Rapport fra tilsyn - Agder barne- og familiesenter – avdeling Nygårdsveien 2022

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Agder barne- og familiesenter, avdeling Nygårdsveien og besøkte i den forbindelse senteret 29. mars 2022. Vi undersøkte om Agder barne- og familiesenter sørger for at inntak av familier blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottaker får et forsvarlig og likeverdig tilbud.

Tilsynet er en del av Statsforvalterens pålagte tilsyn, og er derfor et planlagt tilsyn.

Statsforvalteren skal føre tilsyn med sentrene så ofte som forholdene tilsier det, og minimum hver annet år, jf. forskrift om senter for foreldre og barn § 25 andre ledd.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet – men vi ba Agder barne- og familiesenter om å merke seg følgende forbedringspunkter:

• Det fremgår ikke tilstrekkelig klart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
• Forskjellen på sikkerhetsplan og kriseplan og når dette skal utarbeides, er ikke klart.

Vi ba om at eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget ble sendt til Statsforvalteren innen 20. mai 2022. Kommentarene vi mottok er innarbeidet i rapporten.

1.   Tilsynets tema og omfang

Statsforvalteren i Agder har gjennomført tilsyn med Agder barne- og familiesenter, avdeling Nygårdsveien. Vi har undersøkt om senteret gjennom sin styring sørger for at ansatte har nødvendig kompetanse og ferdigheter for å sikre at inntak av familier skjer på en faglig forsvarlig og likeverdig måte. Inntaket omfatter også den første tiden etter at familien flytter inn (inntaksfasen). Vi viser til forskrift for sentre for foreldre og barn §§ 14 og 21, jf. barnevernloven § 4-1.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Systemrevisjon er en tilsynsmetode som vil kunne avdekke om virksomheten har etablert systematisk styring/internkontroll som sikrer at inntaksarbeidet er i samsvar med lov- og forskriftskrav. Dette gjøres ved at tilsynsmyndigheten undersøker og vurderer relevant dokumentasjon, og ved å intervjue ansatte og ledelse.

Elementer i et forsvarlig inntaksarbeid vil være om Nygårdsveien:

• Sørger for å ha tilstrekkelig informasjon om familien til å kunne gi forsvarlig tjeneste under oppholdet.
• Planlegger den enkelte families opphold, og innhenter supplerende informasjon om familien fra foreldre, barneverntjeneste og eventuelt andre etter samtykke fra foreldrene.
• Informerer familien om senterets dagligliv og fellesaktiviteter, møtevirksomhet, rapporteringsordninger, samarbeidsrutiner med barneverntjenesten og foreldrene, eksterne samarbeidsinstanser, tilbakemeldingsrutiner til foreldrene, senteres tverrfaglige team, innsynsrett i journaler og rapporteringssystemer og klagemuligheter.
• Har en kriseplan for den enkelte familie for situasjoner hvor barnet ikke kan ivaretas av foreldrene.
• Sørger for at ansatte til enhver tid har nødvendig kompetanse og ferdigheter ut fra senterets målgruppe og målsetting, og at de ansatte får nødvendig faglig veiledning og opplæring.
• Ivaretar foreldrenes og barnets medvirkning.
• Har kompetanse i å møte mennesker med ulik sosial og kulturell bakgrunn.
• Har tilstrekkelig kunnskap om sped og småbarns psykiske helse og utvikling, og konsekvenser av ulike former for omsorgssvikt. Ansatte har kunnskap om familiearbeid eller ulike familieterapeutiske retninger samt om kunnskapsbaserte modeller i arbeid med barn og foreldre.
• Har en ledelse som følger med på inntaksarbeidet for å forsikre seg om at det foregår som forutsatt og for å avdekke eventuell svikt og iverksette tiltak ved behov.

