Rapport fra tilsyn med psykisk helsevern for voksne ved Sørlandet sykehus 2024

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Agder gjennomført tilsyn med Sørlandet sykehus. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Tilsynsmyndigheten besøkte Døgnenheten DPS Strømme den 14. og 15. mars 2024. Vi undersøkte om Sørlandet sykehus sørger for at innlagte pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

Sykehuset har ikke lagt til rette for og fulgt opp at alle pasienter med depresjon ved Døgnenheten DPS Strømme blir personlig undersøkt av spesialist under oppholdet og at pasienter får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger. Det er heller ikke alltid lagt til rette for ny time etter utskrivning, kriseplan og kontakt med pårørende.

Pasienter innlagte med depresjon kan derfor risikere å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt, og uten at det er tilrettelagt for mestring av eventuelle nye kriser etter utskriving.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi oversendte utkast til rapport 16. april 2024 med frist innen to uker fra tilsynsrapportens dato for å komme med eventuelle kommentarer. Vi mottok tilbakemelding i brev av 26. april 2024. Vi har innarbeidet og presisert faktagrunnlaget i tråd med tilbakemeldingen.

1. Tilsynets tema og omfang

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med selvmordsrisiko.

Tilsynet retter seg mot selvmordsforebygging på gruppenivå og ses i et systemperspektiv. Forebygging av selvmord i et systemperspektiv omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon er den største av gruppene. Det er noen tiltak som har vist seg å ha god effekt i behandlingen og som derfor bør være innført i helsetjenesten. Felles for tiltakene er at de stiller krav til virksomhetenes ledelse og kvalitetsarbeid. Regjeringens Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025 viser til kunnskapsgjennomganger gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går frem at behandling av psykiske lidelser, og særlig depresjon, har god selvmordsforebyggende effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om innlagte pasienter med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelinger eller eventuelt i akuttavdelinger får god diagnostikk og behandling, og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgende åtte sentrale målepunkter eller kritiske tjenesteområder som er avgjørende for at disse pasientene får gode og trygge tjenester:

1. sykehusets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. innhenting av relevante komparentopplysninger
4. diagnostiske vurderinger
5. formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
8. trygg utskrivning

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheten har etter helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten, kvaliteten og tilliten til helsetjenesten blant annet gjennom kontroll av om tjenestene driver i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser.

Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om at spesialisthelsetjenestene som tilbys og ytes skal være forsvarlige, følger av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2.

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS- 1511)1
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Som kilde for normeringen har vi også innhentet informasjon om hva det er konsensus om i relevante fagmiljøer om hva som er faglig forsvarlig praksis. I prosessen med å sette faglige krav til bruk under tilsynet, har flere fagfolk, profesjonsforeninger og brukerorganisasjoner vært involvert.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten.

Virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

Forskriften utdyper hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer.

Styringen av virksomhetens aktiviteter skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i sykehuset må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er av god nok kvalitet og i tråd med gjeldende regelverk. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Psykisk helsevernloven § 1-5 slår fast at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Pårørendeinvolvering

Pårørende har ulike og situasjonsbestemte roller. Pårørendeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivningen. For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å samhandle med kommunene

Helse- og omsorgtjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Informasjonen er innhentet gjennom dokumentasjon som Døgnenheten DPS Strømme har lagt frem i forkant av eller under tilsynsbesøket, intervjuer med ansatte og ledere, journalgjennomgang og samtaler med pasienter.

3.1 Sykehusets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord

Behandlingstilbudet for psykisk helsevern for voksne er ved Sørlandet sykehus HF samlet under Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling som ledes av en klinikkdirektør. Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Strømme er ett av fire distriktspsykiatriske sentre under Klinikk for psykisk helse og ledes av en avdelingssjef. Døgnenheten DPS Strømme har totalt 25 senger og ledes av en enhetsleder.

