Rapport fra landsomfattende tilsyn med bruk av elektroniske medisindispensere i Arendal kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Arendal kommune og besøkte i den forbindelse kommunen 11.06.2024 og 12.06.2024. Vi undersøkte om kommunen sørger for at tildeling og gjennomføring av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispensere blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at hjemmeboende eldre får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Det ble ikke funnet lovbrudd i dette tilsynet. Tilsynet er avsluttet.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter og pårørende har derfor blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39, er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere fungerer i Arendal kommune, inkludert kommunens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt. Først gir vi en kort beskrivelse av Arendal kommune og saksgangen ved tildeling av medisindispenser, og deretter presenterer vi funn vi har gjort knyttet til tilsynets tre temaer. Våre beskrivelser er basert på kommunens planer og styringsdokumenter, journalgjennomgang, intervjuer med ansatte og samtaler med pasienter/pårørende.

Arendal kommune har ca. 45 000 innbyggere. Ifølge Nasjonalt senter for aldring og helse, demenskartet1, er Arendals befolkning eldre enn landsgjennomsnittet. I 2020 er det registrert 882 personer med demens i kommunen, og dette er estimert til å øke til 1047 i 2025.

Tjenestekontoret behandler søknader om helsetjenester, men har hittil ikke vært involvert i tildeling av medisindispensere. Det er hjemmetjenesten som ha ansvar for hele prosessen rundt medisindispenserne.

Kommunen har hatt medisindispensere i bruk fra 2021, men da i beskjedent omfang. Det er per i dag mellom 20-25 dispensere i bruk. Det er planlagt levering av ytterligere 10 dispensere i september 2024. Kommunen har hovedsakelig dispenser av typen Karie. Det er 1 dispenser av typen Evondos i bruk. Velferdsteknologi er et satsningsområde for kommunen, og det er fokus på at man skal komme i gang med dispenserbruk tidlig i pasientforløpet.

Kommunen har laget en egen rigg/prosjekt hvor medisindispensere ivaretas særlig av en egen ressursgruppe. Det er fagutvikler i hjemmetjenesten som hovedsakelig holder i dette på ledernivå. Fagutvikler er tilknyttet ledergruppen og har enhetsleder som sin nærmeste leder. I tjenesten er det fagkoordinator som følger opp med hjelp av superbrukere/ressurspersoner. Dette er fast ansatt helsepersonell som har interesse og kompetanse for velferdsteknologi velges ut til disse rollene.

Ledelsen har nylig gjennomført en gjennomgang av alle pasientene med hjemmetjenester og man har da funnet flere pasienter som kan være aktuelle for dispenser.

Tema 1: valg av medisindispenser skjer ut fra en egnethetsvurdering

Kommunens planlegging:

Kommunen har følgende skriftlige rutiner/sjekklister av betydning for tema:

• Medisindispenser, prosedyre for kartlegging og oppfølging ved tildeling av tjenesten
• Gode pasientforløp – Hjelpemal innkomst

Her fremgår blant annet følgende punkter som skal kartlegges for vurdering av medisindispenser:

• Er pasienten i stand til å forstå og kunne bruke medisindispenser?
  • Pasienten er motivert og i stand til å ta sine medisiner når dispenseren varsler
  • Det er vurdert risiko for om pasienten kan samle opp medisiner
  • Det er vurdert om pasienten har alvorlige rusproblemer
  • Det er vurdert om pasienten har vist suicidale tendenser
  • Det er vurdert om andre i husstanden har rusproblemer?
  • Det er vurdert om pasienten misbruker medisiner?
  • Det er planlagt opplæring de første to ukene eller lengre ved behov?

Ifølge sjekkliste Gode pasientforløp skal det alltid vurderes om medisindispenser er et alternativ og bruk av velferdsteknologi, herunder medisindispenser, er et eget punkt for gjennomgangen.

Sjekklisten ble først lagt inn som tekstbank i Gerica juni 2024.

