Tilsynsrapport fra tilsyn med Iveland omsorgssenter

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Iveland kommune og besøkte i den forbindelse Iveland omsorgssenter fra 02.11.2020 til 03.11.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at driften ved Iveland omsorgssenter blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen. Tilsynet skulle vært gjennomført 14. og 15.02.2020, men ble utsatt som en følge av koronavirus-pandemien. Tema for tilsynet ble også justert som en følge av pandemien gjennom at smittevern ble meldt inn som nytt tema.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Bakgrunnen for tilsynet er at Fylkesmannen i Agder gjennom flere år har mottatt bekymringsmeldinger og klager vedrørende sykehjemsdrift og pasienter på sykehjem i Agder. Vår vurdering har derfor vært at det er økt risiko for svikt i kvaliteten på tjenestene ved sykehjem. Dette tilsynet ble gjennomført som en planlagt systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av styringsdokumentasjon og resultatdokumentasjon (journaler, vedtak mv.), samt gjennomføring av intervjuer med pasienter/brukere eller deres representanter, ansatte og ledere. Det gjøres også andre undersøkelser ved befaring. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om virksomheten har systematisk styring og kontroll med følgende tema:

1. Smittevern og koronavirus-pandemien

1.1 Plan for smittevern og plan i forbindelse med koronavirus-pandemien
1.2 Tiltak i forbindelse med koronavirus-pandemien

2. Forsvarlig medisinsk oppfølging kartlagt gjennom

2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang ved innkomst og minst en gang årlig
2.2 Risikovurdering av fall
2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand
2.4 Ernæringskartlegging
2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse
2.6 Samtykkevurderinger
2.7 God journalføring
2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste

3. Brukermedvirkning på

3.1 Individnivå
3.2 Systemnivå

4. Plikt til systematisk styring og kontroll med særlig vekt på

4.1 Opplæring av personell
4.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse
4.3 Avvikshåndtering og risikostyring

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Smittevern og koronavirus-pandemien

2.1.1 Plan for smittevern og plan i forbindelse med koronavirus-pandemien

I smittevernforskriften § 2-2 stilles det krav til hva institusjoner (sykehjem) skal ha skriftliggjort i infeksjonskontrollprogrammet. Skriftlige planer skal utarbeides i samarbeid med smittevernfaglig kompetanse gjennom kommuneoverlegen. Kommunene skal for eksempel planlegge hvordan personell disponeres i hele kommunen og skal sørge for at nødvendige smitteverntiltak settes i verk, som for eksempel testing, tilgang til smittevernutstyr, isolasjon av smittede og smittesporing. I forbindelse med koronavirus-pandemien skal det lages egne planer for å være rustet til å møte de utfordringer man kan regne med oppstår ved smitteutbrudd lokalt.

2.1.2 Tiltak i forbindelse med koronavirus-pandemien

Kommunen er, avhengig av de til enhver tid gjeldene utfordringer og risikobildet, pålagt å gjøre praktiske tiltak for å begrense eller hindre spredning av infeksjoner og virussykdommer. Slike tiltak kan for eksempel gjelde håndhygiene, arbeidstøy, utstyr og rengjøring. Mange tiltak er spesielt aktualisert under koronavirus-pandemien, der det har vist seg spesielt viktig å holde viruset utenfor sykehjem. Tiltak må iverksettes ut fra en smittevernfaglig vurdering av situasjonen, og det har vist seg i denne pandemien at både situasjonen nasjonal og lokalt, sammen med kunnskapsgrunnlaget for hvilke tiltak som en er nødvendige, kan endre seg fort.

2.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging kartlagt gjennom utvalgte undertema

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften»). Det vises til forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9. En lege skal være oppnevnt som en medisinskfaglig rådgiver, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5. I en institusjon med ulike faggrupper er det viktig med klare ansvarsforhold og gode rutiner.

For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp må det være tilgang til tilstrekkelige legetjenester, og det må være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig personell, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og forskriften om kvalitet og ledelse § 3. Over tid vil pasienter ved sykehjem ofte få en endring i helsetilstanden. For å overvåke og følge med på dette må man blant annet ha en systematisk tilnærming til observasjoner, undersøkelser, risikovurderinger og ulike tiltak/oppfølginger.
Det skal være etablert gode rutine for samarbeid for eksempel med legevakt og sykehus. I dette tilsynet har vi sett på medisinsk faglig oppfølging gjennom kartlegging av følgende undertema:

2.2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang

Mange pasienter på sykehjem har flere sykdommer og behandles med mange ulike legemidler samtidig. Bruk av flere legemidler øker risikoen for feil bruk av legemidler, samt at eldre er mer sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. I forskrift om legemiddelhåndtering § 5a annet ledd står dette om legemiddelgjennomgang i sykehjem:

Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Det finnes flere validerte beslutningsverktøyer som kan brukes ved legemiddelgjennomgang hos eldre, for eksempel START og STOPP-kriteriene.

2.2.2 Risikovurdering av fall

Fall er  en hyppig årsak til pasientskader i sykehjem. Gjennom systematisk kartlegging av fallrisiko blir pasienter med forhøyet fallrisiko identifisert, og det muliggjør igangsetting av individuelt tilpassete tiltak for å forebygge fall hos disse. Videre er en systematisk overvåking og registrering av fall viktig som en del av virksomhetens kontinuerlige forbedringsarbeid.

Det finnes flere validerte beslutningsverktøyer som kan brukes for fallrisikovurderinger, for eksempel Stratify og Downtown Fall Risk Index.

2.2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

Gode rutiner for systematisk observasjon og vurdering av en pasients tilstand er viktig for å kunne oppdage og håndtere pasienter med forverret tilstand på et tidlig stadium. God observasjonskompetanse hos personell, samt bruk av et validert verktøy for observasjon, skåring og respons er eksempler på tiltak som sikrer dette. TILT (tidlig oppdagelse av livstruende tilstand) og NEWS2 (Nationally Early Warning Score 2) er eksempler på slike verktøy.

2.2.4 Ernæringskartlegging

Ernæring skal ivaretas både systematisk og individuelt. Målet med kartlegging er at underernærte og pasienter i ernæringsmessig risiko blir identifisert tidlig, og får en målrettet ernæringsbehandling. Ved kartlegging vil man kunne redusere risiko for komplikasjoner som infeksjoner, unngå ytterligere forverring av fysisk og mental funksjon, samt øke livskvalitet. Det er gitt egne veiledere fra Helsedirektoratet som utdyper forsvarlighetskravet og gir anvisning på en del forhold som enten skal/bør ivaretas. Disse er IS-1580: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring og IS-1972: Kosthåndboken – veiledere i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Ernæring nevnes også spesielt i forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) i § 3 b) hvor det står: «Et variert og tilstrekkelig kosthold og tilpasset hjelp ved måltider». Ifølge retningslinjen skal pasientenes vurderes for ernæringsmessig risiko ved innkomst og deretter minst månedlig. Validerte beslutningsstøtteverktøy for dette formålet er for eksempel MNA (Mini Nutritional Assessment) og MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

2.2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse

Tannhelse inngår som en del av forsvarlighetskravet i helse- og omsorgsloven § 4-1, og er også lovfestet i tannhelseloven § 1-3 første ledd bokstav c). De som har plass på institusjon skal ha jevnlig tilsyn av tannpleier (ev. tannlege).

2.2.6 Samtykkevurderinger

Samtykkevurderinger skal klargjøre pasientens beslutningsdyktighet i ulike sammenhenger, for eksempel personlige forhold om helse/stell/pleie, eventuelt bruk av tvang og makt, beslutning om livsforlengende behandling (eller såkalt HLR-minus som betyr at det ikke skal gjøres aktivt gjenopplivningsforsøk). Det er også aktuelt i økonomiske saker eller i forhold til pårørende mv. Samtykkevurderinger skal gjøres ut fra situasjonen som foreligger, og vurderingsutfallet vil kunne variere over tid. Samtykkevurderinger skal nedtegnes i journal. Krav til medvirkning og samtykke fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 4-1. Pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A har regler om tvangsbruk ved manglende samtykkekompetanse.

2.2.7 God journalføring

Journalføring skal gjøres fortløpende. Det skal fremgå tydelig dersom det i tillegg til elektronisk journal finnes papirbasert journalmateriale. Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen og oppfølgingen som er gitt. Det påligger virksomheten å sette helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Forskriften om journalføring gir utfyllende bestemmelser til kravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 om forsvarlige journalsystem.

2.2.8 Samarbeid mellom sykehjemmet og annen helsetjeneste

Helsetjenesten består av mange ulike aktører på forskjellig nivå, og samarbeid med andre er avgjørende for trygge og gode pasientforløp. I mange tilfeller er det livsnødvendig, for eksempel ved kommunikasjon med sykehuset før og etter innleggelser. Helse- og omsorgstjenesteloven gir en overordnet plikt til forsvarlighet i § 4-1, og dette utdypes i §§ 3-1 og 3-4 om plikt til samhandling og samarbeid med andre aktører i og utenfor kommunen. Samme lovs § 6-1 pålegger kommunen å inngå samarbeidsavtale med helseforetaket.

2.3 Brukermedvirkning

Brukermedvirkning er et gode i seg selv for pasientene og pårørende, samtidig som at det vil styrke kvaliteten og bedre treffsikkerheten i tjenestene. Pasient- og brukerrettighetsloven fastslår at brukermedvirkning er en lovbeskyttet rettighet, jf § 3-1.

2.3.1 Individnivå

Pasienter skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. På individnivå kan brukermedvirkning i sykehjem eksempelvis sikres gjennom bruker-/pårørendesamtaler ved innkomst og i forbindelse med årskontroll.

2.3.2 Systemnivå

Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter på tjenestenivå.

På systemnivå kan brukermedvirkning for eksempel sikres gjennom opprettelse av brukerråd og representasjon på gruppenivå, brukerundersøkelser eller gjennom systematikk omkring planlagte samtykkevurderinger. Plikten til systematisk brukermedvirkning kommer til uttrykk i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7d) og 8e)

2.4 Systematisk styring og kontroll av virksomhetens aktiviteter

Kommunens ansvar for systematisk styring og kontroll går ut på å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten. Hensikten er å påse at tjenesten som ytes fortløpende i hverdagen er i samsvar med krav i helse- og omsorgslovgivningen. Dersom feil eller mangler oppstår skal dette fanges opp, slik at virksomheten kan iverksette tiltak og justere praksis. Dette er et overordnet lederansvar for «kommunen», jf helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift av 28.10.2016 nr. 1250). Ledelsesansvaret er et overordnet ansvar for rådmannen, jf Veilederen til forskrift om kvalitet og ledelse, merknadene til § 3:

En sykehjemsbestyrers plikt til å etablere og gjennomføre styringssystemet på sykehjemmet, er et ansvar i relasjonen mellom vedkommende og administrasjonssjefen. Administrasjonssjefen har ansvar for sykehjemmets etterlevelse av styringssystemet.

Ledelsen skal ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6a). Videre skal også medarbeiderne i virksomheten få anledning til å medvirke, jf forskriftens § 3. Det forventes at virksomheten evner å lære av gjennomgang av praksis og egne feil, jf forskriftens § 8. Ledelse og systematisk styring (internkontroll) skal vurderes etter virksomhetens behov jf forskriftens § 5.

Krav til internkontrollsystemet er ikke et selvstendig krav som for Fylkesmannen gir grunnlag for å konkludere med lovbrudd isolert sett. Krav til internkontroll skal ses i sammenheng med tjenestene som ytes til pasienten, og de krav til virksomheten som følger av den øvrige helselovgivningen. Kommunens ledelse har blant annet ansvar for:

2.4.1 Opplæring av personell

Alle sykehjem skal har egne rutiner og prosedyrer, og opplæring av nyansatte er kommunens ansvar. Jf helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 f).

2.4.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse

I et sykehjem har de aller fleste ansatte en formell autorisasjon som helsepersonell på ulikt nivå. Oppfriskning og oppdatering er kommunens ansvar, og helt nødvendig for å opprettholde forsvarlige tjenester over tid. jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 7 b) og d).

2.4.3 Risikostyring og avvikshåndtering

Avvikshåndtering er ett av flere virkemidler som skal fange opp uheldige hendelser og et verktøy for å kunne avverge at disse gjentar seg. Virksomheter er pålagt å ha et slikt system, men avgjør selv hva slags system eller hvordan de vil følge dette opp, jf forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 d), e) og g). Virksomheten skal gjennomføre og «avdekke, rette opp og forebygge» etter § 7d, samt gjennomgå avvik og styringssystem etter § 8 e) og d). Til sist skal kommunen «rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold» jf § 9a).

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Iveland er en innlandskommune nederst i Setesdal og kommunen har ifølge SSB 1.337 registrerte innbyggere. Det har lenge vært etablert et nært samarbeid med nabokommunene om f.eks. legevakt, renovasjon m.m.

Kommunen er organisert etter en «to-nivå modell». Det går en direkte styringslinje fra rådmannen til enhetslederne, som er ansvarlig for de enkelte resultatenhetene. Iveland omsorgssenter ligger under Enhet for pleie- og omsorg som ledes av en enhetsleder. Under denne enheten finner man Iveland omsorgssenter, som består både av omsorgsboliger (bofellesskap) for personer med demens, og sykehjemsplasser med langtids- og korttidsplasser. I alt er det 11 rom: syv for langtidsplasser, tre for korttidsplasser, samt ett lindrende rom. Det var seks pasienter på langtidsopphold og en pasient på korttidsopphold da tilsynet ble gjennomført.

Iveland omsorgssenter ledes av avdelingsleder, som har fått delegert faglig oppfølging for driften. Avdelingsleder er leder for både sykehjem, omsorgsboliger og hjemmesykepleien. Avdelingsleder har ansvar for personaloppfølgingen, herunder medarbeidersamtaler. Kommuneoverlegen har en 42 % stilling. Kommuneoverlegen er sykehjemslege og har visitt/tilsyn torsdag hver uke. Kommuneoverlegen er også medisinsk ansvarlig i enhet for helse- og velferd, og gir også medisinsk råd og innspill til rådmannens stab. Kommunen har et legevaktsamarbeid med Vennesla gjennom Vennesla og Iveland legevakt.

3.1 Plan for smittevern og plan i forbindelse med koronavirus-pandemien

3.1.1 Plan for smittevern og plan i forbindelse med koronavirus-pandemien

Kommuneoverlegen har utarbeidet en smittevernplan (oppdatert 21.11.2018). Smittevernplanen inneholder ansvarfordeling, varslingsrutiner, tiltakskort, oversikt over ressurser og avklaringer mot annet planverk og organisering i kriser. Kommuneoverlegen har også utarbeidet en pandemiplan (revidert 02.08.2020). Pandemiplanen samvirker med smittevernplanen. Enhetsleder pleie og omsorg har utarbeidet en egen beredskapsplan for koronavirus-pandemien, datert 12.10.2020.

3.1.2 Tiltak i forbindelse med koronavirus-pandemien

Iveland omsorgssenter har innført forebyggende tiltak med økt innsats på blant annet rengjøring, inndeling av omsorgssenteret i soner, opplæring av personell, stengning for besøkende etter nasjonale retningslinjer (opphørt) og registrering av besøkende for smittesporing osv. Renholderne og kjøkkenpersonalet har innført nye rutiner for å forsterke hensynet til begrensning av eventuell smitte. En del av disse tiltakene er reversert fordi omsorgssenteret har de innrettet seg etter dagens risikobilde. Kommunen er likevel beredt til å innføre forsterkede tiltak ved behov.

Det er også definert en smittevernkontakt. Dette er en sykepleier som har hatt opplæring og kursing, bl.a. hos spesialisthelsetjenesten.

3.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging kartlagt gjennom utvalgte undertema.

Fylkesmannen gikk gjennom pasientjournalene til de seks pasientene på langtidsavdelingen, samt den ene pasienten som hadde korttidsplass. Enhetsleder, avdelingsleder og en sykepleier var til stede under hele journalgjennomgangen, slik at Fylkesmannens funn ble kvalitetssikret av dem.

3.2.1 Systematisk legemiddelgjennomgang

Vi fant at pasientene stod på relativt få faste legemidler (spredning fra tre til ti legemidler). Det var dokumentert at alle de sju pasientene hadde hatt systematisk legemiddelgjennomgang i forbindelse med årskontroll det siste året.

3.2.2.Risikovurdering av fall

Vi fant en gjennomgående manglende fall-risikokartlegging ved innkomst hos alle pasientene, men det ble innført en rutine for dette i 2019, og de fleste beboerne var innlagt før dette. Ifølge rutinen skal beslutningsverktøyet Stratify anvendes. Vi fant at de seks pasientene på langtidsplass hadde fått kartlagt sin individuelle fallrisikokartlegging etter innføring av denne rutinen, noe som er uttrykk for at nye rutiner er iverksatt. Vi fant tilhørende individuelle forebyggende tiltak i journalene til de pasientene med forhøyet fallrisiko.

3.2.3 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand

Alle pasientene på sykehjemsdelen har fått målinger av blodtrykk og puls siste året, men det er ingen systematikk rundt utgangsverdier, for eksempel av blodtrykk, puls og respirasjonsfrekvens. Vi fant ingen score fra TILT eller NEWS2, noe som er et tydelig uttrykk for manglende implementering av dette kartleggings – og vurderingsverktøyet

3.2.4 Ernæringskartlegging

Vi fant at fem pasienter var veid månedlig de siste 12 månedene. To av pasientene hadde vært på sykehjemmet kort tid, men de hadde også begge blitt veid månedlig den tiden de hadde vært på omsorgssenteret. Vi fant også at seks av sju av pasientene hadde blitt kartlagt ernæringsmessig ved bruk av MUST det siste året. For den sist ankomne pasienten, var denne kartleggingen påbegynt under tilsynet. Vi fant at det var iverksatt aktive tiltak som tilpasset kost, ernæringsdrikk mv. for de pasientene som hadde en risiko for underernæring.

3.2.5 Undersøkelse/oppfølging av tannhelse

Alle de syv pasientene hadde oppdaterte munnstellkort, og det var gjennomført undersøkelse av tannhelsetjenesten siste året hos seks av pasientene, bare ikke hos den sist ankomne pasienten. Sekundærkontakt var klar over og fulgte opp sitt særlig ansvar for munnstellkort.

3.2.6 Samtykkevurderinger

Vurderinger av samtykke er gjort av tilsynslegen ved årskontroll og dokumentert i journal, for eksempel behandlingsvalg (HLR-).

3.2.7 Journal

Journalen for pasientene føres fortløpende i Profil. Vi fant at journalene var oversiktlige og fullstendige, og ulike tema og opplysningene var relativt lett å gjenfinne i systemet. Alle ansatte bruker systemet.

3.2.8 Samarbeid

Samarbeidet internt i kommunen er godt, det er etablert faste møtepunkter der tjenestebehovet kan blir drøftet og vurdert. Samarbeidet med sykehuset og legevakt foregår etter de retningslinjer og rutiner som er fastlagt. Ved fravær av fastlege og tilsynslege benyttes legevakt som back-up.

3.3 Brukermedvirkning

3.3.1 Individnivå

Vi fant at gjennomgang at praktiske ting gjennomgås sammen med pasienten innen ett døgn, i tråd med sykehjemmets rutine. Det er Ikke noe systematikk ved innkomst eller årskontroll for involvering av pårørende. Forhåndssamtaler gjennomføres ikke etter egen intern rutine (en måned etter innkomst). Vi fant eksempler på at pårørende hadde blitt involvert fortløpende i forventningsavklaringer om behandlingsnivå (HLR-).

3.3.2 Systemnivå

Pårørendeforeningen gjør praktiske ting som dugnad utendørs, og arrangerer konserter og aktiviteter. Pårørendeforeningen bidrar ikke aktivt til systematisk brukermedvirkning som gjelder tjenestene/rettigheter mv. Pårørendeforenings mandat er uklart både for ledelsen og de som er med i Pårørendeforeningen. Rådet for eldre og funksjonshemmede deltar mer på overordnet nivå.

3.4 Systematisk styring og kontroll av virksomhetens aktiviteter

Iveland omsorgssenter har blant annet en årlig kvalitetssamling for å gjennomgå kvalitetssystemet hvor enhetsleder, avdelingsleder og sykepleiere deltar. Det tas det blant annet stikkprøver i pasientjournaler for å sjekke om journalføring og oppfølging av pasientene er i tråd med egne rutiner. Enhetsleder og avdelingsleder har et tett samarbeid med en tydelig og avklart arbeidsfordeling. Rådmannen lar i stor grad enhetsleder og avdelingsleder styre driften, men er lett også tilgjengelig dersom det trengs lederstøtte.

3.4.1 Opplæring av personell

Avdelingsleder har medarbeidersamtaler for bla å kartlegge kompetansen. Ledelsen holder internkurs etter behov, og tilbyr og følger med på at ansatte tar e-læringskurs. Det er også anledning til å delta læringsnettverk, på eksterne kurs som for eksempel om smittevern, og Fylkesmannens samlinger. Vi fant at enhetsleder aktivt følger med på hvorvidt ansatte har tatt nødvendige e-læringskurs eller ikke gjennom å sende nødvendige påminnelser på e-post til den enkelte. Videre fant vi at ansatte erfarte å få delta på kurs som de så behov for.

3.4.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse

Ledelsen vurderer opplæringsbehovet hos de ansatte fortløpende. Siste skriftlige kartlegginger er fra 2012, 2016 og 2018. Kurs og opplæring evalueres i møter, for eksempel sykepleiermøter og avdelingsmøter. Eksempelvis så vi at Fylkesmannens rapport fra et sykehjemstilsyn et annet sted i Agder var gjennomgått på et avdelingsmøte før vi hadde varslet tilsynet i Iveland.

3.4.3 Avvikshåndtering og risikostyring

HMS-avvik meldes i Compilo, disse følges opp med tilbakemelding til melder. Pasientavvik meldes i Profil, men det gis ikke alltid tilbakemelding til melder. Pasientavvik følges opp av leder slik at tiltak kan settes inn ved behov. Ledelsen holder oversikt over avvik og håndteringen av disse, avvik skal håndteres på lavest mulig nivå. Noen avvik kan gå helt opp til rådmannen til orientering eller for behandling og oppfølging.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Smittevern og koronavirus-pandemien

Iveland kommune er gjennom de tre planene godt forberedt på å begrense infeksjonssykdommer som skyldes bakterier og virus, både på generell basis og spesielt ved eventuelle utbrudd av covid-19 ved Iveland omsorgssenter.

De tiltak som har vært tatt i bruk fremstår som adekvate og forsvarlige. Fylkesmannen merker seg som positivt at kommunen justerer tiltak i takt med risikobildet.

Samlet sett vurderer Fylkesmannen at smittevernarbeidet på systemnivå i Iveland kommune er forsvarlig. Smittevernet i praksis er godt ivaretatt ved Iveland omsorgssenter.

4.2 Forsvarlig medisinsk oppfølging

Legemiddelgjennomgang er ikke blitt gjort systematisk ved innkomst. Likevel har alle pasientene som det har vært aktuelt for, fått en slik gjennomgang i løpet av siste år. Det er gjort vurderinger av risiko for fall for alle pasientene, og det følges opp av praktiske tiltak for å unngå fall. Det er ikke noe lovkrav om bruk av TILT eller NEWS2 for å oppdage forverringer av helsetilstanden på et tidlig tidspunkt, men dette vil øke mulighetene for å fange opp svingninger i pasientenes helsetilstand. Tilsynslegen vil for eksempel være bedre rustet til å vurdere hver pasient dersom vitale parametere konsekvent er tatt før han kontaktes. Ledelsen ønsker å ta i bruk NEWS2 fremover.

Ernæringskartlegging er knyttet opp til aktive tiltak som tilpasset kost, ernæringsdrikk mv. etter at screening og vurderinger er gjort. Det har vært arbeidet planmessig med å sikre forsvarlig ernæring over lang tid og det at alle pasientene er veid hver måned viser at dette følges meget godt opp. Tannhelse følges opp med årlig tannhelsetilsyn etter avtale, og følges fortløpende opp for samtlige pasienter. Samtykkevurderinger gjøres forløpende og er dokumentert i journal.

Samlet vurderer Fylkesmannen at de utvalgte undertemaene om faglig forsvarlighet synes godt ivaretatt ved Iveland omsorgssenter. Implementeringen av NEWS2 er etter vår vurdering et mulig forbedringspunkt. VI finner at helselovgivningens krav til forsvarlighet er oppfylt.

4.3. Brukermedvirkning på individ- og systemnivå

4.3.1 Individnivå

Selv om det mangler systematikk med samtaler med pårørende/pasient ved innkomst eller årskontroll for involvering av pårørende, ser tilsynet at pårørende fortløpende tas med i vurderinger, for eksempel forventningsavklaringer om behandlingsnivå, eksempelvis om bruk av antibiotika eller ikke, og HLR-minus. Forhåndssamtaler gjennomføres ikke innen en måned etter innkomst, jf virksomhetens egne rutiner. Dette er et forbedringspunkt for kommunen.

4.3.2 Systemnivå

Pårendeforening ivaretar praktiske ting, og tilsynet ser at man med fordel kunne hatt bedre oppfølging og systematikk i det systematiske arbeidet med brukermedvirkning. Rådet for eldre og funksjonshemmede ivaretar enkelte forhold knyttet til systemnivå. Kommunen arbeider med å ferdigstille og systematisere resultatene fra brukerundersøkelsen som ble gjennomført i 2019, noe som vil gi et godt grunnlag for å utvikle dette arbeidet videre.

Samlet vurdering

Samlet sett vurderer Fylkesmannens at brukermedvirkningen er forsvarlig ivaretatt på individnivå ved sykehjemsdelen ved Iveland omsorgssenter. Brukermedvirkningen på systemnivå er også forsvarlig ivaretatt ved Iveland omsorgssenter.

4.4 Systematisk styring og kontroll av virksomhetens aktiviteter

Gjennom en årlig kvalitetssamling for å gjennomgå kvalitetssystemet evalueres og vedlikeholdes rutinene som er verktøyet for ledelsens systematiske styring og kontroll med virksomheten. Det er tilstrekkelig tid for leder til å følge opp fortløpende slik at det er samsvar mellom praksis det virksomheten har planlagt. Fylkesmannen vurderer at det å ikke bare revidere rutinene, men faktisk også aktivt undersøke om rutinene blir etterlevd, er eksempler på et godt systematisk kvalitetsforbedringsarbeid.

4.4.1 Opplæring av personell

Det tas fortløpende i bruk ulike opplæringstiltak for å utnytte ressursene og sørge for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse. Ledelsen følger dette opp på en systematisk måte i nært samarbeid med de ansatte.

4.4.2 Plan for å opprettholde og heve kompetanse

Selv om det ikke er laget en skriftlig oppdatert kompetanseplan, så følger ledelsen systematisk med på kompetansebehovet og opplæringsbehovet.

4.4.3 Avvikshåndtering og risikostyring

Ansatte melder avvik ved behov og de vet hvordan det skal gjøres. Ledelsen har god oversikt og følger opp avvik. De som melder kvalitetsavvik i Profil får ikke alltid direkte tilbakemelding, dette er et forbedringspunkt.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Gjennom aktivt å undersøke at rutinene blir etterlevd, og årlig evaluere det eksisterende styringssystemet, sikrer ledelsen at de ansatte kan levere individuelle og tilpassede tjenester av god kvalitet.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Anne Sofie Syvertsen (e.f.)
fylkeslege

Lasse Svenstrup Andersen
revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

 

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 20.12.2019. Tilsynet skulle vært gjennomført 14. – 15.04.2020, men ble utsatt på grunn av koronavirus-pandemien.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Iveland omsorgssenter, og innledet med et kort informasjonsmøte 02.11.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 03.11.2020.

Befaring ble gjennomført 02.11.2020. Tema for befaringen: vaktrom, utstyr, permer, journalsystem, vekter og annet utstyr mv. Befaring ble gjennomført i samråd med ledelsen og i tråd med ledelsens gjeldende smitteverntiltak. Tilsynet var ikke på rommene til beboerne, og ikke i nærkontakt med beboerne.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter/rutiner ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Organisering:

• Organisasjonskart
• Oppgavefordeling i PLO (pleie og omsorg)
• Avtale med kommuneoverlege
• Liste ansatte på jobb under tilsynet

Smittevern:

• Beredskapsplan
• Pandemiplan
• Smittevernplan
• Risikovurderinger smittevern
• Dokumentasjon på iverksatte smitteverntiltak
• SMS-varsel om covid-19
• Koronainformasjon fra avdelingsleder og enhetsleder til ansatte
• Veileder smittesporingsteam og eksempel på smittesporingsverktøy

Medisinsk oppfølging:

• Fallforebygging, oppfølging og rutinebeskrivelse
• Legemiddelgjennomgang, oppfølging og rutinebeskrivelse
• Ernæringsarbeid og veiing (MUST)
• Eksempler fra journal på veiing
• Rutiner for tannhelse og tannkort
• Samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten i Agder

Brukermedvirkning

• Pårørendeforeningen
• Brukerundersøkelse fra 2019 (ikke ferdigstilt)
• Rutiner samtykke
• Oversikt over økonomi og fullmakter, prosedyre for representasjon
• Aktivitetsplaner på omsorgssenteret

Styringssystem (internkontroll)

• Årlig systematisk gjennomgang av styringssystemet (2018-2019)
• Oversikt over meldte avvik
• Avvikshåndtering og eksempler
• Prosedyre avvik Opplæring/kompetansekartlegging
• Møtereferat fra sykepleiermøter og personalmøter
• Lister over gjennomførte e-læringskurs
• Dokumentasjon på journalsjekk fra leder

VI gikk gjennom pasientjournal for alle pasientene ved sykehjemmet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

I alt 11 personer ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• ass. fylkeslege, Aase Aamland, Fylkesmannen i Agder, revisor
• seniorrådgiver, Egil Nordlie, Fylkesmannen i Agder, revisor
• seniorrådgiver, Lasse Svenstrup Andersen, Fylkesmannen i Agder, revisjonsleder