Tilsynet har omfattet følgende aktiviteter: 

• Varsel om tilsyn og innhenting av dokumentasjon sendt 20. januar 2022
• Dokumentasjon ble mottatt 23. februar 2022
• Gjennomgang av dokumenter 09. mars 2022 og fortløpende etter det
• Tilsynsbesøk 29. mars 2022:
  • Åpningsmøte
  • Totalt seks intervjuer med ansatte og ledelse
  • Gjennomgang av dokumentasjon som ble utdelt på tilsynsdagen
• Sluttmøte ble gjennomført 31. mars 2022.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med sentre for foreldre og barn, etter barnevernloven § 2-3 b, jf. barnevernloven § 5-7. Tilsynsansvar, utøvelse og formål med tilsynet er nærmere presisert i forskrift for senter for foreldre og barn kapittel 5.

Tilsynsmyndigheten skal føre tilsyn med hvert senter så ofte som forholdene tilsier det og minimum hvert annet år, jf. forskrift for senter for foreldre og barn § 25 andre ledd.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. I dette ligger en rett og plikt til å undersøke og bedømme om senteret driver i tråd med regelverket, samt en rett og plikt til å reagere ved lov- eller forskriftsbrudd, jf. forskriften for senter for foreldre og barn § 25. Statsforvalteren skal påse at senteret har etablert tilfredsstillende internkontrollsystemer, og fører kontroll med sin egen virksomhet.

Hjemmel for reaksjon ved lov- eller forskriftsbrudd fremgår i forskrift for senter for foreldre og barn § 27.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighet

Sentre som tilbyr veiledning og behandling skal sikre forsvarlig drift. Plikten til å tilby og yte forsvarlig veilednings og utredningsarbeid følger av barnevernloven § 1-4 (forsvarlighetskravet) og forutsetningsvis av forskrift for senter for foreldre og barn §§ 2 og 12. Plikten innebærer at sentrene til enhver tid skal yte rett tjeneste, til rett tid i forsvarlig omfang til barna og foreldrene som oppholder seg på senterne.

Ved tolkningen av hva som er forsvarlig er det helt sentralt å legge vekt på hva som er til barnets beste, jf. barnevernloven § 4-1. Det følger av forskrift for senter for foreldre og barn § 11 andre punktum at de metoder som anvendes ved sentere skal være faglig og etisk forsvarlige, tilpasset senterets målgruppe og målsettingen skal være forankret i allment anerkjent fagteori.

Innholdet i forsvarlighetskravet vil utvikles over tid og med utgangpunkt i anerkjent faglig praksis i barnevernet, fagkunnskap fra utdannings- og forskningsinstitusjoner, faglige retningslinjer og generelle samfunnsetiske normer.

Kvalitet

Krav til ledelse, organisering og styring er viktige elementer for å tilby og yte forsvarlige tjenester.

Forskrift for senter for foreldre og barn kap. 3 inneholder krav til forsvarlig drift av sentrene. I det følgende nevner vi kun de bestemmelsene som er mest relevante for dette tilsynet.

Senteret skal bl.a. ha en skriftlig plan for sin virksomhet (§ 10¹). Senteret må ha en definert målgruppe og en formulert målsetting for sin faglige virksomhet (§ 11²). Senteret skal ha en stillingsplan som sikrer forsvarlig drift og tilsatt personell med tilstrekkelig kompetanse ut fra senterets målgruppe og målsetting (§ 13 første ledd³). Senteret skal ha leder og en stedfortreder for lederen. Disse skal ha minst en treårig høyskoleutdanning i sosialfag eller annen relevant utdanning på tilsvarende nivå, samt tilleggsutdanning i administrasjon og ledelse (§ 13 andre ledd). Videre skal senteret sørge for at de ansatte får nødvendig faglig veiledning og opplæring (§ 13 tredje ledd).

Internkontroll – styring og ledelse

Forskrift for senter for foreldre og barn §§ 14, 15 og 16 gir nærmere beskrivelse av hvordan sentrene skal sikre at de etterlever myndighetskravene i barnevernloven § 2-3 b og forskriften. Dette innebærer spesifikke krav til styring og ledelse (internkontroll)

Internkontrollplikten innebærer at senteret skal ha systematiske tiltak som sikrere at senterets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med aktuelle lov- og forskriftskrav. Internkontrollen skal tilpasses senterets størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. § 14. Styringstiltak er beskrevet i § 15, men ledelsen må selv avgjøre om det kan være behov for ytterliggere tiltak, og hvordan styringen best kan gjennomføres og følges opp. Kravet til dokumentasjon i § 16 er for å sikre at styringstiltakene er synlige, kjent og kan etterleves og kontrolleres.

¹ Jf. § 15 andre ledd a)
² Jf. § 15 andre ledd a)
³ Jf. § 15 andre ledd c)

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Agder barne- og familiesenter er et statlig barne- og foreldresenter organisert under Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat) region sør. Avdelingen er et frivillig hjelpetiltak for familier og gravide, enslige foreldre eller par med ett eller flere barn, etter barnevernloven § 4-4 andre ledd.

Avdelingens målgruppe er barn i aldersgruppen 0-12 år og deres foreldre. Avdelingen har 2 plasser for familiebehandling. Senteret har som mål og gi en barnevernfaglig vurdering av barnets fungering og gi anbefaling om foreldrene på kort og lang sikt vil gi barnet en forsvarlig og utviklingsfremmende omsorg. Det er foreldrene som har omsorgen for barna sine under oppholdet. Behandlingen basere seg på et samarbeid mellom foreldrene, terapeuter og barneverntjenesten.

Nygårdsveien har en institusjonsplan. Denne ble sist revidert i februar 2022.

Enhetsleder for Agder barne- og familiesenter har det overordnede ansvaret for Nygårdsveien. Hun har nylig tiltrådt stillingen som enhetsleder i Bufetat, og mottar sin lederopplæring i regi av etaten. Enhetsleder har sin kontorplass på Bufetathuset i Kristiansand. Hun er ikke involvert i avdelingens daglige arbeid med familiene, men har ukentlige ledermøter med avdelingslederne samt driftsmøter hver 14 dag.

Avdelingsleder har vært i sin stilling fra oktober 2016. Hun har hatt sin lederopplæring i regi av Bufetat og er både faglig, administrativ og personalansvarlig. Av institusjonsplanen fremgår det at i ferier og ved annet fravær av avdelingsleder har enhetsleder eller avdelingsleder for spesialiserte fosterhjem og beredskapshjem dette ansvaret.

Utover det ovennevnte er ikke fordeling av oppgaver, ansvar og myndighet skriftliggjort i institusjonsplanen. Det foreligger heller ikke et delegasjonsreglement med oversikt over hvilken myndighet enhetsleder eventuelt har delegert til avdelingslederne.

Nygårdsveien har turnuslister/vaktlister som viser hvem som er på jobb til enhver tid, samt beskrivelse av møtevirksomhet/aktiviteter i løpet av uken. Turnusen er delt opp i dag-, kvelds- og hvilende nattevakter.

Bufetats godkjenningsmyndighet har kontrollert om Nygårdsveien tilfredsstiller kravene i forskrift for sentre for foreldre og barn. Bufetat konkluderte i Rapport fra årlig kvalitetsvurdering 2021 med brudd på forskrift for sentre for foreldre og barn ⁴. Bufetat la til grunn at ansatte ikke mottar nødvendig faglig veiledning. I rapporten fremkommer det som et forbedringspunkt at senteret må påse at det jobbes målrettet med videre implementering av Netpower og det må sikres at ansatte i fremtiden melder faktiske avvik. Avviket er utbedret, og godkjenningsmyndigheten lukket kvalitetsvurderingen 29. november 2021.

Agder barne- og familiesenter forholder seg til Bufetats regionale kompetanseplan som beskriver langsiktige og overordnede kompetansestrategier. Det er i tillegg utarbeidet lokale planer for Nygårdsveien som gjelder kompetansebehov og kompetanseutvikling. I 2022 er målene blant annet å styrke kjernekompetansen ved satsing i eventuelle nyansettelser, og ved å opprettholde og oppdatere kompetansen til eksisterende ansatte. Nygårdsveien vil tilføre ny kompetanse gjennom kurs, veiledning og opplæring i de verktøyene og metodene som er valg for 2022. Avdelingen vil også satse på å øke kvaliteten i bruk av fagsystemer, herunder opplæring i bruk av avvikssystemet Netpower og BIRK, ved innføring av standardisert forløp.

Det foreligger et årshjul som viser rekkefølgen på de ulike hendelsene i løpet av året, for eksempel ferdigstillelse av ny institusjonsplan, forberedelser standardisert forløp, veiledning (sak og prosess) samt internt arbeid knyttet til trygghet og sikkerhet.

⁴ FOR-2010-11-25-1479

Fagutvikling

På Agder barne- og familiesenter drives det fagutvikling i de ulike avdelingenes fagmøter der alle ansatte deltar. Noen fagsamlinger er for hele enheten og andre for avdelingene. Det er avdelingsleders ansvar å sikre utviklingsarbeidet/implementere og drifte. Det arrangeres jevnlige fagdager, både med interne og eksterne aktører. For Nygårdsveien er standardisert forløp et gjennomgående tema i 2022. Her skal det innføres nytt forløp både for utredning og tiltak/behandling.

Det avholdes fag/personalmøte hver uke hvor alle ansatte i 100% stillinger deltar, så lenge det er mulig med hensyn til den enkeltes turnus. I møtene presenteres og drøftes nye inntak/familier, brukermedvirkning, aktuelle fagtemaer samt utfordringer knyttet til terapeutrollen m.m. Det er avdelingsleder som er ansvarlig for å innkalle samt gjennomføringen av møtene.

Personalgruppen har veiledning med psykologspesialist - henholdsvis sak og prosessveiledning en gang i måneden. I tillegg har ansatte tilbud om individuell veiledning med kollega og/eller avdelingsleder. Nyansatte får en individuell opplæringsplan og fadderordning. Alle får tilgang til intranett og «nettbiblioteket» med aktuell faglitteratur. Avdelingsleder sender ut informasjon per e-post med lenker til faglitteratur, eventuelt nytt regelverk og regelverksendringer.

Kompetanse

Nygårdsveien skal basere sin faglige virksomhet på kunnskapsbasert metode som er forankret i nasjonal og internasjonal anerkjent fagteori og tilgjengelig kunnskap. Avdelingen bygger sitt faglige fundament på nyere tilknytningsteori og kunnskap om barns tidligste utvikling. Det gjelder særlig kunnskap om intuitivt foreldreskap og danning av foreldrerollen, barnets tilknytning til foreldrene, samspill, sensitivitet og metallisering. Nygårdsveien benytter seg av et bredt utvalg metoder for intervju, kartlegging, observasjon og behandling/veiledning. I institusjonsplanen beskrives blant annet Working Model of the Child Interview (WMCI), Circle of Security Interview (COSI), Ages and Stages Questionnaires (ASQ) og Ages and Stages Questionnaires – social – amotional (ASQ-SE).

Personalgruppen på Nygårdsveien er tverrfaglig sammensatt og består av miljøterapeuter, spesialutdannede miljøterapeuter, en psykolog og en psykologspesialist med ulik yrkes- og utdanningsbakgrunn. Flere av de ansatte har lang erfaring med familieveiledning. De har også relevant spisskompetanse og videreutdanning i de metodene og verktøyene som brukes i behandlingen.

Ansatte fortalte i intervju med Statsforvalteren at det alltid er behov for nytenkning og tilføring av ny kunnskap i tråd med samfunnsutviklingen. Det var likevel omforent blant de ansatte at personalgruppen er høyt utdannet og gode praktikere med lang og relevant erfaring. De fortalte ellers at ledelsen legger til rette for kursing, etterutdanning og vedlikehold ved behov, eller etter forespørsel, og at de alltid sørger for at de ansatte er oppdatert.

Teamet rundt den enkelte familien er til vanlig organisert med en familiekontakt, barnekontakt og miljøpersonell. Avdelingsleder, som ansvarlig, har drøftinger med familiekontakten og psykologspesialist hvor ulike temaer knyttet til fremdriften i hver enkelt sak tas opp. Det er ansatte som helhet som ivaretar faglige problemstillinger og oppfølging av familiene. Ansatte fortalte under intervjuet at avdelingsleder deltar aktivt ved å etterspørre miljøterapeutenes observasjoner, og ved å kontrollere at rutinene/utredningsopplegget gjennomføres.

Inntaksprosessen og inntaksfasen:

Barneverntjenesten i den enkelte kommune er henvisende/innsøkende instans. Inntaksprosessen starter ved at kommunen sender en søknad om plass til Enhet for inntak i Bufetat. Inntaksteamet tar kontakt med Nygårdsveien for å drøfte om vedkommende familie kan være aktuell for utredning på avdelingen. Det avholdes deretter et avklaringsmøte med foreldrene, inntaksteamet, kommunen og avdelingsleder og/eller psykolog/familiekontakt fra Nygårdsveien. Familiene får anledning til å komme på omvisning og møte miljøterapeutene. Der hvor det er avtalt besøker familiekontakten sammen med miljøterapeut familien i deres hjem før innflytting. Målet med besøket er å gi informasjon om utredningen, senteret og starte samarbeidet.

Nygårdsveien benytter seg av tolk i alle møter og viktige samtaler dersom det er behov for dette. Behovet vurderes sammen med barneverntjenesten og foreldrene.

De ansatte fortalte at de har tilgang på og blir oppfordret til, å lese den skriftlige dokumentasjonen som Nygårdsveien mottar fra barneverntjenesten før familien flytter inn på senteret. Videre fikk vi vite at avdelingsleder presenterer familiene og dennes historikk i fagmøte for alle ansatte på jobb. Før dette møte har avdelingsleder, familiekontakten og psykologen hatt et planleggingsmøte.

Ansatte var omforent om at avdelingsleder var grundig i sine redegjørelser i tilknytning til inntak av familier på Nygårdsveien.

Når det er avklart at familien ønsker å motta et tilbud fra Nygårdsveien, er det familiekontakten sin oppgave å istandsette et oppstartsmøte med avdelingsleder, barneverntjenesten og foreldrene.

Kommunens vedtak og tiltaksplan med utredningsmål foreligger på dette tidspunktet og blir gjennomgått i møte. Foreldrene blir spurt om deres forståelse av bekymringen som ligger til grunn for utredningen. De bes om å formidle egne tanker og eventuelle ønsker for utredningsperioden. De bes også komme med innspill, spørsmål og eventuelle utdypninger eller forklaringer på uklare ord eller begreper. I dette møte får familien utlevert et skriv Velkommen til Nygårdsveien senter, som inneholder informasjon om alt som omhandler hverdagen på Nygårdsveien. All praktisk informasjon til familien repeteres etter innflytting.

Videre må foreldrene signere nødvendige samtykkeerklæringer – blant annet til samarbeid med helsestasjon, lege, sykehus o.l., og til filming av foreldre og barns samspill som et ledd i utredningsprosessen. Før møtet avsluttes skal foreldrene være godt informert om barneverntjenestens bekymringer og foreldrene skal ha fått informasjon om rettigheter og medvirkning.

Intervjuene under tilsynsbesøket viser at ansatte anser inntaksfasen fra oppstartsmøte og de to første ukene etter at familien flytter inn på Nygårdsveien. De ansatte beskrev at det er høyt fokus på å bli kjent, trygge og stabilisere familien den første tiden etter innflytting, da de befinner seg i en krevende situasjon. Ved siden av å best mulig få trygget familiene, følger Nygårdsveien en konkret rutineliste som gjelder for de første to ukene. Rutinene skal sikre kvalitet og kontinuitet i at alle familier mottar det samme tilbudet, og den beskriver hvilke aktiviteter som skal gjennomføres den første perioden. Som utgangspunkt skal rutinen i sin helhet gjennomføres, men det gjøres individuelle tilpasninger i opplegget ved behov med hensyn til familiens situasjon.

