil oppfattes av flere, både ansatte og ledere til å være et vanskelig tilgjengelig journalsystem med blant annet uoversiktlige tiltaksplaner. Det fremkom under intervjuer at det ikke er enighet og standard på hva som skal skrives under «sammenfatning». Ved gjennomgang av journalsystemet er det ikke intuitivt hvor man raskt kan tilegne seg helt sentral informasjon om brukeren. Dokumentasjonssystemets vanskelige tilgjengelighet gjorde også dokumentering mere krevende enn nødvendig i en hektisk hverdag med utfordrende pasienter. Det ble ikke bekreftet at det var noen enhetlig praksis hvordan det skulle sørges for at man i journalsystemet nedtegnet informasjon som kunne bli funnet på en lettfattelig måte av både fast ansatte og vikarer.

Bruk av antipsykotika og beroligende legemidler for innlagte pasienter
Det foretas kun legemiddelgjennomgang på individnivå. Det er foreløpig ingen overordnet plan for medikamentstyring som for eksempel prøveseponering av medikamenter. I liten grad gjennomføres det seponeringsforsøk. Sykehjemslegen uttrykker ved intervju, et behov for å gå grundig igjennom all bruk av sedativa, hypnotika, antipsykotika og smertestillende. Han gir uttrykk for at mange brukere som har stått på disse medisinene i lengre tid, sannsynligvis ikke har effekt lenger.
Antipsykotika, som for eksempel Risperdal og Haldol blir benyttet, men det blir først forsøkt med tillitsskapende tiltak og miljøtiltak. Flere av de vi intervjuet mente at høyt sykefravær og derav høy vikarbruk, genererte mere uro hos pasienten, noe som i seg selv kunne utløse økt bruk av eventuell-/behovsmedisin.

Ved Fylkesmannens gjennomgang av medikamentlistene, ble det slått fast at listene over eventuell-/behovsmedisiner ikke er oppdaterte. Enkelte brukere står oppført med flere eventuellmedikamenter som ikke lenger er aktuelle å benytte. Det kommer fram at ledelsen ser behov for å skaffe en totaloversikt av medisinforbruket på omsorgssenteret, noe som også skal omfatte en gjennomgang og oppdatering av listene over eventuell-/behovsmedisiner.

Fylkesmannens medikamentgjennomgang av 61 brukere
På tidspunktet for tilsynet var det 61 beboere ved Presteheia omsorgssenter.

Det var i tilsynets formål å kunne få frem et bilde av den aktuelle bruken av beroligende/sovemedisin, smertestillende, antipsykotika, samt bruken av medikamentet Heminevrin (klometiazol). Fylkesmannen hadde før tilsynet bedt om komplette medisinlister over alle pasientene. Fylkesmannen fikk tilsendt medikamentlister til 61 pasienter og medikamentgjennomgang av disse viste følgende:

• Antipsykotika brukes hos 21 pasienter (34%)
• Beroligende/sovemedisin brukes hos 52 pasienter (85%), 27 står på dette fast (44%)
• Smertestillende brukes hos 40 pasienter (65%), 26 står på dette fast (42%)
• Heminevrin (klometiazol) i bruk hos 14 pasienter (23%)

Ernæring - individuell oppfølging
Ved intervju ble det opplyst at ansatte er pålagt å benytte MNA-skjema (Mini Nutritional Assesment). Personale som ble intervjuet mente det var et noe unyttig skjema da alle demente pasienter ved skåring i skjemaet kommer i kategorien «fare for underernæring». Det ble opplyst at veiing av pasienter i noen tilfeller ble foretatt hvert år, andre tilfeller hver tredje måned eller hyppigere ved indikasjon (større vektreduksjon). Det kom fram at det ikke var enhetlig praksis når det gjaldt veiing av pasienter, men stor variasjon på de ulike avdelinger internt. Ved journalgjennomgang kan det likevel se ut til at vekt føres relativt regelmessig, men høyde føres i liten grad, noe som gjør at KMI (kroppsmasseindeks) ikke kan benyttes.

Ved alle avdelingene er det tilrettelagt slik at pasienter har mulighet til næringsinntak hele døgnet. Fylkesmannens gjennomgang av noen få ernæringsplaner viste at disse i liten grad inneholder beskrivelse av den ernæringsmessige målsetting for brukeren og tiltak som retter seg mot denne målsettingen. Tiltakene hadde mere preg av praktiske hensyn personalet må huske på i måltidsituasjonen. Noe av grunnen til dette ble sagt å tilligge Profils manglende funksjonalitet på dette området. Fylkesmannen påpeker at bare et fåtall ernæringsplaner ble gjennomgått under tilsynet og observasjonene er derfor ikke nødvendigvis representative for praksis.