Gjennomføring – kommunens praksis:

Journalgjennomgangen viste at kun 1 av 10 pasienter hadde fått vurdert egnethet før medisindispenseren var utplassert. Denne pasienten var vurdert etter Gode pasientforløp – innkomst. Videre hadde 1 pasient fått gjennomført Gode pasientforløp innkomstsamtale av innsatsteam. For denne pasienten var dokumentert et møte med hjemmetjenesten før igangsetting av dispenser hvor det ble vist til at pasienten var meldt til multidose, at han ønsket medisindispenser og at pasienten «klarer seg godt selv».

Hos 6 pasienter som alle hadde fått dispenser i starten av 2024 var den nye sjekklisten fylt ut 07.06.2024, altså i etterkant av utplassering. Det ble opplyst at utfyllingen ble gjort etter ansattes kjennskap til pasientene. Av intervjuene fremkom det at ansatte i varierende grad var kjent med den nye sjekklisten. Det opplyses at man tidligere ikke har hatt faste skriftlige kriterier for vurderingen.

Vurdering av hvorvidt en pasient er aktuell kandidat for medisindispenser diskuteres i rapport/møte hjemmetjenesten, og da i gruppen fagkoordinator/superbruker. Vurderingene ble gjort med utgangspunkt i de ansattes kjennskap til pasientene. Det beskrives at kjennskap er viktig. Dersom ansatte i gruppen ikke har tilstrekkelig kjennskap til aktuelle pasient, tas primærkontakt eller andre nære med i diskusjonen. Det beskrives at man vurderer pasientens mentale og fysiske tilstand/funksjonsnivå, spørsmål om rusutfordringer m.v. Pasientens ønske/motivasjon for bruk av dispenser ble fremhevet som et avgjørende moment for vurderingen. Vi har imidlertid ikke gjenfunnet egnethetsvurderingene i journal, og det ble også bekreftet av ansatte at vurderingene ikke ble skriftliggjort.

Det beskrives videre at medisindispenser alltid utplasseres i en prøveperiode på minst 14 dager. I denne perioden ble pasienten tilsett som vanlig eller ved ringetilsyn. Denne praksisen ble gjenfunnet i tilnærmet alle journaler. Det er også dokumentert i journal at det i samråd med pasienten, og etter en vurdering av pasientens mestring, ble vurdert om tilsynet kunne avsluttes etter 14 dager. I tilfeller hvor pasienten opplyste å være utrygg ble videre ringetilsyn videreført etter pasientens ønske

Prøveperioden beskrives som et ledd i vurderingen av om pasienten i praksis er egnet for tiltaket og som en undersøkelse av om pasienten har behov for mer veiledning mv. Flere ansatte viser til eksempler hvor medisindispenseren ble avsluttet i prøveperioden da det viste seg at pasienten ikke mestret dispenseren likevel.

Tema 2: pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunens planlegging:

Kommunen har følgende skriftlige rutiner/sjekklister av betydning for tema:

• Medisindispenser, prosedyre for kartlegging og oppfølging ved tildeling av tjenesten

Her fremgår det at «planlegg og legg inn tiltak opplæring de to første ukene etter at medisindispenser er tatt i bruk eller lenger når pasienten har behov for det».

Gjennomføring – kommunens praksis:

Journalgjennomgangen viste at det var dokumentert at tjenesten hadde forklart/demonstrert bruken av dispenseren for 8 av 10 pasienter. Det fremgikk mindre om hva som inngikk i selve opplæringen.

For de pasientene hvor opplæring ikke er direkte dokumentert er det likevel spor i journal som viser at dispenseren fungerer etter sin hensikt og at tjenesten har fulgt med i prøveperioden.

Av intervjuene fremgikk det at dispenser utplasseres av superbrukere og at disse også står for opplæringen.

