Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp ved Ryslingmoen sykehjem 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Åmot kommune og besøkte i den forbindelse Ryslingmoen sykehjem fra 1.10.2019 til 3.10.2019. Vi undersøkte om Åmot kommune sørger for at tvungen helsehjelp blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Åmot kommune sikrer ikke at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A for å identifisere motstand mot helsehjelp, og gjennomføring av samtykkekompetansevurdering, med tanke på om det skal fattes vedtak om tvungen helsehjelp.
  
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. kapittel 4
  Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c)
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9

Fylkesmannen sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing 29.10.2019, med frist på tilbakemelding 19.11.2019. Vi har ikke mottatt tilbakemelding fra kommunen.

For oppfølging av lovbrudd vises det til kapittel 6 «Oppfølging av påpekt lovbrudd».

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det ble undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten tvang slik lovens krav og formål forutsetter. Videre skal tilsynet undersøke om kommunen sikrer at tjenestene utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) kapittel 4A.

Vi varslet tilsyn på følgende tre områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Tilsynet undersøkte om pasientens motstand ble journalført, om helsefaglige vurderinger journalføres, og om vurderinger av samtykkekompetansen er begrunnet og journalført, jf. krav i pbrl. 4-3 og pasientjournalforskriften.

Det er ikke alle krav i pasient- og brukerrettighetsloven som ble omfattet av tilsynet, da tilsynet var avgrenset til å gjelde vilkår som må være oppfylt før tvungen helsehjelp kan gjennomføres.

Tilsynet undersøkte om kommunen legger til rette for at de ansatte har den kompetansen som er nødvendig for å yte nødvendig helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som yter motstand mot helsehjelpen.

Videre undersøkte tilsynet om kommunens ledelse har skaffet seg oversikt over praksis på det tilsette området. Kravene til styring og kvalitetsforbedring (kommunens plikt til å ha internkontroll) er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, særlig §§ 6 til 9. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktivitet og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. § 5.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. av 12. desember 2017 (helsetilsynsloven)
• Lov om behandling av forvaltningssaker av 10. februar 1967 (forvaltningsloven)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (helse- og omsorgstjenesteloven) §§ 3-1 tredje ledd og 4-1 første ledd bokstav c)
• Lov om pasient- og brukerrettighetsloven av 2. juli 1999 nr. 63 (pasient- og brukerrettighetsloven) kap. 4A, samt kapittel 3 og 4
• Forskrift om pasientjournal av 1. mars 2019 nr. 168 (pasientjournalforskriften)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 1. januar 2017 nr. 1250 §§ 6 til 9
• Rundskriv IS-8/2015 Lov om pasient- og brukerrettigheter, som forteller hvordan bestemmelsene i lov og forskrift skal forstås i praksis

Formålet med reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A:

Det følger av § 4A-1 at formålet er todelt:

For det første skal reglene sikre nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Det er et grunnleggende prinsipp at pasienten selv skal samtykke til hjelpen. Samtykke fra andre er ikke tilstrekkelig grunnlag for å yte helsehjelp i tilfeller der pasienten motsetter seg helsehjelpen. Reglene i kapittel 4A åpner for at denne helsehjelpen under visse vilkår kan gis selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

For det andre skal reglene forebygge og redusere bruken av tvang. Formålsbestemmelsens annet ledd understreker og fremhever at helsehjelpen må tilrettelegges med respekt for pasientens fysiske og psykiske integritet. På bakgrunn av pasientens utsagn og oppførsel, og den kjennskap helsepersonell og pårørende har til pasienten, må det legges til rette for at pasienten kan utøve sin selvbestemmelsesrett så langt som mulig.

Vilkår for å yte helsehjelp når pasient uten samtykkekompetanse motsetter seg:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 første ledd fastslår at før det kan ytes helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, skal helsepersonellet forsøke med tillitsskapende tiltak. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for at helsehjelpen kan utøves uten å bruke tvang.