Brukermedvirkning på individnivå og systemnivå
Det ble opplyst gjennom tilsynet at det for tiden ikke var noen oppnevnt eller valgt kontaktperson for pårørende av pasienter ved Presteheia omsorgssenter. Den forrige pårørenderepresentantens oppdrag opphørte, da dennes beboer døde. Det er kontakt med pårørende i innkomstsamtale og det er også samtale med pårørende hvert halvår. Ved den kommende pårørendesamlingen som skal finne sted i november 2019 vil ledelsen forsøke å få oppnevnt en pårørenderepresentant.

Det foreligger en brukerundersøkelse fir Kristiansand kommune i regi av PwC fra 2017. Presteheia var imidlertid ikke en del av de utvalgte institusjonene som ble undersøkt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Fylkesmannen vil her gjøre en vurdering av det enkelte undersøkte tilsynsområdet opp mot aktuelle lovbestemmelser.

Hvordan institusjonen styres/avvikssystem/sykefravær
Presteheia omsorgssenter er en virksomhet som er har internkontrollplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Ny forskrift til loven ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28.10.2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Dette er ikke nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. I nevnte forskrift fremgår det i § 3 at:

«Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.»

Styringslinjene i virksomheten er klare og det fremgår hvem som er ansvarlig for den daglige driften. Det fremkom under tilsynet at Presteheia omsorgssenter har et fungerende internkontrollsystem. Systemet for avviksmelding er i bruk, men på bakgrunn av intervjuer kan det se ut til at det er noe varierende hvorvidt melder opplever å få en tilbakemelding som bidrar til læring og forbedring av praksis. Ledelsen bør være oppmerksom på at en god meldekultur i avvikssystemer er avhengig av at det blir gitt rask tilbakemelding og god oppfølging på avvik som blir meldt.

Når det gjelder avvik som personalet melder i andre systemer (f.eks. til NMD) og som ikke like lett blir synlig i egen linje, bør ledelsen informere personalet om hvordan slike avvik skal følges opp internt i egen organisasjon slik at avvik til «eksterne» også kan bli lukket.

Fylkesmannen vil beskrive sykefraværet både ved Presteheia omsorgssenter i sin helhet som høyt (ca. 15%), men bekymringsfullt høyt ved forsterket enhet (25,9%). Statistikk fra KS (PAI/KS) viser at samlet sykefravær i Norge i helse/pleie/omsorg i en årsperiode i 2017/2018 var på 11.11%, (4. kvartal 2017-3. kvartal 2018). Det fremkom under intervjuer med ledelsen, at det i noen tilfeller har vært vanskelig å få tillitsvalgte og verneombud til å delta så mye som ønskelig på møter hvor sykefraværet er tema. (Dette kan bl.a. ha sammenheng med turnus). Høyt sykefravær er et problem i seg selv da det kan være psykososiale, fysiske eller andre forhold ved arbeidsplassen som gir et risikofylt arbeidsmiljø for arbeidstakeren. Fylkesmannen vurderer også at det ser ut til å være en sammenheng mellom høyt sykefravær og fare for redusert pasientsikkerhet. Høyt sykefravær gir høyere vikarbruk som kan føre til at det kommer inn personale som i noe mindre grad kjenner pasienten og rutiner på avdelingen, som igjen reduserer pasientsikkerheten.

Fylkesmannen finner det positivt at Kristiansand kommune har ansatt en egen enhetsleder som kun skal ha ansvar for Presteheia omsorgssenter. Dette vil etter Fylkesmannens vurdering gi kommunen bedre mulighet til å arbeide med de utfordringer som finnes på omsorgssenteret.

Fylkesmannen vil anbefale at det fortsatt arbeides systematisk med redusert sykefravær og tiltak som kan forbedre forholdene. Det er også Fylkesmannens anbefaling at tillitsvalgte og verneombud påminnes om den nevnte forskrift hvor det fremgår at; «medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.»

Skjermingsrommet som Fylkesmannen fikk se under vår befaring og det faktum at det blir benyttet til isolering av pasienter, er grunnen til at det ved dette tilsynet konkluderes med lovbrudd.

Bruk av skjermingsrom slik det fremkom under tilsynet, er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4, tredje ledd, hvor det står følgende:
Det er ikke tillatt å bruke innelåsing i enerom, andre tvangstiltak eller å føre kontroll med beboernes korrespondanse, med mindre det er tillatt ved lov eller forskrifter som nevnt i fjerde ledd.

Bruk av skjermingsrom slik det fremkom under tilsynet, er heller ikke i tråd med forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenestelovens § 4-1, hvor det står:
«Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige». (…)

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A gir ingen hjemmel for å kunne benytte et slikt skjermingsrom. Etter kapittel 4A er det, på visse strenge vilkår, anledning til å legge inn og tilbakeholde pasienter i sykehjem. Det er imidlertid bare utgangsdører og dører mellom avdelinger som kan holdes låste. Pasienter kan ikke holdes tilbake eller isoleres på egne rom.

