Rapport fra tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste i Lyngdal kommune – Lyngdal bo- og servicesenter 2019

Fylkesmannen i Agder gjennomførte tilsyn med Lyngdal kommune og besøkte i den forbindelse Lyngdal bo- og servicesenter fra 05.12.2019 til 06.12.2019. Lyngdal bo- og servicesenter er kommunens omsorgssenter og består av to langtidsavdelinger, en korttidsavdeling og dagsenter. Det er totalt 55 plasser på avdelingene. Fylkesmannens tilsyn ble avgrenset til å se på langtidsavdelingene da spesielt langtidsavdeling 1 som også har en skjermet enhet. Vi undersøkte om Lyngdal kommune sørger for at helsehjelpen som gis på Lyngdal bo- og servicesenter blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne får trygge og gode tjenester. Fylkesmannen undersøkte om kommunen sørger for forsvarlig legemiddelhåndtering, sikrer individuell oppfølging av forsvarlig ernæring i sykehjemmet, og vi undersøkte sider ved institusjonens medisinskfaglige tilsyn. Vi så også på avvikshåndteringen. Vi undersøkte videre bruk av antipsykotika og beroligende legemidler for innlagte pasienter, samt brukermedvirkning, på individ- og systemnivå.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Det er ikke avdekket lovbrudd.

Fylkesmannen har i tilsynet og i rapporten formidlet enkelte forbedringspunkter som kommunen kan arbeide videre med.

1. Tilsynets tema og omfang

• Fylkesmannen intervjuet syv ansatte ved Lyngdal bo- og servicesenter, deriblant sykehjemslegen og to ansatte med ansvar for ledelse og styring. Vi intervjuet virksomhetsleder, som har funksjon som daglig leder. I tillegg intervjuet vi en pårørenderepresentant.
• Fylkesmannen hadde på forhånd fått tilsendt og gjennomgått styringsdokumentasjon fra Lyngdal kommune og Lyngdal bo- og servicesenter.
• Medikamentlister til 38 pasienter ble undersøkt og kartlagt for aktuelt forbruk av antipsykotika, sovemedisin, beroligende og smertestillende medikamenter.
• Ernæringsplaner for fem pasienter ble undersøkt.
• Det ble gjort befaring i virksomhetens lokaler. Kommunen orienterte om nytt helsehus der innflytting er planlagt april 2020.
• Vi gjennomførte gjennomgang av elektronisk journal på fem brukere for å identifisere årskontroll, forberedelsesskjema til årskontroll, HLR-status (hjerte-lungeredningsstatus), oversikt over tidligere sykdommer, familie/sosialt, samtykkekompetansevurdering, ernæringsskår MUST/vekt, samarbeidsmøte med pårørende, journalføring.
• Tilsynet hadde fokus på følgende tema:
  • Hvordan institusjonen styres, herunder avvikshåndtering.
  • Helse- og omsorgstjenester, herunder medisinsk faglig tilsyn.
  • Bruk av antipsykotika, beroligende legemidler og sovemedisiner.
  • Ernæring, både på system- og individnivå.
  • Brukermedvirkning, både på system- og individnivå.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• lov av 15. desember 2017 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.v.
• lov av 24. juni 2011 lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28. oktober 2016 nr.1250
• forskrift om pasientjournal av 1. mars 2019 nr. 168
• forskrift om en verdig eldreomsorg av 12. november 2010 (verdighetsgarantien)
• forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting av 27. juni 2003
• forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Hvordan institusjonen styres, herunder avvikshåndtering

Institusjonen har omfattende prosedyrer på de saksområdene vi ba om oversikt over. Det foreligger rutiner, prosedyrer og skjema på alle områder som ble fokusert i tilsynet. Prosedyrer for styring av institusjonen inkluderer prosedyrer for avvikshåndtering i helse – og omsorgstjenesten og overordnet prosedyre for avvikshåndtering. I intervjuene kom det klart frem at de ansatte var godt kjent med prosedyrer og rutiner, og at disse ble brukt aktivt for å sikre faglig forsvarlig helsehjelp i det praktiske arbeidet. Ledelsen sikrer implementering av prosedyrer og endringer ved at ansatte får e-post samt at de har en «leseliste» med dokumenter over hva de skal gjennomgå. I intervjuene fremkom det tydelig at ledelsen virker tett på den daglige driften og er tilgjengelig for personalet.
Ledere deltok aktivt på daglige «tavlemøter» (se nedenfor) der både aktuelle problemstillinger og den kontinuerlige oppfølgingen av pasientene ble tatt opp.

Vi har fått tilsendt avviksmeldinger både for HMS (helse-miljø-sikkerhet) og kvalitetssystemet. I intervjuene kom det klart frem at det er kultur for å melde avvik som ledd i institusjonens tiltak for å bedre kvaliteten på helsetjenestene. Det er godt kjent at avvikssystemets hovedhensikt er å bedre kvaliteten på helsetjenestene på systemnivå. Helsepersonell fikk opplæring i avvikssystemene, og ble anmodet om å ha lav terskel for å melde inn avvik. Ledelsen fulgte opp avvikene ved at melder fikk individuell tilbakemelding. I tillegg kan melder følge med på ledelsens tiltak på innmeldt avviksmelding elektronisk. Ledelsen tok opp både enkeltavvik og oppsummeringer over avvik på «tavlemøter» og personalmøter.

I Profil gjenfinnes avvik som omhandler pasientene. I dokumentasjonen er det vedlagt avviksstatistikk fra Profil i tidsperioden 01.01.2018 til 30.09.2019. Det er totalt registrert 566 avvik. Av disse omhandler 264 avviksmeldinger om legemidler. Disse er i avvikssystemet kategorisert ut fra risiko der 177 av disse er kategorisert i liten risiko, 82 i middels risiko og 5 i stor risiko. 180 av disse avvikene skyldes at pasienten ikke har fått medisinene som vedkommende skulle hatt. Ved gjennomgang av avviksmeldingene fremkommer det at helsepersonell ved flere anledninger har glemt å gi medisinene. Det er også avviksmeldinger på at tabletter er funnet i seng, på eget rom eller fellesrom. I intervju med helsepersonell kom det frem at disse avvikene kan skyldes at medisiner ikke har blitt gitt eller at pasienten selv har «spyttet ut» medisinene. Ledelsen er klar over de meldte avvikene. Det er gjort tiltak i Profil med «tablettfunksjon» (egen funksjonalitet i Profil som loggfører at medisiner er gitt) for å sikre at medisinene gis til riktig tid. Ingen systematiske tiltak er iverksatt for å bedre avvikene som gjelder at pasienter «spytter ut» medikamentet for eksempel observasjonstid.

Sykefravær var totalt på ca 10% pr oktober 2019, noe økende det siste året. I intervjuer var det også eksempler på avdelinger som hadde arbeidet aktivt med og hadde lyktes med å senke sykefraværet. Ledelsen har da fulgt opp tett med hyppig kontakt av sykemeldte og tilpasninger av arbeidssituasjonen for enkelte ansatte. Dette har redusert sykefraværet. Ledelsen har tidligere opplevd at systematisk arbeid har ført til reduksjon i sykefraværet. I intervjuene vurderer ledelsen at arbeid med kommunesammenslåing og nytt helsehus har medført at det har vært mindre fokus på reduksjon av sykefraværet den siste tiden.

I intervjuene fremkom at det var vanskelig å rekruttere sykepleiere, og at det har vært tilfeller der midlertidig vikariat ikke har blitt besatt. Tross dette var det stor stabilitet når det gjaldt de ansatte og mange ansatte hadde vært der over 20 år. Ledelsen arrangeres egne fagdager for personalet, og det er tilbud om kompetansehevende tiltak.

Bygningsmessige forhold

Fylkesmannen har under tilsynet ikke hatt fokus på bygningsmessige forhold. Det ble likevel gjennomført en befaring i nåværende lokaler. Vi fikk en god innføring og presentasjon av kommunens nye helsehus som skal overta funksjonen til nåværende Lyngdal bo- og omsorgssenter fra mars 2020.

Helse- og omsorgstjenester, herunder medisinskfaglig tilsyn

Journalsystemet Profil benyttes i den daglige dokumentasjonen. Helsepersonell har fått systematisk opplæring i bruk av journalsystemet. De ansatte vet hvor den ulike informasjon skal nedtegnes og hvor den kan gjenfinnes. Institusjonen har flere superbrukere som de ansatte kan kontakte dersom noe er uklart. Institusjonen har sjekkliste for pasientforløpet i Profil og mal for sammenfatning av pasientopplysninger. Fylkesmannen har gjennomgått pasientjournaler med spesielt fokus på årskontrollene. Journalføringen virker generelt å være tilstrekkelig omfattende. Det fremkommer informasjon om tidligere sykdommer, familie/sosialt og aktuell problematikk. De viktigste kliniske undersøkelsene gjennomføres på årskontrollene. I forkant av årskontrollene har helsepersonell fylt ut kartleggingsskjema som forberedelse til årskontroll /legemiddelgjennomgang. Det er ingen rutine for å skanne inn dette kartleggingsskjemaet. Kartleggingsskjemaet brukes som grunnlag for legen ved årskontroll / legemiddelgjennomgang, og legen fører aktuell informasjon inn i journalnotat. Det gjøres legemiddelgjennomgang ved innkomst samt ved behov og ved årskontroller. Selv om Fylkesmannen kun har gjennomgått et lite antall pasientjournaler viser dokumentasjonen at det kan gå mer enn ett år mellom hver årskontroll. Funnet bekreftes i intervju med helsepersonell og er også markert på «risikotavle». Institusjonen har flere rutiner når det gjelder samtykke og tvang. Ved journalgjennomgang fant vi at vurdering av samtykkekompetanse ofte inngår som en del av årskontrollen.

Risikotavle benyttes på alle avdelingene og institusjonen har egen prosedyre for bruk av denne. Risikotavlen beskrives som et verktøy for å sikre systematisk vurdering og oppfølging av utvalgte risikoområder hos den enkelte pasient. I intervju fremkom at risikotavlen derfor er utformet litt ulikt fra avdeling til avdeling. HLR-status, behandlingsnivå og andre viktige forhold omkring den enkelte pasient blir synliggjort ved risikotavlen. Ideen kommer fra pasientsikkerhetskonferansen i 2016.

Avdelingsleder og gruppeleder er ansvarlig for at personalgruppen kjenner til og bruker tavlen. Av prosedyren fremkommer det at ansvarlig helsepersonell oppdaterer risikotavlen fortløpende. De ulike områdene merkes med fargekoder (magnet) opp mot om aktuelt tiltak er uavklart/utført. Det synliggjør også risikoområder. Ernæring og medisinering fremkommer som områder på risikotavlen. I intervjuene fremkom at det ble avholdt tavlemøte daglig der avdelingsleder deltok.

Sykehjemmet har rutiner for bruk av medisindosett og multidose. Multidosen har nå 14 dagers varighet, tidligere har det vært en uke. Av de skriftlige rutinene fremkommer at dersom det er små endringer i multidosen kan man klippe posene og ta ut eller legge inn tabletter. Det står videre at man kan ta ut seponert medikament fra posene og legge eventuelt nye medisiner i dosett. Helsepersonell skal signere på at det er gjort endringer i posene. I intervjuene med helsepersonell kom det frem at endringer av multidose ble kun utført dersom det skulle tas ut få tabletter. Nye tabletter som pasienten skulle starte opp med ble lagt i dosett. Dersom det var større endringer flyttet man over medisinen fra multidose og brukte kun medisindosett.

To leger er tilsatt i til sammen 100 % stilling. Legene har ordinær arbeidstid, men er også tilgjengelige utover dette. Pasientene unngår på den måten i større grad unødvendige konsultasjoner på legevakten. I intervjuene kom det frem at legedekningen bidrar til riktigere bruk av antibiotika. Helsepersonell opplever at god legedekning gir bedre kontinuitet i behandlingen.

Det drives systematisk kvalitetssikring av ernæringsstatus og falltendens hos pasientene. Månedlige rapporter leveres ledelsen der alle pasienter screenes for fall og ernæringsstatus. Av intervjuene fremkommer at det etter dette har vært en nedgang i antall fall og at fallene har fått mindre alvorlige konsekvenser.

Bruk av medikamenter ved Lyngdal bo- og servicesenter

Et av tilsynets formål var å få frem et bilde av den aktuelle bruken av beroligende/sovemedisin, smertestillende, antipsykotika, samt bruken av medikamentet Heminevrin (klometiazol) på Lyngdal bo- og servicesenter. Fylkesmannen hadde før tilsynet bedt om komplette medisinlister over alle brukere på langtidsavdelingene ved Lyngdal bo- og servicesenter. Fylkesmannen fikk tilsendt medikamentlister til 38 brukere. Fylkesmannen gjennomgikk disse medisinlistene i forkant av tilsynsbesøket. Av dokumentasjonen fremkom at en pasient bruker antipsykotika og en bruker Heminevrin. Beroligende og/eller sovemedisin brukes av 23 av de 38 pasientene (60%). Av disse bruker 12 av 38 (28%) slike medisiner fast. Smertestillende (A eller B preparat) brukes av 25 av 38 pasienter (65%). Av disse bruker 17 pasienter (44%) medisinene fast. Smertestillende er stort sett A- preparat (Fentanyl). I intervjuene fremkom det at flere av de som fikk medikamentene som behovsmedisin tok de mange ganger i uken.

Lyngdal bo- og servicesenter har hatt tilsyn fra Fylkesmannen i 2016 som omhandlet selve medikamenthåndteringen ved institusjonen. Det ble den gang ikke avdekket avvik, og rapport fra tilsynet var vedlagt i dokumentasjonen. Fylkesmannen valgte derfor denne gangen å ikke undersøke disse forholdene mer utfyllende.

Både i intervjuer og av journalgjennomgang da spesielt av årskontroller / legemiddelgjennomgang fremkom at det var fokus på reduksjon av unødvendige legemidler. Miljøtiltak blir brukt bevisst for å redusere bruken av beroligende legemidler og sovemedisiner. Ansatte har vært på kurs med sykehjemslegen.no i Oslo hvor tema var medisinering av pasienter i sykehjem. Personalet har høyt fokus på bruken av smertestillende, beroligende medikamenter og sovemedisiner i institusjonen. Det gjøres seponeringsforsøk, men det fremkommer ikke at dette er satt i system. Institusjonen har legemiddelgjennomgang på brukernivå. Som ledd i Pasientsikkerhetskampanjens læringsnettverk har det tidligere vært gjennomført en legemiddelgjennomgang på systemnivå. Dette gjennomføres ikke i dag. Antipsykotika / Heminevrin blir i liten grad brukt, og vi ser av journalen at det er gjennomført seponering av disse. Skåringsskjema (MOBID-2) benyttes for kartlegging av smerte / uro, og er egnet for pasienter som ikke selv klarer å uttrykke smerte. Helsepersonell gav uttrykk for at kartleggingen medfører riktigere bruk av smertestillende medikamenter.

Ernæring

Det er en rekke rutiner og prosedyrer som omhandler ernæring, og det fremkommer i intervjuene at institusjonen har et stort fokus på ernæring i det daglige. Ansatte har deltatt i Pasientsikkerhetsprogrammet og vedlagt i dokumentasjonen ligger sluttrapport for læringsnettverket om forebygging og behandling av underernæring. Her fremkommer at i 2016 innførte institusjonen risikotavlen til bruk for å kartlegge og følge opp risikopasienter på dette området. Institusjonen byttet kartleggingsverktøy da MNA – skjemaet medførte at demente stort sett havner i gruppen risiko for underernæring. MNA-skjemaet fungerer derfor ikke godt nok som kartleggingsverktøy og er derfor erstattet med MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). I dokumentasjonen fremkommer at institusjonen selv vurderer at deltakelse i læringsnettverket har ført til at det er blitt mer fokus på ernæring i avdelingen og dens betydning i pasientbehandlingen.

Lyngdal bo- og servicesenter har som mål å utføre kartlegging av ernæringssvikt innen to døgn etter innleggelse. Slik Fylkesmannen forstod det, klarte institusjonen å nå dette målet for alle beboere. Institusjonen har systematiske avdelingsoversikter over kartlegging av risiko for ernæringssvikt. Det gjøres målinger av vekt og MUST-skåring hver måned på alle pasienter, og oftere på korttidspasienter og ved økt risiko for underernæring eller vekttap. Dette gjenfinnes ved journalgjennomgang. Fokus på ernæringsplaner/behov for ernæring sikres ved at det er eget punkt om dette på risikotavlen. De ernæringsplanene vi har sett har vært tilfredsstillende, og var praktisk anvendelige i en hektisk arbeidsdag. Det tilrettelegges for næringsinntak for pasientene hele døgnet. Døgnoversikter over næringsinntak (kcal og protein) ble brukt i varierende grad.

Brukermedvirkning, både individnivå og systemnivå

Institusjonen har en rekke rutiner for samarbeid med pårørende. Det tilbys pårørendesamtaler minst to ganger i året og institusjonen har utarbeidet rutiner for samarbeidsmøtene. Hjelpeskjemaer sikrer at alle aktuelle forhold blir tatt opp. Ved journalgjennomgang fremkommer at det er gode referater/journalnotater fra møte med pårørende.

Det er oppnevnt pårørenderepresentant som ledelsen og pårørende har mulighet til å benytte seg av. Pårørenderepresentant har vært på befaring i byggefasen av nytt bygg. Av intervjuene fremkommer at det er kort vei for pårørende dersom de ønsker å ta opp tema med ledelsen på institusjonen. Av journalgjennomgangen og av intervjuene kom det frem at HLR-status og behandlingsnivå ble tatt opp med pårørende. Institusjonen arrangerer møter felles for alle pårørende. Fylkesmannen hadde intervju med pårørenderepresentanten som er tilknyttet institusjonen. Det er gjennomført brukerundersøkelse på systemnivå.

Ledelsen har tatt initiativ til å knytte til seg frivillige/frivillige organisasjoner som et trivselstiltak. Nylig har Lyngdal kommune arrangert møte der en rekke frivillig organisasjoner møtte frem. Hensikten med møtet var å få innspill på hvordan de frivillige organisasjonene kan komme tydeligere inn i det nye helsehuset. Institusjonen har vurdert å bli Livsgledesykehjem, men har ikke prioritert å ta kostnaden med sertifiseringen. Den lokale frivillige foreningen «Livsglede for Eldre» brukes aktivt inn for å bedre trivselen på sykehjemmet.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fylkesmannen vil her gjøre en vurdering av det enkelte undersøkte tilsynsområdet opp mot aktuelle lovbestemmelser.

Hvordan institusjonen styres/avvikssystem/sykefravær

Lyngdal bo- og servicesenter omsorgssenter er en virksomhet som er har internkontrollplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Ny forskrift til loven ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. 10. 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Dette er ikke nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere.

Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

I nevnte forskrift fremgår det i § 3 at:
«Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.»

Styringslinjene i virksomheten er klare og det fremgår hvem som er ansvarlig for den daglige driften. Det fremkom under tilsynet at Lyngdal bo- og servicesenter har et omfattende velfungerende internkontrollsystem. Rutiner og prosedyrer er godt implementert og brukes i den daglige driften. Ledelsen deltar aktivt i daglige møter med personalet og sørger med det for at de styrende systemer blir viktige i hverdagen. Avvikssystemet brukes aktivt som ledd i kvalitetsforbedrende arbeid. Tilbakemelding på avviksmeldinger gjøres systematisk, og følges opp med tiltak. Det er mange avvik på medikamentadministrasjon. Det er iverksatt systematiske tiltak for kvalitetsforbedring på noen områder innen medisinering. Fylkesmannen vil påpeke at det fortsatt kan ligge forbedringspunkter innenfor dette området blant annet bedre rutiner for observasjon ved medisininntak.

Sykefravær ved Lyngdal bo- og servicesenter er på ca 10%. Statistikk fra KS (PAI/KS) viser at samlet sykefravær i Norge i helse/pleie/omsorg i en årsperiode i 2017/2018 var på 11.11%, (4. kvartal 2017- 3. kvartal 2018). Sykefraværet ligger med dette omtrent likt med resten av landet. Tidligere erfaring fra institusjonen tyder på at systematisk arbeid med sykefraværet kan bidra til reduksjon. En del av personalet har lang erfaring fra institusjonen og bidrar til kontinuitet som kan styrke kvaliteten på helsetjenestene som utføres.

Helse- og omsorgstjenester, herunder medisinsk faglig tilsyn, samt bruk av medikamenter

Fylkesmannen legger til grunn at ledelsen i Lyngdal kommune, ved ansettelse av sykehjemsleger i til sammen 100 % stilling ved Lyngdal bo- og servicesenter, har styrket legekapasiteten til å kunne utføre legebehandlingen ved omsorgssenteret på en faglig forsvarlig måte, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7b.

Helsedirektoratet har gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS 7- 2015 som utdyper de ulike områdene i forskriften, og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på dette området.

Det er god opplæring i journalsystemet, og journalføringen virker å være tilstrekkelig. Det er en styrke i tjenesten at det er god tilgang til personer med god kompetanse på Profil. Journalsystemet som et godt verktøy på institusjonen er med på at dokumentasjonen som gjøres er relevant og nødvendig. Regelmessige gjennomganger med god og systematisk informasjonsinnhenting i forkant av årskontroller sikrer en god kvalitet på årskontrollene. Institusjonen bør arbeide med å få gjennomført årskontroller innen de angitte tidsintervaller. Fylkesmannen vurderer den såkalte risikotavlen til å være et godt hjelpemiddel til å sikre at viktige elementer i helsehjelpen blir gjennomført til riktig tid. Vi vurderer at institusjonens systematiske monitorering av fall/falltendens og ernæring/ernæringssvikt er godt verktøy for å hindre uheldige hendelser og utvikling.

Fylkesmannen er usikker på om det er god nok praksis når multidose klippes og tapes ved endringer.

Fylkesmannen ser at sykehjemmet som ledd i Pasientsikkerhetskampanjen tidligere har gjennomført legemiddelgjennomgang på systemnivå. Dette gjøres nå ikke på en systematisk måte, men både ledelse og helsepersonell ser behov en slik medikamentevaluering. Selv om det er fokus og gjennomføres seponeringsforsøk på individnivå bør institusjonen vurdere en mer systematisk tilnærming til dette. Fylkesmannen vurderer at det er nødvendig å ha en kritisk holdning til langtidsmedisinering av beroligende/sovemedisin hos denne pasientgruppen. Langvarig bruk av denne typen medikamenter fører til toleranse og mindre effekt. Det er også kjent at det er rapportert økt risiko for fall og brudd ved bruk av slike medisiner og i tillegg kan eldre brukere oppleve delir (akutt forstyrrelse av våkenhet, oppmerksomhet og kognisjon) og paradoksale reaksjoner. Bruk av beroligende/sovemedisin bør fortrinnsvis ikke gis fast mer enn to til tre uker da søvnkvaliteten ved langvarig bruk reduseres. Fylkesmannen har sett at det gjøres systematisk kartlegging av smertepåvirkning hos pasienter med vansker for selv å uttrykke smerte.

Ernæring -individuell oppfølging

Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette området.

Forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringssituasjon innebærer at tjenesten må ha tydelige prosedyrer med en klar ansvarsfordeling på området. Det er Fylkesmannens inntrykk at institusjonen har hatt en aktiv holdning til vurdering av ulike skåringskjema, og at det nåværende skåringskjema (MUST) oppleves som nyttig og brukes på en konstruktiv måte. Monitorering av pasientenes ernæringssituasjon følges etter Fylkesmannens vurdering svært nøye. Bruken av risikotavlen og ernæringsplaner bidrar til å sikre god individuell oppfølging. Fylkesmannen registrerer at er praksis at pasienter får mulighet til ekstra ernæring også utover vanlige måltider.

Brukermedvirkning, både individnivå og systemnivå

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

Fylkesmannens tilsyn viser at pårørende har god tilgang til ledelsen både ved individuelle behov og ved at det er oppnevnt pårørenderepresentant. Det er god systematikk på gjennomføringen av pårørendesamtaler. Fylkesmannen anser det som positivt at institusjonen har en aktiv dialog med frivillige organisasjoner i området som kan bidra med trivselstiltak som kommer pasientene til nytte.

For øvrig

For øvrig vil tilsynet bemerke at det er positivt at både administrativ og politisk toppledelse var representert på oppstartsmøte og/eller sluttmøtet.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Fylkesmannen har i tilsynet og i rapporten formidlet enkelte forbedringspunkter som kommunen kan arbeide videre med.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 03.07.2019. Grunnet uforutsette forhold ble tilsynet flyttet til 5 og 6 desember.

Forberedende telefonsamtaler med virksomheten ble gjennomført. Utover dette var det ikke forberedende møter. Lyngdal bo- og servicesenter er godt kjent med hva et tilsyn omfatter etter tidligere gjennomførte tilsyn ved institusjonen, sist i 2016.

Befaring ble gjennomført 05.12.2019. Bygningsmessige / arkitektoniske forhold har betydning for brukergruppen som får helse- og omsorgstjenester i lokalene. Fylkesmannen undersøker vanligvis ved tilsyn hvorvidt lokalene er velegnet til å understøtte og forenkle den virksomheten som skal utføres i lokalene Da institusjonsplassen i april 2020 flyttes over til nybygd helsehus valgte Fylkesmannen å kun gjøre en kort befaring av nåværende lokaler.

Fylkesmannen hadde befaring både av fellesområder og beboerrom. Oppholdsrom/kjøkken var utstyrt med risikotavle. Tavlen er noe ulikt utformet fra avdeling til avdeling etter behov. Ideen kommer fra pasientsikkerhetskonferansen i 2016. Sykehjemmet har valgt manuell tavle da de mener dette stimulerer til økt bevissthet rundt hva som skrives ned. Tilsynsteamet hadde befaring på langtidsavdeling 1 og 2. På skjermet av deling var det to store stuer. Det var flere skjermede hager der beboere om sommeren kunne bevege seg fritt med åpne dører. I tillegg til fellesarealene fikk så tilsynsteamet se pasientrom. Sykehjemmet har vurdert å bli Livsgledesykehjem, men har valgt å ikke sertifiseres grunnet kostandene ved sertifisering. Institusjonen har valgt å bruke elementene i livsgledesykehjem og samarbeider blant annet med frivillige organisasjoner for å få dette til. Under vårt besøk ble det blant annet arrangert konsert med 70 deltagere på sykehjemmet.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Lyngdal bo- og servicesenter, og innledet med et kort informasjonsmøte den 05.12.2019 klokken 09.00. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 06.12.2019 klokken 14.00.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Lyngdal bo- og servicesenter
• Organisasjonskart virksomhet for institusjon nye Lyngdal kommune
• Risikoavtale rutine
• Samarbeidspartnere Lyngdal bo- og servicesenter
• Til arbeid steg for steg – bistand til personer som vil inn i / tilbake til arbeidslivet
• Felles døgnrytmeplan
• Ernæring, fall og sår – risikoskjema
• Mal for ernæringsplan
• Næringsinntak døgnoversikt
• Fall og ernæringsscreening langtidsavdeling
• Fall og ernæringsscreening korttidsavdelingen
• Sjekkliste helseopplysning til lege
• Prosedyrer for avvikshåndtering i helse – og omsorgstjenesten
• Hjelpekort «Hva er viktig for deg?»
• Brukerundersøkelse etter endt korttidsopphold
• Brukerundersøkelse etter endt korttidsopphold resultat
• Informasjonshefte til brukere og pårørende
• Overførselsnotat
• Behandling av søknader innen helse – og omsorgstjenesten
• Meldingsflyt mellom Lyngdal kommune og Lyngdal legesenter
• Rutine for sykehjemslege
• Prosedyre for legemiddelgjennomgang
• Kartleggingsskjema forberedelse til legemiddelgjennomgang
• Handlingsplan Lyngdal bo- og servicesenter
• Hjelpeskjema for samarbeidsmøter
• 2019 tilbud om samarbeidsmøter to ganger årlig
• Pårørende samarbeid Lyngdal bo- og servicesenter
• Presentasjon pårørendemøte juni 2019
• Rutiner for legemiddelhåndtering
• Ansvar for legemiddelhåndtering
• Rapport fra Fylkesmannens tilsyn vedrørende medikamenthåndtering 2016
• Rutine oppfølging pasientforløpet
• Sjekkliste pasientforløpet fra Profil
• Intern sjekkliste pasientforløp LBS
• Mal for sammenfatning i Profil
• Referat fra samarbeidsmøte mellom sykehjemslegene og avdelingene
• Bilde av aktivitetstavle
• Aktivitetsplan for Lyngdal bo- og servicesenter
• Nytt kodeverk tilrettelagt for dokumentasjon av aktivitet og sansestimulering
• Årsrapport hverdagshjelpen 2016
• Prosjekt sangglede, den kulturelle spaserstokken
• Ernæring – risikovurdering
• Oppgavebeskrivelse for ernæringskontaktene
• 2019 kartlegging av ernæringsstatus LBS
• Innleggelse i sykehus
• PLO rutine Sørlandet sykehus HF og kommune juli 2016
• Diverse rutiner samtykke og tvang
• Overordnet prosedyre for avvikshåndtering
• Avvik i organisasjonen internt
• Avviksstatistikk profil 01.2019 til 30.09.2019
• Rutine for samarbeidsmøter med bruker – pårørende
• PSFS – hva er viktig for deg kartlegging
• Mal innkalling samarbeidsmøte
• Mal referat samarbeidsmøte
• Mal referat samarbeidsmøte PSFS
• Invitasjon til pårørendemøter
• Presentasjon av pårørendemøte sommer 2017
• Legemiddelkort 38 brukere pr 08.10.2019

Det ble valgt 5 journaler etter følgende kriterier:

• Pasienter med ernæringsplaner

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Fredrik Dahl, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder
• fylkeslege, Tor Harald Christiansen, Fylkesmannen i Agder, revisor
• seniorrådgiver, Terje Imeland, Fylkesmannen i Agder, revisor

Kristiansand 12.12.2019

Kristin Hagen Aarsland
fung. avdelingsdirektør

Fredrik Dahl
revisjonsleder