Statsforvalteren bemerker at dispenseren Dignio Karie fremstår som svært enkel og brukervennlig. Pasientene vi snakket med opplevde at de hadde fått tilstrekkelig opplæring og at dispenseren var enkel å forstå. Det ble beskrevet noen utfordringer med lyden fra dispenseren, men pasientene beskrev at de fikk raskt hjelp fra hjemmetjenesten dersom det skulle være noe med dispenseren. Pasientene fremsto som trygge på hva de skulle gjøre og hvem de skulle kontakte ved feil eller spørsmål.

Tema 3: helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunens planlegging:

Kommunen har følgende skriftlige rutiner/sjekklister av betydning for tema:

• Medisindispenser, prosedyre for kartlegging og oppfølging ved tildeling av tjenesten
• Gode pasientforløp – Hjelpemal – kartlegging og oppfølging (5 uker og 6 måneder)
• Sjekkliste tiltakspakke demens – hver uke

Her fremgår at pasienten skal følges opp av tjenesteansvarlig eller primærkontakt hvert halvår. I sjekklisten fremgår blant annet følgende spørsmål av betydning for dispenser:

• Er det endringer i pasientens fysiske eller kognitive funksjonsnivå siden forrige kartlegging?
• Kan pasienten ha nytte av en medisindispenser eller har pasienten en medisindispenser som bør avsluttes? – Må følges opp

Pasienter med demens skal ha vedtak om Tiltakspakke Demens som skal sikre en hyppigere oppfølging, hver 6. uke.

Gjennomføring – kommunens praksis:

Journalgjennomgangen viste at tjenesten over tid har hatt praksis for å gjennomføre halvårlige kartlegginger etter Gode pasientforløp. For flere av pasientene kunne dette gjenfinnes i egen journal med poster langt tilbake i tid. Det var imidlertid 1 pasient som hadde ikke dokumentert Gode pasientforløp-samtale siden 2022.

For 2 pasienter var det gjennomført Gode pasientforløp etter utplassering av dispenseren. Her var dispenseren omtalt/kommentert. For den ene av disse var ny Gode pasientforløp-samtale planlagt 17.05.2024, men denne var forståelig nok skjøvet på. For den andre pasienten var det skjedd en feil som gjorde at ny samtale ikke var generert.

6 pasienter hadde fått medisindispenser i første kvartal av 2024 og halvårlig samtale var ikke gjennomført. Av disse var 4 lagt inn med samtale i intervall på 26 uker, og for 2 pasienter var det satt planlagt dato for gjennomføring av samtalen.

Fra intervjuene fremgikk det at samtalene stadig måtte skyves på, men at man stort sett opplevde seg ajour. Det er primærkontakt som gjennomfører samtalene med sine pasienter, og planlagt samtale legger seg i arbeidslisten. Det settes normalt av 2 timer, men i praksis skjer det at dette deles opp i mindre bolker.

Av intervjuer fremgår det at tjenesten også følger med på pasientene ved gjennomføring av andre tiltak og ved bytte av medisinrull. Det er ikke fastsatt i journal hva som skal observeres og dokumenteres vedrørende medisindispenseren i forbindelse med slike tilsyn.

Varslene fra dispenseren og oppfølgningen av disse ble fremhevet som den viktigste måten tjenesten fulgte med på. Det var noe ulike tilbakemeldinger på i hvilken grad ansvarsvakten gikk inn og undersøkte om det lå uhåndterte varsler i systemet eller hvordan man sikret seg at teknologien faktisk virket på vakten.

Varslene går til hjemmetjenestens alarmtelefon. Denne ble håndtert av ansvarsvakt.

De ansatte opplever at varslene blir fulgt opp fortløpende, og at det ikke er lang responstid. Også pasientene vi snakket med bekrefter at tjenesten er fort på plass hvis det er noe galt med dispenseren. Ved mottak av flere varsler av dispenser på en pasient vil man diskutere pasientens egnethet i rapport/kollegiumet, samt i gruppen med superbruker/fagkoordinator.

