Rapport fra tilsyn med Grimstad barneverntjenestes arbeid med undersøkelser 2020

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Grimstad kommune og besøkte i den forbindelse Grimstad barneverntjeneste fra 22.09.2020 til 25.09.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

• Grimstad kommune sikrer ikke systematisk gjennomføring av undersøkelser.
• Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 (undersøkelser), jf. § 1-4 (forsvarlighet), 1-6 (medvirkning), 1-7 (samarbeid med barn og foreldre), 4-1 (barnets beste), og internkontrollforskriften jf. barnevernloven § 2-1 (internkontroll).

Statsforvalteren ber Grimstad kommune om å utarbeide en plan for hvordan lovbruddene skal rettes. Planen må oversendes til statsforvalteren senest 15.02.2021.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

• forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
• sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
• gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
• konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at statsforvalteren har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med å sikre at barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Et utvalg foreldre og barn har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelser i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar i løpet av undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.» Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til interkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

I bvl. § 2-1 syvende ledd fremgår det også at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

ORGANISERING OG STYRING

Organisering

Grimstad er en kommune i Agder. Kommunen ligger mot øst, langs kysten i tidligere Aust-Agder fylke. Kommunen har et innbyggertall på 23 646 personer. ^[1] Ifølge tall fra SSB for 2019 var det undersøkelser i 4,4 % av det totale antall barn i alderen 0-17 år i kommunen. I 2019 ble det til sammen gjennomført 203 undersøkelser i kommunen.

Barneverntjenesten i Grimstad er organisert i enhet for helse- og barneverntjenester, som er en av syv enheter i helse- og omsorgssektoren. Helse- og omsorgssektoren er en av fem sektorer, som alle er underlagt kommunedirektør (rådmann), som er øverste administrative leder i kommunen.

Barneverntjenesten er organisert med en barnevernleder, fagkoordinator og tre grupper: omsorgsgruppe, tiltaksgruppe og undersøkelsesgruppe. Det er totalt 24 ansatte i barneverntjenesten, noen av disse er deltidsstillinger. Hver gruppe har hver sin gruppeansvarlig. Undersøkelsesgruppa har en gruppeansvarlig i 20% stilling, der resten av stillingen går til saksbehandleroppgaver og andre oppgaver. Det er i tillegg fire saksbehandlere i undersøkelsesgruppa, og en vikar som arbeider på timebasis. De ansatte i undersøkelsesgruppa gjennomgår meldinger og gjennomfører undersøkelser i henhold til barnevernloven § 4-3.

Styring og internkontroll

Organisering av barneverntjenesten, bemanning, møtestruktur og rapporteringslinjer

Skriftlige rutiner

Barnevernleder har overordnet fag- og personalansvar, og ansvar for internkontrollen. Fagkoordinator har ansvar for implementering og oppfølging av rutiner, samt veiledning og kvalitetssikring mv.

Det foreligger ikke skriftlig oversikt over møter og rapporteringsrutiner. Det finnes rutiner for de enkelte møtetypene; mottaksmøte, gruppemøte, gruppeansvarligmøte (GA-møte), fagmøte, beslutningsmøte/internt beslutningsmøte, allmøte og veiledning med psykolog. Rutinene for disse møtene beskriver lovhjemmel, formål, virkeområde, ansvar og myndighet, fremgangsmåte, beslutningsmyndighet, internkontroll og avviksbehandling mv. for de enkelte møtene.

Mottaksmøter holdes ukentlig, her deltar de ansatte i undersøkelsesgruppa samt fagkoordinator. Her gjennomgås og fordeles nye bekymringsmeldinger. Gruppemøte avholdes hver uke, her fordeles nye saker, og det gis anledning til drøfting av saker. Saksbehandlerne skal skrive et notat sakene i Familia etter drøfting i gruppemøtet. Fagkoordinator og barnevernleder er med på møtene når de blir invitert.

Det er gruppeansvarligmøte hver 6. uke med barnevernleder, fagkoordinator og gruppeansvarlige, her drøftes driftsrelaterte temaer. Fagmøte arrangeres hver 4. uke for alle ansatte , her gjennomgås aktuelle temaer, intern opplæring, og ev. besøk av eksterne aktører. Fagkoordinator er ansvarlig. Allmøte arrangeres hver 2. uke for alle ansatte, og omhandler drift i tjenesten og kommunen. Barnevernleder er ansvarlig for møtet.

Beslutningsmøter avholdes ved behov, her deltar saksbehandler, gruppeansvarlig, fagkoordinator og barnevernleder. Saksbehandler melder inn sak og innkaller. Slike møter benyttes ved potensielle beslutninger om tiltak etter bvl. § 4-12 og 4-24 første og annet ledd. Saken skal vurderes grundig i møtet og dokumenteres av saksbehandler i Familia.

Det er utarbeidet en oversikt over arbeidsoppgaver for gruppeansvarlig for undersøkelsesgruppa.

Det foreligger en oversikt over arbeidsdeling mellom fagkoordinator og barnevernleder, men med gamle stillingsnavn for rollene, og denne er ikke oppdatert etter omorganisering i 2018. Det foreligger en rutine for beslutninger og hvem som har ansvar for å ta hvilke beslutninger. Fagkoordinator er stedfortreder for barnevernleder. Dette går frem av arbeidskontrakten.

Intervjuer

Barneverntjenesten har de siste årene gått gjennom store endringer og omorganisering, fra å være en tjeneste som hadde store utfordringer med arbeidsmiljø og høyt sykefravær, til et mer stabilt og godt arbeidsmiljø med lavt sykefravær. De ansatte opplever trivsel og støtte fra ledelsen.

Barnevernleder har overordnet fag- og personalansvar, og ansvar for internkontrollen. Barnevernleder rapporterer til enhetsleder for helse- og barneverntjenester, som rapporterer videre til kommunalsjef for helse og omsorg, og videre til kommunedirektør (rådmann). Fagkoordinator har et tett samarbeid med barnevernleder og er stedfortreder ved barnevernleders fravær. Gruppeansvarlig for undersøkelsesgruppa har ansvar for å koordinere undersøkelsesarbeidet i en 20 % stilling.

Undersøkelsesgruppa har meldingsmøter hver mandag, der de gjennomgår bekymringsmeldinger. Ansvar for mottak og akuttvurdering av meldinger går på omgang i undersøkelsesgruppa. Hvem som tar imot og gjennomgår meldinger ble endret for en stund siden, etter at en annen måte å organisere mottak av meldinger på ikke fungerte godt.

Undersøkelsesgruppa og fagkoordinator har ukentlige møter mandager for gjennomgang av innkomne meldinger. Videre er det gruppemøter hver onsdag. I gruppemøtene tar alle saksbehandlere med sine saksmapper, gjennomgår fremdriften i sine saker, drøfter saker som nærmer seg frister, og ellers særlige problemstillinger i saker. Fagkoordinator er sjelden til stede på gruppemøter, men er tilgjengelig. I tillegg til de faste møtene kalles det inn til drøftingsmøter «ad hoc» ved behov for drøftinger i enkeltsaker. I disse tilfellene blir de ansatte som er til stede på kontoret med i møtene, og i de fleste tilfellene er gruppeansvarlig eller fagkoordinator med. I særlige tilfeller kan også barnevernleder innkalles. Når større beslutninger i saker skal tas, innkalles det til beslutningsmøte, her er fagkoordinator og barnevernleder til stede.

Fagkoordinator og barnevernleder har tett samarbeid og snakker sammen daglig, og fordeler arbeidsoppgavene mellom seg. De har møter med de gruppeansvarlige hver fjerde uke. Da diskuteres ikke enkeltsaker, men mer overordnede tema, struktur og roller. Det er ikke oppdaterte arbeidsbeskrivelser etter omorganiseringen i 2018, men de er i en pågående prosess om dette.

Det er fagmøter med hele barneverntjenesten månedlig, der det tas opp temaer som er felles for hele tjenesten, kompetanseheving mv.

Barnevernleder har faste møter med enhetsleder (kommuneoverlege) annenhver uke, der enhetsleder har tett oppfølging av barneverntjenesten. Møtene omhandler ikke enkeltsaker, men struktur, hvordan det jobbes og forbedringspotensialer mv. Enkelte spesielle saker som omhandler dyre tiltak, erstatningskrav, klager mv. drøftes med enhetsleder ved behov. Barnevernleder har ikke faste møter med ledelse over enhetsleder, men kan bli kalt inn dersom det er større saker.

Det rapporteres skriftlig fra barnevernleder, oppover til enhetsleder og videre oppover til kommunedirektør på økonomi, både månedlig og hvert tertial.

Enhetsleder har faste møter med kommunalsjef for helse- og omsorgssektoren annenhver uke. Her rapporteres det på økonomi og spesielle saker i barneverntjenesten.

Kommunalsjef for helse- og omsorgssektoren har faste møter og en-til-en-samtaler med kommunedirektør. Dette gjelder i hovedsak økonomi, eller dersom det er svært spesielle saker i barneverntjenesten.

Det rapporteres til politisk ledelse i kommunen på økonomi i tertialrapporter. I tillegg blir barnevernleder innkalt til helse- og omsorgsutvalget i noen tilfeller for å presentere ulike tema.

Flere av de ansatte og ledelsen uttrykker at tjenesten oppleves underbemannet, og at de ansatte har svært mye å gjøre. Barneverntjenesten fikk tilført to nye stillinger i januar 2019.

Opplæring og kompetanse

Skriftlige rutiner

Det er utarbeidet en kompetanseoversikt over den formelle kompetansen til de ansatte i undersøkelsesgruppa. Denne beskriver hver enkelt ansatts utdanning og annen formell kompetanse, samt arbeidserfaring.

Fagmøte arrangeres hver 4. uke for alle ansatte, her gjennomgås aktuelle temaer, intern opplæring, og ev. besøk av eksterne aktører. Fagkoordinator er ansvarlig for møtene. Videre er det fast veiledning med ekstern psykolog hver 4. uke, der saksbehandler på forhånd kan melde inn aktuelle tema til fagkoordinator.

Det foreligger ikke en formalisert opplæringsplan for nyansatte.

Intervjuer

Barnevernleder er i dialog med den enkelte om kompetansehevende tiltak, og flere av de ansatte har deltatt på kurs og videreutdanning. Det er ikke utarbeidet plan for kompetansehevende tiltak for den enkelte ansatte.

