Rapport fra tilsyn med Care Service - avdeling Englegård

Fylkesmannen i Agder ( nå Statsforvalteren) gjennomførte tilsyn med tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) – døgnbehandling- ved Care Service AS, avdeling Englegård, fra 19.10.2020 - 21.10.2020. Det ble undersøkt om Care Service AS sørger for at spesialisthelsetjenester til pasienter med rusavhengighet og mindre psykiske plager og/eller lidelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsyn med CARE SERVICE AS (CS) var opprinnelig planlagt som et oppfølgingstilsyn etter tilsyn i mai 2019 hvor det ble påvist lovbrudd. Fylkesmannen (nå Statsforvalteren) mottok flere nye bekymringsmeldinger om kritikkverdige forhold ved Care Service høsten 2020. Det ble derfor besluttet å gjennomføre et nytt tilsyn som systemrevisjon der oppfølgingstilsynet inngikk som en del av dette. Bakgrunnen for er redegjort nærmere for i pkt.1. Tilsynets tema og omfang.

Stasforvalterens konklusjon:

Care Service AS, avdeling Englegård, sikrer ikke at pasientene tilbys individuell og koordinert tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Pasientbehandlingen som gjennomføres er ikke faglig forsvarlig.

Dette er brudd på forsvarlighetskravet, jf. spesialisthelsetjenesten § 2-2. Det er videre funnet brudd på følgende bestemmelser:

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m §§ 2-5c og 3-9
Lov om helsepersonell §§ 34, 39, 40
Forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4, 6, 7 og 9
Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5 og 10 annet ledd
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6,7,8, og 9

Statsforvalterens vurdering er videre at Care Service AS, avdeling Englegård heller ikke leverer tjenestene i henhold til krav fastsatt av HELFO. Kopi av rapporten vil derfor også bli oversendt dit.

Vi ba i foreløpig rapport datert 23.12.2020 om at eventuelle kommentarer til faktagrunnlaget sendes Statsforvalteren innen 12.01.2021. Care Service AS ba om utsettelse og fikk utsettelse til 13.01.2021, og vi mottok tilbakemelding innen frist,

Care Servise AS har levert et brev på 25 sider og i tillegg 37 vedlegg, og Statsforvalteren oppfatter brevet mer som et tilsvar på innholdet i rapporten og ikke kun kommentarer til faktagrunnlaget som vi ba om. Statsforvalteren har imidlertid gått igjennom alle Care Service AS sine innsigelser sammenholdt med funnene i fra tilsynet. Innsigelsene er gjennomgått og framgår i oversikt i vedlegg side 28.

En rettelse av fakta, som det framgår av skjema gjelder pkt 21, 22 og 25. Rettelse er foretatt på henholdsvis side 15 og 19. Resten av rapporten er ikke endret fra den foreløpige rapporten datert 23.12.2020.

Etter Statsforvalterens vurdering kom det ikke fram noe i Care Service AS - avdeling Englegård sin tilbakemelding som ga grunnlag for endring i vår konklusjon.

1. Om tilsynets tema og omfang 

a. Bekymringsmeldinger i mars 2019 om kritikkverdige forhold:

Fylkesmannen (nå Statsforvalteren) har tidligere gjennomført tilsyn med Care Service avdeling Englegård den 21.05.2019 til 23.05.2019. Dette på bakgrunn av bekymringsmeldinger om kritikkverdige forhold hvor det ble rettet kritikk mot behandlingen; om manglende behandlingsplaner, mangelfull rusmiddeltesting, bruk av rusmidler i institusjonen blant pasienter og for mye rekvirering av vanedannende medisiner til pasienter. Det var også bekymring vedrørende medikamenthåndtering hvor det var svinn av A- og B- preparater og at medisiner ikke ble utlevert forskriftsmessig. Det var også påstander om kritikkverdig adferd blant ledelsen ved institusjonen.

Fylkesmannens konklusjon tilsyn datert 20.08.2019: 

• Care Service AS - Englegård behandlingssenter (CS) sikrer ikke at legemiddelhåndterings- forskriften Videre sikres ikke forsvarlig rusmiddeltesting ved at det kun brukes hurtigtesting som eneste analyse. Det er videre svikt i journalføring om inntatte medisiner og manglende dokumentasjon om avgitte urinprøver og resultat av dette.

Dette var brudd på forsvarlighetskravet:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m. § 2-2
• Lov om helsepersonell § 39 og 40
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter sog helsepersonell som yter helsetjenester
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6,7,8 og 9

På sluttmøtet den 23.05.2019 informerte Fylkesmannen (nå Statsforvalteren) at det ville bli et oppfølgingstilsyn og dato for dette ble satt til 12.05.2020. Dette ble utsatt grunnet koronapandemien.

Kort oppsummering om det som er gjort etter tilsynet i mai 2019 og Care Service AS sin plan for retting 

Konklusjonen i tilsynsrapporten av 20.08.2019 var at CS sin praksis var et brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Lovbruddet gjaldt i hovedsak rutiner og praksis vedrørende medikamenthåndtering og rusmiddeltesting/oppfølging av rusepisoder og manglende journalføring.

Fylkesmannen (nå Statsforvalteren) ba Care Service, avdeling Englegård, om å utarbeide en plan for å rette lovbruddet innen 15.10.2019, herunder beskrive hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at iverksatte tiltak virker som planlagt. Denne planen ble levert innen fristen.

Fylkesmannen (nå Statsforvalteren) ga tilbakemelding i brev datert 31.10.2019. Det ble vurdert at det var lagt til rette for at tjenestene framover vil kunne ytes i samsvar med aktuelle lov- og forskriftskrav. Det ble videre bedt om at CS ga en tilbakemelding med ledelsens vurdering av om de iverksatte tiltak har hatt ønsket effekt. Frist ble satt til 15.01.2020 og det ble informert om at det ville deretter bli vurdert om( nå Statsforvalteren) tilsynet kunne avsluttes når et oppfølgingstilsyn var gjennomført.

Fylkesmannen (nå Statsforvalteren) mottok tilbakemelding datert 10.01.2020, som inneholdt en liste over områder de ansatte fikk opplæring i for 2019, og en rekke områder der det var planlagt for internoppæring i 2020. Det ble også informert om områder hvor det var foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser.

b. Bekymringsmeldinger i august 2020 om kritikkverdige forhold 

Fylkesmannen ( nå Statsforvalteren) mottok på nytt bekymringsmeldinger om kritikkverdige forhold ved Care Service. Bekymringsmeldingene ble framsatt av Fagforbundet i brev datert 25.08.2020. I tillegg kom det flere anonyme bekymringsmeldinger. Fagforbundets punkter refereres under:

«Punktene det pekes på som svært mangelfulle og kritikkverdige er blant annet:

• Medisinhåndtering. Oppbevaring og utdeling av både A og B-preparater.
  • Ufaglærte håndterer fremdeles medisinutdeling og det er dårlig kontroll med preparatene.
  • Det har vært manko i preparatene flere ganger uten at dette har blitt meldt skikkelig.
  • Amfetaminer, beslaglagt fra en pasient, ble over lengre tid oppbevart på medisinrom stedet for å bli å bli overlatt Politiet. Dette ble bare dysset ned.
• Utydelige brannrutiner, opplæring i håndtering av branntavle mangler.
• Manglende faglig ledelse og koordinering.
• Mangel på sykepleier/vernepleier flere dager i strekk
• Ikke tilstedeværende psykolog eller lege over lengre perioder
• Mangler for tiden sosionom
• Manglende Smittevernrutiner Covid-19
• Kjøkken – pasienter får bevege seg inn og ut av kjølerom.
• Brudd på karantene
• Kjøkkenet har brannfarlige vifter, smittefarlig benkeplate, ikke godkjente søppeldunker og mangelfulle komfyrer.
• Uklar og tilfeldig gjennomføring av behandlingsopplegget der det ser ut som om det er stor forskjellsbehandling av pasientene.
• Avvik som meldes blir ikke behandlet på en skikkelig måte
• Manglende helsepersonell og juks med vaktlister for å dekke over dette»
  og videre:
• « Personalet forteller om stor misnøye hos pasienter over at avtaler hele tiden endres, og at noen av pasientene favoriseres.
• I ferie ble det tatt inn pasient til avrusning, som personalet påpeker at de ikke har godkjenning til. Og personalet måtte stå i det uten lege på huset ferie avvikling.»

c.     Individsak

Det er også framkommet påstander om virksomhetsleder som leder. Dette belyses ikke i denne saken men følges opp som egen sak.

d.      Systemrevisjon

På bakgrunn av de nye opplysningene besluttet Fylkesmannen (nå Statsforvalteren) at det skulle gjennomføres et nytt tilsyn som systemrevisjon. Det opprinnelige oppfølgingstilsynet ville inngå som en del av dette, og varsel ble sendt ut den 15.09.2020.

Opplysninger som gjaldt klage over manglende mathygiene og smittevern ved Covid-19, ble oversendt Mattilsynet og kommuneoverlegen i Tvedestrand, som foretok tilsyn 02.10.2020. Det foreligger egne rapporter etter disse. Arbeidstilsynet har også foretatt tilsyn høsten 2020.

Tilsynet fra Fylkesmannen ( nå Statsforvalteren) ble gjennomført med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.v. av 15.12.2017 (helsetilsynsloven) § 4.

Hovedfokus i tilsynet var å undersøke påstandene i bekymringsmeldingene, og om virksomheten sikrer pasientene forsvarlig tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), herunder at virksomheten har tilgang på personell med psykologisk, medisinsk og sosialfaglig kompetanse.

Pasienter i TSB er en sårbar gruppe som kan ha både somatiske og psykiske utfordringer i tillegg til rusmiddelavhengighet. Vi har derfor undersøkt om pasientenes behandlingstilbud er et samordnet og helhetlig behandlingstilbud hvor tjenestene ligger på et spesialistnivå.

Fylkesmannen( nå Statsforvalteren) skulle i tilsynet også undersøke om institusjonen, gjennom systematisk styring og kontroll, sikrer at kravene i helselovgivningen er oppfylt slik at tjenestene som ytes er forsvarlige.

2.  Lovgrunnlag for tilsynet

 Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesten § 2-2 er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kravet til faglig forsvarlighet er en rettslig standard for hvordan arbeidet skal organiseres og utføres. Kravet legger ikke til grunn en ideell norm, men bygger på hva som kan forventes i den konkrete situasjonen. Kjernen i forsvarlighetskravet er at det handles i samsvar med det som er faglig godt, og i noen situasjoner opp mot det som er optimalt.

Det er utarbeidet publikasjoner som gir innhold til hva som er faglig forsvarlig og som er aktuelle for dette tilsynet:

• Nasjonal faglig retningslinje - Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
• Nasjonal faglig retningslinje – pakkeforløp rusbehandling
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (IS-1948) utgitt av Helsedirektoratet (Heretter kalt ROP-retningslinjen)
• Sammen om Veileder i psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten (IS-2076). Utgitt av Helsedirektoratet i 2014
• Prosedyrer for rusmiddeltesting IS – 2231
• Nasjonal faglig veileder for vanedannende medisiner
• Nasjonal overdosestrategi
• Førerkort – veileder til helsekrav

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp skal bidra til å sikre god og riktig legemiddelhåndtering. Av forskriften § 3 fremgår det at virksomhetsleder skal sørge for internkontroll.

Helsepersonell har etter helsepersonelloven §§ 39 og 40 plikt til å føre journal og av forskrift om pasientjournal § 4 pasientjournalen skal inneholde opplysninger som er relevante og nødvendige for å yte helsehjelp til den enkelte pasient, jf. helsepersonelloven § 40. Journalen skal gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand slik at det er lett for helsepersonell å sette seg inn i pasientens helsetilstand og eventuelt videre planlagt helsehjelp.

En oversikt over hvilke opplysninger som kan være relevante og nødvendige er angitt i §§ 5-8. Det følger av forskriftens § 12 at journalen som hovedregel skal føres elektronisk. Dersom det i enkelttilfeller ikke er mulig å registrere opplysningene elektronisk, kan de dokumenteres på annen måte inntil de kan registreres elektronisk.

Virksomheten har etter spesialisthelsetjeneste loven § 3-2 ansvar for å sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige.

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i institusjonens ansvar for å yte forsvarlige tjenester. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Innholdet i styringsplikten for spesialisthelsetjenesten er regulert i forskrift av 01.01.2017 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

CARE SERVICE AS – avdeling Englegård, er i dette tilsynet vurdert etter følgende krav til ledelse og kvalitetsforbedring:

• Virksomheten skal sørge for innarbeidede rutiner for:
  • Kartlegging og ivaretakelse av somatiske, psykiske og sosialfaglige tilstander
  • Plan for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) herunder vurdering og evaluering av progresjon i behandlingen hvor det faglige ansvaret er klart
  • Samhandling og koordinering av TSB
  • Tilstrekkelig kompetanse til stede og i bakvakt
  • Pasientens rettigheter ivaretatt og brukermedvirkning gjennom hele behandlingsforløpet
  • Forsvarlig medikamenthåndtering/ nedtrapping av vanedannende medisiner
  • Forsvarlig rusmiddeltesting/ oppfølging av rusepisoder/tilbakefall
  • Pakkeforløp/ forsvarlig utskrivning, herunder kontakt med aktuelle instanser for oppfølging etter utskrivning
  • Journalføring og epikriser
  • Ledelsen har oversikt over avvik, uønskede hendelser og klager og at informasjonen benyttes i forbedringsarbeid
  • Ledelsen følger opp at rutinene fungerer og etterleves i praksis, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Som det framgår av vedlegget, har Statsforvalteren bedt Care Service om både styrende dokumentasjon og resultatdokumentasjon. Nærmere beskrivelse er redegjort for under.

A. Styrende dokumenter 

Styrende dokumenter er en felles betegnelse på dokumenter som beskriver virksomheten for å sikre kvalitet og pasient- og brukersikkerhet. Det kan eksempelvis være ulike prosedyrer og rutiner som beskriver oppgavefordeling, oppgaveløsninger og ansvarsforhold. Ulike typer prosedyrer for å

håndtere risiko og oppfølging av uønskede hendelser vil også utgjøre en viktig del av virksomhetens styring og kontroll.

Statsforvalteren hadde noe av styringsdokumentene fra før som ble oversendt ved forrige tilsyn i mai 2019 om blant annet HELHO sin godkjenning av Care Service 18.03.2018:

Av HELFO sin godkjenning av 18.03.2028 følger at godkjenningen er basert på at CS har følgende bemanning:

• Psykiater i 100% stilling
• Psykolog i 100% stilling
• Legespesialist i allmennmedisin i 50% stilling

Videre ble det planlagt for blant annet

• 7 psykiatriske sykepleiere i 100 % stillinger,
• 5 vernepleiere/ sykepleiere i til sammen 420 % stillinger
• 2 sosionomer 100% stillinger

i tillegg kommer 2 ledere og øvrig personell, som ikke spesifiseres her, men som ikke er autorisert helsepersonell.

Det framgår av planen at det er minst 2 sykepleiere /vernepleiere på alle vakter, herunder nattvakt. Videre framgår
«Virksomheten har dokumentert at de planlegger med en todelt turnus, og med egen nattevakts turnus. Virksomheten planlegger videre med en bakvaktordning for lege, og i tillegg egen bakvaktsordning hvor det vil være en psykiatrisk sykepleier/ sykepleier tilgjengelig til enhver tid»

B. Resultatdokumenter/informasjon 

Resultatdokumenter er en fellesbetegnelse på dokumenter der praksis i virksomheten er dokumentert og som gir informasjon om tiltak og tjenester er iverksatt og om det er i tråd med egne planer, beslutninger, prosedyrer og gjeldende regelverk. Dette er eksempelvis utfylte skjemaer, avviksmeldinger, journaler og opplysninger om tilgjengelig kompetanse i virksomheten. Det kan også være møtereferater som inneholder beslutninger og deltakere. Videre vil informasjon om praksis framkomme ved befaring og gjennom intervjuene.

All dokumentasjon (styringsdokumenter og resultatdokumenter) som Fylkesmannen har anmodet om, framgår i vedlegget, og i våre kommentarer på side 23.

Ut ifra oversikt over pasienter som var innlagt/utskrevet etter 01.05.2020 ble det valgt 10 fullstendige journaler etter følgende kriterier:

• Pasienter som har både rus og psykisk tilleggsproblematikk
• Pasienter som står på vanedannende medisiner
• Pasienter der det er meldt avvik

Funn fra gjennomgang av journaler og annen resultatdokumentasjon beskrives i B2, B3, B4 og B5.

B2: Funn – tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)

• Kartlegging ved innkomst utføres og er basert på henvisning, men er lite utfyllende
• Videre kartlegging er dokumentert utført i 2 av 10 journaler
• Det framkommer av rutinen «Utredning av Pasienter – Hensikt, utførelse og kartleggingsverktøy» at kartlegging ikke skal utføres hvis pasienten ikke ønsker det
• 12-trinnsbehandling er satt opp i behandlingsplan, dato for evaluering er ført, men tilsynsteamet fant i hovedsak at «deltatt/ ikke deltatt» var ført i journal. I tillegg var fant vi noen notater om at «rushistorie er levert.»
• Evaluering/status for 12-trinnsbehandlingen er ikke dokumentert underveis. Det framkom av intervju at gjennomføring/oppsummering av behandlingen kun framkom i epikrise.
• 5 av 14 pasienter deltok ikke i 12-trinnsbehandlingen. Begrunnelse for dette er ikke dokumentert i journal.
• Det er kun èn 12-trinnsterapeut som skal ivareta hele gruppa, med gruppedynamikk og individuell oppfølging.
• Fylkesmannen kunne ikke finne av journal/ behandlingsplan at det er fokus på barn som pårørende. Barneansvarlig er ikke definert.
• Pasienter gis tilbud om individualterapi, men det var redusert tilbud i den tiden det var fravær av psykolog.
• Det framgår av journaler at kun 4 av 10 pasienter har fått utredning (diagnostisk) eller individualterapi hos psykiater.
• Psykiater som har 100 % stilling, gir individualterapi. Psykiateren har avtale med CS om tilbud til pasienter, men dette skjer på dennes kontorer i Arendal. Psykiateren hadde avtale om 2 pasienter pr/uke. Psykiateren er også tilgjengelig på telefon, men er ikke med i behandlingsteamet. Det gis veiledning til legen.
• Psykiater opplyste at hun kun gir behandling for psykiske lidelser, ikke ruslidelser
• Legen ansatt på CS opplyser at hun kun fokuserer på somatikk. Hun henviser til somatiske undersøkelser, fysioterapi, psykiater, starter nedtrapping av A- og B -preparater og tar peth-prøver.
• Medikamentgjennomgang er regelmessig gjort av legen i 10 av 10 gjennomgåtte journaler
• Førerkortvurderinger: Det er ikke systematikk på vurdering av helsekrav til førerkort /oppfølging av meldeplikten. Journalgjennomgangen viste at 2 av 10 pasienter skulle vært gitt kjøreforbud og det skulle vært sendt melding til Fylkesmannen.
• Legen på CS opplyser at hun samarbeider med psykiater. Legen opplyste at det var primærkontakten som koordinerte behandlingen.
• Epikrise skrives ofte av annet personell enn lege/psykolog og undertegnes da «for behandlingsteamet» uten at lege eller psykolog har underskrevet. Det framkommer ikke hvem som har ført delopplysningene i epikrise, og dato mangler.
• Det framkom under intervju at det tidligere var møter om behandling og behandlingsplan, og at dette nå var fraværende. Flere av personale opplevde også TSB-behandlingen som lite koordinert.
• Rutine for behandlingsplaner finnes og fylles ut med planer og mål for 12-trinns gruppebehandling, psykologisk utredning / behandling og sosialfaglig/praktisk oppfølging.
• Behandlingsmål er i hovedsak så generelt formulert at det ikke framkommer spesifikt hva som er den enkelte pasientens mål med behandlingen.
• Behandlingsplanen skal evalueres hver 6. uke og datoer er skrevet, men evalueringen gjøres ikke systematisk. Status for gjennomføring/progresjon i de journalene vi har gjennomgått mangler.
• Som ansvarlig for behandlingen føres inn «Behandlingsteam», navn på teammedlemmer mangler.
• Det framkommer ikke i journal at pasientene har en forløpskoordinator for pakkeforløp som skal koordinere behandlingen. Tilsynet har på forespørsel ikke mottatt pakkeforløpsregistreringer.
• Det framkom av intervjuer at det er uklart for ansatte hvem som har det medisinske ansvaret for at den enkelte pasient får tverrfaglig spesialisert rusbehandling.
• Det framkommer ikke i behandlingsplan, journal og intervju at lege, psykolog eller psykiater inngår i en koordinert del av behandlingen, eller at de har beslutningsmyndighet som angår den totale TSB for Samarbeid mellom disse er ikke dokumentert.
• Det er både i intervjuer og i journal kommet frem at CS har pasienter med større psykiske utfordringer enn CS er godkjent for som er ordinær døgnbehandling, ikke for ROP-pasienter. Det er ikke dokumentert at disse alvorlige problemstillingene er drøftet i behandlingsteam med kontaktlege/kontaktpsykolog/psykiater evt. med tilbakehenvisning til Vurderingsenheten (VUT) ved Sørlandet sykehus.
• Lege har hatt fravær i 60 % av sin stilling siden 06.07.2020. Før dette gjennomførte hun 6 ukers ferieavvikling. Det ble ikke tatt inn vikar i denne tiden.
• Ny lege ble tilsatt fra 01.08.2020 i 50% stilling. Denne legen er kun fysisk til stede annenhver søndag ettermiddag, men er tilgjengelig på telefon.
• Psykolog har 100% stilling, men hadde fravær fra november 2019 til mars 2020, uten at det var tilsatt vikar, Hun har for øvrig bare vært i delvis arbeid etter dette. Psykologkompetanse har derfor vært lite tilgjengelig. Det er ansatt ny psykolog fra 01.10.2020 i 100% stilling.
• Psykiater som har 100 % stilling, gir tilbud om utredning / behandling for psykisk Hun har avtale med CS om tilbud til pasienter og har kontor i Arendal. Vi fikk opplyst at hun hadde avtale om 2 pasienter pr/uke. Psykiateren er ikke daglig tilstede ved CS eller med i behandlingsteam, men er tilgjengelig på telefon. Hun tilbyr råd / veiledning til legen i medikamentelle spørsmål.Ps
• Psykiateren opplyste at hun kun behandler psykiske lidelser, ikke ruslidelser.
• Legen opplyser at hun kun fokuserer på Hun henviser til somatiske undersøkelser, psykoterapi, psykiater, starter nedtrapping av A- og B preparater og tar peth-prøver.
• Oversikt over ansattes langtidssykefravær var ikke dokumentert, dette ble etterspurt og mottatt 09.11.2020.
• En pasient har klaget på manglende psykologtilbud, men klagen er ikke dokumentert behandlet.
• Det fremkommer av intervju med pasienter og ansatte at pasienter ikke får oppnevnt kontaktlege/kontaktpsykolog (pasientansvarlig), spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c.

B3: Funn - Medikamenthåndtering:

• Signering i journal er manglende/mangelfull og uoversiktlig. Det framgår ofte ikke hva pasientene har fått, og om A- og B-preparater og medisin er observert inntatt. Dette var gjennomgående uoversiktlig i journal da ansatte har ulik praksis for føring av utleverte medisiner.
• I perioden fra 05.2020 til 30.09.2020 foreligger det 23 avviksmeldinger om svinn, oppsparing av medisiner og manglende føring av A- og B preparater i narkotikaregnskapet. Opplysninger om oppsparte medisiner framkom i intervju og journal.
• Alle ansatte med legemiddelhåndteringskurs har fremdeles tilgang til medisinrommet.
• Det framkommer av journal og intervju at virksomhetsleder har «ordinert» medisiner. Etter forespørsel ble prosedyre for legemiddelhåndtering til dette bruk levert til tilsynsteamet den 22.10.2020. Prosedyren var ikke underskrevet av lege og ikke datert. Virksomhetsleder har ikke medisinsk kompetanse og således heller ikke rekvireringsmyndighet,

B4: Funn - rus/ tilbakefall:

• Selv om det var grunn til å tro at en pasient ville ruse seg ble det ikke utført overdosekartlegginger før permisjoner. I henhold til egne rutiner skal det utarbeides Tilsynet har kun sett en kriseplan, men den var ikke utfylt.
• Ifølge journal har det vært innleggelser/ intox og overdosehendelser mens pasienten har vært innlagt på Englegård. Dette gjelder tre pasienter hvor det er dokumentert minst 10 hendelser.
• Det fremkommer i journal at miljøarbeidere alene ble sendt for å hente en ruset pasient på permisjon til en uoversiktlig situasjon. Det kom frem at ledelsen visste at det var tilbakefall med rus.
• Miljøarbeider uten medisinskfaglig kompetanse ble satt til ivaretakelse /vurdering av pasient som har hatt alvorlig rusepisode.
• Av intervju med ansatte og pasienter kom det frem at det hadde vært flere tilbakefall for to av pasientene med rus/ oppfølging av intox i CS klarte ikke skjerme dette for de andre pasientene i tilstrekkelig grad. Medpasient har blitt involvert i ivaretakelse av pasient ved alvorlige rushendelse og fikk ansvar for å legge pasient i stabilt sideleie.
• Det framkommer av journal og intervju at viktige hendelser/ avgjørelser, som for eksempel medisinering, tilbakefall, inntak av pasient til avrusning, utlokalisering av pasient, er tatt av virksomhetsleder (som ikke har medisinsk kompetanse) uten at det er dokumentert at ansvarlig behandler er involvert. Journalnotat om slike hendelsesforløp mangler.

B5: Funn - Internkontroll

• Det foreligger ikke en kompetanseplan som beskriver hvilken kompetanse som finnes ved institusjonen og hvilke tiltak som gjennomføres for at institusjonen skal være spesialisthelsetjeneste, Fylkesmannen har mottatt lister over opplæringstema, som skal ha vært gjennomført, men det mangler dokumentasjon på hvem som har deltatt.
• Tema Covid-19 er fraværende på opplæringsplan. Rutine kom først 09.2020 når tilsyn fra kommuneoverlegen var varslet.
• Det foreligger ikke rutine for pakkeforløpsregistrering. Pakkeforløp er lite kjent blant ansatte og pasienter.
• Det ble ikke funnet dokumentasjon på hvordan ledelsen følger med på om pasientene får den individuelle behandlingen i spesialisthelsetjenesten de har rett til.
• PasientID og personalID mangler på avviksmeldinger. Dette gjør det vanskelig å følge opp avvik.
• Dokumentasjon på hvordan avvik rettes og følges opp med den enkelte som har meldt foreligger ikke.
• Risikoanalyse for medikamenthåndtering ble etterlyst av Fylkesmannen den 20.10.2020 og ble oversendt den 14.10.2020. Analysen - er datert utført den 14.10.2020. Resultat er ikke kommentert av ledelsen.
• Det er innført ny medikamenthåndteringsrutine fra 04.10.2020. Denne reduserer ikke antall personale med tilgang til medisinrom der det oppbevares eventuelt medisiner i skuff som kan inneholde A- og B-preparater.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag 

Organisering av virksomheten

Care Service AS – Englegård behandlingssenter er lokalisert på Holt, like utenfor Tvedestrand i Agder. Bygningsmassen er av eldre årgang, og ligger landlig til. Pasientene har egne rom, men må dele bad.

Nåværende virksomhet ble etablert i 2018, og er godkjent av HELFO som leverandør av fritt behandlingsvalg (FBV) for å drive tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er 18 plasser ved institusjonen og på tilsynstidspunktet var 14 plasser belagt. Englegård behandlingssenter tilbyr og er godkjent for ordinær døgnbehandling TSB for rusavhengighet eventuelt med tillegg av lettere psykiske lidelser. Pasienter søker behandlingsplass selv gjennom https://helsenorge.no, eller gjennom fastlege. Det forutsettes at pasientene er ferdig avruset før de kommer.

Fra CS sine nettsider framkommer «Vi er godkjent av HELFO og er en aktør innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Vi har et variert utvalg av terapeutiske  metoder  og  tilnærminger,  blant annet 12-trinnsterapi, individual terapi, medisinsk oppfølging, miljøterapi» m.m.»

Fylkesmannen har ikke mottatt en egen beskrivelse av hvordan den tverrfaglige behandlingen foregår annet enn deres vedlagte nettside som viser generell oversikt. Englegård har derimot en rekke interne rutiner som skal beskrive hvordan de enkelte trinn i behandlingen skal utføres.

4a. Tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) 

Care Service har flere forskjellige kartleggingsskjema som ligger på virksomhetens kvalitetsstyringssystem EQS. Her ligger også forskjellig kartleggingsverktøy som f. eks. AUDIT, DUDIT, SCL-90. Det skal også gjøres et førsteutkast av behandlingsplan. Denne er basert på informasjon i henvisninger/epikrise, men inneholdt lite opplysninger. Det er meningen det utover i behandlingsforløpet skal fylles på i behandlingsplanen. Kartleggingsverktøy, var bare brukt i 2 av vårt utplukk på 10 journaler. Det fremkommer i rutinen at kartlegging ikke skal utføres hvis pasienten ikke ønsker det. Det er Statsforvalterens oppfatning at kartlegging er nødvendig for at behandlingen skal være forsvarlig.

Det er en forventning fra CS at alle pasienter deltar i 12-trinnsterapi. Denne omtales på deres egen nettside som hovedbehandlingen. Det er likevel ikke alle som deltar, fordi de ikke ønsker. Det var delt oppfatning blant intervjuobjektene om de likevel fikk fullverdig TSB-behandling. Det er ikke dokumentert hva pasientene får som alternativ, hvis de velger å avstå fra dette. Det finnes lite dokumentasjon i journal på framdrift og status i 12-trinnsbehandlingen. Av intervju framkom at pasientens 12-trinnsbehandling ble skrevet i epikrisen. Journalgjennomgangen viste at status for behandling ikke føres fortløpende i pasientens journal. Videre føres det i hovedsak ikke journal fra nattevaktene. Dette er ikke i henhold til CS sine egne rutiner om journalføring og er videre et brudd på journalføringsplikten. Det følger av pasientjournalforskriften § 10 at nedtegning i journalen skal skje uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegningen skal dateres og signeres av den som har gitt helsehjelpen..

Videre er det per i dag nå kun èn ansatt som er definert til å ivareta 12- trinnsbehandlingen. Det er Statsforvalterens vurdering at dette er for sårbart og for usikkert til at dette blir en forsvarlig behandling.

Pasientene kan velge selv om de vil kartlegges før behandling iverksettes, og om de vil delta i det som er hovedbehandlingen: 12-trinnsbehandlingen. Det er ikke dokumentert at det får konsekvenser for pasientene at de ruser seg på permisjon, når de kommer ruset tilbake fra permisjon eller ruser seg på huset. Pasientene kan dessuten selv velge hvordan de eventuelt skal avlegge urinprøve. Det er derfor Statsforvalterens oppfatning at behandlingen ved Englegård behandlingssenter langt på vei er pasientstyrt. 

Behandlingsplanen skal evalueres hver 6. uke. Datoer for ny evaluering er skrevet, men vi kan ikke se at det er fulgt opp. Ved journalgjennomgang har vi kun funnet at evalueringen var utført i 1 av 10 journaler.

Det er videre ikke dokumentert at pasientene har fått koordinator eller pakkeforløpskoordinator som skal sikre framdrift i arbeidet med individuell plan og sikre samarbeid overfor andre tjenesteytere. Kun 1 av 14 hadde fått opprettet individuell plan. Denne var ikke utfylt. Vi kunne heller ikke finne dokumentasjon på at pasientene har fått tilbud om individuell plan. Dette er ikke i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-5.

Det er ikke definert hvem som er barneansvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7a. Det er heller ikke oppnevnt koordinator eller levert pakkeforløpsregistreringer. Pasientene er dermed ikke kodet inn et behandlingsforløp. Dette er ikke i henhold til Nasjonal faglig veileder om pakkeforløp - rusbehandling og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a.

Det er funn i journal og fra intervju som viser at flere pasienter har alvorlig psykisk lidelse og selvmordsproblematikk som burde vært vurdert for henvisning til VUT, og det er journalført at dette er tatt opp med ledelsen. Dette er ikke kommentert eller dokumentert drøftet i behandlingsteamet.

Statsforvalteren har gjennomgått 16 epikriser. 2 av 16 epikriser har beskrivelser der innholdet i epikrisen ikke stemmer med pasientens journal. Eksempel på dette er en pasient som har vært utlokalisert i en annen kommune over lengre tid, uten at dette fremgår av journal.

En annen pasient ble overført til soning i flere måneder. Opplysninger om dette finnes ikke i pasientens journal. Det fremgår ikke i journal eller epikrise om det er avklart med HELFO at pasientene er på en annen lokasjon enn den de fikk godkjenning for.

Epikriser
En epikrise skal være et sammendrag av tilgjengelige journalopplysninger i tilknytning til undersøkelse eller behandling av en pasient som er nødvendige for at videre behandling eller oppfølging av pasienten innenfor helse- og omsorgstjenesten kan skje på en forsvarlig måte (helsepersonelloven § 45 a tredje ledd) Statsforvalteren har gjennomgått 16 epikriser. Legen har skrevet 8 av disse. Hverken psykiater eller psykolog har skrevet epikriser, og deres vurderinger er fraværende i epikrisene. De resterende 8 er skrevet av det øvrige personell, også ikke-medisinsk personell, som har signert med «for behandlingsteamet» uten at det står navn på disse, eller navn på den som har hatt hovedbehandlingsansvaret. Relevante spesialister/behandlere har heller ikke skrevet under for å godkjenne innholdet. Kun 1 av 16 epikriser hadde oppdatert og vurdert diagnosen under oppholdet. For 15 av 16 pasienter er innkomstdiagnose blitt stående uten at det framkommer at ny vurdering er gjort. Epikrisene er heller ikke datert. Statsforvalteren finner at epikrisene ikke er i henhold til kravene i journalføringsplikten.

4 av 10 pasienter i vårt journalutplukk har fått tilbud om utredning (diagnostisk) /individualterapi, men ifølge journal er det flere eksempler på at dette har vært et redusert Eks. 1: En pasient var innlagt fra november 2019 til juli 2020 og hadde i løpet av dette året kun tre samtaler med psykolog (dette var i mars og mai 2020.)( se endring i vedlegg s 28). Pasienten klagde på dette, men det framkommer ikke at CS har besvart denne klagen. Eks. 2: En pasient ble innlagt juli 2019 og hadde samtaler med psykolog fram til november 2019. ( se endring s. 28)Pasienten har ikke fått flere samtaler med psykolog selv om han ønsket det ifølge journal. Pasienten ble utskrevet i mars 2020.

Det er oppgitt at psykiater har 100% stilling, og har to pasienter i uka. Psykiater opplyste at hun behandler pasienter med psykiske lidelser, ikke ruslidelser. Hun bidrar også med veiledning.

Legen starter nedtrapping av vanedannende medisiner, men funn i journal viser at pasient som kom inn for nedtrapping på Sobril og Imovane ikke var ferdig nedtrappet ved utskrivelse etter 8 måneder. En annen pasient på Sobril nyttiggjør seg ikke behandling og burde vært vurdert for avrusning. Vi har fått medisinliste på de 14 inneliggende pasientene, hvor 6 av 14 står på vanedannende medisiner. Av disse 6, får 4 vanedannende medisiner for annet enn smerter. Dette er ikke i tråd med det CS skriver i sin pasientinformasjon at «Som hovedregel har ikke pasienter ved Englegård behandlingssenter mulighet til å ta vanedannende medikamenter da rusfrihet er formålet med behandlingen»

Det er Statsforvalteren sin vurdering at CS sin bruk av vanedannende medisiner er for høyt og ikke står i forhold til egne rutiner og mål om rusfrihet. Legen som ordinerer, bør være oppmerksom på at pasienter med rusproblemer ønsker legemidler med ruspotensial. Det er viktig å være klar over at bruk av benzodiazepiner kan gjøre en pasient som er til behandling for å oppnå rusfrihet, mindre mottagelig for ikke-medikamentelle behandlingstiltak, jf. Helsedirektoratets veileder om vanedannende medisiner kapittel 2.

Legen har hatt 60% fravær fra sin stilling siden juli 2020. Ny lege ble tilsatt i 50% stilling fra 01.08.2020, men det framkom under intervju at legen kun er til stede på to-tre timer søndag ettermiddag. Daglig leder opplyste at legen var tilgjengelig på telefon utover dette.

Det fremkom i journal at en pasient ble sendt på permisjon med for lite medisiner på nedtrapping. Da pasienten tok kontakt med CS var det ikke lege tilgjengelig, da det ikke var medisinsk bakvakt, noe som CS i henhold til HELFO sin godkjenning skulle hatt.

Psykiater og lege oppgir at de fokuserer kun på psykiatri og somatikk, ikke rusbehandling. Siden legen kunne har vært tilgjengelig i 40 % stilling fra juni 2020 har det ikke vært tilstrekkelige medisinsk kompetanse til å kunne følge opp blant annet nedtrapping av vanedannende medisiner. Det kom dessuten frem at nytilsatt lege i 50% stilling fra 01.08.2020 er lite til stede, noe som gjør somatiske tjenester som tilsyn, behandling og oppfølging lite tilgjengelig.

Psykolog hadde fravær fra sin stilling fra november 2019 til mars 2020, hvor hun da begynte gradvis i arbeid. Det ble ikke satt inn vikar i denne perioden. Psykiater er ansatt i 100% stilling, men deltar ikke i behandlingsteam. Hun er ikke daglig til stede, men er tilgjengelig på telefon. Hun oppgir å behandle 2 pasienter i uken med psykiatriproblematikk, ikke rusproblematikk. Pasientene kjøres da til hennes kontor i Arendal.

Kontaktlege/kontaktpsykolog (pasientansvarlig) som skal ha ansvar for den medisinskfaglige behandlingen for pasienten er ikke utpekt, pasientene vi intervjuet har ikke hørt om det, ansatte i intervju har ikke hørt om det. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesten § 2-5 c, og en rettighet som pasienten har, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 a).

Care Service AS har i sin organisering ikke tilrettelagt for at spesialistene trekkes inn i beslutningsprosessene om pasientbehandlingen. Det framkommer hverken av behandlingsplan, journal og intervju at lege, psykolog, psykiater inngår i en koordinert del av behandlingen, eller at de har beslutningsmyndighet som angår den totale TSB for pasienten. Vi har ikke heller funnet dokumentert at lege, psykiater og psykolog har samarbeid seg imellom i pasientbehandlingen. Disse behandlerne jobber fragmentert og hver for seg med den enkelte pasienten. Tilstedeværelsen er dessuten begrenset. Det framgår ikke i behandlingsplanen at de er en del av behandlingsteamet.

Statsforvalterens vurdering er at Care Service, avd. Englegård ikke leverer tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Dette er heller ikke i tråd med godkjenningen fra HELFO.

I en TSB-institusjon fattes det kontinuerlig medisinskfaglige beslutninger. Dersom det er en risiko for at de beslutninger som tas kan medføre at de tjenestene som ytes ikke er forsvarlige fordi medisinskfaglige forhold ikke i tilstrekkelig grad er trukket inn i beslutningsprosessen, skal det utpekes en medisinskfaglig rådgiver. Da virksomhetsleder ikke har helsefaglig bakgrunn, må det utpekes medisinskfaglig rådgiver i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-9. Statsforvalteren har ikke mottatt dokumentasjon på at dette er gjort.

Ved mangelfull kartlegging, mangelfull 12-trinnsbehandling, lite tilbud om individualterapi på rus, for lite tilgjengelighet og manglende koordinering av lege, psykiater og psykolog er det vår samlede vurdering at rusbehandlingen ved Englegård behandlingssenter ikke er i samsvar med forsvarlighetskravet, jf. spesialisthelsetjenesten § 2-2.

 4b. Medikamenthåndtering 

Ved forrige tilsyn i mai 2019 ble det påvist brudd på legemiddelhåndteringsforskriften. CS leverte plan datert 11.10.2019 for å rette lovbruddet med en oversikt over de ansattes kompetanse på de ulike delene i legemiddelhåndteringen. Det var også laget en rutine med en mer presis måte å kvittere for at medisiner er gitt på riktig måte. Det framgikk av rutinen at alle med medisinkurs i tillegg til sykepleier og vernepleier hadde tilgang til medisinrommet og kunne dele ut.

Statsforvalteren har gjennomgått journaler og avviksmeldinger. Journalføringen er mangelfull og uoversiktlig. Det framgår ofte ikke hva pasientene har fått, og om A- og B preparater er observert inntatt. Dette er ikke i henhold til forskrift om journalføring, og etter vår vurdering svært bekymringsfullt da det er eksempler i journal på at pasienter ved CS har samlet opp annen medisin enn vanedannende.

Videre er det i CS sitt eget avvikssystem meldt avvik på forskjellig forhold, som manglende innlevering av narkotika til politiet, svinn av A- og B-preparater og manglende narkotikaregnskap. Dette er ikke i henhold til forskrift om legemiddelhåndtering.

Det framkommer videre i journal at virksomhetsleder, som ikke er lege, har ordinert medisin da han hadde bakvakt. CS hadde da åpenbart ikke medisinsk bakvakt, noe som er et vilkår i HELFO sin godkjenning. Prosedyre på slik ordinering ble etterspurt og levert tilsynsteamet den 22.10.2020. Det er strenge krav i legemiddelhåndteringsforskriften om når en virksomhet har mulighet til å bruke hjemmel i forskriften hvor det kan rekvireres medisin etter prosedyre uten at lege rekvirerer til den enkelte pasient. CS sine prosedyrer var ikke i henhold til disse kravene, og manglet dato og underskrift av lege og var ikke i henhold til legemiddelhåndteringsforskriftens § 7.

I en situasjon med svinn av A- og B-preparater skulle CS ha satt inn tiltak. Det ble påpekt brudd på forskrift for legemiddelhåndtering ved tilsynet i 2019, men de har ikke rettet dette. Kun sykepleiere

og vernepleiere bør tillegges ansvar med medikamenthåndtering på alle vakter med kun èn nøkkel til medisinrommet som overleveres mellom vaktene, som er vanlig i spesialisthelsetjenesten. I henhold til personell- og kompetanseplan fra HELFO sin godkjenning fra 18.03.2018, var det planlagt med sykepleier/ vernepleier på alle vakter, også nattevakt og bakvakt. Nåværende praksis anses ikke som forsvarlig og er brudd på forskrift om legemiddelhåndtering, jf. §§ 4,6,7,9,10.

4c. Rus/ tilbakefall 

Rusmiddeltesting og tilbakefall var en del av det påviste lovbruddet ved tilsynet i mai 2019. CS har nå fått avtale med et analyselaboratorium hvor noen urinprøver sendes etter vurdering. Velkomstskriv er endret ved at det opplyses at det er ønskelig at urinprøver avgis observert. I neste avsnitt framkommer at urinprøver kun «kan gjennomføres etter samtykke fra deg»

Av pasientjournaler framgår at det tas urinprøver, men det journalføres ikke hvordan prøven tas; om prøven tas observert eller om den tas i spesielt baderom uten tilgang til vann, og med blått vann i WC. Det er derimot flere ganger journalført at pasienter kommer selv med glass med urinprøve. Fra intervju med pasienter framkommer at de bare leverer urinprøver som ikke er avgitt observert eller på eget rom og det ble fortalt at det ikke var vanskelig å jukse hvis en ville.

Rusmiddeltesting innebærer ofte et element av kontroll. Hvis det ikke hadde vært slik, kunne man like gjerne spurt pasienten om hvilke substanser som eventuelt har vært brukt. Prøvetakingen er et kritisk punkt ved rusmiddeltesting på grunn av fare for manipulasjon av prøven. CS har i sine rutiner at urinprøver kun kan gjennomføres etter samtykke, men pasientene må skrive under på at det er «ønskelig at det gjennomføres under tilsyn eller på baderom hvor det ikke er tilgang på vann». Det framgår ikke i journal at dette er praksis.

Det er Statsforvalterens vurdering at CS sin praksis med rusmiddeltesting innebærer for stor risiko for at manipulasjon og juks kan skje, Dette er ikke i henhold til Prosedyrer for rusmiddeltesting IS – 2231.

Videre framkommer i journal at det er tilbakefall til rus hos pasienter. CS har rutine for at pasient skal skjermes på eget rom hvis det er mistanke om rus. Det er flere eksempler på at rus har vært synlig for de andre pasientene og de har til og med vært involvert i ivaretakelsen. Et eksempel er at en pasient som var overstadig beruset, ble lagt i stabilt sideleie av medpasient. Pasienten ble liggende på rommet om natta. Til tross for gjentatte tilsyn er det dokumentert høy promille over flere dager, grunnet inntak av alkohol på rommet. Det framkommer ikke at det ble gjort en vurdering av de som skal være medisinsk ansvarlig for behandlingen.

Et annet eksempel er en situasjon med en pasient som var overstadig beruset, men ikke tok oppfordring om å være på rommet. Pasienten oppsøkte en medpasient som ga alkohol til denne. Det er ikke dokumentert at dette fikk konsekvenser for den videre behandlingen til disse to pasientene.

Det har vært overdoser/intox med flere av pasientene. Vi fant 10 hendelser i journal som angikk 3 pasienter. En av disse skyldes at pasienten hadde spart opp utlevert, ikke observert tatt medisin. Det er ikke dokumentert at det ble utført overdosekartlegging eller kriseplan etter noen av hendelsene.

Det framkom i bekymringsmeldingen fra Fagforbundet at en pasient var tatt inn til avrusning sommeren 2019. Pasienten hadde abstinens og det var ikke medisinsk bakvakt som kunne kontaktes. Virksomhetsleder (som ikke er helsepersonell) hadde bakvakt, og sa i telefon at de «kan gi Vival.» Det framkommer av journal at pasienten burde vært tilsett av lege. Pasienten ville ikke at fastlegen skulle kontaktes da han var redd for sitt førerkort. Det er Statsforvalterens vurdering at det ikke var forsvarlig behandling å ta denne pasienten inn til avrusning uten mulighet for medisinsk bakvakt. At virksomhetsleder ordinerer medisiner uten at det er rekvirert, er et klart brudd på forskrift om legemiddelhåndteringsforskriften § 10.

Det er Statsforvalteren sin vurdering at CS ikke følger sine egne rutiner om nulltoleranse om rus på huset. Nulltoleranse for rus er nedfelt i flere av behandlingssenterets egne rutiner/regler. Det er Statsforvalterens oppfatning at det ikke er forsvarlig at pasienter etter rusepisoder i institusjonen / etter permisjoner fortsetter ordinær døgnbehandling. Det skulle vært vurdert for innleggelse til avrusning. Vi har ikke i noen tilfeller sett at tilbakefallsepisoder er drøftet med spesialistene i behandlingsteamet. Det framkommer heller ikke i journal drøftelser om bruk av Antabus og Campral som er anerkjente medisiner som benyttes i rusbehandling. Dette burde i større grad vært løftet frem som et supplement. Ingen av pasientene stod på denne medikasjonen.

Det er Statsforvalterens vurdering at personell uten medisinsk kompetanse i for stor grad settes til oppgaver som krever slik kompetanse – som ivaretakelse av pasienter etter rusepisoder. Vi kan ikke se at slike hendelser er meldt i eget avvikssystem. Care Service mangler medisinsk bakvakt, det er hverken lege eller sykepleier /vernepleier i bakvakt - kun ledelsen er bakvakt som ikke har medisinsk kompetanse. Dette var en forutsetning i godkjenningen fra HELFO. Statsforvalteren finner at bakvakt uten medisinsk kompetanse ikke er forsvarlig.

Viktige beslutninger om behandlingen tas av virksomhetsleder uten medvirkning fra medisinsk personell. Dette gjelder for eksempel avgjørelse om fortsatt behandling etter rusepisoder, medisinering, utlokalisering av pasienter og utskrivelser. Slike beslutninger er tatt uten at det er dokumentert at medisinske behandlingsansvarlige (lege, psykolog, psykiater) er tatt med i drøftelser. Virksomhetsleder har ikke medisinskfaglig kompetanse.

Eksempel 1: En pasient ble etter en uønsket hendelse plassert i en bolig i en annen kommune noe han fikk beskjed av virksomhetsleder den 10.02. 2020. Fra referat den 17.03.2020 i møte med hjemkommunen Sandefjord framkom at han oppholdt seg i denne boligen kveld / natt fra midten av februar. Pasienten deltok delvis i aktiviteter ved Englegård i denne perioden, fram mot 15.04.2020. Etter dette var han i boligen kontinuerlig fram mot utskrivelse den 25.05.2020. Det framkommer i journal at når han var i boligen hadde han besøk x1 daglig med utlevering av Elvanse (vanedannende legemiddel), noen ganger observert tatt, andre ganger ikke. (se endring i vedlegg s.28)

Eksempel 2: Pasient som har psykisk tilleggsproblematikk forble i avdelingen etter gjentatte rusepisoder uten at dette er dokumentert drøftet underveis med ansvarlig behandler.

Behandlingen preges generelt av mangel på medisinskfaglig og psykologfaglig kompetanse ved akutte situasjoner som tilbakefall, intox og behandling av pasienter som har tillegg av psykisk problematikk.

Ut ifra HELFO sin godkjenning skulle det vært to sykepleiere/vernepleiere på natt. Det framkom i intervju at det kun er en hvilende nattevakt, og at vaktene dekkes av både sykepleiere/vernepleiere, og av personell uten medisinsk kompetanse. Fylkesmannen finner at det ikke er forsvarlig med nattevakter uten medisinskfaglig kompetanse da dette må være et minimumskrav i en spesialisthelsetjeneste.

Det er Fylkesmannens vurdering at Care Service sin håndtering av rus/ tilbakefall ikke er forsvarlig TSB, og ikke i henhold til forsvarlighetskravet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. 

4d: Internkontroll 

Care Service, avdeling Englegård, har plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring. De har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a om kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet:

Enhver som yter helsetjenester etter denne lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som Care Service tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt virksomheten skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Om Care Service har oversikt over områder innenfor TSB hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt i behandlingen, se nedenfor.

Om Care Service har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Care Service skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene.

Om Care Service sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger Care Service kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Care Service har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse for å kunne etterleve kravene i spesialisthelsetjenesteloven for dermed å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Om Care Service legger til rette for  omforent  praksis,  samarbeid  og  informasjonsutveksling,  jf.  §§  6c  og  6d

TSB er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten.

Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Om Care Service følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Care Service har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner og analyser.

Care Service skal ha utpekt hvem som skal være kontaktlege eller kontaktpsykolog

Dersom Care Service gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal den iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Care Service hadde plan for å rette lovbruddet etter forrige tilsyn og ga tilbakemelding den 10.01.2020 at det var foretatt sårbarhet- og risikoanalyser på en rekke områder:

• «Pasientsikkerhet /sikkerhet for pasienter/ pårørende fra de blir henvist til oss til de er utskrevet
• Risikovurdering /inntaksprosessen fra mottatt henvisning til pasienten er i aktiv behandling
• Risikovurdering avbehandlingsprosessen/ pasientbehandling i alle ledd, inkludert medisinsk beredskap
• Legemiddelhåndtering
• Urinprøvetaking»

Fylkesmannen (Statsforvalteren) ba i varselbrevet 15.09.2020 om utførte analyser, men mottok ikke noen av de opplistede. Heller ikke for legemiddelhåndtering eller rusmiddeltesting som var en del av fjorårets lovbrudd.

På bakgrunn av manglende etterspurt dokumentasjon nevnt ovenfor, samt manglende pakkeforløpsregistrering, kan Stasforvalteren ikke se at ledelsen følger med på og sikrer at pasientene får et forsvarlig behandlingsforløp.

Statsforvalteren vil i det følgende kommentere avvikshåndteringen:

Det er meldt en rekke avvik, ikke minst når det gjelder legemiddelhåndtering, slik at ledelsen her har en kilde til å følge opp og rette mangler. Avvik meldes, men det legges ikke inn systematisk ID- nummer på pasient og personale. Det blir derfor vanskelig å spore hendelsen. Videre er oppfølgingen av avviket mangelfullt dokumentert. Det er ikke dokumentert at hendelsen er oppklart for eksempel ved svinn, og det er ikke beskrevet hva som faktisk er gjort. Det forekommer flere hendelser der tiltak er «klipp og lim» fra forrige hendelse. Videre har det i flere avvik gått måneder fra hendelsen er meldt til avviket er «lukket».

Det går igjen flere forslag om forbedringer som at kun sykepleiere og vernepleiere har tilgang til medisinrommet, uten at dette er tatt til følge. Det ble revidert prosedyre den 04.10.2020 der det framgår en begrensing «for å få slutt på svinn», som går på at kun to ansatte pr. vakt har tilgang, men det er ikke definert at disse kun er sykepleiere / vernepleiere.

Først den 14.10.2020 ble det ble utført en risiko- og sårbarhetsanalyse som gjaldt legemiddelhåndtering, som Statsforvalteren etter forespørsel fikk oversendt den 22.10.2020. Lege på huset står oppført i tillegg til de tre lederne, ingen av disse har medisinsk kompetanse. CS har knyttet til seg medisinsk rådgiver fra apoteket, men denne medvirket ikke i ROS-analysen. Det er Statsforvalterens vurdering at ekstern medisinsk rådgiver fra apoteket skulle vært med på denne undersøkelsen/ analysen jf legemiddelhåndteringsforskriften § 4-2. Her forutsettes det at en medisinsk faglig rådgiver skal bidra til å gi virksomhetsleder et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag i saker som gjelder helsefaglige, herunder legemiddelfaglige spørsmål.

Det foreligger også bekymringsmelding og avviksmelding om en hendelse der en pasient tok seg inn på medisinrommet og tok beslaglagt amfetamin, som skulle vært innlevert til politiet.

Avviksmeldingen er ikke dokumentert lukket. Videre er det en hendelse om nytilsatt lege som ble truet av pasient grunnet avslag på ordinering av vanedannende medisiner. Disse hendelsen er ikke dokumentert oppklart /fulgt opp.

Det er dokumentert i journal tilbakefall/ intox hos pasienter, som både har ført til innleggelse i sykehus og hendelser hvor pasienten ble ivaretatt på CS. I en av hendelsene var det kun personale uten medisinskfaglig kompetanse på jobb, og det var heller ikke sykepleier eller lege i bakvakt da CS

mangler dette. Det er ikke skrevet avviksmelding etter disse hendelsene, og dette er ikke i henhold til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6.

Det er Statsforvalterens vurdering at Care Service AS – avdeling Englegård, ikke sikrer systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf. §§ 6-9.

5. Statsforvalterens konklusjon 

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene over.

Oppsummerte funn ved tilsynet viser at pasientene ved Care Service, avdeling Englegård, ikke får individuell og koordinert tverrfaglig spesialisert rusbehandling:

• Ved mangelfull kartlegging, mangelfull 12-trinnsbehandling, lite tilbud om individualterapi på rus, for lite tilgjengelighet og manglende koordinering av lege, psykiater og psykolog er det vår samlede vurdering at rusbehandlingen ved Englegård behandlingssenter ikke er i samsvar med forsvarlighetskravet, spesialisthelsetjenesten § 2-2.
• Pasientene kan velge bort om de vil kartlegges før behandling, om de vil delta i 12- trinnsbehandling, og om/hvordan de vil avgi urinprøver. Det er derfor Statsforvalterens oppfatning at behandlingen ved Englegård behandlingssenter langt på vei er pasientstyrt.
• Kun 1 av 14 hadde fått opprettet individuell Denne var ikke utfylt. Vi kunne heller ikke finne dokumentasjon på at pasientene har fått tilbud om individuell plan. Dette er ikke i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-5.
• Pasientene var ikke kodet inn et behandlingsforløp for Dette er ikke i henhold til Nasjonal faglig veileder om pakkeforløp -rusbehandling og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a.
• Journalgjennomgangen viste at flere pasienter hadde førerkort, uten at det var gjort tiltak eller sendt melding til Statsforvalteren, meldeplikten i helsepersonelloven § 34.
• Journalgjennomgangen viste at status for behandling ikke føres fortløpende i pasientens Daglig journalføring mangler på flere pasienter, det føres ikke journal på natt og flere epikriser har mangelfullt innhold. Dette er brudd på journalføringsplikten, jf helsepersonelloven §§ 39 og 40
• Det er Statsforvalterens vurdering at CS sin praksis med rusmiddeltesting innebærer for stor risiko for at manipulasjon og juks kan skje, og er ikke i henhold til Prosedyrer for rusmiddeltesting IS –
• Nåværende legemiddelhåndteringspraksis anses ikke som forsvarlig og er brudd på forskrift om legemiddelhåndtering, §§ 4, 6, 7, 9 og 10.
• Det er Statsforvalterens vurdering at Care Service, avdeling Engelgård, sin håndtering av rus/ tilbakefall ikke er forsvarlig TSB og at personell uten medisinsk kompetanse i for stor grad settes til oppgaver som krever denne kompetansen. Dette er derfor ikke i samsvar med forsvarlighetskravet, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
• Det er Statsforvalterens vurdering at Care Service – avdeling Englegård, ikke sikrer systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, §§ 6-9.

Konklusjon:

Care Service AS, avdeling Engelgård, sikrer ikke at pasientene tilbys individuell og koordinerte tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Pasientbehandlingen som gjennomføres er ikke faglig forsvarlig. Dette er brudd på_lov om spesialisthelsetjenesten m.m § 2-2

Det er videre brudd på følgende bestemmelser:

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m §§ 2-5c og 3-9,
Lov om helsepersonell §§ 34, 39 og 40
Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5 og 10 annet ledd
Forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4, 6, 7, 9 og 10
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9

Statsforvalterens vurdering er videre at Care Service AS, avdeling Englegård heller ikke leverer tjenestene i henhold til krav fastsatt av HELFO. Kopi av rapporten vil derfor også bli oversendt dit.

For øvrig har vi merket oss:

Arbeidsmiljøet preges av stor uklarhet og usikkerhet blant de ansatte om hvordan institusjonen ledes og drives. Årsak til dette synes å være sammensatt – blant annet at ansatte har blitt sagt opp. Oppsigelsene oppfattes som grunnløse, og førte til at andre også var redd for sitt ansettelsesforhold. Etter det tilsynsteamet har erfart, framstår ledelsen som lite mottagelig for tilbakemeldinger fra de ansatte. Dette har ført til tillitsbrudd mellom ledelse og ansatte. Det ble også rapportert om hendelser mellom personalet som bidro til uro og misnøye både blant pasienter og ansatte.

Flere av de ansatte har vært kritiske og gitt uttrykk for bekymring for pasientbehandlingen, driften og ledelsen. Andre har valgt ikke å uttale seg til Statsforvalteren om dette.

Med hilsen

Anne-Sofie D. Syvertsen (e.f.)
fylkeslege

Eva Dolva
seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Juridisk saksbehandler: Fredrik Dahl.

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

Helfo,Postboks 2415, 3104, TØNSBERG

Vedlegg:

1. Gjennomføring av tilsynet 

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 15.09.2020. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Care Service AS, Englegård behandlingssenter, og innledet med et kort informasjonsmøte 19.10.2020. Intervjuer med ansatte, ledere, tidligere ansatte, pasienter og tidligere pasienter ble gjennomført 19.10.-21.10.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn med konklusjon ble avholdt 02.11.2020.

En del av den etterspurte dokumentasjonen var mottatt og gjennomgått før tilsynet. Noe av dokumentasjonen var ikke fullstendig/ hadde mangler og måtte etterspørres. Noe av dette ble ettersendt, annet ble overrakt i løpet av tilsynsdagene.

Følgende dokumentasjon ble etterspurt i varselbrevet 15.09.2020 hvor frist var 01.10.2020.

Kommentarer/ til den oversendte dokumentasjon står i kursiv 

Prosedyrer/skriv er ikke datert hvis ikke annet er nevnt.

1. Organisasjonskart for Care Service (CS) med beskrivelse av ansvarsforhold og Mottatt 30.09.2020: Organisasjonskart, (ikke datert)
2. Oversikt over ansatte i dag der det fremkommer stilling, profesjon, stillingsstørrelse, dato for ansettelse, og evt. Langtidsfravær. Mottatt 30.09.3030, men manglet langtidsfravær, etterspurt og mottatt 09.11.2020.
3. Oversikt over tidligere ansatte fra 05. 2019 til dags dato og ansettelsesperiode. Mottatt 30.09.2020
4. Prosedyrer for inntak av Mottatt 30.09.2020 kalt «Vurdering av henvisninger» (ikke datert) og «Ankomst og innflytting av nye pasienter» (de er ikke daterte)
5. Prosedyrer for utskrivelse av pasient/oppsigelse av Mottatt 30.09.2020 «Utskrivning av Pasienter ved endt Behandling»
6. Kontrakter og informasjonsmateriell ved Mottatt 30.09.2020 «Velkomstmappe», «Samtykkeerklæring_mal», «Innkomstsamtale»
7. Husordensregler Mottatt 30.09.2020. «Husordensregler»
8. Prosedyrer for utredning og diagnostisering av nye pasienter, herunder oversikt over kartleggingsverktøy. Mottatt 30.09.2020 «Utredning av Pasienter» med oversikt over kartleggingsverktøy
9. Oversikt CS sitt tilbud om behandling Mottatt 30.09.2020: Var en side med utskrift av deres nettside med oversikt over de tilnærmingsmetoder som pasienten tilbys.
10. Rutiner for pakkeforløp Mottatt 01.10.2020 «Pakkeforløp i TSB, døgnbehandling» og «SJEKKLISTE PAKKE- & BEHANDLINGSFORLØP»
11. Rutiner for bruk av behandlingsplaner eller liknende og tverrfaglige behandlingsmøter. Mottatt 30.09.2020 «Behandlingsplan», «1.utkast behandlingsplan» «Behandlingsplan mal»,
12. Prosedyrer for legemiddelhåndtering. Mottatt 09.2020 (ikke datert). Etter intervjuene ba tilsynet CS den 21.10.2020 om prosedyre fra legen som gir virksomhetsleder tilgang til å ordinere medisiner som ikke står på pasientens medisinliste. Prosedyre ble mottatt den 22.10.2020, var ikke datert eller underskrevet av lege.
13. prosedyrer for rusmiddeltesting Mottatt 30.09.2020 «Urinprøver og Urinprøvetaking», «Urinprøvetaking – Steg for steg»
14. Rutiner/beskrivelse av hvordan pasienters rett til informasjon og medvirkning ivaretas under forløpet. Mottatt 30.09.2020 «Pasientmedvirkning»
15. Brukerundersøkelser/ feedbackundersøkelser. Mottok 30.09.2020 en zippet fil som ikke var nedlastbar i ephorte, fikk da overrakt på papir på tilsynet den 19.10.2020
16. Kompetanseplan og oversikt og referat over gjennomførte opplæringstiltak etter tilsyn i mai Mottok link den 30.09.2020, ikke nedlastbar til ephorte, da dette lå i skyen. Fikk det overrakt den 19.10.2020. Referater mangler navn på deltakere.
17. Dokumentasjon på hvordan ledelsen følger med på om rutiner om behandling, legemiddelhåndtering, rusmiddeltesting og journalføring følges. Mottatt den 30.09.2020 som skriv om hvordan ledelsen vil følge med (ikke datert), ett eksempel på en GAP- undersøkelse (ikke datert), medarbeiderundersøkelse fra 2019 som er uoversiktlig, og et eksempel på en referatmal
18. Kopi av gjennomførte risikoanalyser etter oktober 2019. Mottatt 09.2020 – 3 utførte risikoanalyser- vold og trusler. Etterspurte  risiko  –  og  sårbarhetsanalyse  for  medikamenthåndtering  den 21.10.2020, mottok dette den 22.10.2020 den var utført 14.10.2020.
19. Kopi av alle avviksmeldinger, både HMS og pasientrettet fra 05.2019 og frem til d.d. Mottatt 30.09.2020. Etterlyste ID på pasienter den 07.10.2020. Fikk det oversendt den 08.10.2020.
20. Prosedyrer for avviksbehandling og oppfølging av avvik mottatt 09.2020 «Avvik & avviksbehandling» og Avviksmelding – fremgangsmåte og gjennomføring»
21. Kopi av klager fra pasienter/pårørende fra 05. 2019 og frem til d.d . Mottatt- samme pasient har sendt flere klager.
22. Eventuelle årsmeldinger fra virksomheten. Mottatt 30.09.2020: Er kun økonomi- ingen faglig virksomhetsrapportering
23. Eventuelt andre opplysninger/dokumenter som kan være relevante for dette tilsynet herunder oppfølgingsrapporter fra HELFO. Mottatt 30.09.2020: «Varsel om tilsyn fra kommuneoverlegen i  Tvedestrand  –  smittevernrutiner»  (datert  09.2020),  «Foreløpig  tilsynsrapport fra kommuneoverlegen» (datert 25.09.2020), «Tilsvar på foreløpig tilsynsrapport» (fra CS, datert 01.10.2020), « Rapport tilsyn utført av Mattilsynet» (datert 25.09.2020), «Melding om tilsyn fra Arbeidstilsynet» (dato for tilsyn 17.09.2020.)Oversikt/ ID –
24. nummer over pasienter som har vært / er innlagt i fra 05.2019 til d.d. med sammenfatning som inneholder navn, fødselsdato, tentativ diagnose/diagnose (somatikk/psykiatri/rus), medisinliste. Mottok kun deler av dette da oversendte listen manglet navn på alle innlagte, noe som ble oppdaget etter vår gjennomgang av avviksmeldingene, vi fikk kun en begrenset pasientliste som var 28 pasienter med tilhørende medisinliste på disse. Etter ny forespørsel fikk vi overrakt fysisk hele pasientlisten som var 45 pasienter på tilsynsdagen den 19.10.2020. Vi fikk totalt 30 journaler og gjorde utplukk på 10 for nærmere gjennomgang. Ved gjennomgangen ble det oppdaget at det manglet journal på en pasient som var innlagt til avrusning i fra 12.08.2019 til 19.08.2019. Dette ble etterspurt og oversendt 22.10.2020. Det ble også etterspurt på annen pasient som manglet journalføring i 27 dager, og på en dagsrapport på en pasient som ble overført til annen kommune. Det ble ikke mottatt noen forklaring på den manglende journalføringen.

2. Oversikt over intervjuede

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem av personalet som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

5 pasienter/ tidligere pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse utførte fra tilsynet:

• Seniorrådgiver, Vigdis Haugmoen, Fylkesmannen i Agder, revisor,
• seniorrådgiver, Fredrik Dahl, Fylkesmannen i Agder, revisor,
• Vivian Bentsen proLar, fagrevisor,
• Seniorrådgiver, Eva Dolva, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder

3.  Gjennomgang av CS sitt brev datert 13.01.2021 hvor innvendinger framkommer i skjema under:

Gjennomgang av CS sitt brev datert 13.01.2021 hvor innvendinger framkommer i skjema under:

Punkt	Innvendinger fra CS sitt brev	Side i CS brev	Vurdert av Statsforvalteren	Rettes i rapport
1.	CS tilbakeviser at det er for lite tilgjengelighet på lege/ psykolog	s.2	I rapport s.16	Ikke relevant
2.	CS tilbakeviser at smittevernrutinene ikke kom før 15.09.2020	s.3	I rapport s.12	Ikke relevant
3.	CS tilbakeviser at kartlegging inneholder lite opplysninger	s.4	I rapport s 9, 13,23	Ikke relevant
4.	CS tilbakeviser at evaluering av 12-trinnbehandlingen ikke er dokumentert	s.4	I rapport s 9,10, 13, 14	Ikke relevant
5.	CS tilbakeviser at det ikke er dokumentert begrunnelse på hvorfor 4 av 15 pasienter ikke deltok i 12-trinnsbehandling	s.4	I rapport s 10,13	Ikke relevant
6.	CS tilbakeviser at det er for lite med kun en ansatt definert med ansvar for 12-trinnsbeh	s.5	I rapport s.10,14	Ikke relevant
7.	CS tilbakeviser i at det ikke er definert barneansvarlig	s.5	I rapport s.10, 14	Ikke relevant
8.	CS tilbakeviser at kun 4 av 10 pasienter har fått utredning(diagnostisk) eller individualterapi hos psykiater	s.6	I rapport s 10	Ikke relevant
9.	CS tilbakeviser at psykiater ikke er med i behandlingsteam	s.6	s. 11 rapport	Ikke relevant
10.	Cs tilbakeviser at førerkortvurderinger ikke blir gjennomgått systematisk	s.6	S 10 rapport	Ikke relevant
11.	CS tilbakeviser at det ikke kommer fram i epikrise hvem som skriver delopplysninger i epikrise	s.7	s.10, 15	Ikke relevant
12.	CS tilbakeviser at de ikke har oppnevnt forløpskoordinator	s.10	s. 11. s 14	Ikke relevant
13.	CS tilbakeviser at behandlingsmøter ikke avholdes , og tlbakeviser behandlingsplanene ikke blir evaluert	s.11	s.10, 14	Ikke relevant
14.	CS tilbakeviser medisinhåndteringen og rutinen ikke er god nok	s.13	S 17	Ikke relevant
15.	CS tilbakeviser at prosedyre for rekvirering av medisiner uten at lege ordinerer ikke var feil	s.13	S.17	Ikke relevant
16.	CS tilbakeviser at deres bruk av vanedannende medisiner var for høyt	s.13	s.15	Ikke relevant
17.	CS tilbakeviser at utrinprøvetesting ikke dokumenteres	S14	s.18	Ikke relevant
18.	CS tilbakeviser at medpasient hjalp annen pasient- la han i stabilt sideleie	s.15	s.12	Ikke relevant
19.	CS tilbakeviser at pasienter med tilbakefallsepisoder ikke får forsvarlig medisinsk vurdering /behandling	S15	s.18, 19	Ikke relevant
20.	CS tilbakeviser at pasientene ikke har IP	s.16	s.14	Ikke relevant
21.	CS tilbakeviser datoer for innleggelse/utskrivelse, og at pas hadde klaget på manglende psykologsamtaler	s.17	S.15	Datoer for behandlingsopphold rettes: riktig tidsrom er fra nov-19 til juli-20, samt at pasienten hadde tre, ikke to samtaler.
22.	CS tilbakeviser oppholdsdatoer for pasient som ønsket mer samtale med psykolog	s.17	s.15	Datoer for behandlingsopphold rettes: Riktig tidsrom er fra juli -19 til mars 20
23.	CS tilbakeviser at pasient ikke var ferdig nedtrappet ved utskrivelse	S17	s.15	Ikke relevant
24.	CS tilbakeviser at virksomhetsleder tar beslutninger uten medvirkning fra medisinsk personell	s.18	s.19	Ikke relevant. (dokumentasjon på dette fins i journal)
25.	CS tilbakeviser utlokalisering av pasient	s.18	s.19	Datoer for flytting av pasient til annen kommune rettes: Dato for skjermingsopphold og oppfølging er presisert i henhold til journal.
26.	CS tilbakeviser funn av kun 1 Kriseplan	s.19	s.12, 14	Ikke relevant