Det opplyses at leverandør Dignio jevnlig leverer statistikk/rapport vedrørende varsler. Disse blir hovedsakelig sendt til enhetsleder. Det ble ikke beskrevet noe klar praksis for å bruke disse i evalueringer for den enkelte pasient.

Ledelsens styring og internkontroll av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispensere

Det ble gjennomført en stor omorganisering i kommunen for ett år siden. Det har vært endring i ledergruppen, og flere av lederne er i konstituerte stillinger hvor tiltredelse har skjedd i starten av 2024. Kommunen har en egen fagutvikler for hjemmetjenesten som er en del av ledergruppen.

Fagutvikler har hatt særlig ansvar for oppstart av medisindispensere som tiltak og for håndteringen av dette i tjenestene.

Medisindispenser som tiltak ble startet opp i sone Øst, avdeling 2. Avdelingen har hatt et ekstra ansvar for velferdsteknologi, herunder medisindispenser. Avdelingen hjelper andre avdelinger i gang og fagkoordinator og superbrukerne i avdelingen brukes også i andre soner og andre deler av kommunen. Fra og med 2024 er også sone Vest, avdeling 2, i gang med dispensere.

Avdelingene er ellers organisert med inndelinger/soner som ledes av tjenesteansvarlig sykepleier som følger opp det faglige sammen med primærkontakter i sin sone. Her gjøres pasientgjennomganger og faglige vurderinger. Foreløpig har ikke medisindispensere blitt direkte fulgt opp her, da dette gjøres i ressursgruppen tilknyttet fagkoordinator/superbrukere. Det er imidlertid planlagt at ansvar for medisindispensere skal legges inn i gruppene knyttet til tjenesteansvarlig på sikt.

Ledelsen har fokus på fag og kompetanse, noe som beskrives som bakgrunnen for at man prøver ut dispenser i et par soner før større utbredding og at man i starten har lagt ansvaret til en mindre ressursgruppe i avdelingen. Gruppen har fått opplæring via Dignio og det er rom for at superbruker ber om å få avsatt tid til kompetanseheving eller annen type oppfølging knyttet til medisindispensere. Fagkoordinator har oversikt over ansattes kompetanse og behov for opplæring/kurs mv. Avdelingsleder koordinerer kurs. Kurs de ansatte meldes opp til, legges inn i arbeidslisten.

Det er videre laget et årshjul for kompetanse i hjemmesykepleien som følges opp av fagkoordinatorene i samarbeid med fagutvikler. Det fremgår at kompetanse knyttet til medisindispensere og halvårlige kriterievurderinger for bruk av dispenser er satt opp som tema to ganger i året. Det gjennomføres fagdager gjennom året, og det er planlagt en fagdag i bruk av Karie medisindispenser for alle ansatte i september/oktober 2024.

Nye rutiner/prosedyrer og endringer i disse videreformidles av avdelingsleder i teamsgruppe og epost. Leder har inntrykk av at de fleste leser e-post, men det varierer hvor hyppig dette gjøres. Derfor legges også utskrift nye rutiner/endringer på vaktrommet. Leder opplyser å ha tettere oppfølging/fokus på superbrukerne som har ansvar for å bredde videre.

Det er noe varierende tilbakemeldinger fra ansatte i hvilken grad de melder avvik, men flertallet har meldt avvik og opplever at dette følges opp i ledelsen og at avvik brukes til læring og forbedringsarbeid. Avvik tas opp på HMS-møte, og på sykepleiemøte dersom avvik knytter seg til sykepleie samt på personalmøte dersom avviket kan gi læring til alle ansatte. Avvik er også fast post på ledermøtene.

Det har kun vært meldt 3 avvik knyttet til medisindispenserne, alle fra 2023 og alle knyttet seg til at personale som ikke har hatt kompetanse på medisindispensere. Ett av disse fant vi som en uheldig hendelse i journal.

Enhetsleder følger tjenesten tett sammen med fagutvikler, som er en del av ledergruppen, og rådgiver fagsystem og velferdsteknologi. Ledergruppen har ukentlige møter.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Vi vil først vurdere praksis knyttet til de tre temaene for tilsynet; egnethetsvurderinger, opplæring og oppfølging. Deretter vil vi vurdere hvorvidt praksis er et resultat av tilrettelegging fra ledelsen.

Tema 1: Egnethetsvurderinger

Statsforvalteren vurderer at tjenesten i praksis har gjort vurderinger av pasientens hjelpebehov og funksjonsnivå tilsier at medisindispenser er hensiktsmessig og forsvarlig tiltak for den enkelte pasient

Det er utarbeidet en ny rutine som er lagt inn som sjekkliste i Gerica fra juni 2024. Rutinen er brukt for vurdering av én pasient allerede. Vurderingene før dette, og for pasientene vi har sett på i journalgjennomgangen, har vært basert på ansattes kjennskap til pasienten. Man har ikke brukt sjekklister for å fastslå egnethet og vurderingene er heller ikke journalført. Dette gjør at vurderingene ikke er etterprøvbare og fremstår lite systematiske. Vurderingene er imidlertid gjort i en mindre ressursgruppe i hver avdeling med særlig kompetanse på dispensere. Flere ansatte bekreftet at man har vurdert relevante kriterier for egnethet og at vurderingene i praksis har lignet den nye sjekklisten.

Videre viser vi til at medisindispenser prøves ut hos pasienten i en periode med oppfølging/tilsyn som før og at dette beskrives som en måte å undersøke egnethet i praksis. Det er videre vist til tilfeller hvor dispenseren ble avsluttet i prøveperioden som følge av at den ikke fungerte hos pasienten som forutsatt, noe som viser at det gjøres faktiske vurderinger i prøveperioden.

Statsforvalterens vurdering er at tjenesten har en forsvarlig praksis for å gjennomføre egnethetsvurderinger før medisindispenser iverksettes som tiltak, gitt dagens brukergruppe og omfang.

Tema 2: Opplæring

Både journalgjennomgang og samtaler med ansatte og pasienter/pårørende viser at kommunen har en praksis for å gi pasientene opplæring i bruk av medisindispenseren. Det er fagkoordinator og superbrukerne som utplasserer dispenseren og som gir opplæring. Prøveperioden brukes også til å følge med på om opplæring er forstått eller om ytterligere veiledning/demonstrasjon er nødvendig. For pasienter som ønsker det, får ringetilsyn også etter dette. Dette viser at tjenesten ikke lar pasientene håndtere dispenseren på egenhånd før både tjenesten og pasienten føler seg trygge på mestringen av dispenseren.

Kommunens sjekkliste knyttet til opplæring er lite detaljert, men synes å bli fulgt i praksis. Journalføring av forhold knyttet til opplæring var varierende, men ser vi at dispenseren er svært enkel å forstå og at det er begrenset hvor omfattende opplæring som er nødvendig.

Statsforvalterens vurdering er at tjenesten har en forsvarlig praksis for å gi pasientene tilstrekkelig opplæring i bruk av medisindispenser.

Tema 3: Oppfølging

Pasientene følges opp gjennom halvårlige samtaler knyttet til Gode pasientforløp. Det er fokus på pasientens funksjonsnivå og utvikling, og medisindispenser er også et eget punkt. Selv om slik halvårlig samtale ikke er gjennomført for alle og at tidspunkt for samtalen ikke var generert for alle pasientene, ser vi at det i all hovedsak er en systematikk på at samtaler settes opp og følges opp. Det beskrives videre at oppfølging av pasientene hovedsakelig skjer ved bytte av medisinrull, tilsyn ved gjennomføring av andre tiltak, samt gjennom varsling fra dispenseren.

Hva gjelder varsler fra dispenseren bemerker vi at varslingskjeden synes å fungere som forutsatt. Det er likevel noe noen punkter for forbedring. Det er noe usikkert om alle ansatte var kjent med at ansvarsvakt skal logge seg inn to ganger per vakt for å se om det ligger varsler som ikke er fulgt opp. At noen sikrer at teknologien fungerer og at varsler blir håndtert fortløpende, er en forutsetning for forsvarligheten av medisindispenser som tiltak. Videre kan statistikk/rapport over varsler fra leverandør være nyttig i evaluering av medisindispenser som tiltak for den enkelte. Per i dag bruker ikke kommunen dette i sin oppfølging. Dette bør kommunen følge opp i sitt videre arbeid. Videre fremkom det av flere intervju at oppfølging av varsler anses som den viktigste måten for kommunen å følge opp pasientene på. Til dette bemerker Statsforvalteren at det er forhold av betydning for egnethet som vanskelig fanges opp av varsler fra dispenseren, eksempelvis oppsamlingsfare eller lignende. Oppfølging av varsler er derfor en nødvendig, men ikke tilstrekkelig oppfølging av medisindispenser som tiltak.

Det er videre ikke fastsatt hva tjenesten skal gjøre av observasjoner hos pasienten ved bytte av rull, eller hvordan dette skal dokumenteres. Vi har sett noe journalføring som viste at tjenesten følger med på pasientens bruk/mestring av dispenseren, men vi har ikke sett evaluering av hvorvidt medisindispenser som tiltak skal videreføres, endres eller avsluttes. Statsforvalteren bemerker at pasientene som hittil har blitt vurdert for dispenser ikke hatt diagnoser knyttet til demens/kognitiv svikt, og vi har fått inntrykk av tjenestene hovedsakelig vurderer dispenser hos personer som har et høyt kognitivt funksjonsnivå. Dette inntrykket bekreftes i våre samtaler med pasienter og pårørende. Vi har forståelse for at den løpende oppfølgingen/observasjon ikke oppleves som så avgjørende for forsvarligheten, gitt pasientgruppens høye funksjonsnivå. Vi understreker at økt systematikk knyttet til fastsatte kriterier for observasjon og dokumentasjon ved løpende tilsyn eller bytte av medisinrull vil være avgjørende ved bruk av dispenser hos pasienter med lavere funksjonsnivå og/eller kognitiv svikt.

Statsforvalteren bemerker på generelt grunnlag at god journalføringspraksis er viktig for å dokumentere status på et gitt tidspunkt. Det er ikke bare utfordringer med medisindispenser som bør journalføres, også det at dispenseren fungerer som forutsatt bør dokumenteres jevnlig. Dette vil være særlig viktig for pasientene som kun tilses ved bytte av medisinrull. Slik dokumentasjon vil vise at tjenesten faktisk har et blikk på bruken av dispenseren ved tilsyn og vil kunne brukes som sammenligningsgrunnlag ved senere evaluering. Manglende journalføring gjør at tjenesten ikke har noen objektive holdepunkter for å vurdere endring/utvikling i pasientens tilstand, og at sammenligningsgrunnlaget beror på de ansattes hukommelse og kjennskap til pasienten. Dette skaper en risiko for at løpende vurderinger ikke blir gode nok og en risiko for at oppfølgingen ikke blir forsvarlig. Dette blir viktig for kommunen å sette i system når bruken av dispensere skal breddes til flere pasienter med varierende funksjonsnivå.

Tross enkelte forbedringspunkt er vår vurdering at tjenesten har en forsvarlig oppfølging av pasientene med medisindispenser.

Styring og ledelse

Ledelsen har sørget for en kontrollert oppstart av dispensere som tiltak i kommunen. Dette ved å først utprøve tiltaket i én avdeling i to soner, derunder lagt til en ressursgruppe med fagkoordinator og superbrukere. Enhetsleder synes å ha god kjennskap til arbeidet som gjøres i avdelingene, og fagutvikler i hjemmetjenesten, som er en del av ledergruppen er tett på. En slik tilnærming bidrar til at det er klare ansvarslinjer med tett forankring i ledelsen.

Ledelsen synes, gjennom fagkoordinator, og ha god oversikt over ansattes kompetanse og behov for opplæring. Ved at kompetanseheving/kurs legges på arbeidslisten til den enkelte, gis det rom til kompetanseheving. Man har et eget årshjul for fagutvikling og medisindispensere tas opp halvårlig og skal ha egen fagdag. Dette viser at ledelsen setter fag høyt og at man har fokus på kompetanse.

Likevel knytter de tre meldte avvikene vi har fått seg til manglende kompetanse på dispensere hos ansatte. Avvikene er alle fra 2023 og vi ser at avvikene er fulgt opp. I intervju fremgår det at man nå legger opp vaktlisten slik at det kun er kjent personell som har tilsyn med personer med dispenser, og at eksempelvis sommervikarer mv. ikke får disse på arbeidslisten sin. Videre har man sørget for at det alltid er minst en i sonen som har tilstrekkelig kompetanse på dispensere og at man kan bruke personale litt på tvers av avdelinger. Vi forutsetter etter aktuelle avvik at ledelsen sørger for at nødvendig kompetanse er tilgjengelig på vakt og at man ellers har klare rutiner/back up for hvordan ansatte på vakt skal sørge for forsvarlig oppfølging av pasientene.

Kommunen har et fungerende avvikssystem, og ansatte er godt kjent med dette. Selv om det ikke er meldt mange avvik på dispenserne, beskriver de ansatte at de generelt har god erfaring med å melde avvik og at disse følges opp av ledelsen og brukes til kvalitetsforbedring. Vi fant ikke uheldige hendelser i journal som ikke var avviksmeldt eller fulgt opp, men ansatte synes å være noe usikre på hva som skal medels som avvik og hva som ikke er avvik. Vi bemerker at det at en feil ble ordnet opp i og dermed ikke fikk konsekvenser for pasienten, likevel kan være viktig å melde som avvik i et kvalitetsforbedringsperspektiv.

Statsforvalteren vurderer at ledelsen gjennom sitt styringssystem har tilrettelagt for en forsvarlig praksis knyttet til de tre temaene for tilsynet.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vi forutsetter like fullt at kommunen tar våre merknader inn i arbeidet med kvalitetsforbedring i tjenestene. Ut fra dagens omfang og bruk av dispensere anser vi tjenesten som forsvarlig, men vi ber kommunen merke seg våre innspill til forbedring når tjenesten breddes i et mye større omfang. Da må det være mer strukturerte vurderinger som dokumenteres i journal, jf. journalforskriftens §§ 39 og 40.

Med hilsen

Aase Aamland (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Andrea Cecilie Solheim Klokkehaug
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 12.04.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført 11.06.2024 og 12.06.2024 og innledet med et kort informasjonsmøte før intervjuene 12.06.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 18.06.2024.

Dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommunens redegjørelse for bruk av medisindispensere i kommunen
• Medisindispenser, prosedyre for kartlegging og oppfølging ved tildeling av tjenesten, datert 13.03.2024 og ny versjon av juni 2024
• Risikoanalyser
• Gode pasientforløp – innkomst
• Gode pasientforløp – kartlegging og oppfølging
• Sjekkliste tiltakspakke Demens
• Prosedyrer/hjelpeskjemaer:
  • NEWS
  • Ernæringskartlegging/vektplan
  • IPLOS, ADL
  • Samtykkekompetansevurderinger
• Dignios kompetanseskjema for superbrukere og ansatte
• Årshjul for hjemmesykepleien – kompetanse 2024

Vi gjennomgikk journaler til 10 pasienter, og hadde samtale med 4 pasienter og 2 pårørende.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Assisterende avdelingsdirektør og sykepleier Eva Moe, revisor
• Seksjonsleder tilsyn og sykepleier Heidi Danielsen Liane, revisor
• Seniorrådgiver og jurist Andrea Klokkehaug, revisjonsleder

1 DEMENSKARTET - Demenskartet

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk