Rapport etter tilsyn med Vegårshei legekontor. Rusmiddeltesting av omsorgspersoner med barneverntjenesten som rekvirent 2021

Statsforvalteren i Agder har i 2021 gjennomført tilsyn med flere fastlegekontor og barneverntjenester i Agder som dreier seg om rusmiddeltesting i regi av barneverntjenesten.

Tilsynene er et samarbeid mellom helse- og sosialavdelingen og utdanning- og barnevernsavdelingen hos Statsforvalteren i Agder. De er en del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Vegårshei legekontor er ett av legekontorene vi fulgte opp tilsynsmessig i regionen til Barneverntjenesten Øst i Agder. Vi undersøkte om legekontoret sikrer at rusmiddeltesting blir utført på en forsvarlig og omsorgsfull måte, med særlig fokus på samhandlingen mellom legekontoret og barneverntjenesten. Videre har vi undersøkt om legekontoret sikrer god styring oppimot tilsynstemaet.

Statsforvalterens konklusjon

Vegårshei legekontor sikrer at rusmiddeltesting ved urinprøvetaking skjer på en tilstrekkelig omsorgsfull måte overfor prøvegiver. Tilsynet har imidlertid avdekket brudd på helselovgivningens krav til forsvarlig gjennomføring, samhandling med barneverntjenesten og internkontroll.

Bakgrunn

Tilsynets tema

Statsforvalteren i Agder har gjennom klagesaker og henvendelser fra privatpersoner fått kjennskap til at gjennomføring og oppfølging av rusmiddeltesting ved urinprøvetaking av barn/unge og omsorgspersoner i flere tilfeller ikke har vært i tråd med god praksis i våre kommuner. Tilsynslaget har også egne erfaringer med dette som tidligere fastlege og sosionom i kommunal rus- og psykisk helsetjeneste.

Statsforvalteren har derfor i 2021 gjennomført et risikobasert tilsyn med barneverntjenester og fastlegekontorer som rekvirerer og gjennomfører slik rusmiddeltesting av personer som er under oppfølging av barneverntjenesten. Disse personene er sårbare unge og voksne som også ofte har omsorgsansvar for barn i sårbare situasjoner.

Rusmiddeltesting ved bruk av urinprøver er en vanlig oppgave ved ethvert fastlegekontor. Av og til rekvirerer fastlegene selv slike prøver som ledd i en behandlingsoppfølging, mens andre ganger er det eksterne rekvirenter som anmoder fastlegen om å bistå med prøvetaking. Foruten barneverntjenestene, rekvirerer også sykehus (f. eks legemiddelassistert rehabilitering), kriminalomsorgen og kommunale oppfølgingstjenester slik rusmiddeltesting. Når andre aktører rekvirerer rusmiddeltesting, har fastlegene en rolle som sakkyndig ettersom den aktuelle prøvegiver står på fastlegens pasientliste.

Det knytter seg mange rettslige, etiske, faglige og økonomiske problemstillinger til rusmiddeltesting ved urinprøvetaking. Slik testing er et særlig inngripende tiltak og det er viktig at gjennomføringen har trygge rammer og fyller lovpålagte krav. Det stilles flere krav til gjennomføringen, herunder krav til:

• vilkår for rusmiddeltesting/indikasjon ¹
• frivillig og informert samtykke ²
• vedtak fra barneverntjenesten
• praktisk gjennomføring, herunder samhandling med ulike tjenester og ivaretakelse av prøvegivers integritet og personvern, samt
• utgiftsdekning.

Tilsynsmessig oppfølgingsmetode

Statsforvalteren har gjennomført tilsynene som systemrevisjoner. En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser, som eksempelvis befaring av lokaler/utstyr mv. Som regel gjennomfører statsforvalterne slike systemrevisjoner gjennom stedlig tilsyn. Disse tilsynene har vi imidlertid gjennomført ved gjennomgang av oversendt styringsdokumentasjon, plantegninger og prøvegiveres journaler. Dokumentasjonen er innhentet i flere omganger. Videre har vi intervjuet ledere av barneverntjenestene, ledere av legetjenestene i kommunen, fastleger, sykepleiere, helsesekretærer og prøvegivere over hhv. Microsoft Teams eller telefon. En slik gjennomføring er etter vår vurdering både mer tidseffektivt for de vi fører tilsyn med og oss selv. Dessuten har vi med dette unngått kjøring over lengre geografiske avstander og dermed bidratt til mer klimanøytrale tilsyn.

Vi hadde innledningsvis ønske om at tilsynene skulle omfatte rusmiddeltesting av både barn/unge samt omsorgspersoner. På tilsynstidspunktet viste det seg imidlertid at de aktuelle barna/ungdommene bodde i fosterhjem eller institusjon utenfor Agder og derfor gjennomfører rusmiddeltesting andre steder. Ettersom den lokale samhandlingen rundt rusmiddeltestingen er sentral i tilsynene våre har vi derfor kun vurdert rusmiddeltesting av omsorgspersoner i regi av barneverntjenesten. Rusmiddeltestingen skjedde både gjennom observert urinprøvetaking, samt blodprøvetaking for måling av alkoholmarkøren fosfatidyletanol (forkortet PEth).

Begrepsbruk i tilsynet

• Rekvirent = den som beslutter hvorvidt vilkårene for å iverksette rusmiddeltesting er oppfylt/om det foreligger indikasjon, i vårt tilsyn er det barneverntjenestene som er rekvirent
• Prøvegiver = personen som det tas prøver av, i vårt tilsyn omsorgspersoner
• Prøvetaker = virksomheten som er ansvarlig for selve prøvetakingen.

Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren har med hjemmel i helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med et fastlegekontor, uavhengig av om det er kommunalt drevet eller drevet av selvstendig næringsdrivende fastleger med kommunal driftsavtale. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser.

Vi gir her en oversikt over lovkravene som ble lagt til grunn i tilsynet: forsvarlighet, samhandling, ressursbruk og styring.

Forsvarlig og omsorgsfull hjelp

Kommunen har ansvar for at alle personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige allmennlegetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. § 3-2 første ledd nr. 4. Ansvaret er presisert og utdypet i forskrift om fastlegeordning i kommunen (fastlegeforskriften).

Det er et grunnleggende krav at tjenestene som gis av helse- og omsorgstjenesten er faglig forsvarlig. Kommunens ansvar for forsvarlige tjenester fremgår av helse og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. § 3-1.

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

a)den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,
b) den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,
c) helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
d) tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene 

Når det gjelder kvalitet i den kommunale allmennlegetjenesten er dette presisert i fastlegeforskriften § 7 første ledd. Kommunen må sørge for at tjenester er tilrettelagt på en slik måte at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c og helsepersonelloven § 16. Kommunens ansvar gjelder uavhengig av om tjenesten ytes av ansatte leger eller det inngås avtale med selvstendig næringsdrivende leger om å yte tjenestene. Dette følger også av helse- og omsorgstjenesten § 3-1 femte ledd.

Helsepersonellets plikter fremgår av helsepersonelloven. Uavhengig av kommunens ansvar, har den enkelte lege et selvstendig ansvar for å gi faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven § 4, første og annet ledd:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. 

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. 

Kravet om at fastlegen skal drive sin virksomhet i tråd med lov, forskrift, oppdatert kunnskap og nasjonale faglige retningslinjer, er presisert i fastlegeforskriften § 16.

Det er flere såkalte normerende produkter som kan bidra til å gi kravene i helselovgivningen et innhold, eksempelvis faglige retningslinjer og veiledere. Anbefalinger i slike normerende produkter er ikke rettslig bindende, men retningsgivende og et uttrykk for hva som kan kalles god praksis.

Kjernen i forsvarlighetskravet er at det handles i samsvar med det som er faglig godt, og i noen situasjoner opp mot det som er optimalt. Det er rom for avvik fra «god praksis» og optimal behandling før en tjeneste anses som uforsvarlig. I dette tilsynet vurderer vi at følgende normerende produkter er særlig aktuelle i vår vurdering av forsvarlighet:

• Veilederen Prosedyrer for rusmiddeltesting (IS-2231) (2014)
• Rusmiddeltesting – en rettledning til rekvirenter, utgitt av Norsk forening for klinisk farmakologi i 2018
• Rundskriv fra KMD Retningslinjer om hjelpetiltak, Barnevernloven § 4-4 (2016)

Kravene om samarbeid etter helselovgivningen

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 inneholder en generell bestemmelse om kommunens plikt til samhandling og samarbeid. Denne innebærer en plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommune, eksempelvis den kommunale barneverntjenesten.

Det er i tillegg gitt en bestemmelse i fastlegeforskriften § 8 som pålegger kommunene et ansvar for å tilrettelegge for samarbeid mellom fastlegene og andre tjenesteytere, og sikre en hensiktsmessig og god integrering av fastlegeordningen i kommunens øvrige helse- og omsorgstjenestetilbud.

Fastlegenes krav til koordinering og samarbeid med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere fremgår av fastlegeforskriften § 19.

Ressursbruk

Det følger av barnevernloven § 8-1 og ovennevnte rundskriv fra KMD at barneverntjenesten har det økonomiske ansvaret for hjelpetiltak, eksempelvis rusmiddeltesting. Av helsepersonelloven § 6 om ressursbruk fremgår det videre at:

Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. 

Styring: kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 første ledd fremgår det at:

Enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. 

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kommunen har gjennom avtalelinjen også et ansvar for kvaliteten i fastlegekontor bestående av selvstendig næringsdrivende fastleger. Dernest har fastlegekontoret også selv et ansvar til å sørge for at kontoret leverer gode tjenester i tråd med allmenne standarder for god praksis og regulatoriske krav til internkontroll.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse – og omsorgstjenesten kom i 2017 og gjelder både for kommunalt drevne fastlegekontorer og fastlegekontorer som driftes av selvstendig næringsdrivende fastleger. I forskriftens §§ 6- 9 beskrives pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i tråd med lov og forskrift.

Forskriften er ytterligere utdypet i Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse – og omsorgstjenesten.

Beskrivelse av faktagrunnlaget

Kort beskrivelse av kommunen, allmennlegetjenesten og barneverntjenesten

Vegårshei kommune ligger i indre Agder og har 2 128 innbyggere ³.

Legekontoret i kommunen er kommunalt drevet og er lokalisert i et helsehus hvor også jordmor, tannlege, fysioterapeut og helsesykepleier er lokalisert. Helsehuset er organisert under seksjonen

«Friskhet og mestring» som ledes av seksjonsleder Torstein Løvdal Nydalen. Denne seksjonen er en del av «Enhet for helse og mestring» som under tilsynet ble ledet av enhetsleder Maja Jørgensen ⁴.

Legekontoret har to fastleger i 1,6 årsverk. Begge fastlegene er kommunalt ansatte, og den ene fastlegen er også kommuneoverlege i 5 % stilling. Det er en sykepleier og en helsesekretær som også jobber ved legekontoret.

Kommunen har 1400 listeplasser ved legekontoret. Enhetsleder uttaler at det er mange innbyggere som har fastlege i nabokommunen Tvedestrand. Ifølge oversikt på helsenorge.no er det ingen ledige listeplasser ved Vegårshei legekontor. Det er 52 på venteliste hos den ene fastlegen, mens den andre fastlegen ikke har noen venteliste ⁵. Enhetslederen sa i intervjuet at kommunen er kjent med denne utfordringen. Det har vært forsøkt å øke fastlegelistene med 200 plasser uten at det førte til at flere pasienter valgte fastlege i kommunen.

Kommunens barnevernstjenester har siden 2016 vært en del av den interkommunale barneverntjenesten Øst i Agder med Gjerstad kommune som vertskommunen.

Fysisk utforming av legekontoret og gjennomføring av rusmiddeltesting

Helsehuset er et nybygg fra 2018 hvor legekontoret ligger i 2. etasje.

Inngangene til hhv. prøvetakingstoalettet og laboratoriet er gjennom to ulike dører fra samme korridor. I denne korridoren er det stoler for pasienter, men både lege og helsesekretær som vi intervjuet sa at disse stolene nærmest aldri er i bruk. Pasienter som skal til hhv. laboratoriet eller prøvetakingslaboratoriet hentes alltid direkte inn fra venterommet. Det er derfor liten sannsynlighet for at andre pasienter ser når en prøvegiver går inn på prøvetakingstoalettet.

Det foreligger ingen intern rutine for rusmiddeltesting ved urinprøvetaking, men det ble opplyst i intervjuer med enhetsleder og helsesekretær at dette er tiltenkt utarbeidet som et resultat av tilsynet.

Ingen av de vi intervjuet kjente til Helsedirektoratets veileder «Prosedyre for rusmiddeltesting» eller at analyselaboratoriet har en egen prøvetakingsinstruks.

Det er enten helsesekretæren eller sykepleieren som er ansvarlig for selve prøvetakingen. Fra laboratoriet går de inn i et tilstøtende rom som brukes til EKG og spirometrimålinger. Mellom dette rommet og prøvetakingstoalettet er det et vindu som brukes til overvåket urinprøvetaking. Det er ingen luke fra toalettet til observasjonsrommet. Det betyr at når prøvegivere har avlagt prøver, så er de uten oppsyn et kort øyeblikk når prøvetaker går ut og får overlevert urinprøveglasset fra prøvegivers hånd.

Det er ingen kontrollrutiner utover at prøvetaker kjenner at urinen er «varm». Helsesekretæren vi intervjuet sa at hun en gang hadde erfart å få overlevert et urinprøveglass som var påfallende kaldt, og at dette viste seg å være et forsøk på manipulasjon fra prøvegivers side. Hun sa videre at legekontoret nylig hadde bestilt et temperaturmål som de skal begynne å bruke for å måle eksakt temperatur.

Det beskrives et lavt volum av rusmiddeltesting med barneverntjenesten som rekvirent, i løpet av det siste året skriver kommunen at det kun har vært ett tilfelle av slik prøvetaking. I intervjuet fremkom det imidlertid at det nylig kom en pasient som sa at det skulle tas rusmiddeltesting i regi av barneverntjenesten. På grunn av økt fokus gjennom pågående tilsyn hadde legekontoret da ringt til barneverntjenesten og anmodet dem om å sende over noe skriftlig til dem. Pasienten hadde nå vært til prøvetaking til sammen tre ganger, men prøveresultater og faktura ble holdt tilbake i påvente av oversendelse av etterspurt skriftlig dokumentasjon fra barneverntjenesten.

Stikkprøvepasienten vi intervjuet, beskrev inngående hva som skjedde fra han ⁶ kom og gikk fra legekontoret i forbindelse med overvåket urinprøver. Han følte at anonymitet/integritet ble godt ivaretatt. Pasienten hadde ingen negative opplevelser av at andre pasienter som ventet på venterommet skjønte hvorfor han var der. Dernest bekreftet pasienten at det går «få sekunder» fra den som observerer forlater observasjonsrommet og kommer til prøvetakingstoalettet og mottar urinprøveglasset.

Samhandling med barneverntjenesten

Det foreligger ingen samarbeidsavtale mellom barneverntjenesten og legekontoret om rusmiddeltesting. Samhandlingen med barneverntjenesten har tidligere stort sett foregått via telefon ved at barnevernet har bedt om rusmiddeltesting og/eller spurt om å få oppgitt prøvesvarene på slike tester.

I den første uttalelsen viste legekontoret til et «godt samarbeide med barneverntjenesten». Legen vi intervjuet hadde imidlertid liten kunnskap om kommunens barnevernstjeneste foruten at hun kjente til at hun hadde anledning til å sende digital melding til barnevernet ved behov.

I kommunens andre uttalelse det ble vist til en påbegynt dialog med barnevernet, det står (utdrag):

Vi har dialog med barnevernet Øst i Agder. Vi er enige om at når det dukker opp tilfeller hvor vi skal ta rusmiddeltester, skal vi ha skriftlige avtaler med barnevernet i hver enkelt sak om hvor ofte det skal tas tester, hvem som skal følge opp det om personen ikke møter og hvordan/hvem svaret skal sendes til. 

Enhetsleder vi intervjuet sa at dette var tiltenkt nedfelt i samarbeidsavtalen mellom kommunen og barneverntjenesten hvor det per i dag ikke står noe om samarbeid med legekontoret/fastlegene.

Ressursbruk

Både enhetsleder og helsesekretær kjente til at det er barneverntjenesten som rekvirent som skal dekke utgifter til prøvetakingen ved legekontoret. Legen vi intervjuet var usikker på dette. Ingen av de vi intervjuet kjente til at også analyselaboratoriets utgifter skal dekkes av barneverntjenesten.

Styring

Før tilsynet forelå det ingen rutiner om rusmiddeltesting ved urinprøvetaking. Kommunen begrunnet dette med at «kvantumet for denne type testing er minimalt», samt en god kommunikasjon mellom legekontorets fire ansatte og et godt samarbeid med barneverntjenesten.

I intervjuene kom det frem at legekontoret ikke arbeider med systematisk kvalitetsforbedringsarbeid, foruten at laboratoriet deltar i Noklus. Det er få interne rutiner/prosedyrer og ingen bruk av avviksmeldinger. Legen vi snakket med hadde arbeidet ved legekontoret i cirka ett år og visste ikke noe om legekontorets kvalitetsforbedringsarbeid utover at de er få ansatte som «snakker godt sammen». Enhetsleder viste til at legekontoret før samlokalisering i Helsehus var «svært selvstendig», og at det nå er foreliggende planer om å få på plass mer «struktur», blant annet med mer skriftlighet i kvalitetsforbedringsarbeidet. Enhetsleder opplyste at kommunen har QM-pluss som et verktøy hvor både interne rutiner/prosedyrer kan legges inn, samt brukes til å sende og behandle avviksmeldinger.

Statsforvalterens vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I det følgende vil vi vurdere faktagrunnlaget opp mot kravene til forsvarlighet, samhandling, ressursbruk og styring som følger av helselovgivningen, hver for seg presentert i spørsmålsform.

Sikrer Vegårshei legekontor at rusmiddeltesting gjennomføres på en forsvarlig og omsorgsfull måte?

Vegårshei legekontor har en fysisk utforming som sikrer prøvegivers anonymitet. Videre har legekontoret en fysisk utforming som sikrer prøvegivers integritet gjennom at den som observerer ikke står i samme rom/tett opptil prøvegiver, men i et tilstøtende rom med vindu mellom.

Statsforvalteren vurderer derfor at kommunen sikrer at rusmiddeltesting ved urinprøvetaking skjer på en omsorgsfull måte ved Vegårshei legekontor, jf. krav om tilrettelegging som følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c og helsepersonelloven § 16.

Når det gjelder selve gjennomføringen er det en svakhet at det ikke sikres at det er en kontinuerlig observasjon av prøvegiver/urinprøveglasset. Dette kunne blant annet ha vært sikret gjennom en luke, et vindu eller at annet personell observerer det øyeblikket prøvetaker går ut for å hente glasset. Selv om dette uobserverte øyeblikket dreier seg om et svært kort tidsrom, kan det være nok til at prøvegiver kan lykkes med å manipulere prøven. Det vil alltid være en mulighet for manipulasjon.

Selv om prøvetaker aldri kan eliminere risikoen for dette helt, bør risikoen for dette minimeres så godt som mulig.

Ellers vurderer vi at det foreligger flere mangler som ikke sikrer en forsvarlig gjennomføring av rusmiddeltesting ved urinprøvetaking ved Vegårshei legekontor. Prosedyrer som helsepersonell utfører sjelden og som i tillegg krever en nøyaktig fremgangsmåte for å sikre kvalitet, bør etter vår vurdering være nedfelt i en intern prosedyre/rutine som er lett tilgjengelig og godt kjent for de ansatte. Legekontoret bør også ha kjennskap til Prosedyrer for rusmiddeltesting (IS-2231) og innhente prøvetakingsinstruks fra analyselaboratoriet prøvene sendes til. Manglende kontrolltiltak som sjekk av prøvegivers identitet og måling av urinens temperatur er ikke i tråd med god praksis. Vi legger imidlertid positivt merke til at legekontoret som følge av tilsynet allerede har påbegynt kvalitetsforbedrende tiltak som å bestille temperaturmåler.

Statsforvalteren vurderer at Vegårshei legekontor ikke har sikret at rusmiddeltesting ved urinprøvetaking skjer på en forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 4 og fastlegeforskriften § 16.

Sikrer Vegårshei legekontor forsvarlig samhandling med barneverntjenesten?

En god samhandling mellom barneverntjenesten og legekontoret fordrer at tjenestene er kjent for hverandre og at det er mulig å oppnå kontakt med hverandre, eksempelvis gjennom digital kommunikasjon og/eller telefon. Legen vi intervjuet hadde lite kjennskap til og lite konkret samarbeidserfaring med Barneverntjenesten Øst i Agder.

Når barneverntjenesten rekvirerer rusmiddeltesting, er det avgjørende at fastlegen som ansvarlig prøvetaker sikres nødvendig skriftlig informasjon. Dette er noe som legekontoret nå i forbindelse med tilsynet og pågående dialog med barneverntjenesten planlegger skal skje fremover.

Legekontoret har derfor nå holdt igjen prøvesvar på stikkprøvepasienten vi intervjuet, fordi de ikke har mottatt ønsket skriftlig avtale/vedtak fra barneverntjenesten som blant annet beskriver hvordan en forsvarlig oppfølging av prøvesvarene skal skje. Dette er et eksempel på hvordan manglende samhandling går negativt utover en tredjepart. Prøvegiveren som vi intervjuet beskrev at det var belastende at barneverntjenesten ikke ble kjent med prøvesvarene, slik at han kunne «gå videre», samtidig som han viste forståelse for at barneverntjenesten har «mye å gjøre». I denne konkrete saken er ikke dette noe Vegårshei legekontor kan lastes for, noe som blir påpekt i rapporten overfor Barneverntjenesten Øst i Agder.

Det at samhandlingen som regel har skjedd ved at barneverntjenesten har ringt og anmodet om rusmiddelprøvetaking og at de mer eller mindre uregelmessig har ringt og fått opplyst prøvesvar over telefon, er etter vår vurdering ikke i tråd med god samhandlingspraksis. En slik praksis kan føre til unødig belastning på en allerede presset telefontilgjengelighet og føre til misforståelser/kommunikasjonssvikt.

En eventuell samarbeidsavtale mellom barneverntjenesten og legekontoret ville kunne medvirke til klare rammer og forhindret unødvendig usikkerhet og unøyaktigheter i oppstart, gjennomføring og oppfølging av rusmiddeltesting ved urinprøvetaking. Kommunen har det overordnete ansvaret for å sikre at kommunens deltjenester samhandler, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4, jf. fastlegeforskriften § 8. Vi ser positivt på at tilsynet allerede har igangsatt en prosess med kvalitetsforbedrende tiltak med påbegynt dialog med barneverntjenesten om en mulig samarbeidsavtale.

Kommunen har det overordnete ansvaret for å sikre at kommunens deltjenester samhandler, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4, jf. fastlegeforskriften § 8. Vår vurdering er at Vegårshei legekontor hittil ikke har medvirket til at samhandlingen med barneverntjenesten har vært i tråd med helselovgivningens krav.

Sikrer Vegårshei legekontor en riktig ressursbruk i forbindelse med rusmiddeltestingen?

De ansatte vi intervjuet var stort sett kjent med at når barneverntjenesten er rekvirent, så er det også de som skal dekke utgiftene til rusmiddeltestingen, herunder egenandel og takster som HELFO vanligvis dekker.

Legekontoret kjenner ikke til og har derfor heller ingen rutine for å sikre at også selve analysekostnadene dekkes av barneverntjenesten. Det fører til at trygden påføres unødvendige utgifter. Dette er et forbedringsområde som krever at analyselaboratoriet gjøres kjent med at barneverntjenesten også skal dekke disse kostnadene.

Til tross for ovennevnte avvik fra god praksis, vurderer Statsforvalteren at Vegårshei legekontor sin praksis ikke representerer brudd på helsepersonelloven § 6.

Sikrer Vegårshei legekontor god styring med tanke på kvalitet og pasientsikkerhet oppimot tilsynstema?

Vårt tilsyn har i tilstrekkelig grad sannsynliggjort at Vegårshei legekontor har et manglende system for arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. Det foreligger i liten grad noen interne rutiner/prosedyrer, og læring av uheldige hendelser er ikke satt i noe system. Selv om legekontoret er lite og har få ansatte, er det ikke tilstrekkelig å vise til «åpen og god kommunikasjon». Ansatte kan bli syke/slutte, behov for vikarer kan melde seg og en stabil fastlegedekning er ikke gitt. Et opparbeidet internkontrollsystem kan bidra til å sikre at også nye ansatte gir pasienter forsvarlige tjenester.

Det er opp til hver enkelt virksomhet hvordan internkontrollsystemet utformes og hvordan kvalitetsarbeid med uheldige hendelser gjennomføres. Det avgjørende er at det er en åpenhetskultur omkring at alle både gjør feil og kan lære av feil, samt at det er et system for å gå gjennom uheldige hendelser.

Med tanke på tilsynstemaet er det ingen foreliggende samarbeidsavtale mellom barneverntjenesten og legekontoret eller noen intern rutine for gjennomføring av rusmiddeltesting ved urinprøvetaking. Videre kjente ikke de vi intervjuet til veilederen «Prosedyrer for rusmiddeltesting (IS-2231)» eller at analyselaboratoriet har utformet egne prøvetakingsinstrukser.

Enhetsleder har beskrevet at kommunen har kvalitetssystemet QM-pluss tilgjengelig, og at det er en foreliggende intensjon om å få etablert strukturer/prosedyrer/rutiner ved legekontoret.

Stasforvalteren ser positivt på at tilsynet kan bidra til en konkret videreutvikling av legekontorets internkontroll.

Vår vurdering er likevel at Vegårshei legekontor ikke sikrer en forsvarlig styring med rusmiddeltesting ved urinprøvetaking. Dette representerer brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 første ledd, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse – og omsorgstjenesten §§ 6- 9 om planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering.

Statsforvalterens konklusjon

Vegårshei legekontor sikrer at gjennomføring av rusmiddeltesting ved urinprøvetaking skjer på en omsorgsfull måte, jf. krav om tilrettelegging som følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c og helsepersonelloven § 16.

Vegårshei legekontor sikrer ikke at gjennomføring av rusmiddeltesting ved urinprøvetaking skjer på en forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 4, jf. fastlegeforskriften § 16.

Vegårshei legekontor sikrer ikke at samhandlingen med barneverntjenesten er i tråd med helselovgivningens krav, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4, jf. fastlegeforskriften §§ 8 og 19.

Det er ikke avdekket brudd på kravet til ressursbruk som følger av helsepersonelloven § 6, men Vegårshei legekontor bør sikre at også selve analysekostnadene ved laboratoriet sendes til barneverntjenesten fremfor at HELFO belastes med dette.

Vegårshei legekontor sikrer ikke tilstrekkelig god ledelse og styring av rusmiddeltesting ved urinprøvetaking, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 – 9.

Avsluttende kommentar

Statsforvalteren har gjennom tilsynet blitt kjent med at kommunen har en underdekning av fastleger. Dette er noe statsforvalterne er gitt i oppdrag å følge med på i 2022.

Oppfølging av påpekte lovbrudd

I videre arbeid med å rette lovbruddet, ber vi kommunen:

• gjøre sin egen vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddene,
• utarbeide en plan med tiltak for å rette lovbruddene, samt
• utarbeide plan for å følge med på om tiltakene etterleves i praksis og virker som

Planene bør inneholde kommunens egne frister for å sikre fremdrift. Statsforvalteren ber om tilbakemelding på ovennevnte innen 30.10.2021

Beskrivelse av gjennomføring av tilsynet

Tilsynsteamet fra Statsforvalteren

• fylkeslege, Aase Aamland, helse- og sosialavdelingen, revisjonsleder
• rådgiver/sosionom, Elisabeth Fevik, helse- og sosialavdelingen, revisor
• seniorrådgiver/jurist Gro Lislegard-Bækken, utdanning og barnevernsavdelingen, revisor

Varsel om tilsynet ble sendt 11.01.2021.

Følgende dokumenter er innhentet og vurdert som relevante for tilsynet

• Beskrivelse av Vegårshei legekontor
• Egenvurdering av rutiner for rusmiddeltesting ved urinprøvetaking
• Plantegning over legekontoret, inkludert fotos av prøvetakingstoalettet
• Kopi av en pasientjournal for pasient som har tatt urinprøver ved legekontoret i regi av Barneverntjenesten Øst i Agder

Gjennomførte intervjuer

• Den 07.06.2021 fra kl. 12.00 til 13.30 ble følgende personer intervjuet hver for seg via Teams av Aase Aamland og Elisabeth Fevik:
  • Kommuneoverlege/fastlege Cornelia Gåskjenn
  • Helsesekretær May-Lill Remme
  • Enhetsleder Maja Jørgensen
• Pasient NN som har tatt/tar rusmiddeltesting ved urinprøvetaking ved Vegårshei legekontor. Gjennomført av Aase Aamland og Elisabeth Fevik over telefon den 11.06.2021 fra kl. 12.30 til 13.15

Oversikt over saksdokumenter

1. Varsel om tilsyn, datert 11.01.2021
2. Mottatt dokumentasjon, datert 08.02.2021
3. Brev med anmodning om ytterligere dokumentasjon, datert 17.03.2021
4. Mottatt ytterligere dokumentasjon, datert 13.04.2021
5. Purring på oversendelse av plantegning per e-post av 31.05.2021
6. Mottatt plantegninger av legekontoret per e-post av 03.06.2021
7. Interne notater etter gjennomførte intervjuer
8. Anmodning om oversendelse av pasientjournal til prøvegiver NN som nylig har tatt rusmiddeltesting ved urinprøvetaking ved Vegårshei legekontor, datert 07.06.2021
9. Mottatt pasientjournal, datert 09.06.2021

1 Tilsynene er avgrenset mot hvorvidt vilkårene for å iverksette rusmiddeltesting var oppfylt

2 Tilsynene er avgrenset mot de tilfellene hvor fylkesnemnda har pålagt rusmiddeltesting

3 https://www.ssb.no/statbank/table/06913/tableViewLayout1/

4 https://www.vegarshei.kommune.no/politikk-og-organisasjon/organisasjonen/organisasjonskart/

5 https://tjenester.helsenorge.no/bytte-fastlege?fylke=42&kommuner=4212

6 For leservennlighet har vi i rapporten brukt personlig pronomen (han/hun) i beskrivelsen av opplysninger fra prøvegivere. For å sikre anonymitet har vi gjort et tilfeldig valg om vi skulle bruke «han» eller «hun».

Barneverntjenesten Øst i Agder. Rusmiddeltesting av omsorgspersoner med barneverntjenesten som rekvirent 2021