Ved Døgnenheten er det to overleger, en lege i spesialisering (LIS), en psykolog i spesialiseringsforløp, en konstituert psykologspesialist (i permisjon), tre miljøterapeuter, 24 sykepleiere, tre hjelpepleiere, en vernepleier, en pleieassistent, en miljøarbeider, en omsorgsarbeider og en helsefagarbeider. I tillegg er 37 ekstrahjelper med ulik fagbakgrunn knyttet til pasientbehandlingen.

Direktøren for Sørlandet sykehus har månedlige møter med alle klinikkdirektørene. To ganger i året gjennomfører direktøren pasientsikkerhetsvisitter for å diskutere utfordringer rundt pasientsikkerheten på ulike avdelinger. Utfordringer knyttet til pasientgruppen som tilsynet omhandler, har ikke vært tema ved visittene siste år.

Klinikkdirektøren har fire faste møter i året med avdelingssjefene hvor økonomi og aktiviteter er tema. I tillegg rapporterer avdelingssjef månedlig på epikrisetid, liggetid, fristbrudd, sykefravær og kvalitetsarbeid. Avdelingssjef har jevnlige møter med lederne ved DPS Strømme.

Personalmøter tilstrebes en til to ganger per måned for alle ansatte ved Døgnenheten. På møtene gis det tilbakemeldinger på meldte avvik og det gis opplæring i ulike tema.

Hver dag er det behandlermøte ved Døgnenheten hvor behandlere og ledelsen ved enheten deltar. På møtene blir nye pasienter fordelt mellom behandlerne, det gis veiledning og det er diskusjoner knyttet til pasientbehandlingen. Hver mandag, onsdag og fredag er det flerfaglig møte hvor behandlere og miljøpersonell deltar, og hvor pasientforløpene gjennomgås. I tillegg er det teammøter ved behov for det personellet som er involvert i behandlingen av hver enkelt pasient.

Opplæring

Klinikk for psykisk helse har jevnlig fagdager for hele klinikken. Syv ganger i året avholdes et obligatorisk dagskurs basert på nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging. Det er obligatorisk for alle yrkesgrupper å gjennomføre kurset og det skal friskes opp hvert femte år.

Døgnenheten har regelmessig undervisning og veiledning. Personalmøtene brukes til oppæring i ulike tema som for eksempel dokumentasjon. Det er nylig gitt opplæring i depressiv psykose.

Oversikt over områder med risiko for svikt

Det er etablert et fagråd for psykisk helse med et nettverk på tvers av avdelingene Fagrådet går gjennom områder hvor det er avdekket risiko for svikt og utarbeider hendelsesanalyser etter uønskede hendelse. Rådet jobber blant annet med forbedring av selvmordsrisikovurderingene og med maler for hvordan den kliniske vurderingen skal utføres og dokumenteres.

Tilgjengelighet på kompetanse og omfattende innleie av personale ble under intervjuene nevnt som to områder med risiko.

Videre fremhever flere at depressiv psykose er et risikoområde. Det beskrives som en risiko at depressiv psykose er vanskelig å identifisere hos pasienter til tross for at Døgnenheten har stort fokus på området.

Oversikt over avvik og forbedringsarbeid

Assisterende enhetsleder leser gjennom journaler jevnlig, og følger særlig med på behandlingsplanene.

Avvik meldes i Kvalitetsportalen. Mindre avvik håndteres fortløpende av enhetsleder. Dersom det er gjentakende avvik, blir disse tatt opp på personalmøter for å se på læringspunkter.

Medisinskfaglig rådgiver og psykologfaglig rådgiver ved poliklinikk og ambulant akutteam DPS Strømme, går gjennom alle alvorlige hendelser og avgir en uttalelse til avdelingssjefen. Klinikksjefens stab ved Klinikk for psykisk helse gjennomgår hendelsesanalysene og avvik for å undersøke om det bør settes inn tiltak på systemnivå. Resultatet meldes tilbake til avdelingssjefene, som tar det tilbake til sin avdeling. Alle alvorlige avvik blir månedlig gjennomgått av klinikkens Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalg med tanke på å finne læringspunkter.