Familiekontakten sørger for at det systematiske arbeidet i rutinene planlegges, delegeres, gjennomføres og evalueres. Ansvar for oppgavene fordeles mellom familiekontakt og barnekontakt, miljøterapeutene og avdelingsleder. Familiens progresjon følges fortløpende, og det avholdes ukentlige fagmøter der ansatte samles for å drøfte fremdriften. Det legges vekt på at familiene skal medvirke under hele prosessen gjennom «trivsel og medvirkningssamtaler», og andre planlagte evalueringer. Familiekontakten deltar også ukentlig på koordineringsmøter med psykolog og avdelingsleder.

Familiekontakten har «frist» frem til første fagmøte, etter at familien har flyttet inn, med å lage et utkast til familien sin utredningsplan. Planen utarbeides i første omgang på hypoteser på bakgrunn av dokumenter og tiltaksplan fra barneverntjenesten.

Alle aktiviteter nedfelles i en ukeplan i nært samarbeid med familien. Med utgangspunkt i denne planen, utarbeider familiekontakten også en ukeplan for miljøterapeutene sitt arbeid, som de «plikter» å følge. Avdelingen har tilbakemeldingssamtaler med familien hver uke.

Foreldrene er med i alle møter som berører dem både før og ved innkomst til senteret. De har Trivsel og medvirkningssamtale med avdelingsleder ved oppstart, midtveis og avslutningsvis.

Det avholdes oppfølging/samarbeidsmøte med kommunen og familien hver tredje - fjerde uke. I forkant av møtet revideres utredningsplanen sammen med familien. Dette legges frem for kommunen, og referatet fra møtene føres i Birk.

Det foretas en sluttevaluering etter endt opphold. Barneverntjenesten får informasjon om «utfallet» av utredningen. Familien, barneverntjenesten og Nygårdsveien deler tanker om videre oppfølging av familien i hjemmet, og det fylles ut evalueringsskjema slik at Nygårdsveien får innspill til forbedringsarbeid.

Nygårdsveien benytter seg av en generell sikkerhetsplan overfor familier, men foretar individuelle risikovurderinger ved behov. Ifølge avdelingsleder skal det utarbeides en sikkerhetsplan for hver familie tilpasset alvorlighetsgraden i saken og sakens karakter. En del av rutinen at dette skal gjøres første uken. I institusjonsplanen fremgår det at I hver ny sak lages en sikkerhetsplan/kriseplan på ett eller flere områder for å gjøre det som er mulig for å forebygge alvorlige hendelser. Gjennom intervjuene med ansatte, hvorvidt de ovennevnte planene er to ulike planer eller om det er samme plan med to ulike navn, fikk vi ikke noe entydig svar. Ansatte var heller ikke kjent med hva innholdet i en eventuell kriseplan kunne/skulle være. Statsforvalteren påpekte i sitt oppsummeringsmøte det uavklarte i forhold til de to planene som et forbedringsområde. Vi anmodet/oppfordret senteret til å klargjøre begrepene og i hvilke tilfeller de to ulike planene skal utarbeides.

Internkontroll

Nygårdsveien har flere rutiner lagret elektronisk. De mest sentrale er skrevet ut og satt i perm på personalkontoret. Rutinen som gjelder for de første to ukene etter innflytting (inntaksfasen), følges opp av ansatte som helhet. Det er likevel familiekontakten sammen med avdelingsleder som har det overordnede ansvaret for at rutinene gjennomføres. Hvis en planlagt aktivitet ikke gjennomføres, skal dette bli rapportert som avvik.

I tillegg til avviksrapportering, kontrolleres alle rutiner via avdelingsmøte, fagmøter, tilbakemelding til avdelingsleder, ved overlappinger og evalueringer. Ved behov benyttes risikovurderinger i LAMU (lokalt arbeidsmiljøutvalg).

Nygårdsveien gjennomfører avviksrapportering i Netpower. Avvikshåndtering er et eget punkt på fagmøter. Det er omforent blant de ansatte at det alltid skal meldes avvik dersom en rutine ikke følges opp, for eksempel dersom planer påbegynnes og ikke ferdigstilles som planlagt. Den som melder avviket, får tilbakemelding i «systemet». Ved noen anledninger blir avvik som er lukket, tatt opp og snakket om på fagmøtene. Avdelingsleder tar stilling til om avviket er av en slik karakter at det krever umiddelbare tiltak som for eksempel at rutiner må endres.

Statsforvalteren fikk utdelt tre eksempler på avvik som var meldt inn av ansatte. Avviksskjemaene beskriver blant annet hva avviket/hendelsen går ut på, hvilke konsekvenser avviket medførte, hvilke strakstiltak som ble iverksatt og forslag til tiltak.

Det var omforent blant både ledelsen og ansatte at det etter Bufetat sin årlige kvalitetsvurdering i 2021, har vært et høyt fokus på videre implementering og økt aktiv bruk av avvikssystemet Netpower. Vi fikk imidlertid vite at det er vanskelig å få de ansatte engasjert i avvik. Ifølge avdelingsleder - vi er på vei, men ikke i mål. 

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren vurderer at Nygårdsveien har nødvendig kompetanse og ferdigheter for å sikre at inntak av familier skjer på en forsvarlig og likeverdig måte. Sentere har en ledelse som følger med på inntaksarbeidet, og som forsikrer seg om at det foregår som forutsatt. Slik vi ser det sørger senterets ledelse for at det foreligger tilstrekkelig informasjon om familiene før innflytting. Der hvor det blir vurdert behov for ytterliggere informasjon, innhentes det samtykke fra foreldrene før dette gjøres.

Vår vurdering er videre at Nygårdsveien har gode innarbeidede rutiner for bruk av tolk.

Senteret målgruppe, målsetting og metode vurderes til å være godt kjent blant de ansatte. I institusjonsplanen beskrives ulike kartleggings- og behandlingsmetoder. Metodene som er beskrevet i senteret plan, dekker et stort faglig område og anses å være tilpasset senterets målgruppe. De ansatte formidler at de opplever å ha nødvendig faglig kompetanse og kunnskap, i tillegg til lang og bred erfaring. De viser videre til oversikt og forståelse for de ulike metodene som anvendes ved senteret. Det er også vår vurdering at Nygårdsveien har tilstrekkelig nivå og bredde i ansattgruppen med tanke på målgruppen og behovet for kompetanse i møte med mennesker med ulike sosial og kulturell bakgrunn. Avdelingsleder sørger for at ansatte til enhver tid får nødvendig opplæring og veiledning.

Institusjonsplanen beskriver en systematisk tilnærming fra bestilling av tiltak for en familie, til den første tiden etter at familien flytter inn. Tilbudet til den enkelte familie tilpasses familiens individuelle situasjon. Det utarbeides en kriseplan for den enkelte familie for situasjoner hvor barnet ikke kan ivaretas av foreldrene. Det innhentes opplysninger fra andre tjenester, og familiene involveres i hele utredningsprosessen. Det legges stor vekt på å komme frem til en felles forståelse av vansker og løsninger, samt vurdere om tiltaket er egnet til å nå målsettingen. Familiene har ukentlige tilbakemeldingssamtaler med familiekontakten hvor ukens aktiviteter gjennomgås og evalueres.

Nygårdsveien har i tillegg utarbeidet rutiner som gjelder konkret for de første to ukene etter at familien flytter inn på senteret. Rutinene er beskrivende og tydelige, og institusjonsplanen med tilhørende rutiner dekker opp de kriteriene som er vurdert å være viktige for at inntaksfasen skal være forsvarlig. Det fremkommer under intervjuene at de ansatte og ledelsen er godt kjent med nevnte rutiner, har en omforent forståelse av praktisering av rutinen og at rutinen følges.

Vår vurdering er videre at alle de ansatte vi intervjuet er opptatt av at familiene gjennom åpenhet og gjennomsiktighet skal vite hva senteret skal gjøre og har møter om. Dette gjøres som ledd i å trygge familiene og er med på å sikre brukermedvirkning. Det går også frem at familiene får nødvendig informasjon i avklaringsmøtene og/eller i oppstartsmøtet om forventninger til oppholdet, senterets dagligliv, møtevirksomhet m.m. Informasjonen repeteres i løpet av oppholdet på senteret.

Det er vår vurdering at det gjennomføres systematiske møter og veiledning, og at det er tett dialog mellom ledelsen og de ansatte. Avdelingsleder følger opp rutiner og prosedyrer blant annet ved å ta disse opp i avdelingens fagmøter. Tilsynet har vist at Nygårdsveiens rutiner er innarbeidet i praksis blant de ansatte som ble intervjuet under tilsynet.

Statsforvalteren vurderer at Nygårdsveien har en internkontroll som er tilpasset og ivaretar senterets målgruppe og målsetting. Systemet for internkontroll sikrere at senteret oppfyller lov- og forskriftskrav på temaet for tilsynet. Våre vurderinger og konklusjoner inneholder dermed ingen generell kvalitetsvurdering av senterets øvrige praksis.

Senteret har et avvikssystem som er kjent for ansatt. Vi ser at ansatte har en god forståelse av hva avvik er, og vi opplever at ansatte og ledelsen gir sammenfallende informasjon om avvikshåndtering ved Nygårdsveien. Det er også omforent blant ansatte at ledelsen har avvik som et fokusområde på avdelingen.

Intervjuene med ansatte viste imidlertid at det ikke alltid meldes avvik der det ved nærmere ettertanke burde ha vært gjort. De fleste var ærlig på at det særlig er vanskelig å melde faglige avvik. Vår anbefaling er derfor at ledelsen jobber målrettet med å gjennomføre oppfrisking i avvik og avvikshåndtering for på den måten å sikre at alle ansatte føler seg trygge på å melde inn også faktiske faglige avvik. I tillegg anbefaler vi ledelsen å jobbe med holdningene til å melde og at det ikke er å «angi» en kollega, men at dette er noe alle ansatte kan lære av. Når noen tar skrittet det kan være å melde avvik, mener vi det er viktig at dette blir fulgt opp på en måte der den ansatte føler seg sett og hørt. En skriftlig tilbakemelding «i systemet» vil derfor ikke alltid oppleves som tilstrekkelig for den som melder.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Agder barne- og familiesenter sikrer gjennom sin styring at inntak av familier skjer på en forsvarlig måte.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Tore K. Haus (e.f.)
utdanningsdirektør

Svenny Karlson
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Barne-, ungdoms- og familieetaten Region Sør Postboks 2233 3103 TØNSBERG
STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 20.01.2022.

Tilsynsbesøket ble gjennomført 29.02.2022 ved Agder barne- og familiesenter, avdeling Nygårdsveien i Arendal, og ble innledet med et kort informasjonsmøte den samme dagen. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 31.03.2022.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Institusjonsplanen
• Rutiner og skjemaer for inntaksfasen
• Oversikt over utredning og veiledning av omsorgskompetanse
• Handlingsplan for brukermedvirkning
• Velkommen til Nygårdsveien senter
• Plan og rutiner for internkontroll
• Avviksrapporter
• Kompetanse- og strategiplaner
• Senterets kompetansevurdering
• Utredningsplan

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Svenny Karlson, Statsforvalteren i Agder, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Gro Bækken- Lislegard, Statsforvalteren i Agder, revisor