Rapport fra tilsyn med helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse ved Høvåg bo- og aktivitetssenter 2020

1. Tilsynets tema og omfang

1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp
2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak
3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang
4. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten drives i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelsene. Nedenfor er det gitt en oversikt over kravene som er lagt til grunn for tilsynet som Statsforvalterne skal undersøke.

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
Helsepersonelloven (hpl.)
Forvaltningsloven (fvl.)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene. I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt.
Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendighet kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det og at opplysningene enkelt kan finnes.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor
er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp i hjemmet og opphold på sykehjem, jf. hol. §§ 3-1 og 3- 2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere. Fastlegene vil ofte være ansvarlig for, eller involvert i, prosesser om tvungen helsehjelp. I forskrift om fastlegeordningen i kommunene § 8 er det presisert at kommunens samarbeidsplikt i hol. § 3-4 også omfatter å legge til rette for samarbeid med fastlegen, og et slikt samarbeid må nødvendigvis omfatte situasjoner der fastlegen er ansvarlig for helsehjelp som kommunens helse- og omsorgstjeneste skal gjennomføre.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4- 3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4 A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitsskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, noe som innebærer at det omhandler helsehjelp som pasienten har rett på helsehjelpen etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler, tvungen innleggelse og tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ha ønsket virkning, eller ha uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1.Beskrivelse av faktagrunnlaget ved Høvåg bo- og aktivitetssenter

Lillesand kommune ligger ved kysten nokså midt i Agder. Kommunen har ca. 11 200 innbyggere. Kommunen har to sykehjem, Lillesand bo- og aktivitetssenter og Høvåg bo- og aktivitetssenter. I tillegg har kommunen et aldershjem med 14 plasser. Lillesand bo- og aktivitetssenter består av en langtidsavdeling med 24 sengeplasser fordelt på tre grupper og en korttid/rehabiliteringsavdeling med 8 sengeplasser. Kommunens øyeblikkelig hjelp-tilbud (ØHD) er lokalisert her. Høvåg bo- og aktivitetssenter består av 14 plasser for personer med demenssykdom, 11 langtidsplasser og tre korttidsplasser. Begge institusjonene er sertifisert livsgledesykehjem.

Da målgruppen for tilsynet kunne se ut til å være beboere ved Høvåg – bo- og aktivitetssenter, ble tilsynet gjennomført ved denne institusjonen. Det er egen enhetsleder ved institusjonen.

I forkant av tilsynet fikk Statsforvalteren oversendt styrende dokumenter for virksomheten, samt journaler for de siste syv pasientene som var innlagt ved Høvåg bo- og aktivitetssenter. Journalene på til sammen 758 sider fra det siste året ble gjennomgått. Det ble deretter utarbeidet en matrise for disse syv pasientene som ga en systematisk og konkret oversikt vurdert opp mot temaene for tilsynet.

Statsforvalteren har kun mottatt fem vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A fra Lillesand kommune de siste tre årene. Kun et av disse vedtakene er fra Høvåg bo- og aktivitetssenter.

Oversikt over tilsendt dokumentasjon finnes i Vedlegg helt bak i tilsynsrapporten.

3.2 Pasienters motstand mot helsehjelp blir fanget opp

Kartlegging av motstand identifiseres og dokumenteres i journal og dette bekreftes i intervjuene.

Motstanden fanges opp gjennom godt kjennskap til pasienten og via informasjon fra de pårørende. Personalet oppfatter motstand i form av tilbaketrekning, pasienter som lager lyder, kroppsspråk og ansiktsuttrykk.  Noen blir sinte og kan slå / sparke.

Helsepersonell fanger opp motstand mot helsehjelp daglig og dette utgjør en vesentlig faktor i arbeidsdagen. En del av helsepersonellet har mange års erfaring og vet hva de skal se etter når motstand skal kartlegges. 

3.3 Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak

Både ved gjennomgang av pasientjournaler og ved intervjuer finner vi at personalet benytter mange ulike tillitsskapende tiltak:

Det brukes tid sammen med pasienten og man forsøker flere ganger å gjennomføre helsehjelpen uten at pasienten motsetter seg dette. Man etterkommer pasientens ønske om ikke å gjennomføre helsehjelpen dersom det ikke er helt nødvendig akkurat da. Dette kan f.eks. være stell, dusjing, påkledning og hvile. Er det et personal som pasienten ikke vil samarbeide med, forsøker man med et annet personale. Over tid bygges det relasjoner til pasienten i et forsøk på å skape tillit. Det innhentes også informasjon fra pårørende for å kartlegge hvordan man kan få bedre kunnskap og kjennskap til pasienten. Spesielt hva pasienten liker og ikke liker. Her fokuseres det bl.a. på familiære emner og kjente gjenstander. Det benyttes også musikk som pasienten liker samt bruk av puslespill.

Høvåg bo- og aktivitetssenter er et «livsgledehjem». I journalene fremkommer det et godt arbeid på dette området som brukes aktivt for å tilby gode tillitsskapende tiltak.

Oversikt over tillitsskapende tiltak er ikke satt i et system som er kjent for de ansatte. Det er uklart for de ansatte hvor de finner informasjon om hvilke tillitsskapende tiltak som fungerer for den enkelte pasient. Tiltakene journalføres, men det er ikke noen enhetlig oppfatning av hvor og om de skal oppsummeres.

3.4 Om samtykkekompetansen blir vurdert og om den ansvarlige for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang. 

3.4.1 Samtykkekompetanse

Det var forskjellig oppfatning blant helsepersonalet hvem som har ansvaret for å vurdere samtykkekompetansen til en pasient. Noen mente at legen skulle vurdere samtykkekompetansen, andre at sykepleiere hadde denne oppgaven. Helsepersonell var ukjent med sitt ansvar og oppgaver på om dette området var delegert av ledelsen. For flere av personalet det er ukjent hvem som har ansvaret for å vurdere samtykkekompetansen.

Ved gjennomgang av de 7 tilsendte journalene fant vi vurderinger av kognitiv funksjon. I noen tilfeller var det gode beskrivelser av hvordan pasienter husker og kommuniserer. I tilfeller der det tydelig fremkom svikt i kognitiv funksjon var det likevel ingen konkrete vurderinger av samtykkekompetansen. En pasient ble først beskrevet som «klar og orientert» men fikk så et hjerneslag der vedkommende ble desorientert og fikk vrangforestillinger. Hos denne pasienten ble ikke samtykkekompetansen vurdert til tross for klare endringer i kognitiv funksjon. Det fremstår som usikkert for helsepersonell hvordan man skal vurdere og journalføre samtykkekompetanse hos pasienter der denne varierer.

Det var ingen systematisk vurdering av pasientens samtykkekompetanse, selv i tilfeller der det kunne være aktuelt å fatte vedtak etter kapittel 4A. I et tilfelle gjorde pasienten motstand mot inntak av medisiner som var helt nødvendig for henne. Ved et annet tilfellet ble pasientens hender holdt fast under stell. Det ble ikke vurdert samtykkekompetanse ved noen av disse situasjonene.

Det er ikke kjent blant helsepersonell eller dokumentert i journal hvilke pasienter som til enhver tid innehar samtykkekompetanse. Helsepersonell ønsker å bli involvert i disse prosessene.

Det foreligger et forslag til en rutine som nylig er laget om tvangstiltak. I denne står det når samtykkekompetansen skal vurderes, hvem som skal vurdere denne og hvordan avgjørelsen skal begrunnes, skriftlig gjøres og legges frem for pasienten og pårørende. Prosedyren er ikke ferdigstilt eller implementert og er ikke kjent blant de ansatte. I prosedyren fremkommer det ikke at en kopi av samtykkekompetansevurderingen skal legges ved dersom kapittel 4A vedtak sendes Statsforvalteren. 

3.4.2 Om den ansvarlige for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.

Det foreligger 5 vedtak fra Lillesand kommune siste 3 år, 1 fra Høvåg bo- og aktivitetssenter.

Helsepersonell opplyser at det mangler rutiner og prosedyrer for hvordan de skal fatte slike vedtak. De gav uttrykk for frykt for kaos dersom det skulle være mange «nyansatte» på jobb. 

Ved journalgjennomgang og intervjuer ble det avdekket situasjoner der tvungen somatisk helsehjelp burde vært vurdert. Slike vurderinger fremkom ikke i journalene. I et tilfelle gjorde pasienten motstand mot inntak av medisiner som var helt nødvendig for henne. Ved et annet tilfelle ble pasientens hender holdt fast under stell. I et tilfelle ønsket ikke pasienten å ta hyppig nok målinger av blodsukker. Det ble ikke vurdert eller journalført om det skulle eller ikke skulle fattes vedtak etter kapittel 4A i disse tilfellene. Det er usikkert om bruk av tvungen somatisk helsehjelp har blitt vurdert og journalført.

Helsepersonell oppgir i intervju at de savner å kunne bidra med informasjon som kan være nyttig når det skal fattes vedtak etter kapittel 4A. De savner retningslinjer og prosedyrer og bruker mye tid på å avklare ulike situasjoner hvor det må gis nødvendig helsehjelp.

Regelverket og internsystemer i Lillesand kommune oppleves av ansatte som svært mangelfullt og derfor heller ikke tilstrekkelig. Statsforvalteren ble informert om at det planlegges å gjøre store forbedringer på dette området.

3.5 Kommunen sikrer at tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Det er kun fattet 1 vedtak ved Høvåg bo - og aktivitetssenter de siste 3 årene. Dette vedtaket inneholdt tiltak om bruk av insulinpenn, måling av blodsukker og hjelp til personlig hygiene uten pasientens samtykke. Vedtaket hadde en tidsramme på 12 måneder, men allerede etter tre måneder fant helsepersonell at pasienten ikke lenger viste motstand og det var derfor ikke behov for å opprettholde vedtaket. Dette ene vedtaket ble evaluert, tillitsskapende tiltak forsøkt og det var ikke behov for å opprettholde vedtaket. Personalet opplyser om at tillitsskapende tiltak bidro til at tvungen somatisk helsehjelp ikke ble videreført.

Rutine for tilbakemelding til Statsforvalteren finnes ikke.  Vi minner om at evaluering der vedtaket varer mer enn 3 måneder skal oversendes Statsforvalteren for overprøving.

Det er vanskelig å ta stilling til å vurdere praksis rundt evaluering av kapittel 4A-vedtak, da det bare er fattet ett vedtak de siste årene.

3.6 Øvrige funn

Opplæring.

Opplæring er i liten grad gitt på dette området. Det ble opplyst at det ikke har vært noen opplæring om vurdering av samtykkekompetanse. Heller ikke har det vært noen opplæring om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A de siste årene. Temaene som ønskes belyst er identifisering av pasientens motstand, hva som er nødvendig helsehjelp og hvordan gjennomføre helsehjelpen uten pasientens samtykke.

Helsepersonellet etterspør mer systematisk opplæring og å bli involvert på dette fagområdet. I intervjuene fremkommer at det verken er kurs eller selvstudier på dette området, og at det er opp til hvert enkelt helsepersonell selv å tilegne seg dette. Det etterlyses at ledelsen i større grad iverksetter forbedringsarbeid på området. Statsforvalteren erfarer at det finnes ressurspersoner i organisasjonen som kan bidra i opplæringsarbeidet. Noen av helsepersonellet deltar i Demensomsorgens ABC hvor en del av disse temaene er berørt. Det har også vært deltagere fra virksomheten i KS opplæring som omhandler mestring av vold og trusler. I intervjuer gis det inntrykk av at det ikke finnes noe opplæringsprogram for nyansatte på dette området. 

I intervjuene ble det etterlyst muligheter og en kultur der man kan diskutere og reflektere over vanskelig problemstillinger på pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Rammefaktorer

Høvåg bo- og aktivitetssenter har slik situasjonen er nå, legeressurser tilsvarende ca. 4 timer i uken. Legen kommer utover dette på ettermiddagen ved behov. Fra desember 2020 skal stillingsprosenten til sykehjemslege økes til 27 % stilling. Statsforvalteren stiller spørsmål med om legen i tilstrekkelig grad er integrert i det helhetlige arbeidet med pasientene. I hvilken grad legetjenesten involveres i planmessig arbeid utover mer hastepregede problemstillinger, fremstår noe uklart.

Helsepersonell har etterlyst hjelpemidler som kan bidra terapeutisk til å begrense uro, angst, rastløshet, aggressivitet og søvnproblemer. Ledelsen har ikke funnet økonomisk handlingsrom til å anskaffe dette. Det er installert varslingsanlegg ved utgangsdørene, men dette fungerer foreløpig ikke grunnet signalfeil.

Helsepersonell opplever bemanningen som lav og formidler at dette kan begrense iverksettelse av tillitsskapende tiltak. De ansatte opplyser at samtidighetskonflikter kan oppstå i tilfeller der det kun er to ansatte på en avdeling og flere hendelser inntreffer samtidig. Ledelsen gir uttrykk for at det ikke har vært noen praksis for fleksibel bruk av personal på tvers av avdelingene.

Vold og trusler mot helsepersonell.

Det er få avvik meldt i EQS som omhandler vold og trusler mot helsepersonell. I intervjuene kommer det frem at de ansatte er uenig om terskel for å melde avvik. Noen ansatte melder ikke avvik selv om det har vært trusler eller slag dersom pasienten ikke har utført handlingen med hensikt. De ansatte tolket da dette som manglende evne hos pasienten til å kommunisere. Terskel for å melde HMS avvik fra ansatte ble av ledelsen vurdert til å være for høy og ønsket at alle avvik på dette området ble meldt i EQS systemet.  De som melder avvik, har tidligere opplevd at de i liten grad har fått tilbakemelding på avviksmeldinger. Ledelsen opplyser om at det nå gis systematisk tilbakemelding på avvik.

Sykefravær

Statsforvalteren har etter tilsynet fått tilsendt en oversikt over sykefraværet ved institusjonen for hele 2020. Selv om statistikken gir et interessant bilde sykefraværet på de enkelte avdelinger, har vi ikke funnet grunn til å kommentere denne.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Lillesand kommune var under tilsynet klar over hvilke mangler både på prosedyrer og rutiner de hadde innen dette tilsynsområdet. Statsforvalteren ble opplyst at det for tiden var endringer i ledelsen for Sektor for helse- og kultur hvor det var midlertidige konstitueringer. Likevel skal kommunen uansett ha prosedyrer på området tvungen helsehjelp til mennesker som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A trådte i kraft for over 11 år siden og skulle styrke rettssikkerheten spesielt til beboere på sykehjem som hadde en demenssykdom. Det er derfor å forvente at alle kommuner skulle ha erfaring og kompetanse på dette området, spesielt på helse- og omsorgsinstitusjonene.

Det er ofte slik at mindre kommuner kan oppleve at lokalsamfunnet har godt kjennskap til innbyggerne og ansatte har flere oppgaver i kommunen og derfor god oversikt over forholdene på forskjellige områder. På små institusjoner får man godt kjennskap til den enkelte pasient og individuell hjelp gis når det er behov. Prosedyrer er derfor ikke alltid utarbeidet. Dette er likevel uheldig når det kommer en nytilsatt eller vikar som ikke har like god kunnskap om pasientene.

For Statsforvalteren kan dette kanskje være en forklaring på at det er fattet få vedtak etter kapittel 4A, altså at tjenesteyterne har godt kjennskap til og kunnskap om beboerne ved Høvåg bo- og aktivitetssenter over tid. Man observerer at det blir uttrykt motstand og iverksetter gode tillitsskapende tiltak uten bruk av tvang. Også den innarbeidete kulturen er viktig for at en slik praksis vil være avgjørende. På bakgrunn av dette anbefaler Statsforvalteren at det må være klare rutiner og opplæring for alle som arbeider med dette fagområdet. Dette er en kontinuerlig prosess som stadig må gjentas.       

Statsforvalteren har fått tilsendt et samtykkekompetanseskjema som trolig ikke var kjent eller tatt i bruk av de ansatte. I intervjuene fremkom det at kompetansen blant personalet om hvordan samtykkekompetansen skulle vurderes, mangler. Det var derfor nokså åpenbart at det foreligger et brudd på loven ved at Lillesand kommune ikke sikrer at det blir foretatt en helsefaglig vurdering av samtykkekompetansen i tilfeller der en pasient med behov for nødvendig helsehjelp, yter motstand. Dette innebærer en risiko for at helsehjelpen gjennomføres uten at det fattes lovlig vedtak om bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Statsforvalteren forutsetter at virksomheten også bruker den kompetansen som finnes i organisasjonen til forbedring på dette området. Under intervju fremkom at enkelte har god og omfattende kompetanse som kan benyttes innen kommunen.

Opplæringen innen pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A og spesielt vurdering av samtykkekompetansen må igjen settes på dagsorden. Dette bør være et kontinuerlig tema i kommunen.

Statsforvalteren har allerede signalisert at vi ønsker å ha et oppfølgingstilsyn etter ca. seks måneder for å se nærmere på hvordan prosedyrene for vurdering av samtykkekompetansen blir etterlevd.

5. Statsforvalterens konklusjon

Det ble avdekket ett lovbrudd under tilsynet:

Lillesand kommune sikrer ikke at det blir foretatt en helsefaglig vurdering av samtykkekompetansen i tilfeller der en pasient med behov for nødvendig helsehjelp, yter motstand. Dette innebærer en risiko for at helsehjelpen gjennomføres uten at det fattes lovlig vedtak om bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dette er brudd på:
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, jf. § 4A-4
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 18.09.2020.

Befaring ble gjennomført 20.11.2020. Befaringen foregitt på facetime og tilsynet ble tatt med på omvisning gjennom hele institusjonen. Dette var et brukbart alternativ da tilsynet ble gjennomført på teams og tilsynsteamet ikke var fysisk til stede på Høvåg bo- og aktivitetssenter.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Høvåg bo- og aktivitetssenter i Lillesand kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 19.11.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 20.11.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

1. Organisasjonskart over Høvåg bo- og aktivitetssenter med navn og stillingstittel for ansatte
2. Organisasjonskart eller oversikt over hvordan helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er organisert i kommunen.
3. Oversikt over vedtak etter kapittel 4A fra 01.01.2020 til dd.
4. Kommunen sine prosedyrer for å fatte vedtak etter kapittel 4A
5. Rutine/prosedyre for å vurdere en pasients samtykkekompetanse
6. Journaler for alle pasientar der det er fattet vedtak etter kapittel 4A fra 01.01.2020 og til dd.
7. Journaler for de siste 7 innlagte pasientene ved Høvåg bo- og aktivitetssenter pr. dato.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

7 ansatte ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:
Tor Harald Christiansen, ass. fylkeslege
Terje Imeland, seniorrådgiver/sykepleier
Maria Schaathun, rådgiver/jurist, observatør
Fredrik Dahl, seniorrådgiver/jurist, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk etter tilsynsrapporter

Søk