Nyansatte deltar på nyansatt-opplæring i KUBA (nettverk for kompetanseheving for alle barneverntjenester i Agder). Noen ansatte opplyser at det foreligger en fadderordning i tillegg til dette. Mange ansatte opplever selv at de får god opplæring og tett oppfølging av både overordnede og kolleger. Det er ikke formalisert og systematisert et system for dette. Noen av de ansatte har vært ansatt i flere år, slik at ikke alle opplysningene om nyansattopplæring er representativt for status i barneverntjenesten nå.

De ansatte deltar på samlinger med KUBA, i tillegg til fagmøter en gang i måneden med hele barneverntjenesten der faglige emner tas opp. Videre er det gruppemøter for undersøkelsesgruppa hver onsdag med gjennomgang av saker og saksveiledning etter behov. Fagkoordinator er tilgjengelig for diskusjoner mens disse møtene avholdes.

De ansatte gir uttrykk for at det er lav terskel for å be om veiledning fra hverandre og overordnede. De har praksis for å gå først til gruppeansvarlig, deretter eventuelt til fagkoordinator, og til barnevernleder ved behov. De opplever at det er «åpne dører» inn til både kolleger og ledelse, og at de får god hjelp både i sakene og ellers. Det er ikke systematisk veiledning internt for de ansatte. I sakene arbeider det i hovedsak to personer sammen på hver sak.

Barneverntjenesten har avtale med en privat psykolog som er på besøk hos barneverntjenesten månedlig. De kan da ta opp saker til diskusjon og få veiledning. De har også veiledning i mentorgrupper gjennom KUBA.

Rutiner, kvalitetskontroll, avvikssystem og risikovurdering

Skriftlig dokumentasjon

Rutiner er tilgjengelige for alle ansatte gjennom barneverntjenestens digitale håndbok. Her foreligger det flere rutiner for hvordan undersøkelsesarbeidet, dokumentasjon av dette mv. skal gjennomføres. Barnevernleder har ansvar for revidering og oppdatering av rutinene, mens fagkoordinator har ansvar for implementering og oppfølging. De ansatte har selv ansvar for å sette seg inn i og følge rutinene. Rutinene er i varierende grad evaluert og oppdatert, blant annet med riktige stillingsnavn for de ulike lederrollene.

I rutine for avslutning av undersøkelse står det at saksbehandler skal gjennomgå saksdokumentene sammen med gruppeansvarlig eller fagkoordinator ved avslutning av undersøkelse. I rutine for beslutninger er det beskrevet hvilken type saker saksbehandler og de ulike lederrollene skal ta beslutninger i.

Barneverntjenesten skal benytte avvikssystemet QM+ som alle ansatte skal ha tilgang til. Det har vært meldt ett avvik de siste 6 månedene før tilsynet.

Intervjuer

Rutinene er til en viss grad kjent for de ansatte, men blir i varierende grad fulgt. Se mer om dette under de enkelte fasene i undersøkelsen.

De ansatte er noe usikre på i hvilken grad dokumentene blir gjennomgått av ledelsen. De opplever at det alltid er noen de kan drøfte vurderinger og konklusjoner med. Gjennomgang av saksdokumentene sammen med gruppeansvarlig eller fagkoordinator ved avslutning av undersøkelse blir ikke gjennomført. Saksmappene blir heller ikke gjennomgått på andre måter av andre enn saksbehandler, utover at alle i undersøkelsesgruppa sitter sammen i gruppemøte og gjennomgår sine egne mapper. Undersøkelsesrapporter og vedtak blir gjennomgått og godkjent av barnevernleder, eller fagkoordinator dersom barnevernleder ikke er til stede. Det blir registrert i Familia hvem som godkjenner, men det er varierende hvor grundig rapporter og vedtak leses gjennom av ledelsen før godkjenning. Det dokumenteres ikke om og i hvilken grad disse er gjennomgått.

Avvikssystemet har vært lite i bruk og fungerer ikke etter hensikten. Barneverntjenesten har den siste tiden iverksatt tiltak for å få den enkelte ansatte til å kjenne til og benytte systemet. De ansatte sier at de har fått opplæring i avvikssystemet, og har bedre kjennskap til dette nå. Det er satt i gang arbeid med å harmonisere terskelen for hva det skal meldes avvik på, og det er et ønske fra ledelsen at det skal meldes avvik oftere. Dersom det meldes avvik, kommer dette til barnevernleder, som tar en vurdering av om han kan gjøre noe med det, eller om overordnede må ta hånd om avviket, slik at han må sende det videre.

Det er ikke gjennomført brukerundersøkelse eller en risiko- og sårbarhetsanalyse de siste årene.

Ledelsen på de ulike nivåene i kommunen er samstemte i hvilke områder det har vært og foreligger risiko for svikt i barneverntjenesten, og nevner særlig dokumentasjon og arbeidsmiljø.

BARNEVERNTJENESTENS ARBEID MED UNDERSØKELSER

Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Plan for undersøkelse

Skriftlige rutiner

Meldinger registreres i Familia av meldingsmottaker, og gjennomgås ukentlig i mottaksmøte. Her deltar de ansatte i undersøkelsesgruppa samt fagkoordinator. Meldingsskjema gjennomgås i møtet og ferdigstilles av mottaksansvarlig , og fordeles i gruppemøte. Beslutning om henleggelse eller undersøkelse tas i møtet. Ved akutte meldinger har fagkoordinator ansvar for gjennomgang av disse. Gruppemøte avholdes hver uke, her fordeles nye saker, og det gis anledning til drøfting av saker. Saksbehandlerne skal skrive et notat sakene i Familia etter drøfting i gruppemøtet. Fagkoordinator og barnevernleder er med på møtene når de blir invitert.

Undersøkelsen må stå i forhold til meldingens innhold og den informasjon som fremkommer i meldingsgjennomgang. Videre bør det utarbeides skriftlige problemstillinger som danner grunnlag for undersøkelsen. Undersøkelsesplan skal utarbeides for å sikre fremdrift, overholde frister og å sikre informasjon til familien. Håndtering av meldinger og vurderinger underveis i saken skal til enhver tid dokumenteres.

I gruppearbeid i undersøkelsesgruppa i januar 2020 ble det besluttet å bruke en «omslags-sjekkliste» (heretter; sjekkliste) for å sikre strukturerte oppsummeringer og vurderinger underveis i saken. Dette fremkommer imidlertid ikke i skriftlig rutine. Sjekklisten inneholder påminnelse om hvorvidt det skal gjennomføres samtale med barnet før innkalling sendes, registrere nettverk, sende ut oppstartsbrev (beslutning om iverksetting av undersøkelse), sikre samtykke for informasjonsinnhenting, planlegging og gjennomføring av midtveisevaluering, samtale med barnet og om hjemmebesøk er planlagt og avtalt. På sjekklisten står det at kopi av melding, midtveisevalueringsskjema og samtykkeskjemaer skal ligge inni omslaget.

Tilsendte saksmapper

Ingen av saksmappene statsforvalteren mottok inneholdt undersøkelsesplan. Mappene inneholdt skjema for gjennomgang og konklusjon av melding, hvor grunndata om barnet, tidligere kjennskap til barnet og familien, rettslig grunnlag for å åpne undersøkelse samt konklusjon var ført inn. Vurderingsfeltet i skjemaene inneholdt standardformuleringer med sitat fra lovtekst. Sjekklisten lå ikke ved i noen av sakene.

I de flestemapper vi har gått gjennom er det åpnet undersøkelse på alle søsken i familien. I fem av sakene fremkommer det informasjon om søsken hvor det ikke er vurdert om disse skal inkluderes i undersøkelsen. Det går heller ikke frem om det eventuelt skal sendes bekymringsmelding til annen barneverntjeneste.

I noen få saker kommer det frem informasjon i meldingen, som ikke blir fulgt opp videre gjennom undersøkelsen.

Intervjuer

Ansvar for mottak av meldinger går på omgang i undersøkelsesgruppa, slik at en har ansvar hver uke. Ved mottak av en melding foretar meldingsansvarlig en vurdering av om det er en akuttsak og sjekker kort om barneverntjenesten har kjennskap til barnet eller familien fra før. Dersom saken ikke vurderes som akutt, blir meldingen avklart i meldingsmøte påfølgende mandag. I meldingsmøtet vurderes det også hvorvidt det er søsken som skal inkluderes i undersøkelsen og om undersøkelse skal gjennomføres hos begge foreldre.

Etter meldingsmøtet føres konklusjonen, dvs. om undersøkelse skal åpnes eller ikke, inn i skjema for gjennomgang og konklusjon av melding, som arkiveres i fagsystemet; Familia. Undersøkelsene fordeles på gruppemøtene, som arrangeres hver onsdag. Det opplyses at de så å si alltid er to ansvarlige i undersøkelsene. Når sakene fordeles snakker hele gruppen sammen om sakene, hvor det er særlig fokus på hvordan undersøkelsen skal startes og hva problemet er, uten at problemstillinger nødvendigvis formuleres eller dokumenteres.

Sjekklisten blir benyttet for å sikre fremdrift istedenfor bruk av undersøkelsesplan. Sjekklisten blir makulert etter endt undersøkelse og blir ikkesystematiskgjennomgått eller kontrollert av andre enn saksbehandler.

Hjemmebesøk, første samtale med barnet og informasjonsinnhenting avtales som regel i første møtet med foreldrene. Barneverntjenesten har erfaring med at dette er mest hensiktsmessig, da det er lettere å overholde planer når tidspunkter avtales i samråd med de det gjelder.

Innhenting av informasjon

Skriftlige rutiner

Innhenting av opplysninger skal så langt som mulig skje i samarbeid med partene eller slik at familien har kjennskap til dette. Det skal som hovedregel foreligge skriftlig samtykke for innhenting av opplysninger. Om det er grunn til å tro at det foreligger alvorlig omsorgssvikt kan barneverntjenesten pålegge offentlige myndigheter å gi informasjon uten samtykke. Det skal vurderes om informasjon skal innhentes gjennom brev eller intervju med andre instanser. I tillegg kan det vurderes om familien kan få tilbud om nettverksmøte som en mulighet for informasjonsinnhenting.

Tilsendte saksmapper

Oppstartsbrev/beslutning om iverksettelse av undersøkelse manglet i de fleste mappene. I tillegg forelå slikt brev i enkelte mapper kun til den ene av foreldrene. Fem av undersøkelsene var «lukket» (se punkt under; Akuttarbeid, vold og overgrep). Det ble da ikke sendt ut oppstartsbrev.

Skriftlig samtykke til informasjonsinnhenting forelå i en sak. Barneverntjenesten har ikke benyttet mulighet for intervju eller nettverksmøter for innhenting av informasjon i noen av sakene. Det er i sakene raskt sendt ut brev om innhenting av informasjon fra ulike instanser.

Det er gjennomgående lite informasjon om familien, bakgrunn, nettverk og boforhold. Det er uoversiktlige fremstillinger og benevnelser av familiene og dermed vanskelig å følge tråden når det gjelder f.eks. far/stefar osv. i sakene. I flere mapper er det referert kort til historikkog tidligere informasjon, uten at det er noen vurderinger av hvilken betydning dette har for den nyeundersøkelsen.

Statsforvalteren ser gjennomgående i saksmappene at møter, samtaler med foreldre og barn, telefonsamtaler mv. blir dokumentert i journalen, og da ikke kommer opp på dokumentlista.

I 17 av de 20 først mottatt sakene var det offentlig melder. Etter endt undersøkelse var det sendt ut brev om resultat av undersøkelsen til offentlig melder i 3 av disse sakene.

Intervjuer

De ansatte sier at foreldrene blir bedt om å samtykke skriftlig til hvem det kan innhentes informasjon fra. Det er ulik praksis blant de ansatte på hvordan samtykkeskjemaet blir håndtert. Noen skanner dette inn i Familia mens andre noterer eller legger dette ved i sjekklisten som blir makulert etter endt undersøkelse.

Hvem det innhentes informasjon fra vurderes ut fra hva som står i meldingen, og dette diskuteres med foreldrene. De ansatte opplever at de er flinke til å avgrense innhenting til det de trenger og at når innhentet informasjon mottas krysses det av for dette i omslags-sjekklisten. De ansatte sier at opplysninger fra eventuelle tidligere saker som omhandler samme barn tas opp og vurderes i onsdagsmøtene.

De ansatte opplyser at barneverntjenesten har en praksis for å dokumentere møter, samtaler med foreldre og barn mv. i journalen.

Akuttarbeid, vold og overgrep

Skriftlige rutiner

Statsforvalteren har ikke mottatt egen rutine for akuttarbeid, vold og overgrep. I rutine for undersøkelse fremkommer det at barneverntjenesten kan gi pålegg om at barnet skal bringes til sykehus eller annet sted for undersøkelse dersom det er mistanke om at barnet blir mishandlet eller utsatt for andre alvorlige overgrep i hjemmet.

Ved mistanke om alvorlig omsorgssvikt kan barneverntjenesten pålegge offentlige myndigheter å gi informasjon. Dersom det er bekymring for om et barn utsettes for vold eller andre overgrep kan informasjon innhentes eller samtale med barnet gjennomføres uten at parten er informert.

Det skal utarbeides et brev med avgjørelsen og vurderingene som ligger til grunn for eventuelt å «lukke» undersøkelsen. Brevet skal arkiveres i barnets mappe, og legges frem for foreldrene når det ikke lengre er behov for å unndra informasjonen.

Tilsendte saksmapper

I meldingsavklaringene i de gjennomgåtte sakene fremkommer det ingen akuttvurderinger. Av de 20 første sakene som ble mottatt var fem av sakene «lukket». Det foreligger ikke brev med avgjørelser og vurderinger for å «lukke» noen av disse undersøkelsene. I sakene som var «lukket» var det gjennomført samtale med barna før foresatte ble kontaktet. Oppstartsbrev ble ikke utarbeidet eller sendt ut i noen av de lukkede undersøkelsene, heller ikke etter at undersøkelsen ble gjort kjent for foreldrene.

I en av sakene handlet meldingen om vold, undersøkelsen blir besluttet lukket uten begrunnelse, og det blir innhentet informasjon fra eksterne instanser. Barnet blir deretter snakket med ca 8 uker etter meldingen, før foreldre blir involvert. Det foreligger ikke akuttvurdering. Det samme mønsteret gjentar seg i tre av de andre «lukkede» undersøkelsene.

Det var i gjennomgåtte saker ikke aktuelt å bringe barnet til sykehus eller annet sted for undersøkelse. I en sak ble det vurdert avhør på barnehuset, men dette ble ikke gjennomført grunnet koronasituasjonen.

I noen tilfeller er undersøkelsen gjort kjent for den ene forelderen, mens den andre forelderen eller andre parter ikke blir gjort kjent med undersøkelsen før den nærmer seg avslutning.

Intervjuer

Ledelsen mener at «lukkede» undersøkelser brukes i liten grad, og kun i særlige tilfeller.

De ansatte forteller at hver enkelt sak vurderes i meldingsmøtene med tanke på om det skal gjennomføres en «lukket» undersøkelse eller ikke. Dersom barneverntjenesten er usikre på alvorlighetsgraden i meldingen, sjekker de nærmere med melder før de konkluderer. Det avklares også i meldingsmøtet om det skal anmeldes til politi.

De ansatte sier videre at hvorvidt undersøkelsen skal være «lukket» vurderes ut fra behovet for å ivareta barnets sikkerhet. Når en sak er «lukket» gis barnevernet mulighet for innhenting av informasjon fra ulike instanser uten innhenting av samtykke fra parter, samt informasjon fra barnet før foreldrene informeres om undersøkelsen. Hvis meldingene omhandler vold og overgrep, har barneverntjenesten oftest en samtale med barnet først. Idet foreldrene informeres eller blir tatt kontakt med for samtale, anses undersøkelsen som «åpnet» igjen.

Foreldrene statsforvalteren har snakket med gir uttrykk for at det er belastende å gå gjennom en undersøkelse i barnevernet, men at det oppleves ekstra belastende og uforutsigbart når undersøkelsen er «lukket». De opplever at dette vanskeliggjør kommunikasjonen og relasjonen med barneverntjenesten.

Gjennomføring av undersøkelsen

Innhold og omfang

Skriftlige rutiner

Undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og ikke gjennomføres mer omfattende enn formålet tilsier. Gjennom en undersøkelse skal flere områder kartlegges ved å konkretisere og beskrive observasjoner.

I undersøkelsesrutinen fremkommer det om innhenting av opplysninger at «avgjørelsen og vurderinger som er lagt til grunn skal dokumenteres i brev i barnets postjournal».

I rutine for dokumentasjon i barnevernundersøkelse fremkommer det at «dokumentasjon er et viktig arbeidsverktøy og er nødvendig for å sikre kontinuitet, etterprøvbarhet av grunnlag for beslutninger, barns mulighet til senere å få avklart viktige sider ved sin egen historie og ikke minst for å sikre at kommunens barnevernledelse kan kontrollere og avdekke svikt» og at «barneverntjenesten skal til enhver tid dokumentere opplysninger og vurderinger som er relevante».

Undersøkelsesrutine beskriver hvilke forhold som gir grunnlag for at en undersøkelse kan utvides. I slike tilfeller skal dette tas opp med nærmeste leder og det skal utarbeides et brev til partene med begrunnelsen for utvidelsen før fristen utløper.

Tilsendte saksmapper

I meldingsgjennomgangsskjemaene ser vi i liten grad konkrete vurderinger av meldingens innholdog alvorlighet,og begrunnelse for hvorfor det åpnes undersøkelse.Det er utstrakt bruk av standardformulering og sitering fra lovtekst. Det er ikke dokumentert vurderinger av om søsken skal involveres i undersøkelsen.

Det foreligger samtykkeskjema fra partene til innhenting av informasjon i en av de mottatte 25 saksmappene.

I de fleste saker settes undersøkelse i gang raskt ved å sende brev til andre instanser om innhenting av opplysninger, men deretter blir sakene liggende i flere uker uten at noe skjer. Flere saker har blitt liggende opp til 6 uker. I noen tilfeller skyldes det at barneverntjenesten venter på tilbakemelding fra andre instanser. I de fleste sakene mottar imidlertid barnevernet raskt svar på innhenting av opplysninger, uten at dette medfører økt fremdrift i saken. Det foreligger ikke evalueringer og vurderingerav den mottatte informasjonen med tanke på om det de har mottatt er godt nok eller om det ble vurdert å innhente mer informasjon. Barneverntjenesten gjennomfører de fleste av de gjennomgåtte sakene innen frist.

Med unntak av fire av de mottatte sakene har barneverntjenesten snakket med alle barn i undersøkelsene. De har dokumentert hva barnet sier og beskrevet hvordan de har observert barnet.I saker hvor det ble gjennomført undersøkelse på flere barn i samme familie, ble det gjennomført samtale med barna samlet. Vurderinger og vekting av det barna sier i samtalene er i liten graddokumentert.I en sak var det ett fellesreferat fra samtale med tre søsken, med en kort felles vurdering på alle barna.

Hjemmebesøk er gjennomført i de fleste saker og det har vært fokus på tillitsperson ved samtale med barn ibarnehage eller på skole.

Intervjuer

De ansatte sier at dersom saken ikke er «lukket», innkalles foreldrene til et innledende møte. Der snakker de om hva en undersøkelse er, veien videre, at de som hovedregel ønsker et hjemmebesøk, samt at de informerer om rettigheter som foreldrene har til for eksempel innsyn, tillitsperson etc. I møtet diskuteres også hvem barneverntjenesten og/eller foreldrene ønsker å hente inn informasjon fra. Dette skrives inn i et samtykkeskjema. Informasjonsinnhentingen begrenses i all hovedsak til det partene samtykket til. Det kan ofte ta lang tid før de mottar informasjonen og det må ofte purres på informasjon fra leger.

Neste skritt i undersøkelsen er ofte hjemmebesøk. Samspill mellom barn og foreldre observeres, samt at barneverntjenesten forsøker å bli litt kjent med barnet. Noen saksbehandlere bruker systematiske verktøy eller hjelpemidler i barnesamtalen, men dette blir noe tilfeldig og avhengig av tiden de har til rådighet. Det ble ytret ønske om mer kurs i bruk av systematiske samtaleverktøy. Under hjemmebesøket får barnet informasjon dersom barneverntjenesten også ønsker å ha en samtale på skolen eller i barnehagen, og at de da kan velge en de ønsker å ha med i samtalen.

Informasjon og samarbeid med foreldre

Skriftlige rutiner

Rutine for dokumentasjon i barnevernundersøkelse henviser til barnevernloven § 1-4 om krav til forsvarlighet og rutinen skal sikre forsvarlig saksbehandling når det gjelder dokumentering og gjennomgang av opplysninger i forbindelse med barnevernundersøkelser.

For å sikre fremdrift i undersøkelsen og for å gi informasjon til familien om hvilket arbeid barneverntjenesten gjør skal det utarbeides undersøkelsesplan (se mer om dette under «Plan for undersøkelse»). Innhenting av opplysninger skal så langt som mulig skje i samarbeid med partene eller slik at familien har kjennskap til innhentingen.

Barneverntjenesten har et standard brev om oppstart av undersøkelse, hvor det oppgis at informasjon om undersøkelsen vil bli gitt partene i første samtale.

Tilsendte saksmapper

I saksmappene er det i liten grad dokumentert hvilken informasjon som er gitt i begynnelsen og underveis i undersøkelsen; om barneverntjenesten, innsyn, saksgang, plan for undersøkelsen og samtykke.

Alle møter og samtalermed foreldre og barn dokumenteres i journalen. Det er ikke dokumentert vurderinger av hvem av foreldrene, inkludert samværsforeldrene, som er part og som skal inkluderes i undersøkelsen.Det er uklart hvilken informasjon som gis til hvilken av foreldrene når disse ikke bor sammen, og det er ikke vurderinger av dette i de aktuelle sakene.I hovedsakgjennomføressamtaler med begge foreldre.I de sakene der det ikke er snakket med begge foreldre, er det imidlertid ikke dokumentert begrunnelse for hvorfor en av partene ikke er snakket med.

Noen av mappene statsforvalteren fikk tilsendt var uoversiktlige med tanke på at informasjon om søsken var dokumentert i andres søskens mapper. I saker med flere søsken ser det ut til at informasjon er kopiert uredigertfra ett barn til ett annet, også i tilfeller der de ikke har samme foreldre.

Det er to saker med behov for tolking. I begge disse sakene er dette vurdert og lagt til rette for.

Intervjuer

Oppstartsbrever ikke sendt ut i alle saker.Alle foreldre vi har intervjuetopplever ikkeå ha fått god nok informasjoni begynnelsen av sakenom undersøkelsen, fremdrift, innsyn, mv. Underveis og mot slutten av undersøkelsener det derimot en opplevelse av at de blir tilstrekkelig informert om fremdriften, hva som er innhentet av informasjon ogkonklusjoner mot slutten.

De ansatte opplyser at dersom parter i saken ber om innsyn, gis de rett til innsyn i dokumenter som fremkommer av dokumentlista. Det gis ikke innsyn i journalen med mindre noen ber spesifikt om dette.

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen

Skriftlige rutiner

Barneverntjenesten skal til enhver tid dokumentere opplysninger og vurderinger som er relevante ved behandling av undersøkelser. Det bør skrives korte vurderinger etter både samtaler og hjemmebesøk. Saksbehandler skal selv ta stilling til om dette skal utføres. Vurderingstemaet er hvilken betydning opplysningene har tilknyttet foreldrenes omsorgsevne og barnets situasjon. Det bør settes av tid til oppsummering for å skrive vurderinger i etterkant av møter og hjemmebesøk.

Barneverntjenesten har et eget skjema for midtveisevaluering. Her skal det gå frem hva som er opprinnelige problemstillinger, vurderinger opp mot disse, samt om en vurderer at det er nødvendig med mer informasjon i saken. Barnevern­tjenesten skal også vurdere hvilke spørsmål/problem­stillinger som er aktuelle på tidspunktet for midtveisevalueringen, og vurdere om det er behov for å innhente mer informasjon.

Før avslutning av en undersøkelse, skal det utarbeides en undersøkelsesrapport. Ifølge rutinebeskrivelsen skal rapporten inneholde barneverntjenestens vurdering av hvilken bekymring som har vært aktuell, og hvordan barneverntjenesten vurderer situasjonen etter at de har innhentet informasjon, samt barna/partenes syn på saken. Det skal også gå frem hvordan barneverntjenesten vurderer samspillet i familien, beskyttelses- og risikofaktorer, mulige tiltak, sakens alvorlighetsgrad og om barneverntjenesten vurderer at det er behov for ny undersøkelse etter seks måneder.

Tilsendte saksmapper

Opplysningene i saksmappene etter samtaler, møter og hjemmebesøk fremstår i hovedsak som faktaopplysninger, beskrivelser og observasjoner. Det er i liten grad dokumentert hvordan barneverntjenesten vurderer opplysningene opp mot barnevernfaglige problemstillinger i sakene.

Skjemaet for midtveisevaluering er ikke benyttet i noen av sakene. I tre saker er «midtveisevaluering» lagt inn som journalnotat. Det er mulig at noen av journalnotatene som er kalt f.eks. «drøfting» er ment som midtveisevaluering, men de inneholder ikke de opplysningene eller vurderingene som en midveisevaluering skal ha ifølge rutinene. To av journalnotatene som har overskriften «midtveisevaluering» inneholder vurdering opp mot én av problemstillingene fra meldingsgjennomgangen, men ikke opp mot den andre. I den andre midtveisevalueringen går det ikke frem hvordan barneverntjenesten vurderer den opprinnelige problemstillingen.

I avslutningsrapportene blir innhentede opplysninger og observasjoner referert. Barneverntjenestens «vurdering og konklusjon» inneholder for det meste utdrag av informasjonen fra undersøkelsen, med en konklusjon om avslutning eller iverksettelse. Der det kommer frem informasjon om samspill i familien, risiko- og beskyttelsesfaktorer mv., er dette i stor grad beskrivelser. Ingen av avslutningsrapportene inneholder vurderinger av om sakene skal tas opp etter 6 måneder.

Intervjuer

Undersøkelsessakene tas opp i onsdagsmøtene. På onsdagsmøtene foretas også midtveisevaluering av sakene. Gruppeansvarlig følger med på undersøkelser som skal tas opp, men det er den enkelte ansattes ansvar å fremme sakene til diskusjon. De ansatte opplever at det er et godt samarbeid i avdelingen, og at det alltid er noen de kan henvende seg til for å få hjelp til å vurdere vanskelige problemstillinger. De opplyser også at de diskuterer med gruppeansvarlig eller fagkoordinator dersom de får nye, bekymringsfulle opplysninger i saker, for eksempel ved å innkalle til ad hoc-møter. Både de ansatte og ledelsen erkjenner likevel at det nok svikter en del når det gjelder å dokumentere vurderingene som gjøres underveis og avslutningsvis.

Konklusjon i tråd med situasjon og vurdering

Skriftlige rutiner

Det skal alltid fattes vedtak etter endt undersøkelse, og det skal alltid utarbeides en undersøkelsesrapport som skal gås igjennom med gruppeansvarlig eller fagkoordinator.

Barneverntjenesten har en standard mal for undersøkelsesrapport. Malen har overskrifter for utfylling av bakgrunn, tidligere kjennskap til barnet, innhold i undersøkelsen, opplysninger i saken, barnets stemme, vurdering og konklusjon.

Barneverntjenesten har en standard mal for enkeltvedtak, som legger til rette for utfylling av relevante faktaopplysninger med forslag til begrunnelser, og tre alternativer til konklusjoner. For utfyllende opplysninger henvises det til undersøkelsesrapporten.

Det går frem av rutine for dokumentasjon at de barnevernfaglige vurderinger som ligger til grunn for beslutninger alltid skal dokumenteres.

Tilsendte saksmapper

I de tilsendte saksmappene er det ikke dokumentert hvem som har gjennomgått sakene utover saksbehandler.

Det er formulert konklusjoner i alle undersøkelsesrapporter. I noen saker er det lite samsvar mellom opplysninger i undersøkelsen og konklusjonen i rapporten. I noen få saker er det lite samsvar mellom konklusjonen i rapporten og innholdet i det etterfølgende vedtaket.

Malen for enkeltvedtak blir benyttet. Begrunnelser viser til vilkårene i loven og beskriver faktum kort. Enkelte vedtak inneholder vurderinger av faktum som avgjør om vilkårene i loven er innfridd eller ikke.

Intervjuer

Saksbehandlerne utarbeider undersøkelsesrapporter og skriver vedtak. Det er alltid noen de kan drøfte vurderinger og konklusjoner med, enten ad hoc eller i gruppemøter. De ansatte er noe usikre på i hvilken grad dokumentene blir gjennomgått av ledelsen. (se mer om dette under kvalitetskontroll under styring og internkontroll).

I noen av sakene oppga foreldrene at de fikk inntrykk av at barneverntjenesten hadde konkludert før undersøkelsen var kommet i gang. Av og til opplevde foreldre at konklusjonen stod i forhold til bekymringen, av og til at det ikke ble tatt tak i det som var problemstillingen i saken.

Brukersamtaler og medvirkning

Skriftlige rutiner

Barnets stemme skal inn i både midtveisevalueringene og undersøkelsesrapporten. Det er et eget punkt for samtale med barnet i omslagsarket som følger saken. Barneverntjenesten skal kartlegge ressurser hos foreldrene, barnet og det private nettverket. Mulige tiltak som f.eks. familieråd skal drøftes.

Det er presisert i rutine for dokumentasjon at det skal foretas en vurdering av om barnets stemme kommer tydelig frem i saken. Hvis ikke, må årsaken begrunnes og komme frem i undersøkelsesrapporten. Rapporten bør også inneholde en skriftlig vurdering av hvilken vekt barnets mening skal tillegges i saken.

Informasjon skal så langt som mulig innhentes i samarbeid med foreldrene, ev. barnet, og de skal gjøres kjent med retten til innsyn i informasjon/dokumenter som brukes i saken. Det som barneverntjenesten har notert fra møter/samtaler skal gjennomgås med parten før avslutning av møtet eller samtalen, slik at de får anledning til å korrigere opplysningene eller komme med bemerkninger.

I sluttrapporten skal det gå frem hvordan barnet og partene stiller seg til barneverntjenestens konklusjoner. De momentene som legges til grunn for barneverntjenestens konklusjon bør være gjort kjent for foreldrene og evt. barnet på forhånd.

Tilsendte saksmapper

Barneverntjenesten gjennomfører i stor grad samtaler med barna. Dokumentasjonen av samtalene er i hovedsak referater fra hva som blir sagt og observert. Når samtaler med barna ikke er avholdt, er dette noen ganger begrunnet med hensynet til smittevern, noen ganger med barnets alder.

Kartlegging av familienettverk og ressurser hos foreldre og barn er i liten grad dokumentert i sakene. Det er heller ikke dokumentert hvordan partene og/eller barna stiller seg til konklusjonene fra barneverntjenesten, ut over at foreldrene enten samtykker til eller avslår tilbud om hjelpetiltak.

Intervjuer

De ansatte har stort fokus på å snakke med barna, gjerne både ved hjemmebesøk og samtaler i skole/barnehage. Både ansatte og ledelse gir uttrykk for at de har et forbedringspotensiale når det gjelder å dokumentere barnevernfaglige vurderinger i etterkant av samtalene. Barneverntjenesten er tilbakeholden med å gi konkrete tidsplaner for undersøkelsene før første møtet med foreldrene. De har erfart at tidsplanene ofte må forskyves hvis de ikke utarbeides i samarbeid med foreldrene.

Foreldrene statsforvalteren har snakket med opplever ikke at de har blitt hørt og hatt innflytelse på undersøkelsens innhold og fremdrift. Vi viser til eget avsnitt om informasjon og samarbeid med foreldre ovenfor.

Covid 19 - nedstengning våren 2020

Tilsendte saksmapper

Flere av undersøkelsene er gjennomført under nedstengningen våren 2020. Flere av undersøkelsene er gjennomført med en saksbehandler. I noen saker er det ikke gjennomført hjemmebesøk og samtaler med barn. Videre er det i noen saker et langt opphold i aktiviteter i undersøkelsene fra midten av mars og framover.

Intervjuer

Covid-19-perioden har medført at de ansatte har jobbet på en annerledes måte. De ansatte opplever at de 20 saksmappene tilsynet i utgangspunktet har fått tilsendt ikke er representative for måten de arbeider på. Tilsynet har derfor sett på ytterligere 5 mapper fra tiden etter korona-nedstengningen våren 2020. Flere av de ansatte har vært i risikogruppe og har derfor hatt hjemmekontor en tid, noe som har medført at disse ikke har deltatt på møter og hjemmebesøk. Disse arbeidsoppgavene har dermed blitt fordelt på andre saksbehandler, som opplever at de har hatt svært mye å gjøre og at situasjonen har vært krevende å håndtere.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

INTERNKONTROLL OG STYRING

Møtestruktur og rapporteringslinjer

Grimstad barneverntjeneste har gjennomgått omorganiseringer og endringer de siste årene, blant annet ved endringer av roller og oppgaver for ansatte med ledelsesoppgaver. Det har også blitt gjort mye arbeid fra ledelsen med arbeidsmiljø og trivsel, som har medført at tjenesten nå har lavt sykefravær og opplever god trivsel og støtte både fra ledelsen og hverandre. Omorganiseringene og endringene har hatt forankring opp til kommunedirektør, og det har blitt informert om endringene oppover i linja underveis. Barnevernleder har fått støtte og veiledning ved behov fra enhetsleder. Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten er godt forankret i kommuneledelsen.

Det er gjennomgående faste og jevnlige møter i hele organisasjonen, med tilhørende rutiner til de enkelte møtene. Videre er det faste rapporteringer både på enkelte saker og økonomi oppover i organisasjonen. Det er likevel en svakhet at det ikke er utarbeidet skriftlig oversikt over møter og rapporteringslinjer, samt oppdaterte arbeidsbeskrivelser over hvem som har ansvar for hva. Dette kan være sårbart og personavhengig med tanke på å sikre at alle arbeidsoppgaver blir utført og all informasjon blir formidlet dit den skal.

Organisering av barneverntjenesten

Barnevernleder og fagkoordinator jobber tett sammen og deler mange av oppgavene mellom seg. Det foreligger ikke oppdaterte og gjeldende formalisert ansvarsfordeling eller arbeidsbeskrivelse for alle lederroller etter omstillingen i 2018. Dette kan etter statsforvalterens vurdering medføre sårbarheter ved at noen arbeidsoppgaver kan bli glemt, i tillegg til at dette er sårbart ved ev. sykefravær mv. Videre er det uheldig at det i rutinene benyttes forskjellige stillingsnavn på de forskjellige rollene, dette gjør det uoversiktlig og vanskelig å vite hvem som har hvilke arbeidsoppgaver. Etter statsforvalterens vurdering er ikke systemet for arbeidsfordeling tilstrekkelig systematisert og formalisert. Det er forståelig og riktig at dette systemet måtte revideres etter omorganisering i 2018, men en slik prosess kan etter statsforvalterens vurdering ikke holde på i ca. 2 år uten at det foreligger oppdaterte og formaliserte arbeidsfordelinger som gjelder underveis.

Undersøkelsesgruppa og systemet for hvem som tar imot meldinger og gjennomfører undersøkelser er etter statsforvalterens vurdering organisert på en robust måte, med tanke på at det er et system for rullering, slik at oppgaven ikke blir personavhengig. Systemet for meldingsgjennomgang er endret det siste året, etter at tidligere system viste seg å være sårbart. Dette viser endringsvilje og fleksibilitet i styringen av barneverntjenesten.

Kvalitetskontroll

I rutine for avslutning av undersøkelse står det at saksbehandler skal gjennomgå saksdokumentene sammen med gruppeansvarlig eller fagkoordinator. Dette er ikke dokumentert gjennomført, og det går heller ikke frem av intervjuene at dette blir systematisk gjennomført. Det er heller ikke på andre måter et system for gjennomgang av en undersøkelsessak av andre enn saksbehandler ved avslutning av undersøkelsen. Videre er det ikke system for å etterprøve i hvilken grad vedtak og rapporter er kontrollert og gjennomgått av ledelsen før utsendelse. Riktignok er det praksis for at hver enkelt saksbehandler går gjennom sine saker i gruppemøtet i undersøkelsesgruppa, men dette blir heller ikke kontrollert av overordnede. Fremdriften underveis i undersøkelsen blir dokumentert gjennom sjekklisten, og dette blir makulert i etterkant av undersøkelsen, noe som medfører at det er umulig å etterprøve i etterkant hva som har blitt gjennomført i undersøkelsen. Dette medfører risiko for at undersøkelsessaker kun blir gjennomgått av saksbehandler og ikke noen overordnede, samt at det ikke kan kontrolleres i etterkant hva som har blitt gjort og hvem som eventuelt har gått gjennom saken sammen med saksbehandler. Sett i sammenheng med at arbeidsbeskrivelsene mellom barnevernleder og fagkoordinator er uklare og ikke oppdaterte, bidrar dette til at statsforvalteren vurderer at det ikke er et tilstrekkelig system for å sikre kvalitetskontroll av innholdet i undersøkelsesarbeidet.

Bemanning

Bemanningen i barneverntjenesten oppleves for tjenesten som lav, og det bekreftes av kommuneledelsen at denne har vært lav. Det har blitt tilført to nye stillinger til barneverntjenesten det siste året. Det vurderes som positivt at nye stillinger er tilført, og at økt bemanning sammen med effektivisering og systematisering av barneverntjenestens arbeid kan føre til økt kvalitet i tjenesten.

Opplæring og kompetanse

Barneverntjenesten deltar i nyansattopplæring gjennom KUBA, i tillegg til egen fadderordning. Sistnevnte er ikke formalisert og i varierende grad kjent, noe som kan føre til sårbarheter knyttet til om alle relevante emner blir gjennomgått med nyansatte. Manglende formalisering gjør at det ikke er mulig å kontrollere i etterkant hvem som har mottatt hvilken opplæring, plan for videre opplæring, fast jevnlig opplæring, opplæring gitt ved behov, og eventuelle videreutdanninger. Mange av de ansatte opplever at de får den opplæringen de trenger både ved oppstart og underveis, og har mulighet for kurs og videreutdanninger. Det fremstår imidlertid for statsforvalteren som tilfeldig og usystematisk hvem som får hvilken opplæring. Barneverntjenesten har ikke opplæringsplan, og har etter statsforvalterens vurdering ikke et tilstrekkelig system for opplæring som sikrer at hver ansatt får lik og tilstrekkelig opplæring.

Barneverntjenesten har ansatte som opplever god kollegastøtte og tilgjengelig ledelse, slik at de ansatte alltid har noen å drøfte en sak med dersom de ønsker det. Dette vurderer statsforvalteren som positivt, og avgjørende for motiverte medarbeidere og et godt arbeidsmiljø. Statsforvalteren vurderer at det har blitt gjort mye positivt fra ledelsen de siste årene på dette området. Veiledning i enkeltsaker gis ved behov, og det kalles inn til ad hoc-møter der det er behov for større drøftinger i saker. Saker drøftes også på de faste onsdagsmøtene i undersøkelsesgruppa, i tillegg til i møter med psykolog og i mentorgrupper gjennom KUBA.

Det vurderes av statsforvalteren som positivt at det er fleksibilitet til drøftingsmøter «ad hoc» i en uforutsigbar hverdag. Statsforvalteren bemerker imidlertid at veiledning ikke alltid handler om drøftinger i enkeltsaker, men også kan handle om andre forhold knyttet til arbeidsforholdet eller arbeidsoppgavene. Statsforvalteren mener at det kan være sårbart at det ikke i tillegg til ad hoc-møter er fast veiledning enkeltvis til de ansatte. Det sikres ikke på en systematisk måte veiledning til alle de ansatte, og det er heller ikke dokumentert hvem som har hatt veiledning.

Rutiner

Det er utarbeidet mange gode og utfyllende rutiner for undersøkelsesarbeidet. Rutinene er til en viss grad kjent for de ansatte, men de blir i liten grad dokumentert brukt. Blant annet står det tydelig i rutinene at det skal utarbeides undersøkelsesplan i alle saker, men dette blir ikke gjort. Rutinene er i varierende grad evaluert og oppdatert, og disse er vanskelig å forstå som følge av at de i varierende grad er oppdatert etter omorganisering i barneverntjenesten. Det brukes forskjellige stillingstitler for samme stilling flere steder i rutinene. Statsforvalteren vurderer at det ikke er et godt nok system for implementering av rutinene, ei heller for evaluering og oppdatering av disse. Det er sårbart og uforutsigbart at barneverntjenestens praksis på flere områder ikke stemmer med rutinene.

Avvikssystem

Avvikssystemet blir i liten grad brukt. Dette opplyses både av de ansatte og ledelsen. Det er videre kun meldt ett avvik de siste seks månedene før tilsynet. Avvikssystemet fungerer ikke etter hensikten. Statsforvalteren vurderer det som positivt at det er satt i gang tiltak for å bruke dette i større grad.

Risikovurdering

Det er ikke gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse i barneverntjenesten de siste årene. Samtidig har tjenesten vært gjennom omorganisering, og mye av organisasjonen har blitt tatt tak i, gjennomgått og delvis endret på de siste årene. Statsforvalteren vurderer det som positivt at ledelsen i barneverntjenesten, enhetsleder og kommunedirektør er samstemte i hvilke områder det er sårbarheter på i barneverntjenesten. Det som nevnes er hovedsakelig arbeidsmiljø og dokumentasjon. Førstnevnte har det blitt arbeidet mye med, og barneverntjenesten er også i gang med arbeid knyttet til dokumentasjon. Statsforvalteren vurderer ut fra dette at barneverntjenesten har styring når det gjelder risiko og sårbarheter i organisasjonen, men at denne styringen bør systematiseres og struktureres framover.

BARNEVERNTJENESTENS ARBEID MED UNDERSØKELSER

Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Plan for undersøkelse

Barneverntjenesten har god praksis som sikrer mottak og gjennomgang av meldinger innen frist. Vi ser også at tjenesten har rutine og praksis som sikrer tilbakemelding til melder på mottatt melding.

Det er rutine for at tidligere informasjon om familien og barnet føres på meldingsskjema, men statsforvalteren kan ikke se at denne informasjonen brukes videre i undersøkelsen. Det er heller ikke foretatt noen konkret vurdering knyttet til den informasjonen som er oppgitt i meldingsskjema eller om søsken skal inngå i undersøkelsen. Statsforvalteren vurderer derfor at det kan være fare for at viktig informasjon fra tidligere saker ikke blir vurdert og vektlagt ved ny undersøkelse eller at søsken ikke får nødvendig hjelp.

Skjema for gjennomgang og konklusjon av melding inneholder standardformuleringer med sitat fra lovtekst, og vurderingene er lite utfyllende når det gjelder hva undersøkelsesgruppa skal foreta seg videre i selve undersøkelsen. Som grunnlag for den videre undersøkelsen skal det ut fra rutinene utarbeides skriftlige problemstillinger. Gjennom intervjuer fremkommer det at undersøkelsesgruppen snakker om saken når den fordeles og diskuterer hva som skal gjøres, men at problemstillinger ikke dokumenteres. Vi ser eksempler i de gjennomgåtte sakene på at vi ikke kan følge alle tema som kommer frem i meldingene, videre gjennom undersøkelsene. Statsforvalteren vurderer at den mangelfulle dokumentasjonen i denne fasen kan få negative følger videre i undersøkelsen, ved at viktig informasjon om barna/familiene glipper og ikke blir fulgt opp.

Det er ikke et lovkrav med undersøkelsesplan, men det fremkommer av barneverntjenestens rutine at slik plan skal utarbeides i alle saker. Vi har fått bekreftet at sjekkliste benyttes i stedet for plan for å sikre strukturerte oppsummeringer og vurderinger underveis i undersøkelsen og at disse tas opp i gruppemøtene. Sjekkliste forelå ikke i noen av de gjennomgåtte sakene, da disse blir makulert etter endt undersøkelse, og derfor ikke kan etterprøves. Sjekklisten blir heller ikkesystematiskgjennomgått eller kontrollert av noenutover saksbehandler. Statsforvalteren har ikke kjennskap til om sjekklisten sørger for systematisk og planmessig gjennomføring av undersøkelsene, da fremdrift i sakene ikke kan spores på en god nok måte.

Innhenting av informasjon

I de 25 sakene statsforvalteren har gjennomgått forelå det kun ett skriftlig samtykke til informasjonsinnhenting, til tross for at det i rutine står at det som hovedregel skal foreligge skriftlig samtykke fra partene. Statsforvalteren ser også at det er ulik praksis blant de ansatte på hvordan samtykkeskjemaet håndteres, om det skannes inn i saken, eller kun krysses av eller legges inn i sjekklisten som makuleres etter endt undersøkelse. Statsforvalteren vurderer at praksis for håndtering av samtykke til innhenting av opplysninger ikke er systematisk og etterprøvbar, noe som gjør dette sårbart for at det kan innhentes informasjon uten samtykke.

Undersøkelsene settes raskt i gang ved at det sendes ut brev om innhenting av informasjon. Statsforvalteren ser på dette tidspunktet i undersøkelsen få spor av vurderinger av hvilken og hvor mye informasjon som er nødvendig å innhente. Det opplyses at hvem det skal innhentes informasjon fra vurderes ut fra meldingen, og at dette diskuteres med foreldrene i sakene som ikke er «lukket» (se punkt; akuttarbeid, vold og overgrep). Statsforvalteren vurderer likevel at det kan se ut til at informasjon innhentes bredt, og at hensyn til å gjøre undersøkelsen minst mulig omfattende og belastende for partene ikke i tilstrekkelig grad er vurdert, jf. barnevernloven § 4-3. Det er videre ikke dokumentert kommentarer til den innhentede informasjonen, og det er derfor vanskelig å vite om det er foretatt konkrete vurderinger og refleksjoner knyttet til det som er innhentet, og om informasjonen bidrar til nødvendige justeringer underveis i undersøkelsen. Statsforvalteren vurderer at viktig informasjon som kommer underveis i saken og kan føre til endringer i undersøkelsen på denne måten kan overses, slik at ikke alle relevante forhold undersøkes tilstrekkelig, eller at det undersøkes for mye.

Det er gjennomgående lite informasjon om familien, bakgrunn, nettverk og boforhold. Det er uoversiktlige fremstillinger og benevnelser av familiene og dermed vanskelig å følge tråden når det gjelder for eksempel far/stefar i sakene og hvem som er parter. Statsforvalteren vurderer at det kan være fare for at partene ikke får nødvendig eller tilstrekkelig informasjon. I andre tilfeller kan parter få tilgang til taushetsbelagt informasjon som de ikke skal ha innsyn i (se punkt: informasjon og samarbeid med foreldre).

I henhold til barnevernloven § 6-7 a, skal barneverntjenesten gi tilbakemelding til offentlige meldere om at undersøkelse er gjennomført og hvorvidt saken er henlagt eller følges opp videre. I sakene statsforvalteren har mottatt er det sendt ut slike tilbakemeldinger i 3 av 17 saker der det er offentlig melder. Rutinen sier at mottaksansvarlig er ansvarlig for en slik tilbakemelding. Statsforvalteren vurderer denne rutinen som sårbar og lite hensiktsmessig, da det etter endt undersøkelse vil være mer naturlig at dette gjennomføres av saksansvarlig. Statsforvalteren vurderer at systemet for tilbakemelding til melder ikke fungerer på en god nok måte, slik at det er fare for at offentlige meldere ikke mottar tilbakemelding etter endt undersøkelse. Dette kan medfører at samarbeidet med andre etater kan bli dårligere, da disse ikke får informasjon om hvordan meldinger følges opp.

Akuttarbeid, vold og overgrep

Det fremgår av loven at barnevernet ved melding om bekymring for vold mot barn, har et handlingsrom for å undersøke barnets situasjon uten at foreldrene samtykker eller informeres. Likevel skal en undersøkelse gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og ikke gjennomføres mer omfattende enn formålet tilsier, jf. barnevernloven § 4-3. Det er ikke noe som heter «lukket undersøkelse» i barnevernloven, men barneverntjenesten har en viss anledning til å sikre barnet og undersøke barnets situasjon uten at foreldrene er klar over dette dersom det er bekymring for vold mot barnet.

I fem av de første 20 sakene og en av de siste fem sakene statsforvalteren mottok er det gjennomført «lukket undersøkelse». I disse sakene er innhenting av informasjon uten samtykke første aktivitet i saken. I samtaler med ansatte kommer det frem at «lukking» av en undersøkelse gjøres for å ivareta barnets sikkerhet. Når barneverntjenesten iverksetter en undersøkelse, går de raskt i gang med å innhente informasjon. Deretter kan statsforvalteren ikke se at det er foretatt ytterligere aktivitet før innkommet informasjon er mottatt, noe som kan vise seg å ta flere uker. Etter dette gjennomføres det samtale med barnet, i en sak opp til 8 uker etter mottak av melding. Det er i alle sakene gjennomført samtale med barnet før foresatte ble kontaktet, noe statsforvalteren vurderer som positivt, for å sikre at barnet får uttale seg med lavest mulig risiko for påvirkning fra foreldrene. Statsforvalteren kan likevel ikke se at det er dokumentert at hensikten med en «lukket undersøkelse» i de innsendte saksmappene har vært å skjerme barnet, da det i 4 av de 5 «lukkede» undersøkelsene har gått lang tid fra melding er mottatt til samtale med det enkelte barnet er gjennomført.

Praksis ved «lukkede undersøkelser» fremstår for statsforvalteren som utydelig.I de saksmappene vi har gått gjennom kan det se ut som undersøkelsene automatisk blir «lukket» i saker som omhandler vold, uten at det foretas noen konkret vurdering i den enkelte sak, slik rutinen sier det skal gjøres. Det kan for statsforvalteren se ut til at barneverntjenesten i saker som omhandler vold har en praksis for å raskt konkludere med «lukking», deretter sende ut brev om innhenting av informasjon, før saken blir liggende mens de venter på dokumentasjonen. Dette skjer uten at det foreligger noen konkret vurdering av alvorlighet og omfang, eller behov for å sikre det enkelte barnet for ytterligere utsettelse for vold. Statsforvalteren vurderer at dette kan medføre alvorlige konsekvenser for barna det gjelder, både ved at alvorligheten og akuttgraden ikke blir vurdert, slik at ev. akuttiltak ikke nødvendigvis blir satt i gang, og ved at sakene blir liggende lenge «på vent» slik at barn kan risikere å bli værende i hjem med voldsbruk.

Foreldrene statsforvalteren har vært i kontakt med opplever det ekstra belastende at det er gjennomført en «lukket undersøkelse», spesielt at det er innhentet informasjon uten at de er kjent med dette. De ansatte er samstemte i hensikten med å «lukke» undersøkelser. Hvordan dette gir seg utslag i praksis fremstår imidlertid som tilfeldig, og det fremstår som ledelsen har lite styring med og oversikt over omfanget og praktiseringen av disse sakene. Statsforvalteren vurderer det nødvendig at barnevernet får på plass en rutine hvor det tydelig fremkommer hvordan slike saker skal planlegges og prioriteres. Det må i alle saker foretas konkrete vurderinger av årsaken til «lukking» av undersøkelser. Barneverntjenesten bør klargjøre hensikt, rutiner og praksis knyttet til undersøkelser som omhandler akuttarbeid, vold og overgrep, og også ha i tankene at belastningen partene opplever ved en «lukket undersøkelse» bør minimeres.

Gjennomføring av undersøkelsen

Innhold og omfang

Barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, skal sikres nødvendig hjelp, omsorg og beskyttelse til rett tid, jf. barnevernloven § 1-1. Formålet med en undersøkelse er å vurdere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for tiltak. Barneverntjenesten må derfor påse at saken er så godt opplyst som mulig før det treffes vedtak, jf. forvaltningsloven § 17. Dette innebærer at alle relevante sider av saken må belyses og informasjonen må vurderes underveis i saken. Undersøkelsen skal videre ikke gjøres mer omfattende enn nødvendig, jf. bvl. § 4-3 annet ledd. Vurderinger underveis i saken skal til enhver tid dokumenteres, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette.

Å bli undersøkt av barnevernet er for mange en invaderende og skremmende opplevelse, men det kan også innebære håp om at de skal få den hjelpen de trenger for å bedre en vanskelig livssituasjon. Selv om barn og foreldres rett til medvirkning har blitt nedfelt både i internasjonale og nasjonale lovverk og retningslinjer, er det de ansatte i barnevernet som har et hovedansvar for at disse blir overholdt og for å hindre at det oppstår vilkårlige maktovergrep mot personer i sårbare situasjoner. ^[2]

Tjenesten har rutiner som sier at de alltid skal snakke med barna, og i intervju bekreftes det at tjenesten har fokus på dette. Men i noen få av sakene som er gjennomgått vurderer statsforvalteren at samtale med barna var aktuelt, uten at det er gjennomført. Det er i disse sakene heller ikke dokumentert hvorfor tjenesten ikke snakket med barna. Noen av disse sakene kan ha sammenheng med koronasituasjonen, men det er likevel ikke dokumentert en begrunnelse.

Statsforvalteren vurderer at barnas rett til å uttale seg likevel blir godt ivaretatt og at barneverntjenesten har høyt fokus på å snakke med barna. Observasjoner og beskrivelser i samtaler med barna er dokumentert. Vi ser imidlertid få spor av vurderinger av barnas atferd eller det barna sier, og vekting av barnas meninger opp mot andre momenter i saken.

I noen saker ser vi fellesreferat fra samtale med flere søsken/halvsøsken. Her ser vi at referatet er kopiert i saksmappene til alle barna, slik at det er fare for at taushetsbelagte opplysninger om søsken/halvsøsken kan bli tilgjengelige for innsyn fra uvedkomne.

Rutinen sier at hjemmebesøk alltid skal gjennomføres, og statsforvalteren ser i sakene at dette prioriteres. Her skal samspill mellom barn og foreldre observeres, samt at barneverntjenesten forsøker å bli litt kjent med barnet. Til dette opplyses det at noen ansatte bruker systematiske verktøy eller hjelpemidler i barnesamtalen, men dette blir noe tilfeldig og avhengig av tiden de har til rådighet. Til tross for bruk av verktøy og hjelpemidler, ser statsforvalteren få spor av barnevernfaglige vurderinger i referat fra hjemmebesøk.

Brev om informasjonsinnhenting i sakene er som tidligere beskrevet raskt sendt ut i de fleste sakene, men deretter ser statsforvalteren at sakene ofte har blitt liggende i mange uker uten at noe skjer. Statsforvalteren vurderer på bakgrunn av dette at barneverntjenesten ikke sikrer nødvendig progresjon i sakene. Statsforvalteren ser få spor av at barneverntjenesten har foretatt evalueringer og vurderingerav den mottatte informasjonen med tanke på om det de har mottatt er godt nok eller om det er vurdert å innhente mer informasjon. Barneverntjenesten gjennomfører likevel i all hovedsak de gjennomgåtte sakene innen undersøkelsesfristen.

Informasjon og samarbeid med foreldre

I oppstartsbrev informeres det om barnevernets oppgaver, foreldre og barns rettigheter og at videre informasjon om saksgang vil bli gitt i første samtale. Statsforvalteren merker seg imidlertid at slikt oppstartsbrev i flere saker ikke er sendt ut til alle parter.

Foreldre statsforvalteren har vært i kontakt med opplever ikke å ha fått nødvendig informasjon om fremdrift, innhold og innsynsmuligheter, til tross for at det finnes rutine for dette. Statsforvalteren merker seg at tjenesten har rutiner og praksis som kan sørge for medvirkning i undersøkelsen, men det er uklart i hvilken grad barn og foreldre inkluderes og informeres. Barn og foreldres medvirkning er en grunnleggende rettighet og en nødvendig forutsetning for at en barnevernssak er tilstrekkelig opplyst. Det er derfor viktig at de får tilpasset informasjon, at barneverntjenesten sørger for at informasjonen er forstått og ev. gjentar denne flere ganger. Videre er det viktig at det gjennomføres samtaler i alle faser i en barnevernssak. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, til foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17. Underveis og mot slutten av undersøkelsener det derimot en opplevelse av at foreldre opplever å bli tilstrekkelig informert om fremdrift og konklusjonen.

Statsforvalteren vurderer at det fremstår uoversiktlig i saksmappene hvem som er parter i saken, og det blir som følge av dette vanskelig å vite hvem som skal gis hvilken informasjon. Vi ser videre få spor av vurderinger av hvem som skal ha hvilken dokumentasjon, eller hvem som skal snakkes med i saken. Dette kan medføre at viktig informasjon om ressurser rundt barnet ikke kommer frem, og at parter i saken ikke får kjennskap til og innsyn i saken.

Det fremstår for statsforvalteren som tilfeldig hvilken informasjon foreldrene motter, og vi vurderer at barneverntjenesten ikke har et godt nok system for å sikre tilstrekkelig informasjon til foreldre på alle stadier av undersøkelsessaken.

Barneverntjenesten har en praksis for å skrive notater og referater fra møter, samtaler med foreldre og barn mv. i journalen. Dette betyr at informasjonen som lagres her ikke kommer opp i postjournalen/dokumentlista i barnevernssaken, noe som igjen kan medføre fare for at partene i saken ikke får innsyn i alle relevante saksdokumenter. Statsforvalteren vurderer at dette er sårbart med tanke på å oppfylle rettigheter til partsinnsyn.

Statsforvalteren vurderer med bakgrunn i saksmappene og intervjuene at barneverntjenesten legger til rette for bruk av tolk der det er behov for dette.

Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen

Barnevernet skal foreta fortløpende vurderinger av nye opplysninger underveis i undersøkelsen og eventuelt justere undersøkelsen i tråd med dette, jf. kapittel 2.

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten har mange gode rutiner og skjemaer som skal sikre at det foretas vurderinger og eventuelt justeringer underveis i undersøkelsen. Sjekklisten blir imidlertid makulert, og skjemaet for midtveisevaluering er ikke i bruk. Det opplyses at de ansatte fortløpende vurderer saker og nye opplysninger, enten på onsdagsmøtene eller også ved å konferere med hverandre underveis. Disse vurderingene blir i liten grad dokumentert. I referater gjengis stort sett fakta og observasjoner. I flere av de innsendte sakene ser statsforvalteren at det er fokusert på bare deler av den bekymringen som var meldt inn, uten at det går frem hvilke barnevernfaglige vurderinger som ligger til grunn for at andre deler av bekymringen ikke blir undersøkt videre. Dette kan medføre at viktige bekymringer om barnet ikke blir fulgt opp.

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten ikke har et tilfredsstillende system for å sikre at det blir foretatt og dokumentert barnevernfaglige vurderinger i tilstrekkelig grad gjennom undersøkelsene.

Konklusjon i tråd med situasjon og vurdering

Ved avslutning av undersøkelsen gjennomgås all informasjon og vurderinger som har kommet fram gjennom undersøkelsen i en undersøkelsesrapport. Det skal være mulig å følge tema fra meldingene gjennom undersøkelsen og vurderinger underveis og frem til en logisk konklusjon i tråd med situasjonen og vurderingene. Begrunnelser for konklusjoner skal inneholde det faktum og den skjønnsutøvelsen som avgjørelsen bygger på, eller det må vises til vedlagt dokument med slike opplysninger, jf. kapittel 2.

Som det går frem i avsnittet om vurderinger underveis og ved avslutning av undersøkelsen, er eventuelle vurderinger gjennom undersøkelsene i liten grad dokumentert. Når vurderingene er mangelfulle og ikke i tilstrekkelig grad dokumentert, får dette følger for konklusjonene.I flere sakerkan vi ikke følge en rød tråd fra meldingene, opprinnelig problemstilling, gjennombarnevernfaglige vurderinger og stoppunkter iundersøkelsen, og frem til en logiskkonklusjon.

Noen vedtak er korte og lite konkret formulert, slik at det blir vanskelige å forstå hva vedtaket innebærer og hvordan dette skal følges opp. Statsforvalteren bemerker at det bør gå frem hva som skal til for at barneverntjenesten anser at barnet blir ivaretatt, sett opp mot den bekymringen som er meldt inn. Det bør også gå frem hvordan eventuelt brudd på tiltak skal følges opp og av hvem.

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten ikke systematisk sikrer at informasjonen og vurderinger dokumenteres gjennom saken, fram til en konklusjon i tråd med barnets situasjon og nødvendige barnevernfaglige vurderinger.

Brukersamtaler og medvirkning

Etter barnevernloven § 1-6 skal barnet gis mulighet til å medvirke i sin egen sak. De må da få tilstrekkelig og tilpasset informasjon, og synspunktene til barnet skal tillegges vekt i tråd med deres alder og modenhet.

Barneverntjenesten har stort fokus på samtaler med barn, gjerne både på skole/barnehage og ved hjemmebesøk. Referatene fra samtaler med barna bærer imidlertid preg av å gjengi hva barnet har sagt/gjort eller hvilken sinnsstemning barnet var i. Det går ikke frem av dokumentasjonen hvilken informasjon barna har fått eller hvordan barneverntjenesten vurderer barnas uttrykk eller utsagn opp mot innmeldt bekymring. Det går sjelden frem hvilken vekt barnas synspunkter eller uttrykk ble tillagt opp mot andre opplysninger i sakene. Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten ikke dokumenterer at de sikrer barns rett til medvirkning på en tilfredsstillende måte.

Barneverntjenesten skal i størst mulig grad samarbeide med foreldrene, informere dem om sine rettigheter og mottatte opplysninger underveis. Også her ser statsforvalteren at barneverntjenesten har gode rutiner, skjemaer og sjekklister. De ansatte opplever at disse blir fulgt, men at det ikke blir dokumentert i tilstrekkelig grad. De fleste foreldrene som ble intervjuet opplevde at de fikk for lite informasjon om rettigheter og fremgang i saken. Det skal tas høyde for at noe av dette kan skyldes smittesituasjon i vår, men statsforvalteren vurderer likevel at mye av dette kunne blitt ivaretatt gjennom oppstartsmøtene som ble avholdt og mer telefonkontakt.

Covid 19 - nedstengning våren 2020

Statsforvalteren har gjennomgått ytterligere 5 saker fra tiden etter korona-nedstengningen som følge av at barneverntjenesten opplevde at de 20 første sakene ikke var representative for undersøkelsesarbeidet. Vi har stor forståelse for at nedstengningsperioden har vært krevende å håndtere for barneverntjenesten, og ser at flere av de ansatte har lagt ned en stor innsats for å få gjennomført arbeidsoppgavene. Vår vurdering etter gjennomgangen er likevel at det i all hovedsak er lite som skiller de 5 nyeste sakene fra de 20 første. Vi ser noe forbedring når det gjelder dokumentasjon av vurderinger i de nyeste sakene.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll, jf. kapittel 2.

Barneverntjenesten har utfyllende og detaljerte rutiner for hva som skal dokumenteres.

Barneverntjenestens rutiner sier at de til enhver tid skal dokumentere opplysninger og vurderinger som er relevante ved behandling av undersøkelser. Det bør skrives korte vurderinger etter både samtaler og hjemmebesøk.

Det er gjennomgående gjennom hele undersøkelsen at barnevernfaglige vurderinger i svært liten grad blir dokumentert, til tross for at det står tydelig i rutinene at dette skal gjøres. Det bekreftes også i intervjuer at dette er et område der barneverntjenesten selv mener de har forbedringspotensiale. «Vurderingene» i dokumentasjonen gjennom hele undersøkelsen fremstår i stor grad som beskrivelse og faktaopplysninger, og ikke barnevernfaglige vurderinger. Vi ser få spor av konkrete vurderinger i meldingsgjennomgangsskjema. Det er i liten grad dokumentert fortløpende evalueringer, eks. midtveisevaluering eller andre stoppunkter. Videre er det ikke tilstrekkelig vurderinger og vekting av hva barna sier. Til sist ser vi mangelfulle vurderinger i avslutningsrapporter og vedtak.

Statsforvalteren bemerker at vi ser at barneverntjenesten er i gang med et arbeid for å styrke dokumentasjonen gjennom hele undersøkelsessaken. Dette ser vi som svært positivt. Slik situasjon er under tilsynet, vurderer vi imidlertid at barneverntjenesten ikke har fått på plass et system som sikrer tilstrekkelig dokumentasjon gjennom undersøkelsen, og spesielt gjelder dette dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger. Vi viser til punktene ovenfor for mer utdyping.

Barneverntjenestens praksis for å dokumentere møter, samtaler med foreldre og barn mv. i journalen, slik at ikke informasjonen kommer opp i postjournalen i barnevernssaken, er ikke godt nok med tanke på å sikre rettigheter til partsinnsyn.

Statsforvalteren bemerker at barneverntjenestens praksis for å kopiere samme tekst fra dokumenter for et søsken over til dokumenter for et annet søsken/halvsøsken, jf. ovenfor, medfører fare for at taushetsbelagte opplysninger blir tilgjengelig for uvedkomne.

Oppsummerende vurdering

Oppsummert vurderer statsforvalteren at det ikke foreligger tilstrekkelig formalisert og oppdatert ansvarsfordeling mellom ledelsen i undersøkelsesarbeidet, og heller ikke tilfredsstillende system for kvalitetskontroll av innholdet i undersøkelser. Videre er det ikke et tilfredsstillende system for opplæring og veiledning. Det foreligger mange gode rutiner for undersøkelser, men disse er i liten grad dokumentert brukt og er ikke oppdaterte. Det er heller ikke et fungerende avvikssystem.

I undersøkelsesarbeidet ser vi at det ikke foreligger etterprøvbar, systematisk og planmessig gjennomføring av undersøkelser. I flere sakerkan vi ikke følge en rød tråd fra meldingene, gjennomvurderinger og stoppunkter iundersøkelsen, og frem til en logiskkonklusjon.Det er ikke et tilstrekkelig system for å sikre at informasjon følger med gjennom undersøkelsen, og for å sikre fremdrift. Vi ser at temaer som kommer frem i meldinger ikke alltid blir fulgt videre gjennom undersøkelsen. Informasjon om søsken blir ikke alltid tilstrekkelig vurdert, heller ikke informasjon fra tidligere saker med samme barn. Informasjonen om familien som kommer frem fremstår som mangelfull og rotete i noen saker. Vi ser videre temaer som kommer frem i løpet av undersøkelsen som ikke i alle saker blir fulgt opp videre.Det er uklare rutiner for akuttarbeid, vold og overgrep. Barneverntjenesten er på hjemmebesøk og snakker med barna, men det foretas ikke tilstrekkelige vurderinger og vekting av hva barna sier. Det er også mangelfull informasjon og samarbeid med foreldre i undersøkelsene. Det er gjennomgående mangelfulle barnevernfaglige vurderinger og dokumentasjon gjennom undersøkelsene, og som følge av dette er også konklusjoner og vedtak mangelfulle. Vurderingene i sakene stemmer ikke alltid med de etterfølgende konklusjonene, samt at vi ser noen tilfeller der vedtak ikke stemmer med konklusjonen i undersøkelsesrapporten.

Statsforvalteren ser at barneverntjenesten har vært gjennom store omorganiseringer og endringer de siste årene, og at ledelsen har gjort et stort og viktig arbeid knyttet til arbeidsmiljø og etablering av rutiner og strukturer. Statsforvalterens opplevelse er at dette har medført en forbedring i undersøkelsesarbeidet. Det gjøres mye godt arbeid i undersøkelsene, men det fremstår samtidig for statsforvalteren som det er noe tilfeldig, og ikke systematisk arbeid som sørger for godt undersøkelsesarbeid. Statsforvalterens avsluttende vurdering er at barneverntjenesten ikke sikrer systematiske og planmessige gjennomføringer av undersøkelser.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

• Grimstad kommune sikrer ikke systematisk gjennomføring av undersøkelser.
• Dette er brudd på barnevernloven § 4-3 (undersøkelser), jf. § 1-4 (forsvarlighet), 1-6 (medvirkning), 1-7 (samarbeid med barn og foreldre), 4-1 (barnets beste), og internkontrollforskriften jf. barnevernloven § 2-1 (internkontroll).

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Grimstad kommune om å utarbeide en plan for hvordan lovbruddene skal rettes. Planen må oversendes til statsforvalteren senest 15.02.2021.

Planen skal minimum inneholde følgende fire elementer:

• Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddene
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
• Når kommunen vil forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre fremdrift

På bakgrunn av tilsendt informasjon vil Statsforvalteren vurdere om lovbruddene anses rettet og tilsynet avsluttes, eller om det er behov for ytterligere oppfølging i saken.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Tore K. Haus (e.f.)
avdelingsdirektør

Sigrid Moseid Øverland <
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

GRIMSTAD KOMMUNE, v/kommunedirektør, Postboks 123, GRIMSTAD

STATENS HELSETILSYN, Postboks 231 Skøyen, OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 30.06.2020.

Samtaler med foreldre og barn ble gjennomført mellom 14. og 22. september 2020.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i Grimstad kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 22.09.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 25.09.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Innsendte rutiner/prosedyrer, maler og sjekklister
• Kompetanseoversikt for de ansatte i undersøkelsesgruppa

Det ble valgt mapper etter følgende kriterier:

• Mappene til de siste 20 avsluttede undersøkelsene, regnet fra dato for varsel om tilsyn. Minst 15 familier var representert i saksutvalget.
• I tillegg gjennomgikk vi mappene til de siste 5 avsluttede undersøkelsene før gjennomføring av intervjuene med de ansatte. Dette er begrunnet med at de 20 første sakene ble vurdert av de ansatte som ikke representative fordi undersøkelsene ble gjennomført under korona-nedstengningen våren 2020.

Foreløpig rapport ble sendt til kommunen 01.12.2020. Statsforvalteren mottok innspill til denne 18.12.2020. Til tross for at statsforvalteren ved oppstart av tilsynet ba om alle relevante rutiner og prosedyrer mv., mottok vi ikke fullstendige rutiner for bl.a. møtestruktur og arbeidsfordeling mellom lederrollene før dette. Denne dokumentasjonen er likevel innarbeidet i den endelige rapporten.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

2 barn ble intervjuet i forbindelse med tilsynet. Foreldre fra 4 familier ble intervjuet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• rådgiver, May Britt Pedersen, Statsforvalteren i Agder, revisor
• rådgiver, Åse Nesbu, Statsforvalteren i Agder, revisor
• rådgiver, Gerd Jorun Tønnessen, Statsforvalteren i Agder, revisor
• seniorrådgiver, Sigrid Moseid Øverland, Statsforvalteren i Agder, revisjonsleder

[1] https://www.ssb.no/kommunefakta/grimstad

[2] https://bufdir.no/globalassets/global/nbbf/barnevern/a_medvirke_nar_barnevernet_undersoker_en_studie_av_barn_og_foreldres_medvirkning_i_barnevernets_undersokelsesarbeid.pdf

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk