Rapport fra landsomfattende tilsyn med bruk av elektroniske medisindispensere i Gjerstad kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Gjerstad kommune og besøkte i den forbindelse kommunen 13.05.2024 og 14.05.2024. Vi undersøkte om kommunen sørger for at tildeling og gjennomføring av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispensere blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at hjemmeboende eldre får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Statsforvalteren vurderer at Gjerstad kommune ikke følger tilstrekkelig med på at medisindispenser gir en forsvarlig administrering av legemidler til pasientene.

Kommunen har heller ikke gjennom sine styringstiltak lagt til rette for og fulgt med på at det gjennomføres systematiske egnethetsvurderinger ved tildeling av medisindispenser, at pasienten får nødvendig opplæring eller at tjenesten følger tilstrekkelig med/evaluerer tiltaket etter oppstart av medisindispenser.

Dette er lovbrudd på:

• Kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 og forskrift om legemiddelhåndtering § 7.
• Kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9, samt forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene a og c.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet.
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter og pårørende har derfor blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om Side: 4/15

legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3- 3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan legemiddelhåndtering med elektroniske medisindispensere fungerer i Gjerstad kommune, inkludert kommunens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt. Først gir vi en kort beskrivelse av Gjerstad kommune og saksgangen ved tildeling av medisindispenser, og deretter presenterer vi funn vi har gjort knyttet til tilsynets tre temaer. Våre beskrivelser er basert på kommunens planer og styringsdokumenter, journalgjennomgang, intervjuer med ansatte og samtaler med pasienter/pårørende.

Gjerstad kommune har ca. 2 444 innbyggere. Ifølge Aldring og helses demenskart (1) er Gjerstads befolkning eldre enn landsgjennomsnittet. I 2020 er det registrert 58 personer med demens i kommunen, og dette er estimert til å øke til 66 i 2025.

Kommunen satser aktivt på innføring av helseteknologi, og elektroniske medisindispensere er et særlig satsningsområde. Kommunen har hatt medisindispensere i bruk siden 2021, da typen Evondos. I 2023 gikk man over til typen Dignio Karie. I dag er det ni dispensere i bruk kommunen, alle av typen Dignio Karie. Seks av dispenserne blir håndtert av pasienten selv, mens tre dispensere fungerer som et «medisinskap» hos pasienten for bruk av hjemmesykepleien i forbindelse med legemiddeladministrasjon. Pasientene som har medisindispenser, bor både i eget hjem og er bosatt i omsorgsbolig i umiddelbar nærhet til omsorgssenteret Gjerstadheimen som er hjemmesykepleiens base.

Tjenestekontoret er organisert under tjenesteområdet Forebygging og utvikling. Forebygging og utvikling og Hjemmetjenesten er organisert som egne tjenester under Enhet Helse og omsorg. Tjenestekontoret har inntil nylig bestått av en ansatt. Hjemmetjenesten har i lang tid vært preget av ustabilitet ved at det har vært hyppige lederskifter gjennom flere år. Det er per nå ny leder på plass som tiltrådte 01.05.2024.

Når tjenestekontoret mottar søknad om legemiddelhåndtering fra pasienter som ikke har tjenester fra før, er det tjenestekontoret som skal kartlegge og undersøke om medisindispenser kan være aktuelt. Tjenestekontoret fatter vedtak om legemiddelhåndtering. Det fremgår at vedtaket alternativt kan administreres med medisindispenser som tiltak. I tilfeller hvor tjenestekontoret selv mente at medisindispenser skulle brukes fremgikk dette av vedtaket. Enhetsleder signerer alle vedtak. For brukere som allerede har vedtak om legemiddelhåndtering kan hjemmetjenesten selv vurdere om medisindispenser er et hensiktsmessig tiltak.

Både superbrukere i hjemmetjenesten og hjelpemiddeltekniker har vært på opplæring i praktisk/teknisk bruk av dispenseren i regi av leverandør Dignio Karie. Kommunen har også kjøpt en opplæringspakke fra leverandør iform av e-læring som flere ansatte, både på tjenestekontoret og i hjemmetjenesten har gjennomført.

Det er føring om at man skal vurdere medisindispenser i alle saker om legemiddelmiddelhåndtering, men det er en forutsetning at pasienten er positiv til å prøve dette selv.

Tema 1: valg av medisindispenser skjer ut fra en egnethetsvurdering

Kommunens planlegging:

Kommunen har følgende rutiner av betydning for tema:

• Rutine for tildeling av hjelp til legemiddelhåndtering
• Rutine for vurdering av egnethet – elektroniske dispensere
• Kriterier for tildeling av elektronisk medisindispenser og eksklusjonskriterier

Av dokumentene fremgår det at man, ved tildeling av tjenesten legemiddelhåndtering skal vurdere om pasienten er kandidat for medisindispenser og at det skal gis en utfyllende beskrivelse av pasientens funksjonsnivå og hjelpebehov.

Egnethetsvurderinger skal gjøres ved tildeling av dispenser og ved halvårlige primærkontaktsamtale. Rutinen viser til fire hovedpunkter for vurderingen:

1. vurdering i forhold til pasientens kognitive funksjon
2. vurdering i forhold til fysisk funksjon
3. vurdering av hvilken medisindispenser som skal tas i bruk
4. vurdering av opplæringsbehov

Hver av punktene har flere underpunkter av betydning for egnethet. Vurderingen skal dokumenteres i tiltaksplan under tiltak elektronisk medisindispenser i pasientens journal. Det er en sjekkliste for egnethetsvurderinger som skal fylles ut.

Sjekklisten ble først nylig lagt inn i tekstbank i Gerica.

Gjennomføring – kommunens praksis:

Journalgjennomgangen viste at det ikke var dokumentert egnethetsvurderinger for noen av pasientene med medisindispenser. Hos flere av pasientene var det gjort en generell kartlegging av funksjonsnivå, men forhold knyttet til egnethet og medisindispenser var ikke kommentert. Kommunen bruker sjekklister i fagsystemet Gerica, som er basert på kartleggingsskjema utarbeidet i fagnettverk for Gode Pasientforløp, der administrering av medisiner kan inngå som en del av kartleggingen/vurderingen. (2)

Vi fikk også se journal til en pasient hvor det nylig (april 2024) gjort en egnethetsvurdering i tråd med rutinene, men hvor det var vurdert at medisindispenser ikke var egnet tiltak. I intervju ble det beskrevet at dette var første vurdering av tjenestekontoret etter at sjekklisten ble tatt i bruk i praksis. Ansatte i hjemmetjenesten var lite kjent med rutinene og sjekklisten. Vurdering av hvorvidt en pasient er aktuell kandidat for medisindispenser diskuteres i rapport/møte i hjemmetjenesten.

Vurderingene ble gjort med utgangspunkt i de ansattes kjennskap til pasienten. Det ble ulikt beskrevet hvorvidt vurderingene ble dokumentert, men vi har ikke gjenfunnet slike vurderinger i journal. Beslutning om utplassering av medisindispenser for prøveperiode ble gjort i fellesskap, og det ble beskrevet at «flertallet bestemte» hvis det skulle være uenigheter. Det fremstår som at hyppige skifte av leder av tjenesten har medført at leder ikke beskrives som en beslutningstaker. Det beskrives videre at medisindispenser alltid utplasseres i en prøveperiode hvor pasienten tilses ved medisintid for å se om pasienten mestrer dispenseren og for å sikre at medisin faktisk blir tatt.

Prøveperioden beskrives som et ledd i vurderingen av om pasienten i praksis er egnet for tiltaket. At pasienten selv ønsker medisindispenser og er motivert for å bruke dette beskrives som et absolutt vilkår. Alle pasientene vi snakket med beskrev at de hadde fått være med å bestemme. Pasientene får slik medvirke i vurderingen av om dispenser er aktuelt.

Tema 2: pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunens planlegging:

Kommunen har en rutine for brukeropplæring. Det fremgår hva opplæringen består av. Videre beskrives hvilken oppfølging som skal gjøres i tiden etter utplassering for å sikre at opplæring er forstått eller om det er behov for ytterligere opplæring. Det beskrives at det skal «observeres og dokumenteres de første dagene hvordan pasienten mestrer dispenseren».

I rutinen for brukeropplæring ligger link til skriftlig opplæring- og informasjonsmateriell som skal leveres ut til pasienten ved gjennomgang.

I kommunens beskrivelse av organisering og drift fremgår det at hjelpemiddeltekniker har ansvar for teknisk oppsett og opplæring av pasient/pårørende når ikke superbruker eller andre ressurspersoner gjør det.

Gjennomføring – kommunens praksis:

Journalgjennomgangen viste at alle pasientene som hadde fått medisindispenser som de selv skulle administrere hadde fått opplæring. I en journal var det grundig dokumentert hva som inngikk i opplæringen og en vurdering av pasientens mestring. I øvrige journaler var det mindre informasjon om hva som inngikk i opplæringen. Det fremsto likevel som at opplæringen var individuelt tilpasset den enkelte pasient. Etterfølgende journalføring viste at flere av pasientene hadde tatt kontakt ved feil og at bruken skjedde som forutsatt.

Ansatte i hjemmetjenesten beskriver at det er den som utplasserer dispenseren som gir opplæring. Ansvaret var ikke gitt til noen spesifikk rolle, men ble gjort av den som var på jobb og som hadde kunnskap om medisindispensere. Det var varierende i hvilken grad de ansatte var kjent med rutinene og informasjonsskrivet som skal gis pasienten.

Hjelpemiddeltekniker hadde hittil ikke utplassert dispenseren eller gitt opplæring. Ansatt på tjenestekontoret hadde selv fått opplæring i bruk av dispenser, og la til grunn at også tjenestekontoret kunne levere ut dispenser og gi opplæring dersom det skulle være behov for det.

Statsforvalteren bemerker at dispenseren Dignio Karie fremstår som svært enkel og brukervennlig. Alle pasientene vi snakket med opplevde at de hadde fått tilstrekkelig opplæring og at dispenseren var enkel å forstå. Pasientene fremsto som trygge på hva de skulle gjøre og hvem de skulle kontakte ved feil eller andre spørsmål. Pasientene hadde ikke mottatt noe skriftlig informasjon om dispenseren.

Tema 3: helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunens planlegging:

Kommunen har følgende rutiner av betydning for tema:

• Rutine for å fange opp endringer i pasientens helsetilstand med betydning for egnethet ved bruk av medisindispenser
• Rutine for vurdering av egnethet – elektroniske dispensere
• Kriterier for tildeling av elektronisk medisindispenser og eksklusjonskriterier
• Mottak og håndtering av varsler fra medisindispensere

Av rutinene fremgår blant annet at tiltak for observasjon av endringer hos pasienten skal defineres tydelig i pasientens tiltaksplan. Det skal også fastsettes tidspunkt for evaluering. Endringer skal dokumenteres i journal.

Egnethetsvurdering og aktuelle sjekkliste skal fylles ut hver måned de første seks månedene etter utplassering av dispenseren. Deretter skal sjekklisten fylles ut ved halvårlig primærkontaktsamtale.

Gjennomføring – kommunens praksis:

Av journalene fremgår det stor variasjon med hensyn til hvor mange tilsyn/besøk den enkelte pasienten har. Flere av pasientene har tett oppfølging av hjemmetjenesten med mange besøk i døgnet, mens noen pasienter kun tilses ved bytte av medisinrull i dispenseren hver 14. dag.

Det gjenfinnes ikke i journal at det er fastsatt hva som skal observeres med tanke på bruk av dispenser eller hvor ofte slik observasjon skal gjøres. Vi kan heller ikke se at det er journalført forhold som viser at hjemmetjenesten følger med på dispenseren som tiltak eller at rutinen om månedlig og halvårlig egnethetsvurdering er gjennomført.

Det opplyses om at det ikke gjøres noen systematiske fastsatte evalueringer av pasientens egnethet. Det beskrives at forhold rundt legemiddelhåndtering er et punkt i sjekklisten for halvårlig primærkontaktsamtale. Medisindispenser er nevnt i sjekklisten, men det gjennomføres ikke nødvendigvis noen ny egnethetsvurdering/evaluering av medisindispenser som tiltak. Det opplyses om at tjenesten ikke har klart å gjennomføre primærkontaktsamtaler hvert halvår som forutsatt. Det fremgår at det ikke er avsatt fast tid til gjennomføring av disse samtalene. Samtalene tas «innimellom» andre oppgaver og de må ofte utsettes. Det er videre ikke automatikk i at primærkontakt følger opp sine primærpasienter i det løpende arbeidet.

Alle ansatte er likevel tydelige på at de raskt ville fanget opp endringer hos pasient av betydning for mestring og bruk av dispenser. De viser til at de følger med på pasientene gjennom oppfølging av varsler fra dispenseren og ved løpende tilsyn ved gjennomføring av andre tjenester/tiltak. Ved mottak av flere varsler av dispenser på en pasient vil man diskutere pasientens egnethet i rapport/kollegiumet. For enkelte pasienter er også pårørende tett på og det forutsettes at pasienten er ivaretatt mellom tilsyn for bytte av medisinrull.

Ansvarsvakt logger seg inn en gang per vakt for å se om det ligger varsler og om de er håndtert. Dette var en ordning alle ansatte var godt kjent med. Varsler kommer videre på vakttelefonen og følges opp fortløpende og responstiden er sjeldent mer enn 20 minutter. Pasientene vi har snakket med opplyser at de raskt får hjelp ved varsler eller når de tar kontakt.

Per i dag blir ikke varsler fra dispenserne automatisk journalført. Men man får jevnlig statistikk/rapport fra leverandør Dignio. Innføring av Velferdsteknologis knutepunkt (VKP) er på trappene og med dette vil varslene blir koblet sammen med journalen.

Ledelsens styring/internkontroll av legemiddelhåndtering med elektronisk medisindispensere

Ledelsen viser til at det har vært hyppig lederskifte i hjemmetjenesten og bemerker at dette har fått virkninger i form av fag har fått lide og at det har skapt utfordringer med hensyn til kvalitet. De har ikke hatt fagutvikler siden 2020, men det er ny fagutvikler sykepleier i 70 % stilling med tiltredelse 01.06.2024.

Det vises videre til at flere av rutinene aktuelle for medisindispensere er relativt nye. Rutinene finnes i systemet QM+ og noe distribueres også på Teams. Ledelsen erkjenner at man har hatt utfordringer med å få informasjon om rutiner mv. ut til ansatte og implementert i praksis. Ledelsen erkjenner også at man har utfordringer med journalføring og tilstrekkelig dokumentasjon. Dette er noe man vil jobbe med videre.

Kommunen har et avvikssystem. Avvik er faste poster både på ledermøtene og på personalmøtene. De ansatte er kjent med avvikssystemet og flere har meldt avvik. Det opplyses at melder får tilbakemeldinger på håndtering, om enn noe sent.

Vi har kun fått tilsendt to avvik på medisindispensere. Journalgjennomgangen viser at det er journalført flere hendelser knyttet til medisindispenserne som mulig kunne ha vært meldt som avvik. De ansatte fremstår ikke helt sikre på hva som skal avvikmeldes når det gjelder dispenserne.

Det er utarbeidet risikoanalyser for tildeling og bruk av medisindispensere. Tjenestekontoret har vært involvert i dette arbeidet, men ansatte i hjemmetjenesten synes ikke å være kjent med disse.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Vi vil vurdere funnene for hver av de tre temaene opp mot kravene. Kravene er operasjonalisert i to deler som knytter seg til:

• Hvorvidt tjenesten har en forsvarlig praksis
• Hvorvidt ledelsen i tilstrekkelig grad har tilrettelagt for en forsvarlig praksis gjennom sitt styringssystem.

Tema 1: egnethetsvurderinger

Statsforvalteren vurderer at de ansatte i praksis gjør vurderinger av om pasientens hjelpebehov og funksjonsnivå tilsier at medisindispenser er hensiktsmessig tiltak for den enkelte pasient. Vi har ikke holdepunkter som tyder på at medisindispenser ville blitt utplassert til en pasient uten at tiltaket ble vurdert opp mot pasientens funksjonsnivå. Vi viser særlig til at medisindispenser prøves ut hos pasienten i en periode med tett oppfølging og at dette beskrives som en måte å undersøke egnethet i praksis.

Vurderingene er imidlertid lite systematiske eller etterprøvbare, og har ingen forankring i styringsdokumenter og rutiner. Vurderingen er hovedsakelig basert på ansattes kjennskap til pasienten og det er ikke brukt sjekklister eller faste vurderingskriterier for å fastslå egnethet. Kommunen har gode rutiner for egnethetsvurderinger, men disse følges ikke i praksis. Ansatte har liten kjennskap til rutinene, og flere virker noe usikre på hvor kommunens rutiner er å finne. Dette viser at ledelsen ikke klart å kommunisere rutinene og systemene til ansatte i tjenesten, noe også ledelsen erkjenner.

Vurderingene som gjøres er ikke dokumentert eller nedtegnet i journal. Dette gjør at vurderingene vanskelig kan danne et utgangspunkt eller sammenligningsgrunnlag i det videre pasientforløpet dersom det plutselig skulle bli store utskiftninger eller endringer i ansattgruppen. Dette er en risiko for at oppfølgingen ikke blir forsvarlig.

Vi har under tvil konkludert med at tjenesten, til tross for dette, har gjort vurderinger av egnethet og at det fremstår at medisindispensere i praksis blir passert ut kun der dette er forsvarlig. Basert på funnene er det likevel sårbart og fungerer kun fordi kommunen er liten og oversiktlig, og fordi man hittil har hatt få pasienter som er aktuelle for medisindispenser. Det er imidlertid en risiko for at tjenesten ikke vil være forsvarlig dersom det skjer endringer i arbeidsstokken eller man skulle få et økende antall dispensere.

Ledelsen synes å legge til grunn at ansatte gjør nødvendige egnethetsvurderinger, uten at det kommer frem at ledelsen følger med på vurderingene som gjøres eller etterspør informasjon om dette. Vi vurderer at kommunen ikke har lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjort før medisindispenser blir valgt som tiltak. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

Vi vil likevel fremheve at praksis synes å være i endring. Rutinen for egnethetsvurderinger er brukt i en sak, og i denne saken ble en grundig egnethetsvurdering journalført. Dette ser vi positivt på.

Tema 2: opplæring

Både journalgjennomgang og samtaler med ansatte og pasienter/pårørende viser at kommunen har en praksis for å gi pasientene opplæring i bruk av medisindispenseren. Selv om journalføring av forhold knyttet til opplæring var varierende, ser vi at dispenseren er svært enkel å forstå og at det er begrenset hvor omfattende opplæring som er nødvendig. Kommunen har en rutine for opplæring av pasienter, men denne synes ikke å være i bruk i praksis. Det er også noe diskrepans mellom hvem som har ansvar for opplæring etter rutinen og hvem som gjør dette i praksis. På en annen side hadde alle ansatte vi snakket med selv ha tatt kurs om medisindispensere, og sett hen til hvor brukervennlig Karie medisindispenser er, fremstår det ikke som at en særlig kompetanse utover dette er nødvendig. Vi vurderer derfor at tjenesten i praksis gir opplæring i samsvar med forsvarlighetskravet.

Vi har imidlertid ikke funnet spor av at ledelsen fast og systematisk følger med på at rutinen følges og at opplæring skjer i praksis. Dette innebærer en risiko for praksis rundt opplæring blir tilfeldig og personavhengig. Vi vurderer med dette at kommunen ikke har lagt til rette for at pasienter får opplæring. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

Tema 3: oppfølging

Journalgjennomgang og intervjuer viser manglende systematikk i evaluering av tiltaket elektronisk medisindispenser til pasientene. Kommunens rutine om evaluering/ny egnethetsvurdering hver måned etter utplassering og deretter halvårlig ved primærkontaktsamtale gjennomføres ikke i praksis. Vi har heller ikke fått informasjon som tilsier at tjenesten har andre fastsatte evalueringsfrister for den enkelte pasient. Mangel på faste sjekkpunkter skaper en risiko for at nødvendige evalueringer ikke blir gjort.

I intervjuer beskrives det at tjenesten følger med på pasientens funksjonsnivå og bruken av medisindispenser gjennom varsler fra dispenseren og ved tilsyn knyttet til andre tiltak eller ved bytte av medisinrull.

Hva gjelder varslene ser vi at varslingskjeden fungerer som fastsatt og det er klart for ansatte hvem som skal håndtere og følge opp løpende varsler. Det er ikke tvilsomt at løpende håndtering av varsler er forsvarlig. Det er likevel uklart for oss i hvilken grad tjenesten har praksis for å gjennomgå rapport/varslingsstatistikk fra leverandør som et ledd i å følge med på pasientenes mestring av dispenseren.

Det er stor variasjon i tilsynsintervallet for pasientene. Noen pasienter er bosatt i omsorgsbolig med bemanning tett på Gjerstadheimen med tilsyn flere ganger døgnet. Andre er bosatt i egen bolig og tilses hver 14. dag i forbindelse med skifte av medisinrull. I journal er det ikke beskrevet hva ansatte skal observere og følge med på ved tilsyn eller hva som skal dokumenteres. Vi har heller ikke fått annen informasjon som tilsier at det i praksis er en ensartet forståelse av hvordan tjenesten følger med på medisindispenser som tiltak. Dette gjør det vanskelig for de ansatte å gjøre gode systematiske vurderinger ved tilsyn og en risiko for at vurderingen ikke er forsvarlig.

Vi har i liten grad funnet journalføring som viser at pasientens bruk/mestring av dispenseren er vurdert ved tilsyn. Evalueringer av om medisindispenser som tiltak skal videreføres, endres eller avsluttes gjenfinnes ikke. Statsforvalteren bemerker på generelt grunnlag at god journalføringspraksis er viktig for å dokumentere status på et gitt tidspunkt. Det er ikke bare utfordringer med medisindispenser som bør journalføres, også det at dispenseren fungerer som forutsatt bør dokumenteres. Dette vil være særlig viktig for pasientene som kun tilses ved bytte av medisinrull. Slik dokumentasjon vil vise at tjenesten faktisk har et blikk på bruken av dispenseren ved tilsyn og vil kunne brukes som sammenligningsgrunnlag ved senere evaluering. Vi forsto ansatte slik at det ble gjort diskusjoner av forhold rundt enkeltpasienter på møte/rapport, men vurderingene gjenfinnes ikke i journal. Manglende journalføring gjør at tjenesten ikke har noen objektive holdepunkter for å vurdere endring/utvikling i pasientens tilstand, og at sammenligningsgrunnlaget beror på de ansattes hukommelse og kjennskap til pasienten. Dette skaper en risiko for at løpende vurderinger ikke blir gode nok og en risiko for at oppfølgingen ikke blir forsvarlig.

I journal er det videre vist til hendelser hvor pasient hadde plukket medisinposen ut av dispenseren, men ikke tatt medisinene. Vi kunne ikke se i journal at hendelsene medførte noen vurdering/refleksjoner om pasientens egnethet for medisindispenser. Dette gjør at vi er usikre på om tjenesten i praksis gjør de nødvendige vurderinger underveis.

De aktuelle hendelsene var heller ikke avviksmeldt. Gjennom intervjuene ble det bekreftet at kommunen ikke har skriftlige rutiner for når noe skal anses som et avvik og flere ansatte beskrev at de var usikre på hva som skulle avviksmeldes. At en pasient ikke tar medisiner som forutsatt er et avvik, uavhengig av om medisinen administreres ved dispenser eller på annen måte.

Avvikshåndtering er en viktig del av styringssystemet, og manglende avviksmelding gjør det vanskelig for ledelsen og følge med på og å følge opp uønskede hendelser. Dette er en risiko for pasientsikkerheten.

Vi vurderer etter dette at tjenesten ikke følger tilstrekkelig og systematisk med på at medisindispenser gir en forsvarlig administrering av legemidler. Dette innebærer et brudd på forsvarlighetskravet.

Ledelsen synes videre å legge til grunn at bruken av medisindispenserne følges opp i tjenesten, uten at det kommer frem at ledelsen faktisk følger med på at dette skjer og vurderingene som gjøres eller etterspør informasjon om dette. Basert på dette og vurderingen av tjenestens praksis vurderer vi at kommunen ikke har lagt til rette for at pasienter med medisindispenser blir fulgt opp. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Tema 1: Egnethetsvurderinger:

Vi vurderer at Gjerstad kommune i praksis gjør forsvarlige egnethetsvurderinger.

Kommunens ledelse har imidlertid ikke gjennom sitt styringssystem lagt til rette for en forsvarlig tildelingspraksis:

• Rutiner/sjekklister er ikke implementert i praksis
• Vurderingene er basert på de ansattes kjennskap til pasientene
• Vurderingene er ikke dokumentert i journal
• Ledelsen har ikke fulgt systematisk med på at tildelingspraksisen er forsvarlig

Dette er brudd på kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

Tema 2: Opplæring:

Vi vurderer at Gjerstad kommune i praksis gir pasienter og pårørende forsvarlig opplæring.

Kommunens ledelse har imidlertid ikke gjennom sitt styringssystem lagt til rette for en forsvarlig opplæring:

• Rutiner/sjekklister er ikke implementert i praksis
• Opplæringen er i liten grad dokumentert i journal
• Ledelsen har ikke fulgt systematisk med på at opplæringen er forsvarlig

Dette er brudd på kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

Lovbruddene knyttet til styring og ledelse for temaene 1 og 2 medfører en risiko for at gjennomføring av egnethetsvurderinger og opplæring blir tilfeldig og personavhengig. Ved endringer i personalgruppen eller ved en stor økning i antall dispensere kan det være en risiko for at medisindispensere blir satt i bruk uten at pasienten mestrer denne og med dette fare for forsvarligheten av medisinhåndteringen til den enkelte.

Tema 3: Oppfølging

Kommunen har ikke praksis for en systematisk og tilstrekkelig oppfølging av om medisindispenser er et forsvarlig tiltak hos den enkelte pasient etter oppstart. Kommunen har heller ikke tilrettelagt for en slik praksis:

• Rutiner/sjekklister er ikke implementert i praksis
• Det gjøres ikke faste evalueringer av medisindispenser som tiltak
• Det foreligger ingen beskrivelser om hva som skal observeres/følges med på når ansatte skal skifte medisinrull
• Vurderinger/evalueringer av bruken dispensere hos den enkelte pasient er ikke journalført
• Uheldige hendelser knyttet til medisindispensere følges ikke opp med evaluering av tiltaket
• Ikke alle uheldige hendelser knytte til medisindispensere avvikmeldes
• Ledelsen har ikke fulgt systematisk med på at tiltaket følges opp på en forsvarlig måte

Dette er brudd på kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7 og kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd bokstavene, a og c.

Dette kan medføre at endring i pasientens tilstand og mestring av medisindispenser ikke fanges raskt nok opp. Dette gir risiko for at pasientene ikke tar medisiner eller at medisiner ikke blir tatt til rett tid som kan føre til at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall får alvorlige konsekvenser for pasienten.

6.  Oppfølging av lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Vi understreker at kommunen plikter å sørge for at tjenestene som ytes til enhver tid er forsvarlige. Kommunen plikter også å rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold, se helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 9.

Vi ber med dette Gjerstad kommune om følgende:

1. utforme en plan for retting av lovbrudd:

Planen bør inneholde informasjon om hvilke tiltak som settes i verk og kommunens egne frister for arbeidet. Tiltakene bør inneholde informasjon om:

• Hvordan ledelsen vil jobbe med informasjonsflyten slik at rutiner og prosedyrer knyttet til alle tilsynets 3 tema blir kjent i tjenesten
• Hvordan ledelsen vil følge med på at rutinene følges og at praksis er forsvarlig
• Hvordan ledelsen vil jobbe for at tjenesten journalfører i samsvar med god praksis
• Hvordan ledelsen vil jobbe for at uheldige hendelser avviksmeldes og fører til evaluering av tiltaket
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå og evaluere om iverksatte tiltak fungerer som planlagt etter de har vært i bruk en stund

Vi ber om at planen sendes oss innen 20.08.2024.

2. gjennomføre en egen journalgjennomgang

Vi ber videre om at kommunen selv i perioden 01.11.2024-15.12.2024 gjennomfører en journalgjennomgang hvor følgende forhold undersøkes:

• Egnethetsvurderinger:
  • Vurderes egnethet for nye pasienter utfra fastsatte kriterier /kommunens rutiner?
    • Det er aktuelt å se på både pasienter som har fått dispenser, men også pasienter som etter en egnethetsvurdering ble vurdert ikke
  • Opplæring:
    • Fremgår det at opplæring er gitt og forstått?
• Oppfølging:
  • Gjennomføres det evalueringer/revurderinger av tiltaket?
  • Er det fastsatt hva tjenesten skal observeres og følgesmed på ved tilsyn for den enkelte pasient?
  • Følges uheldige hendelser (funn av medisiner ) opp med evaluering av tiltaket og avviksmelding?

Vi ber om en redegjørelse for funnene etter journalgjennomgang innen 31.12.2024. Dersom journalgjennomgangen viser at praksis er endret vil vi avslutte tilsynet.

Med hilsen

Aase Aamland (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Andrea Cecilie Solheim Klokkehaug
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 22.03.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført 13.05.2024 og 14.05.2024 og innledet med et kort informasjonsmøte før intervjuene 14.05.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 24.05.2024.

Dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Overordnet rutine for tildeling, bruk og oppfølging av elektroniske medisindispensere i Gjerstad kommune
• Kriterier for tildeling av elektroniske medisindispenser og eksklusjonskriterier
• Dokument knyttet til organisering og drift
• Rutine for tildeling av hjelp til legemiddelhåndtering
• Rutine for vurdering av egnethet – elektronisk medisindispenser
• Rutine for å fange opp endringer i pasientens helsetilstand med betydning for egnethet ved bruk av medisindispensere
• Rutine for mottak og håndtering av varsler fra medisindispensere
• Tiltakskort for feil på Karie og Evondos medisindispenser
• Rutine for kompetanse og opplæring, herunder opplæring og kompetansekrav for ansatte og rutine for brukeropplæring
• Risiko- og sårbarhetsanalyser
• Avvik knyttet til medisindispensere

Vi gjennomgikk journaler til 9 pasienter, og hadde samtale med 5 pasienter/pårørende.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvilke ansatte som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Assisterende avdelingsdirektør og sykepleier Eva Moe, revisor
• Seksjonsleder tilsyn og sykepleier Heidi Danielsen Liane, revisor
• Seniorrådgiver og jurist Andrea Klokkehaug, revisjonsleder

1 DEMENSKARTET – Demenskartet

2 Fagnettverk gode pasientforløp Østre Agder - Grimstad kommune

Alle tilsynsrapportar frå dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk