Tilsynsrapport Psykiatrisk sykehusavdeling Arendal - tema selvmord 2020

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sørlandet sykehus HF ved Psykiatrisk sykehusavdeling i Arendal den 12.02.2020. Den 18.02.2020 hadde Fylkesmannen intervjuer med representanter for ledelsen. Vi undersøkte bygningsmessige forhold og om faglige vurderinger rundt selvmordsrisikovurderinger blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført etter at Fylkesmannen mottok tre varselsaker fra Statens helsetilsyn. Alle tre varselsakene var knyttet til post B ved Psykiatrisk sykehusavdeling (PSA)  i Arendal. På bakgrunn av dette besluttet Fylkesmannen å undersøke om pasientene ved post B i Arendal undersøkes, ivaretas og får den nødvendige oppfølgingen og behandlingen vurdert etter selvmordsrisiko. Varselssakene er benyttet som bakgrunnsmateriale for dette tilsynet. De vil også bli behandlet individuelt som egne saker.

Fylkesmannens konklusjon:

Sørlandet sykehus, post B sikrer ikke et forsvarlig tjenestetilbud gjennom en systematisk og forsvarlig risikovurdering og oppfølging av bygningsmessige forhold som kan forhindre selvmord.

Sykehuset sørger ikke for tilstrekkelig oppdatering og vedhold av Ek Web i post B, noe som utgjør en forhøyet risiko for at feil oppstår.

Dette er lovbrudd på:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet i tjenesten og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

Sykehuset har ikke hatt noen kommentarer eller innvendinger til foreløpig rapport, og endelig rapport sendes ut uendret.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Hovedtema er å undersøke om pasienter med risiko for selvmord fanges opp og gis et forsvarlig tilbud. Bakgrunnen for tilsynet var at det i løpet av to måneder kom tre meldinger, to om selvmord og en melding om et alvorlig selvmordsforsøk ved PSA, post B i Arendal.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av styringsdokumentasjon og resultatdokumentasjon (journaler, vedtak mv.), samt gjennomføring av intervjuer med pasienter/brukere eller deres representanter og ansatte. Det gjøres også andre undersøkelser ved befaring. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. De tre sakene som ble meldt er benyttet som bakgrunnsinformasjon, og i en av sakene har vi gått grundigere inn og brukt denne som en «index-sak» under intervjuene for å illustrere problemstillingene.

Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om virksomheten har systematisk styring.

Tilsynet er spesielt innrettet på bruk av selvmordsrisikovurderinger, samt hvorvidt de bygningsmessige forholdene er tilpasset og innrettet slik at risikoen blir håndtert på en forsvarlig måte. Selvmordsrisiko defineres som en risiko for at et menneske vil ta livet sitt i en gitt tidsperiode i en gitt situasjon.

Fylkesmannens hovedfokus vil være om helseforetaket gir pasientene forsvarlig helsehjelp, og om helseforetaket har organisert seg og innrettet seg slik at de sikrer forsvarlig helsehjelp.

Tilsynets hovedfokus har vært på:

1. Opplæring og bruk av selvmordsrisikovurdering.
2. Rutiner for observasjon (kontinuerlig/intervall) av pasienter med økt selvmordsrisiko.
3. Mulige fysiske farer (bygningsmessige / ligaturpunkter mm.) i enhetens miljø, og virksomhetens systematiske arbeid med identifisering og fjerning av slike.
4. Oppfølging og samarbeid med pårørende, innhenting av komparentopplysninger.
5. Internkontroll: Virksomhetens bruk av EK Web som styring av pasientsikkerhetsarbeidet (organisatoriske forhold, ansvars- og myndighetsforhold, oppgavefordeling, opplæringstiltak, faglige retningslinjer mv.). 

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) slår fast at utgangspunktet er at psykisk helsehjelp ytes på bakgrunn av pasientens samtykke, jf. § 2-1.

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder både for virksomheter og for det enkelte helsepersonell. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard og tar utgangspunkt i hva som forventes av helsepersonell og virksomheter. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsmessige normer. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven, og endrer seg med fagutviklinger og endringer i verdioppfatninger. Disse normene utgjør på denne måten det som betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går.

Virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten skal legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter på en slik måta at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Samtidig har helsepersonell en selvstendig plikt til å utøve sitt arbeid i tråd med faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp.

Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven, og stiller krav til at virksomheten må styre sin virksomhet med siktemål om at tjenestene til enhver tid er i samsvar med god praksis.

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av tjenesten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske tiltak fra ledelsen som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Det skal gjennomføres organisatoriske og systematiske tiltak som sikrer tilstrekkelige personalressurser med nødvendige kvalifikasjoner, tilstrekkelig adekvat utstyr og lokaler, tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet og nødvendige instrukser, rutiner og prosedyrer for de ulike oppgavene.

Sykehusets ansvar for systematisk styring og kontroll går ut på å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten. Hensikten er å påse at tjenesten som ytes fortløpende i hverdagen er i samsvar med krav i helse- og omsorgslovgivningen. Dersom feil eller mangler oppstår skal dette fanges opp, slik at virksomheten kan iverksette tiltak og justere praksis. Dette er et overordnet lederansvar, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a, tredje ledd. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift av 28.10.2016 nr. 1250). Ledelsesansvaret er et overordnet ansvar for virksomhetsleder, jf Veilederen til forskrift om kvalitet og ledelse, merknadene til § 3:

Det er daglig leder for det enkelte regionale helseforetak og helseforetak som har det overordnede ansvaret innenfor sitt foretaks ansvarsområde. Hvordan ansvaret for styringssystemet og det systematiske arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fordeler seg må ses i sammenheng med hvilke oppgaver det gjelder og hvem som har nærmest mulighet til å påvirke.

Ledelsen skal ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6a.

Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern omhandler en rekke forhold og tiltak, og angir anbefalinger i ulike kategorier og noen rettslige krav. Veilederen har som mål å bidra til å sette fokus på forebygging av selvmord, og hensikten med den er at den skal inngå i det kvalitetsforbedrende arbeidet på dette området.

Tema i de nasjonale retningslinjene (IS-1511) er:

• Kartlegging og vurdering av vurdering av selvmordsrisiko.
• Behandling.
• Forebygging av selvmord i døgnenheter i psykisk helsevern.
• Forebygging av selvmord etter utskrivning fra døgnenheter i psykisk helsevern.
• Kronisk suicidalitet.
• Ivaretakelse av pårørende og etterlatte.
• Rapportering og oppfølging etter selvmord og alvorlige selvmordsforsøk.
• Rettslig grunnlag for helsehjelpen.
• Kunnskapsoppsummering.

Kunnskapsgrunnlaget innen psykiatrien generelt, og spesielt innenfor oppfølging og behandling av selvmord, er på en del områder usikkert jf. Nasjonale retningslinjer s. 33, jf. side 8. En slik usikkerhet fritar ikke for at man kan bruke erfaringsbasert kunnskap, og gjøre de tiltak som er best ut fra en lokale forhold som bygninger, personalressurser, organisering og andre variabler.

I de Nasjonale retningslinjene (side 1) sies det:

«Helsetjenestene vil dessverre aldri fullt ut kunne forhindre selvmord og selvmordsforsøk. Det er likevel et viktig helsepolitisk mål å redusere antallet selvmord og selvmordsforsøk i Norge.»

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

PSA er en av åtte avdelinger innen Klinikk for psykisk helse - psykiatri og avhengighetsbehandling i Sørlandet sykehus HF. Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling ledes av en klinikksjef. Denne funksjonen er felles i sykehuset for både Arendal og Kristiansand. PSA har en avdelingsleder som igjen har to seksjonsledere under seg i styringslinjen. Ledelsen er felles for avdelingene i Arendal og Kristiansand, og lederne rullerer på hvor de har kontordagene sine. Det er alltid en leder til stede hver dag i Arendal. Post B i Arendal hører inn under seksjon for øyeblikkelig hjelp- og alderspsykiatri.

EK Web er et elektronisk verktøy for kvalitetssikring som benyttes både på foretaksnivå, sykehusnivå og videre på klinikk- og enhetsnivå. Den ene av de to seksjonslederne har som tilleggsoppgave å sørge for oppdatering av prosedyrer og rutiner i kvalitetssystemet EK Web for PSA.

Den andre seksjonslederen har, gjennom enhetsleder og «lederteamet» i enheten, ansvar for å følge opp post B i Arendal fortløpende, så vel som administrative anliggender som i fag- og budsjettspørsmål. Post B i Arendal har tredelt lokal ledelse: Denne består av en enhetsleder i 100% stilling, samt en psykologspesialist i 100% stilling og en seksjonsoverlege i 50 % stilling. Disse tre personene skal til sammen utgjøre «lederteamet» i en dynamisk samhandling ved enheten, både faglig og administrativt.

Opplæring og oppfølgingen av leger i spesialisering (LIS) skjer etter et eget fastlagt opplegg, styrt på klinikknivå og med en veileder som er spesialist i faget. Utenom dette skjer noe veiledning gjennom seksjonsoverlegen. Psykologer følges mest opp av psykologspesialisten, da det ikke er samme opplegg som for LIS-legene.  Det er ingen sjekkliste eller annet som viser hva psykologene har gjennomgått. Opplæringen er utpreget veiledningsbasert. Den tredelte ledelsen har utover dette et felles ansvar for opplæring og oppfølging av det faglige i enheten. Enhetslederen følger opp sykepleiere, vernepleiere og annet miljøpersonale som har oppgaver i enheten, og disse utgjør klart den største andelen ansatte.

På alle vakter er det en ansvarlig sykepleier eller vernepleier. I det daglige innebærer dette ansvaret å koordinere, fordele oppgaver, og ta ledelse i miljøarbeidet ved post B. Dette ansvaret rullerer, og det er spesifisert hvilke kvalifikasjoner som må til for å inneha denne funksjonen ved post B. Ansvarlig sykepleier eller vernepleier skal ha gjennomført dagskurs i selvmordsrisikovurdering og todagerskurs i terapeutisk mestring av aggresjon (TMA PSA). (Ek Web II:KPH.PSA 7-5.)

Ansvarlig sykepleier eller vernepleier skal delta i selvmordsrisikovurderinger ved behov og videre tilsynsnivå. Dette gjøres i samarbeid med psykolog og lege.

Det blir opplyst at ca. 1500 ansatte har vært igjennom opplæringen i selvmordsrisikovurdering siden man startet dette for en del år siden. Det er ikke noe fast system for repetisjon for denne opplæringen. Det tilbys en rekke kurs og oppdateringer fortløpende som de ansatte kan delta på etter søknad og interesse. Det tilbys selvmordsrisikovurderingskurs (CAMS) – et modulbasert opplegg. Det finnes opplæring som går under navnet VIVO som noen ansatte som går på. (I 2019 var det ingen på post B i Arendal, ellers to-tre hvert år. Tre ansatte skal ta det i 2020). Man har også kurset TEMA som betyr terapeutisk mestring av aggresjon og MAP (miljøterapeutiske tiltak for aggresjonsproblematikk). (EK Web rutine II:KPH. 2.1.1.2-7/ KPH. 2.1.1.|-7/2.1.2-2)

Det gis opplæring i voldsrisikovurderinger, men ikke i samme omfang som for selvmordrisikovurderinger. (EK Web rutine II:KPH. 2.1.5-3)

Ut fra individuelle vurderinger bestemmes det hva slags tilsyn som skal følge pasientene. (EK Web rutine II:KPH. 2.1.2-4). Den vurderingen som gjøres ved post B innbefatter en avveining mellom pasientens behov for tilsyn og eventuelt ønske om å være uforstyrret. Intervallobservasjonen er gradert fra 0-15 og 0-30 og innenfor disse rammene skal det være uforutsigbarhet for å forhindre eventuelle forberedelser til selvmordsforsøk. Helsepersonell kan øke tilsynsfrekvensen ved behov, men kun helsepersonell med spesiell behandlerkompetanse kan nedgradere tilsynsnivået.

Når selvmordsfaren er overhengende etter selvmordsrisikovurdering, vil det bli satt inn «kontinuerlig observasjon». Da ser personalet pasienten til enhver tid, og snur ikke ved noen anledning ryggen til pasienten. Utover dette er det vanlig med intervall på 0 – 30 minutter, noe som følges opp ved behov. Mange pasienter reagerer negativt på for mye tilsyn. Derfor tas det hensyn til pasientenes autonomi og behov for å kunne være alene på egenhånd, dvs. uten for mye tilsyn. (EK Web rutine II:KPH. 2.1.2-4).Tilsyn og oppfølging journalføres fortløpende ved endringer. (EK Web rutine II:KPH. 2.3.8-7).

Det skal lages kriseplaner for pasientene etter behov for å forebygge tilbakefall til rus og destruktive handlingsmønstre (EK Web rutine II:KPH. 2.6.3-4).

Pårørende kan være viktige informanter og samarbeidspartnere, og skal ivaretas fortløpende. De pårørende kan gi informasjon til nytte for selvmordsrisikovurderingen. Noen pasienter ønsker ikke pårørendeinvolvering eller informasjonsutveksling til dem. Pasientens autonomi må respekteres så langt de har samtykkekompetanse, og kan i noen tilfeller blokkere for viktig informasjonsutveksling. Det innhentes rutinemessig opplysninger fra pårørende når pasientene samtykker til det. I etterkant av selvmord blir det alltid tilbudt pårørendesamtaler og dette dokumenteres.

Post B i Arendal har 9 sengeplasser. Bygget er sammenliknet med den øvrige bygningsmassen ved sykehuset av noe nyere dato, og ble bygget i perioden 1990-95. Den siste risiko- og sårbarhetsanalysen med fokus på bygningsmessige forhold ved PSA ble utført i 2014 (den er datert 30.04.2014). Ledelsens vurdering er i dag at denne bør gjøres årlig for hver avdeling. Det ble gjennomført «vernerunde» i 2019 som fra ledelsens side var ment å skulle ta opp i seg risikomomenter ved det bygningsmessige i forhold til selvmordsfare. «Vernerunden» klarer i liten grad å fange opp risikofaktorer i det fysiske miljøet med tanke på reduksjon av selvmord.

Sykehuset kvalitetssystem EK Web inneholder styrende dokumenter som beskriver virksomhetens tiltak for å sikre kvalitet og pasient- og brukersikkerhet (organisatoriske forhold, ansvars- og myndighetsforhold, oppgavefordeling, opplæringstiltak, faglige retningslinjer mv.)

EK web vurderes både av helsepersonell og ledelse som et kvalitetssystem som oppfattes som uoversiktlig for de som bruker det. I praktisk bruk har EK Web en krevende søkefunksjon, som krever søk på helt korrekte/presise begreper. Mange prosedyrer kan inneholde titler som lett kan forveksles i en hektisk hverdag. Det opplyses at rutinene kan overlappe hverandre ved at gamle rutiner blir liggende sammen med nye, og at rutiner som er utgått på dato fremdeles ligger i EK Web. Ledelsen oppgir at rutinen da er gyldig, men dette er det ulike synspunkter på blant øvrige ansatte. Noen nye prosedyrer er godkjent, men linkene fungerer ikke alltid. Nye rutiner blir ikke alltid gjort kjent, og det er ikke fastsatt en egen rutine/prosedyre for hvordan disse skal gjøres kjent. Under tilsynet ble vi gjort kjent med at EK Web rutine II:KPH. 2.3.6-3 om utskrivelsesbrev for pasienter ikke var kjent av de ansatte ved post B. Dette til tross for at prosedyren var en viktig rutineendring. Det ble i etterkant av dette klart for ledelsen at denne nye rutinen ikke var gjort kjent for ansatte.

Avvik meldes i TQM-systemet og følges fortløpende opp. Det skrives ikke avvik på feil i EK Web.

De tre hendelsene om selvmord/selvmordsforsøk er fulgt opp internt med debrifing, møter, skriftlig gjennomgang, pårørendekontakt og ved en anledning årsaksanalyse.

Befaring ved post B, Arendal.

Det var gjort visse tilpasninger på noen av rommene som følge av selvmordhendelser. Rommene er ca. 20 kvadratmeter, bad med toalett og dusj er innbygd i et hjørne av rommet. Til rommet hører seng, skap, bord og stol. Det var gjort tilpasninger for å fjerne/minimere «ligaturpunkter». Et eksempel på dette var beskyttelse av utvendige tre-persienner.  Disse tre-persiennene ble i en av sakene vi undersøker benyttet som festepunkt for en snor som pasienten strangulerte seg med (se foto).

Rommene var til dels forskjellig innredet etter at tilpasninger var gjort. På noen rom var gardinbrett fjernet, på enkelte var de fremdeles montert.

Etter tidligere selvmordhendelser ble gardinbrett identifisert som risikofaktor for strangulering. Teknisk byggetjeneste ved sykehuset vurderte at gardinbrettene ikke ville tåle vekten av et menneske. Senere har det vist seg at gardinbrettene likevel har vært brukt som festepunkt ved strangulering. På noen rom var det knagger på veggene som kan være egnet til ligaturpunkt. I noen rom er skapdører fjernet, i andre er det fortsatt dører som kan brukes som ligaturpunkt.

Det var gjort tilpasninger med håndtak og metallplater i luftevinduer, også her var det noe ulike tilpasninger. Med disse tilpasningene vil vinduene ikke kunne benyttes som nødutgang. Det står en hjertestarter på et kontor til bruk ved avdelingen.

Utstyr og eiendeler som pasientene har med seg:

Det gjøres alltid vurderinger av om man skal ta fra pasientene farlige gjenstander, jf psykisk helsevernloven § 4-7. Ved akutt selvmordsfare tar man fra dem for eksempel belter og ledninger. Dette er kun ved konkret mistanke og tydelige funn. Praksis er at helsepersonell ikke kan frata pasientene slike ting på generelt grunnlag. I mange tilfeller vurderes det ved post B at et slikt inngrep være en ugunstig faktor i pasientbehandling, og for pasienten føles som et unødvendig inngrep som svekker samarbeidet og tilliten mellom helsepersonell og den enkelte pasient.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

1. Opplæring og bruk av selvmordsrisikovurdering.
   
   Alle ansatte ved post B får opplæringstilbud som også inneholder selvmordsrisikovurdering ved ansettelse, og de ansatte kjenner godt til selvmordsrisikovurdering.
   
   Opplæring av psykologer er veiledningsbasert. Det finnes ikke sjekklister eller annen styring på hvordan veiledningen skal gjøres. Opplæring av LIS-leger følger et fastsatt program som følges. Psykologopplæringen, som er veilederbasert, stiller større krav til at ledelsen i det enkelte opplæringsløp sikrer forsvarlig opplæring. Dette kan utgjøre en svakhet i opplæringen. Det ligger et særlig ansvar på ansvarlig sykepleier eller vernepleier i den daglige driften, dette ivaretas på en god måte.
   
   Det vurderes at opplæringen internt og kompetansen i å bruke selvmordsrisikovurderinger i praksis er tilfredsstillende.
   
   
2. Rutiner for observasjon (kontinuerlig/intervall) av pasienter med økt selvmordsrisiko
   
   Observasjoner og behandlingsvalg dokumenteres tilfredsstillende og fortløpende i journal.
   
   Fylkesmannen vil bemerke at observasjoner og ytre påvirkningsfaktorer kan være vanskelige å tolke. Det at man har kjennskap til pasientene fra tidligere erfaringer, kan gjøre det vanskelig å tolke reelle forandringer i pasientens motivasjon og fare for å begå selvmord. Ved akutte hendelser (politi, barnevern etc.) vil dette kunne endre selvmordsrisikoen, og kan gjøre at pasienter ikke kun kan vurderes ut fra hvordan de tidligere har agert. (Nasjonale retningslinjer s. 9 med særlig fokus rundt tapsopplevelser og krenkelser, jf. 19.)
   
   
3. Mulige fysiske farer (bygningsmessige / ligaturpunkter mm.) i enhetens miljø og virksomhetens systematiske arbeid med identifisering og fjerning av slike.
   
   Gardinbrett er også tidligere brukt til strangulering på post B. Forut for dette hadde man på post B i samarbeid med teknisk byggetjeneste ved sykehuset, vurdert at dette ikke utgjorde noen forhøyet risiko av vesentlig betydning. Dette fordi det angivelig ikke skulle kunne bære vekten ved henging, noe som i ettertid har vist seg å være feil.
   
   Det fysiske miljøet endrer seg underveis, det settes for eksempel inn ligaturpunkter uten at dette er vurdert (knagger på vegg). Ved gjennomgang av rommene virker det ikke å være en systematisk vurdering for eksempel med en liste som skal gjennomgås. Ledelsen har ikke oversikt over om nødvendig endringer i det fysiske miljøet faktisk er gjennomført. Jf. gardinbrett (forskjellig fra rom til rom). Det er gjort endringer i vinduer på noen pasientrom slik at vinduer ikke kan åpnes. Dette er ment å skulle eliminere et ligaturpunkter, og være et sikringstiltak for pasienter med forhøyet selvmordsrisiko. Ved endringer av det fysiske miljøet må sykehuset ha en helhetlig tilnærming til sikkerhetsspørsmål, og det må påses at også forskrifter for rømningsveier ved brann ivaretas.
   
   Det ble sist gjort en risiko- og sårbarhetsanalyse av byggene i klinikken datert 30.04.2014. Det er ingen jevnlig systematisk gjennomgang av det fysiske miljøet på post B. Det ble opplyst at vernerunden i 2019 skulle tatt opp i seg pasientsikkerhetsmomenter i tillegg til HMS-vurderinger, men at dette sviktet og at man ønsker å endre praksis. Sikring av det fysiske miljøet vil kunne forebygge selvmord. Nasjonale retningslinjer anbefaler derfor årlige gjennomganger, se s. 21 og 48-49.  Fylkesmannen vurderer at det bygningsmessige ikke er fulgt opp på en forsvarlig måte.
   
   
4. Oppfølging og samarbeid med pårørende, innhenting av komparentopplysninger.
   
   Vår vurdering er at pårørende ivaretas på en god måte, og at man innhenter nødvendige komparentopplysninger fra disse etter behov. Det gjøres i alle saker, dersom ikke pasientens egne ønsker og taushetsplikten hindrer dette. Det er god dokumentasjon på samhandlingsaktiviteter og oppfølging av pårørende i etterkant av selvmordhendelser.
   
   
5. Internkontroll: Virksomhetens bruk av EK Web som styring av pasientsikkerhetsarbeidet, avviksbehandling og rutiner/prosedyrer.
   
   Ledelsen har som nevnt i eget punkt over ikke fulgt opp egne intensjoner for sikring av bygningsmessige forhold, og det fremstår også uklart hvordan ledelsen sikrer at nye/endrede prosedyrer i Ek Web ajourføres og gjøres kjent for de ansatte som skal bruke disse.
   
   Bruken av Ek web kan medføre en risiko for pasientsikkerheten når det er vanskelig å finne frem en riktig, oppdatert og gyldig prosedyre i en hektisk hverdag. Vi vurderer risikoen som særlig høy på akuttavdelingen hvor vurderinger og beslutninger må tas raskt og ved ansatte med kortere erfaring.
   
   Ledelsen har erfart at det er en del svikt i bruken av Ek web, men det er ikke mottatt mange avvik på området.

Manglende styring og kontroll på disse to viktige områdene utgjør en uforsvarlig høy risiko for pasientene og den medisinsk oppfølging.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Sørlandet sykehus, post B sikrer ikke et forsvarlig tjenestetilbud gjennom en systematisk risikovurdering og oppfølging av bygningsmessige forhold som kan forhindre selvmord.

Sykehuset sikrer ikke i tilstrekkelig grad at riktige og oppdaterte prosedyrer i EK Web er kjente, tilgjengelige og blir brukt likt, noe som utgjør en forhøyet risiko for at feil oppstår.

Dette er lovbrudd på:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om forsvarlighet i tjenesten og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Ledelsen uttrykte et ønske om dialog med Fylkesmannen for å finne bedre løsninger, noe Fylkesmannen vil imøtekomme.

Fylkesmannen ber om sykehusets egen vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet.

Det bes også om at det utarbeides en plan for retting av lovbruddet, og bekreftelse på om eventuelle tiltak er gjennomført.

Vi ber om tilbakemelding på lovbruddene innen 01.08.2020.

Med hilsen

Anne Sofie Syvertsen (e.f.)
fylkeslege

Lasse Svenstrup Andersen
seniorrådgiver
Helse- og sosialavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 20.02.2020. Det var telefonisk kontakt med sykehuset tidligere samme uke. Varsel ble gitt kort tid før tilsynet, da det ikke var tid til lange forberedelser.

Utskrift av journaler for to pasienter ble innhentet ved oppmøte på Psykiatrisk sykehusavdeling i Arendal. Den tredje hadde vi fått like før tilsynet ble varslet.

Befaring ble gjennomført 12.02.2020. Tema for befaringen: bygningsmessige tilpasninger for å hindre selvmord.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Psykiatrisk sykehusavdeling, Post B i Arendal 12.02.2020, og intervjuer med ledere ved Psykiatrisk sykehusavdeling i Kristiansand 18.02.2020.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 12.02.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Klinikk for psykisk helse
• Utskrifter fra EK Web
  •  Realkompetanse ved vurdering av selvmord
  • Selvmordsrisiko i poliklinisk behandling-oppfølgning ved økt risiko
  • Selvmordsrisiko og vurdering
  • Selvmordsrisiko i KPH
  • Voldelig atferd
  • Selvmordsrisiko KPH – kartlegging og vurdering
  • Kriseplan for pasienter
  • Ansvarshavende sykepleier eller vernepleier - funksjonsbeskrivelse.

Det ble valgt 3 journaler etter følgende kriterier:

• Varselmeldinger til Statens helsetilsyn med bakgrunnsinformasjon

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, Lasse Svenstrup Andersen, Fylkesmannen i Agder, Revisjonsleder
• Seniorrådgiver, Terje Imeland, Fylkesmannen i Agder, Revisor
• fylkeslege, Tor Harald Christiansen, Fylkesmannen i Agder, Revisor