Det vises også til sykehjemsforskriften § 3-3:
Det er ikke hjemmel for å bruke tvangstiltak i boformen. Ved behov kan beskyttelsestiltak benyttes for å beskytte beboere mot å skade seg selv, og for å beskytte andre beboere.

Bestemmelsen i sykehjemsforskriften må ses i sammenheng med helse- og omsorgstjenesteloven § 12- 4 fjerde ledd bokstav h. Her gis en mulig hjemmel for bruk av tvangstiltak utover pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det forutsetter at det er utarbeidet egne forskrifter i tråd med de alminnelige nødretts- og nødvergebetraktninger i straffeloven §§ 17 og 18. Slike forskrifter er ikke utarbeidet. Fylkesmannen har på direkte forespørsel til ledelsen ved Presteheia omsorgssenter fått bekreftet at det heller ikke er utarbeider egne prosedyrer eller regler for bruk av skjermingsrommet.

Fylkesmannen har ikke tidligere sett slikt skjermingsrom i bruk i denne delen av den kommunale helse- og omsorgstjenesten som vi har tilsyn med. Fylkesmannen legger til grunn at pasienter som anbringes i skjermingsrommet, må ledes eventuelt med tvang inn i rommet og pasienten holdes isolert. Med tanke på at dette er demente pasienter som i situasjoner med sterkt nedsatt impulskontroll holdes inne i et stimulifattig rom med betongvegger, vurderer Fylkesmannens dette til å ha vært en risikofylt praksis.

Fylkesmannen er klar over at virksomhetens personale skal ha et arbeidsmiljø i tråd med arbeidsmiljølovens krav. Det er likevel Fylkesmannens klare konklusjon at Kristiansand kommune her må finne andre måter å møte disse situasjonene på enn å anbringe en pasient i det såkalte skjermingsrommet.

Helse- og omsorgstjenester, herunder medisinsk faglig tilsyn, samt bruk av medikamenter
Fylkesmannen legger til grunn at ledelsen i Kristiansand kommune, ved ansettelse av sykehjemslege i 60 % stilling ved Presteheia omsorgssenter, har styrket legekompetansen til å kunne utføre legebehandlingen ved omsorgssenteret på en faglig forsvarlig måte, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7b.

Helsedirektoratet har gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS 7-2015 som utdyper de ulike områdene i forskriften, og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på dette området.

Fylkesmannen ser at sykehjemmet har planer om å gjennomgå all bruk av beroligende/sovemedisin, smertestillende, antipsykotika, samt bruken av medikamentet Heminevrin (klometiazol) ved Presteheia. Fylkesmannen ser positivt på dette arbeidet som er tenkt gjennomført. Det er kjent at det er rapportert økt risiko for fall og brudd ved bruk av slike medisiner og i tillegg kan eldre brukere oppleve delir (akutt forstyrrelse av våkenhet, oppmerksomhet og kognisjon) og paradoksale reaksjoner ved bruk av medikamenter i disse medikamentgruppene. Bruk av beroligende/sovemedisin bør fortrinnsvis ikke gis fast mer enn to til tre uker da søvnkvaliteten ved langvarig bruk reduseres.

Fylkesmannen vil karakterisere forbruket av de undersøkte medikamentgruppene til å være på et nivå som nødvendiggjør med en kritisk gjennomgang av forbruket. Særlig bør det rettes oppmerksomhet mot at 85% av beboerne benyttet beroligende eller sovemedisin som fast eller behovsmedisin.

Fylkesmannen vil også oppfordre Kristiansand kommune til å undersøke kritisk hvorvidt det er indikasjon for at hver fjerde pasient (24%) må benytte medikamentet Heminevrin (klometiazol) som fast eller behovsmedisin. I den forbindelse minner Fylkesmannen om at Statens legemiddelverk anbefaler at preparatet kun bør ordineres av leger med klinisk kompetanse og erfaring som dekker anvendelsen ved de godkjente indikasjoner.

Ernæring -individuell oppfølging
Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette området.

Forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringssituasjon innebærer at tjenesten må ha tydelige prosedyrer med en klar ansvarsfordeling på området. Det er Fylkesmannens inntrykk at MNA-skjemaet var godt kjent blant personalet som ble intervjuet og at dette ble utfylt ved innkomst. Skjemaet ble likevel av flere ansett for å ikke være fullgodt i bruk ved ernæringskartlegging av brukere med demens.

Det er positivt at Kristiansand kommune har en klinisk ernæringsfysiolog som etter vår oppfatning også er tilgjengelig for personalet ved Presteheia omsorgssenter i vurdering av brukeres ernæringsstatus.

Fylkesmannens inntrykk etter undersøkelse av virksomhetens oppfølging av individuell ernæringsstatus, er at det finnes relevante prosedyrer, men at det er ulikt hvordan disse prosedyrene praktiseres på ulike avdelinger. Fylkesmannen vil anbefale at det gjøres en gjennomgang av prosedyre/rutine opp mot praksis i avdelingene for om mulig å få en mer enhetlig praksis.

Brukermedvirkning, både individnivå og systemnivå
Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

Fylkesmannen fikk gjennom intervjuer bekreftet at det er rutiner for at pårørende inviteres til å være med i innkomstsamtale og det også er samtale med pårørende hvert halvår. Når det gjelder bruker/ pårørendemedvirkning på systemnivå ble det nevnt at det tidligere hadde vært en pårørende representant, men denne hadde gått ut av vervet da pasienten døde. Fylkesmannen legger også til grunn at det i midten av november 2019 skal være et møte hvor pårørende inviteres og hvor det vil bli forsøkt å velge en pårørenderepresentant.

5. Fylkesmannens konklusjon

Fylkesmannens konklusjon:

Det er avdekket ulovhjemlet bruk av tvang ved at pasienter har vært isolert på eget skjermingsrom

• Dette er brudd på:
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4, tredje ledd
• Forsvarlighetsnormen i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 03.07.2019.Forberedende møte med virksomheten ble ikke holdt. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Presteheia Omsorgssenter, og innledet med et kort informasjonsmøte 28.10.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 29.10.2019, kl.14.30 i møterom i Kristiansand rådhus.

Befaring ble gjennomført 28.10.2019, kl. 14.15 – 15.15 Tema for befaringen: Bygningsmessige / arkitektoniske forhold av betydning for brukergruppen som får helse- og omsorgstjenester i lokalene. Fylkesmannen undersøkte også hvorvidt lokalene er velegnet til å understøtte og forenkle den virksomheten som skal utføres i lokalene. «Skjermingsrom» ble vist og undersøkt av Fylkesmannen under befaringen.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart, oppdatert januar 2019
• Oversikt over omsorgssentre, oppdatert per mai 2019virksomhet
• Oversikt over HMS-hendelser ved Presteheia omsorgssenter, våren 2018-1.okt. 2019
• Rutine, Legemiddelhåndtering i sykehjem, godkjent 27.09.2019
• Rutinehåndbok for og leger i helse- og oms. institusjoner, godkj.27.09.2019
• Rutine, Legemiddelgjennomgang i Omsorgssenter (sykehjem), godkjent 09.2019
• Prosedyre, Legemiddelhåndtering i Kristiansand kommune, «ikke godkjent».
• Skjema, Ved behovs legemidler som kan gis uten legeordinasjon, godkjent 27.09.2019
• Prosedyre; Langtidsplass- søknad og tildeling, godkjent 25.07.2018
• Rutine; IPLOS – rutine for føring i Profil, godkjent 05.02.2019
• Brevmal; Underretning om vedtak
• Mal; saksfremlegg – plass i institusjon
• Stillingsbeskrivelse; Kommuneoverlege, godkjent 27.09.2019
• Aktivitetsplan Presteheia omsorgssenter, høsten 2019
• Rutine; Ernæringskartlegging, godkjent 21.02.2017
• Rutine; Ernæringsplan, godkjent 21.02.2017
• Prosedyre; Tannhelsetjeneste i tannhelseklinikk, godkjent 20.08.2019
• Prosedyre, Samhandlingsavvik, godkjent 27.09.2019
• Rutine; Vurdering av samtykkekompetanse etter 4A i Pasient – og brukerrettighetsloven (Vedtak om bruk av tvang), godkjent 27.09.2019
• Oversikt; Kvalitetsavvik ved Presteheia omsorgssenter, våren 2018-1.10.2019
• Rutine; Registrering og behandling av avvik/uønskede hendelser, gyldig fra 6.4.18
• Kopi av 82 avvik, mrk: Kvalitetsavvik, fra 14.02-27.06.2019
• Kopi av 136 avvik, mrk: HMS-hendelser, fra 25.05.-24.09.2019
• Sjekkliste: Forberedelse til mottak av ny beboer
• Kvalitetsdokument; «Brukermedvirkning», godkjent 27.09.2019

Medikamentlistene ble gjennomgått for 61 pasienter ved Presteheia.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på åpningsmøtet og det oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Tor Harald Christiansen, Fylkesmannen i Agder, revisor
• Seniorrådgiver, Terje Imeland, Fylkesmannen i Agder, revisor
• Seniorrådgiver, Fredrik Dahl, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder

Kristiansand, 09.12.2019

Kristin Hagen Aarsland
fung. avdelingsdirektør

Fredrik Dahl
revisjonsleder