Helsepersonellet må prøve å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å motta helsehjelpen. Sjansen for at pasienten aksepterer helsehjelpen, er større dersom han eller hun får anledning til å bli trygg på behandlingssituasjonen. Det er også viktig at helsepersonell tar hensyn til individuelle forhold hos pasienten. Av § 4A-3 annet ledd følger det at dersom pasienten, til tross for forsøk med tillitsskapende tiltak, opprettholder sin motstand, kan det være adgang til å gi pasienten helsehjelp dersom vilkårene i loven er oppfylt.

Forsøk på tillitsskapende tiltak kan bare unnlates dersom det er «åpenbart formålsløst» å prøve dette, jf. § 4A-3 første ledd.

I tillegg til kravet om tillitsskapende tiltak må være forsøkt, eller at det anses som åpenbart formålsløst å prøve dette, må alle tre vilkårene i § 4A-3 annet ledd bokstav a) til c) være oppfylt for at det skal kunne fattes vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A. Vilkårene er at unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, at helsehjelpen anses som nødvendig, og at tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen.

Selv om vilkårene ovenfor er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten, jf. § 4A-3 tredje ledd. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær framtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse.

Vedtaket etter kapittel 4A:

Ved utarbeidelse av vedtaket må det gis en «nærmere beskrivelse av tiltaket» og beskrivelsen må gjenspeile de behov som kvalifisert helsepersonell har vurdert at pasienten har. Det bør også utarbeides en plan for evaluering av tiltakene og effekten av dem.

Tiltaksbeskrivelsene skal gi tilstrekkelig veiledning for gjennomføring av helsehjelpen, slik at helsepersonell ikke er i tvil om hva som skal gjøres og hvordan tiltaket skal utføres.

Journalføring:

Helsehjelpen må journalføres, jf. journalføringsplikten som følger av pasientjournalforskriften, slik at det ikke er tvil om hva slags helsehjelp som er utført og om det er brukt tvang.

Forsvarlighetskrav:

Helsehjelpen skal være forsvarlig, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte pasient får gode helse- og omsorgstjenester. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard og bestemmes av normer som ligger utenfor loven, blant annet i faglige retningslinjer. Kravet om at tjenesten skal være faglig forsvarlig er en rettesnor for kommunen for hvordan tjenesten skal være, samtidig som det har en grense mot det uforsvarlige.

Krav om internkontroll:

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak, jf. forskrift om styring og ledelse i helse- og omsorgstjenesten, der kommunens ledelse pålegges å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar krav i lov og forskrift. Kommunens styringsplikt etter denne bestemmelsen samsvarer med plikten til internkontroll etter helsetilsynsloven § 5. Kravene til styring og kvalitetsforbedringsarbeid (internkontroll) er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktivitet og risikoforhold, samt ha det omfang som er nødvendig, jf. § 5.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Tilsynet er gjennomført på Ryslingmoen sykehjem, men det er Åmot kommune som er tilsynsobjektet. Åmot kommune ligger i Østerdalen og har ca. 4 480 innbyggere. Kommunen er organisert med en sektor for helse og velferd, og under denne ligger enhet for institusjonstjenester og spesialiserte tjenester, som omfatter blant annet Ryslingmoen sykehjem. Ryslingmoen sykehjem har to avdelinger; demensomsorg i 3. etasje og korttids/rehabilitering/somatikk i 2. etasje. Avdelingen i 3. etasje har 4 plasser i skjermet forsterket enhet og 10 langtidsplasser, mens avdelingen i 2.etasje har 8 langtidsplasser og 9 korttidsplasser. I 2019 har kommunen i tillegg et overbelegg på 2 pasienter i skjermet forsterket enhet i 3. etasje, mens i 2. etasje er det overbelegg på 4 pasienter.

Åmot kommune er ansvarlig for at krav i lov og forskrift, samt at andre myndighetskrav oppfylles, og for å ha rutiner for å skaffe seg oversikt slik at helsetjenestene som ytes i kommunen er forsvarlige.

Fylkesmannen mottok kopi av ett tvangsvedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A fra Ryslingmoen sykehjem i perioden 2017-2018. Dette vedtaket ble opphevet av Fylkesmannen. Hittil i 2019 har vi mottatt tre tvangsvedtak.

Tilsynet hadde befaring på Ryslingmoen sykehjem, 2. og 3. etasje. Det var også fra disse avdelingene vi samlet inn data. Vi involverte brukere i tilsynet ved å snakke med tre pasienter og pårørende til to pasienter. Det ble gjennomført samtaler med ni ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Ved tilsynet gjorde vi følgende observasjoner:

Kompetanse:

Kommunen har ikke gjennomført kompetansekartlegging eller opplæringsplan når det gjelder kapittel 4A, og har heller ikke innarbeidet kapittel 4A i opplæringen av nytilsatte. Aktuelt regelverk, herunder pasient- og brukerrettighetsloven og retningslinjer fra Helsedirektoratet, er ikke tilgjengelig for de ansatte. Kommunens ledelse har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området, og det er manglende kunnskap om hva som er motstand mot helsehjelp. Motstand blir ikke alltid identifisert og dokumentert.

Kommunen sørger ikke for at helsepersonell har tilgang til og kjenner innholdet i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 (Samtykke til helsehjelp). Kommunen sørger ikke for at de som skal ta avgjørelser om samtykkekompetanse har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å foreta en individuell og konkret vurdering.

Helsepersonell på Ryslingmoen sykehjem deltar både på personal- og teammøter, men kapittel 4A er i liten grad tema på disse møtene.

Kommunen har ingen skriftlige rutiner for gjennomføring av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det finnes en rutine for vurdering av samtykkekompetanse, men den er ikke kjent for alle ansatte og følges ikke.

Ledelse:

Ledelsen har i liten grad etterspurt bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Kommunen skaffer seg ikke oversikt over områder hvor det er fare for at pasienters motstand mot helsehjelp ikke blir identifisert og fulgt opp i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven. Ledelsen har ikke ved rutiner sikret seg at de ansatte vet hva de skal gjøre og vurdere ved pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp.

Dokumentasjon:

Kommunen bruker det elektroniske journalsystemet Profil. Kommunen har imidlertid ikke en helhetlig journal når det gjelder vurderinger og tiltak etter bestemmelsene i kapittel 4A. Relevante opplysninger om pasienten som er knyttet til kapittel 4A ligger i både Profil, System X og på papir.

Tilsynet avdekket at motstand mot helsehjelp ikke alltid blir identifisert og dokumentert. Det finnes ikke rutiner for å rapportere eller dokumentere når pasienten uttrykker motstand.

Avviksmeldinger:

Kommunen har for tiden ikke et fungerende kvalitetsforbedringssystem. Avvik som gjelder pasienter skrives i Profil. Det meldes avvik på tjenesteutøvelsen, herunder gjennomføring av helsehjelp med tvang, men det gis ikke alltid tilbakemelding til melder.

Av 98 avviksmeldinger fra Ryslingmoen sykehjem i 2019 er det beskrevet motstand mot helsehjelp/utagering i 20 av meldingene. Videre er det beskrevet fall i 49 av meldingene, hvorav flere av tilfellene dreier seg om fall fra seng. Videre følger det av avvikene at fall fra seng gjentar seg flere ganger for enkelte av pasientene, uten at det er dokumentert hvorvidt det skal settes inn tiltak for å forhindre flere fallulykker.

Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS):

Det er ikke foretatt en analyse av hvor det er fare for svikt på det tilsette området (ROS-analyse), og ledelsen har dermed ikke skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt. Kommunen vurderer ikke hvilke forhold som kan føre til fare for svikt når det gjelder å foreta vurderinger og avgjørelser om samtykkekompetanse. Kommuneledelsen etterspør i liten grad bruk av tvang etter kapittel 4A. Det er eksempler på at det utføres uhjemlet tvangstiltak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fordi ledelsen ikke har lagt til rette for opplæring, veiledning og faste møtepunkter med fokus på bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, kan vi fastslå at kommunens ledelse ikke har sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området. En konsekvens av dette er manglende felles forståelse hos de ansatte hva som oppfattes som motstand og hva som kan oppfattes som tvang. Motstand blir dermed ikke alltid identifisert og dokumentert. Der motstand blir dokumentert, følges det ikke alltid opp med en vurdering av samtykkekompetanse og en vurdering av behovet for tvungen helsehjelp.

Konsekvensen av manglende opplæring, veiledning og faste møtepunkter er også at vurderingene av samtykkekompetanse ikke er i tråd med regelverket ved at den ikke vurderes konkret i forhold til den helsehjelp som skal gis. De ansatte er flinke til å bruke tillitsskapende tiltak, men tiltakene brukes ofte for lenge for å omgå tvangsbruk.

I praksis betyr dette at gjennomføringen av arbeidsoppgavene ikke ses i sammenheng med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A om bruk av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Det er viktig at ledelsen legger til rette for systematisk opplæring og veiledning om hva som regnes som motstand mot helsehjelp, opplæring i samtykkekompetanse, bruk av tillitsskapende tiltak, helsefaglige vurderinger, og hva som skal rapporteres og meldes.

Siden det ikke foreligger en rutine for arbeidet med kapittel 4A er det fare for at det brukes uhjemlet tvang overfor pasienten for å yte nødvendig helsehjelp. Det kan også være fare for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp dersom vedkommende uttrykker motstand.

De ansatte melder avvik på tjenesteutøvelsen vedrørende gjennomføring av helsehjelp med tvang, men det gis sjelden tilbakemelding til melder. Dette kan gi redusert læringseffekt, og kommunen kan ikke sies å bruke avviksmeldesystemet i Profil til kvalitetsforbedring.

Ledelsen har ikke vurdert risiko for svikt på området rundt bruk av tvang. Når ledelsen ikke har skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt ved helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse, og som motsetter seg helsehjelpen, er det en risiko for at pasienter ikke får forsvarlig helsehjelp. Det er viktig at kommunen arbeider systematisk for at helse- og omsorgstjenesten og helsepersonellet kan oppfylle lov- og forskriftskrav. Det er kommunens systematiske arbeid for å sikre oppfølging av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A på sykehjem tilsynet er rettet mot. Dette er et lederansvar.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vår konklusjon

• Åmot kommune sikrer ikke at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A for å identifisere motstand mot helsehjelp, og gjennomføring av samtykkekompetansevurdering, med tanke på om det skal fattes vedtak om tvungen helsehjelp.

Dette er et brudd på

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. kap. 4
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6, 7, 8 og 9

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Åmot kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal minimum inneholde følgende fire elementer:

• Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddene
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
• Når vil kommunen forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med en slik plan innen 1.2.2019.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Kari Elise Krohn
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

 Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 26.06.2019.

Forberedende møte med virksomheten ble ikke gjennomført.

Vi hadde samtaler med tre pasienter ved Ryslingmoen sykehjem og pårørende til to pasienter ved sykehjemmet.

Befaring ble gjennomført 01.10.2019. Tema for befaringen var blant annet muligheter for å komme seg ut og låste dører. Vi så også på utforming av rom og avdelinger, trapper og heis.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Ryslingmoen sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 02.10.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 03.10.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Rutine for vurdering av samtykkekompetanse, revidert 12.09.2018
• Hjelpeskjema for vurdering av samtykkekompetanse
• Referater fra team- og personalmøter fra 3. etasje ved sykehjemmet
• Avvik meldt i Profil
• Ansattoversikt og turnus
• Skjema for vedtak etter pbrl. kapittel 4A, samt veiledning til skjemaet
• Organisasjonskart Helse og velferd
• Funksjonsbeskrivelser for assistent, fagarbeider (helse og velferd), sykepleier, spesialsykepleier, vernepleier, avdelingsleder og enhetsleder.
• Pasientjournaler i papirform

Det ble valgt 18 journaler etter følgende kriterier:

• Pasienter med langtidsplass

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Tre pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Underdirektør, Arne Throndsen, FMIN, revisjonsleder
• Seniorrådgiver/sykepleier, Helene Dypdal, FMIN, revisor  
• Seniorrådgiver/jurist, Kari Elise Krohn, FMIN, revisor