Involvering av spesialistkompetanse

Ifølge retningslinjen Funksjonsbeskrivelse lege/legespesialist og psykolog/psykologspesialist ved DPS Strømme døgnenhet, har den legespesialisten som til enhver tid jobber på døgnenheten det overordnete medisinskfaglige ansvaret for pasientbehandlingen.

Retningslinjen Behandlingsansvar - roller i pasientforløpet (gyldig til 03.05.2019) avklarer at ansvar for utredning, behandling og samordning av samhandling og informasjon, ligger hos den som utpekes til ansvarlig behandler. Hvis ansvarlig

behandler ikke er psykiater/psykologspesialist må diagnostikk og valg av behandlingsmetode foregå under veiledning av disse, eller i tverrfaglig team.

Ifølge retningslinjen Selvmordsrisiko i KPH - kartlegging og vurdering skal alle pasienter som vurderes å ha høy selvmordsrisiko, undersøkes av faglig ansvarlig overlege/psykologspesialist innen 24 timer etter innkomst.

3.2 Spesialistvurdering i løpet av første døgn

De fleste pasientene legges inn på Døgnenheten via PAM eller psykiatrisk intermediærenhet (subakutt). Noen pasienter blir henvist fra fastlege, poliklinikk eller ambulant akutteam (AAT). Døgnenheten har inntaksmøter hver uke hvor assisterende enhetsleder og behandlere deltar.

Pasienter som overføres fra PAM er vurdert av spesialist før overføringen. Ved gjennomgangen av de 25 journalene til pasienter som ble innlagt med depresjon, var 10 av pasientene elektive. Fem av disse var undersøkt og vurdert av spesialist i løpet av første døgn under innleggelsen ved enheten. Fem var ikke.

Alle pasientene får tildelt en behandler ved innkomst, på førstkommende morgenmøte. Behandler kan være spesialist, LIS eller psykolog. Ved tildelingen forsøker man å fordele de sykeste pasientene til spesialistene.

Pasientene får ikke en rutinemessig spesialistvurdering i forbindelse med innkomst på DPS døgn, men alle pasienter blir vurdert i flerfaglig team tre ganger i uka hvor spesialist er til stede. I tillegg involveres spesialist i teammøter for den enkelte pasient ved behov, og LIS og psykolog drøfter pasientene med spesialist i veiledningstimer.

LIS og psykolog ber spesialist om å undersøke pasienten personlig ved behov, for eksempel ved medikamentvurdering. Ikke alle pasientene som får tildelt LIS eller psykolog som behandler, blir personlig undersøkt av spesialist under innleggelsen.

Behandler har ansvar for at det gjøres selvmordsrisikovurderinger ved innkomst. Selvmordsrisikovurderingene drøftes i behandlermøtene der miljøpersonellet kan komme med sine observasjoner.

Behandler har ansvar for å lage plan for behandling etter første samtale. Planen lages i samråd med pasient og miljøpersonell.

3.3 Innhenting av relevante komparentopplysninger

Det følger av prosedyren Primærkontaktens ansvar og oppgaver ved døgnenhet Strømme og prosedyren Funksjonsbeskrivelse lege/legespesialist og psykolog/psykologspesialist ved DPS Strømme døgnenhet at primærkontaktene har ansvar for å ha fokus på pårørende til innlagte pasienter og har ansvar for å ivareta kontakten med pårørende.

Personellet viser i intervjuer en bevissthet rundt innhenting av pårørendeinformasjon. Alle pasienter får spørsmål om å skrive under på samtykkeskjema hvor det oppgis hvem som skal få informasjon og som kan kontaktes. Dersom pasienten ikke ønsker å samtykke, arbeides det med motivasjon.

Journalgjennomgangen viste at opplysninger fra komparenter ikke er lett tilgjengelig i journalen. Av intervjuene går det frem at informasjon fra komparenter nå journalføres i de løpende sykepleiernotatene, mens det tidligere var samlet i et pårørendenotat. I samtaler tilsynsmyndigheten hadde med pasienter opplyste pasientene at pårørende eller nettverk ble kontaktet i varierende grad.

Tilsynsmyndigheten legger til grunn at komparentopplysninger ikke alltid innhentes.

3.4 Diagnostiske vurderinger

I intervjuer kommer det frem at det ikke er praksis for å gjøre strukturerte diagnostiske utredninger på avdelingen, men at det oftest gjøres i poliklinikken.

Ved tilsynsmyndighetens og virksomhetens gjennomgang av 25 journaler ble det funnet dokumentasjon for at det var gjort en systematisk utredning i tre journaler og at det var delvis dokumentert i åtte. Det var ingen dokumentasjon i 14 journaler.

Gjennomgangen viste at det i liten grad var beskrivelser av symptomer og funksjon i journalene, og det var lite diagnostiske vurderinger. Ved overføring fra PAM videreføres ofte diagnosen uten at dette understøttes i journalene av egne observasjoner av symptomer eller funksjonsnivå. Hva som blir drøftet og besluttet i behandlingsmøter, er i liten grad dokumentert i journalen. Det er ikke dokumentert at spesialist har vært inne i diagnostiske vurderinger. Diagnosen er sjeldent begrunnet i epikrise og spesialist har heller ikke godkjent epikrise.

Ettersom informasjon om diagnostikk bare i liten grad kan gjenfinnes i journal og det i intervjuer blir opplyst at diagnostiske utredninger ikke gjøres regelmessig, legger tilsynsmyndigheten til grunn at ikke alle pasienter får en diagnostisk vurdering under oppholdet.

3.5 Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer

I intervjuer opplyses det at pasienten deltar i planleggingen av behandlingen og at informasjon om diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer gis underveis i behandlingen. Det er i varierende grad dokumentert i journal at pasientene har fått slik informasjon. Informasjonen som er gitt i intervjuene understøttes av samtalene med pasienter, og tilsynsmyndigheten legger derfor til grunn at pasientene i stor grad får slik informasjon.

3.6 Evidensbasert behandling

Journalgjennomgangen avdekket at det ikke gis systematisk samtaleterapi med individualterapeut minst to ganger ukentlig. Av intervjuer fremkommer det at pasientene får regelmessige samtaler etter individuelle behov og at avdelingen har fokus på miljøterapi og støttesamtaler. I de journalene tilsynsmyndigheten har gått gjennom, har vi ikke funnet grunnlag for at det har vært for få samtaler. Det går for eksempel frem at pasienter med tilknyttet poliklinikk også har blitt fulgt opp av sin faste polikliniske behandler under innleggelse.

Flere av miljøpersonalet er utdannet innen kognitiv terapi, og det gis en rekke tilbud på forskjellige områder innen miljøterapi.

Medisinering og ECT tilbys ved behov. Ved overføring fra PAM ligger all medikasjon dokumentert i Metavisjon og er tilgjengelig for behandlerne ved Døgnenheten DPS Strømme samtidig som pasienten overføres.

Pasientsikkerhet i lokalene

Det fremgår av notatet Kartlegging og risikovurdering av suicid-/selvskadingsmuligheter på døgnenheten av 16. mars 2022 at det er gjort en gjennomgang av risikofaktorer i lokalene. I notatet konkluderes med at det ikke vurderes som hensiktsmessig å utforme enheten slik at man tar høyde for å unngå enhver form for mulighet til selvskade og/eller selvmordsforsøk. Det skal gjøres løpende vurdering av individuelle behov som måtte dukke opp.

Praksis ved enheten er at pasienter som har for lavt funksjonsnivå, blir tilbakeført til PAM. I intervjuer kommer det frem at både miljøpersonell og behandlere er kjent med praksis og rutiner for dette og at overføring til PAM skjer ved behov.

3.7 Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler

Ifølge retningslinjen PPR Behandlingsplan - veiledning til dokumentasjon skal behandlingsplanen sikre at alle pasienter har en behandlingsplan som gir en samlet oversikt over planlagte tiltak og behandling med tidspunkt for evaluering. I retningslinjen Behandlingsansvar – roller i pasientforløpet går det frem at ansvaret for samordning av samhandling og informasjon, ligger hos den som utpekes til ansvarlig behandler.

Pasientene har behandlingsplan som verktøy for informasjonsutveksling. Sykepleierne er med på behandlersamtalene for å sikre kontinuitet. I journalsystemet DIPS kan det sendes elektroniske gule lapper, som brukes til å sende informasjon mellom behandlere og miljøpersonell.

Beslutninger fra tverrfaglige behandlingsmøter er ikke dokumentert i journal. Tilsynsmyndigheten får under tilsynet opplyst at praksis nå er endret på dette området.

Det opplyses at det finnes flere arenaer for informasjonsutveksling, både formelle og uformelle. I hovedsak oppleves informasjonsflyten mellom behandlere og miljøpersonell som god.

3.8 Trygg utskrivning

Det opplyses at alle utskrivninger drøftes på behandlingsmøtene med spesialist til stede. Dette blir ikke dokumentert i journalen og heller ikke synliggjort ved at spesialist godkjenner epikrisen.

Det følger av dokumentet Selvmordsrisiko i KPH – Observasjon og beskyttelsestiltak ved døgnopphold at før utskrivelse skal behovet for opprettelse av en kriseplan

vurderes. Det skal dokumenteres dersom en velger å ikke opprette kriseplan. Ved utskrivelse skal det vurderes om pasienten har behov for en time for oppfølging, eksempelvis ved AAT, poliklinikk eller i kommunehelsetjenesten. Det kan også være ettervernssamtale. Tidspunkt for ny time skal dokumenteres i DIPS og i utskrivelsesbrev. Dersom det ikke er behov for noen oppfølgingstime eller pasienten ikke ønsker dette, skal det dokumenteres.

I intervjuer kommer det frem at det er fokus på hvem som skal følge opp pasientene etter utskrivning, men at ikke alle pasienter har «time i hånda». De fleste pasientene har fått time hos fastlege eller i poliklinikk ved utskrivelse, og pasienter kan oppfordres til å selv ta kontakt med fastlege for en time. Samhandling med relevante instanser under og ved utskrivning beskrives som god.

I journalene er time i hånda i varierende grad konkretisert med tidspunkt. Når time i hånda eller kriseplan ikke fremkommer av journalene, er det ikke dokumentert hvorfor det ikke er aktuelt.

I intervjuer kommer det frem at det er et stort fokus på pårørendearbeid. Det er lite dokumentasjon av pårørendeinvolvering ved utskrivelse.

Medisinering etter utskrivningen blir ivaretatt ved poliklinikk eller fastlege.

4. Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å levere forsvarlige tjenester. Forebygging av selvmord på systemnivå omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon som er innlagt til døgnbehandling i psykisk helsevern har en statistisk økt fare for å dø i selvmord etter utskrivning. For at disse pasientene skal få gode og trygge tjenester må det stilles klare krav til kompetanse, organisering, struktur og samhandling.

Når det foreligger en depresjonstilstand som krever innleggelse i psykisk helsevern, er det avgjørende å komme raskt i gang med nødvendig og riktig behandling. For pasienter som blir innlagt og som ikke allerede er vurdert av spesialist i en annen enhet, er det viktig å få samtale med spesialist så raskt som mulig og senest innen ett døgn. For pasienter som allerede er vurdert av spesialist i PAM før overføring til Døgnenheten, er det ikke samme krav til spesialistvurdering innen første døgn. For å komme raskt i gang med behandlingen er det imidlertid viktig at også disse pasientene blir personlig undersøkt av spesialist innen rimelig tid. Ettersom døgnenheten ikke har en innarbeidet praksis for at alle pasienter med depresjon skal undersøkes personlig av spesialist, er det en risiko for at symptomer på alvorlig depresjon ikke blir avdekket og at selvmordsrisikodempende tiltak ikke blir iverksatt tidlig i behandlingen.

Kravet til forsvarlighet innebærer at det gjennomføres en systematisk utredning, vurdering og diagnostisering av spesialist og at denne gjenfinnes i journal. Det er god praksis at en diagnostisk vurdering baserer seg på en grundig anamnese (sykehistorie) som inkluderer innhenting av komparentopplysninger, observasjoner gjort under oppholdet, og eventuelt bruk av diagnostiske verktøy. Psykiatriske diagnoser stilles i henhold til det evidensbaserte klassifikasjonssystemet ICD. For kartlegging av depresjonsdybde benyttes Montgomery Aasbergs Depression Rating Scale (MADRS) eller tilsvarende. Utredning, vurdering og diagnostisering er relevante og nødvendige opplysninger for å kunne yte forsvarlig helsehjelp og skal føres i journal. Dette følger av helsepersonelloven § 40, jf. pasientjournalforskriften § 6. Ettersom diagnostiske vurderinger kun i liten grad kan gjenfinnes i journal og det er opplyst at diagnostiske vurderinger ikke gjøres regelmessig, legger tilsynsmyndigheten til grunn at ikke alle pasienter får en diagnostisk vurdering under oppholdet. I tillegg blir ikke, som beskrevet ovenfor, alle pasientene undersøkt personlig av spesialist i løpet av innleggelsen. Dette utgjør samlet en risiko for at riktig diagnose ikke blir satt.

Riktig diagnose er avgjørende for riktig behandling og et godt behandlingsresultat. Mangelfulle diagnostiske vurderinger og manglende innhenting av komparentopplysninger medfører en risiko for at behandlingen ikke blir tilpasset pasientens tilstand.

Den statistiske risikoen for selvmord er økt i tiden etter utskrivning. Dette gjelder særlig om pasienten opplever nye kriser. Det er positivt at det er fokus på å avklare hvem som skal følge opp pasientene etter utskrivning og at samhandlingen med relevante instanser oppleves som god. Det er imidlertid ikke lagt til rette for at ny time etter utskrivelse alltid konkretiseres med timeavtale. Det er videre ikke lagt til rette for at det utarbeides kriseplan og at det er kontakt med pårørende ved utskrivning, eventuelt at det begrunnes i journal dersom dette ikke er aktuelt. Når ny time etter utskrivning, kriseplan og kontakt med pårørende i forbindelse med utskrivning i varierende grad følges opp, vurderer vi at det er en risiko for at pasientene ikke får rett oppfølging etter utskrivning.

Sykehuset har identifisert psykotisk depresjon som risikoområde i deres arbeid med vurdering og behandling av pasienter med depresjon. Døgnenheten har imidlertid ikke lagt til rette for systematisk arbeid med å oppdage alvorlig depresjon, og å utrede og vurdere pasienter med depresjon. Det er dermed ikke etablert en praksis som sikrer god behandling av alle pasienter med depresjon.

Mangelfulle styringstiltak gjør at det er risiko for svikt i behandlingstilbudet for pasienter som legges inn med depresjon. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er sykehusets praksis ved Døgnenheten DPS Strømme i strid med kravet om å legge til rette for at tjenestene som tilbys skal være forsvarlige.

5. Statens helsetilsyns konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Sykehuset har ikke lagt til rette for og fulgt opp at alle pasienter med depresjon ved Døgnenheten DPS Strømme blir personlig undersøkt av spesialist under oppholdet og at pasienter får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger. Det er heller ikke alltid lagt til rette for ny time etter utskrivning, kriseplan og kontakt med pårørende.

Pasienter innlagte med depresjon kan derfor risikere å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt og uten at det er tilrettelagt for mestring av eventuelle nye kriser etter utskriving.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Tilsynsmyndigheten forventer at sykehusets ledelse legger til rette for og følger opp at behandlingen som gis til pasienter med depresjon ved Døgnenheten DPS Strømme, er i samsvar med lovkrav.

Sykehuset må iverksette tiltak for å rette opp sin praksis på de områdene det er funnet svikt, se punktene som er gjennomgått i rapportens kapittel 3 og 4. Videre må sykehuset dokumentere at praksis er endret og at pasientsikkerheten ivaretas for pasienter med depresjon og selvmordsrisiko. Dette kan eksempelvis dokumenteres ved ny journalgjennomgang av tilsynets aktuelle sjekkpunkter, eller på andre hensiktsmessige måter. Ettersom avdekket svikt ikke er fanget opp gjennom sykehusets egne styringstiltak, må det også iverksettes nye eller forbedrede styringstiltak. Tilsynet kan avsluttes først når sykehuset har sannsynliggjort at det er etablert en ny og robust praksis i tråd med kravene til forsvarlige tjenester.

Vi ber om å få tilsendt en oversikt over planlagte tiltak med dato for når de planlagte tiltakene skal settes i gang. Vi ber om å få en slik plan innen 24. juni 2024.

Med hilsen

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

June Iversen
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 4. januar 2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 30. januar 2024.

Vi kontaktet 25 tidligere pasienter som hadde vært innlagt med depresjon. Pasientene fikk tilbud om en samtale med tilsynsmyndigheten på telefon. Vi hadde samtale med 10 pasienter på telefon.

Journalgjennomgang ble gjennomført 5. mars 2024. Det ble valgt 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjonsdiagnoser (F32 og F33) hvor tilsynsmyndigheten gjennomgikk 15 journaler og virksomheten 10.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Døgnenheten DPS Strømme, og innledet med et kort informasjonsmøte 14. mars 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 15. mars 2024

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Uønskede hendelser – registrering i EK-modul
• Uønskede hendelser – saksbehandling i EK-modul
• Uønskede hendelser – brukermanual
• Uønskede hendelser – registrering og saksbehandling Roller og ansvar – SSHF
• Uønskede hendelser - policydokument
• Plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2022-2025
• DIPS – PLO Generell retningslinje for bruk av pleie- og omsorgsmeldinger i pasientforløp
• Selvmordsforebyggende arbeid i Klinikk for psykisk helse og avhengighet (KPH) status januar 2024
• Selvmordsrisiko i KPH – Observasjon og beskyttelsestiltak ved døgnopphold
• Uventede dødsfall (selvmord eller alvorlige selvmordsforsøk, ulykker, overdoser, etc) - melding og oppfølgning
• Selvmordsrisiko i KPH – kartlegging og vurdering
• MADRS – bruk av (depresjonsgradering)
• Kartlegging og risikovurdering av suicid-/selvskadingsmuligheter på døgnenheten (Notat Klinikk for psykisk helse, DPS Strømme)
• Selvmordsrisiko og –vurdering Dokumentasjon
• PPR Behandlingsplan – veiledning til dokumentasjon
• Primærkontaktens ansvar og oppgaver ved døgnenheten Strømme
• Tverrfaglig samråd i team og mellom avdelinger/enheter i KPH
• Implementering av tiltakspakker Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7
• Funksjonsbeskrivelse for overlege i 100% stilling ved døgnenheten DPS Strømme
• Funksjonsbeskrivelse lege/legespesialist og psykolog/psykologspesialist ved DPS Strømme døgnenhet
• Behandlingsansvar – roller i pasientforløpet
• Koordinatoroppgave
• Møteoversikt døgnenheten - strukturert samhandling mellom behandler og miljøpersonell 2024
• Pasientflyt skjema AAT/FACT
• Veileder for “Sjekkliste døgnenheten-ps” i DIPS
• Hendelsesanalyse
• Oversikt over avviksmeldinger siste tre måneder før tilsynet: Uønskede hendelser DPS Strømme (pasienthendelser)

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver June Iversen, Statens helsetilsyn (revisjonsleder)
• seniorrådgiver Elisabeth Jørgensen, Statens helsetilsyn (revisor psykiatrisk sykepleier)
• seniorrådgiver Ewa Ness, Statens helsetilsyn (revisor psykiater)
• fylkeslege Liv Olaug Tveit Walseth, Statsforvalteren i Agder (regional medrevisor)
• seniorrådgiver Lena Korsnes, Statens helsetilsyn (observatør)

1 Ny nasjonal faglig retningslinje Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble publisert 16. april 2024. Publiseringen av ny retningslinje har ikke ført til endringer i den normeringen som gjøres i dette tilsynets veileder.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk