Etterkontroll etter tidligere tilsyn ved Vangseter AS 2019

Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med Vangseter AS. Vi undersøkte om Vangseter AS sørger for at helsehjelpen som ytes ved virksomheten blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene/klientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført 10.12.2019 som en systemrevisjon.

Vi ber om at eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget sendes Fylkesmannen innen 18.03.2020.

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen i Oppland gjennomførte i 2018 flere tilsynsaktiviteter knyttet til virksomheten ved Vangseter AS. Det ble gjennomført stedlig tilsyn 29.08.2018 og 29.-30.10.2018. (Tidligere sak FMOP 2016/2362)

Tilsynsaktivitetene ble gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn etter at det 08.01.2018 falt en avgjørelse i Helsetilsynet som konkluderte med brudd på flere bestemmelser i helselovgivingen. Det ble også gitt advarsel til lege for brudd på helselovgivingen. Tilsynet sluttføres nå av Fylkesmannen i Innlandet i form av en systemrevisjon på risikoområder som ble avdekket under tidligere tilsyn.

Tilsynsmyndigheten skal, før en tilsynssak endelig avsluttes, forsikre seg om at virksomheten etterlever krav om forsvarlighet. Dette innebærer i dette tilfellet å etterspørre virksomhetens egne vurderinger og aktiviteter for å sikre helsefaglig forsvarlighet, og å vurdere om disse er tilstrekkelige, for i ettertid å verifisere tiltak ved systemtilsyn eller stikkprøver. Dette fant sted 10.12.2019 og resultatet presenteres i denne rapporten.

Tema som ble berørt under tilsynet:

1. Helsefaglig bemanning
2. Avrusning
3. Medikamenthåndtering
4. Etterlevelse av melde-/opplysningsplikt og -rett i helsepersonelloven (§ 32/§ 33/§ 34 /§ 17/ § 23.4)
5. Suicidvurdering/-kartlegging
6. Innkomst-/innleggelsesrutiner og rutiner under oppholdet

Virksomhetens egenvurdering ble sendt Fylkesmannen i Innlandet på e-post før tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med alt helsepersonell som yter helsehjelp uansett om helsehjelpen ytes av offentlig eller privat helsetjeneste.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Vi legger til grunn at Vangseter A.S. er en virksomhet som yter helsehjelp. Det er ansatt autorisert helsepersonell som er underlagt helselovgivingen som enkeltpersonell fordi de yter helsehjelp. Dette innebærer at det gjelder systemplikter hjemlet i helselovgivingen der Vangseter A.S. er pliktsubjekt.

All helse- og omsorgstjeneste er underlagt statlig tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven), også de private tjenestetilbudene. Det følger av helsetilsynsloven § 5 at enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten.

Av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5 følger det at internkontroll er etablering av systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Internkontrollen skal med andre ord bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og at virksomheter legger til rette for at helsepersonellet oppfyller sine helserettslige plikter til enhver tid.

Virksomhetsplikter i privat helsetjeneste.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten trådte i kraft 1. januar 2017. Kravene til virksomhetens internkontroll er i hovedsak de samme i ny forskrift. Fylkesmannens etterkontroll skjer iht. denne forskriften.

Statens helsetilsyn har slått fast at helsepersonelloven § 16 også gjelder i virksomheter som ikke er definert som helseinstitusjoner, men som yter helsehjelp gjennom tilknyttet helsepersonell. Det heter:

Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til helsepersonells yrkesutøvelse.

Det er et krav at helse- og omsorgstjenester skal være forsvarlige. Kravet til forsvarlighet er nærmere definert i helsepersonelloven § 4:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.

Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Krav til virksomheter som tilbyr avrusning og behandling av rusavhengige.

Fylkesmannen i Innlandet legger til grunn at tilbudet om helsehjelp i en institusjon som tilbyr avrusning og behandling av rusavhengige, skjer i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler.^[1] Det forventes derfor at retningslinjen er fullt implementert. For ordens skyld gjør vi oppmerksom på faglige retningslinjers rettslige status:

• En nasjonal faglig retningslinje fra Helsedirektoratet er ikke like rettslig bindende som lov/forskrift
• En nasjonal faglig retningslinje er bindende for helse- og omsorgstjenesten gjennom krav om faglig forsvarlighet
• Dersom man ønsker å fravike retningslinjen skal dette begrunnes og dokumenteres

Publisering av nasjonale faglig retningslinjer er forankret i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og spesialisthelsetjenesteloven § 7-3.

Myndighetskrav for øvrig ved tilsynet.

Fylkesmannens etterkontroll omfatter utvalgte risikoområder de stedlige tilsynene avdekket, hjemlet i helselovgivingen:

• Lov om helsepersonell § 4, § 16, § 17, § 23.4, § 32, § 33, § 34, § 39, § 40
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Vangseter er et privat behandlingssenter for alkohol- og medikamentavhengighet, tidligere beliggende i Vangseter nord for Hamar. Nå er klinikken flyttet til Jevnaker. Det er også poliklinikk i Oslo, som et lavterskeltilbud for personer i Oslo-området som ikke nødvendigvis trenger klinikkopphold for å oppnå livsstilsendringen de trenger. Det behandles i snitt 200 mennesker pr. år.

Som et privat behandlingssenter er det ikke er ventetid. Klientgruppene oppgis slik:

• 70 % menn
• 30 % kvinner
• gjennomsnittsalder 44 år
• hovedsak alkoholavhengighet eller alkohol- og medikamentavhengighet i kombinasjon

Vangseter har forlatt tidligere behandlingsmetoder og fokuserer nå å benytte behandlingsmetodikk som er kunnskapsbasert og følge anbefalinger fra helsemyndighetene. Det er et familieprogram som en fast del av oppholdet.

Motiverende samtale er en sentral metode som benyttes for å fremme motivasjon for endring hos klientene. Metoden er utviklet av psykologene William Miller og Stephen Rollnick. Terapeutene ved Vangseter følger denne metoden, som skjer i et samarbeid mellom klient og rusterapeut. Vangseter benytter seg også av metoden «Bygging av Mestringstillit», som er en praktisk metode utviklet av Hallgeir Brumoen for hvordan å forstå hvordan avhengighet kan avlæres. Terapeuten skal være en hjelper som gir klienten råd og de verktøyene som er nødvendige for å kunne komme ut av en fastlåst situasjon. I kognitiv behandling tas det utgangspunkt i at tanker, følelser, atferd og fysiologi påvirker hverandre i et samspill. Livsstilsendring og fysisk aktivitet er også er et viktig ledd i det terapeutiske tilbudet.

Terapien ved Vangseter er delt inn i 6 uker, hvor hver uke har fokus på et eget tema. Klienten skal gjennom sitt opphold på Vangseter utforske hva rus og avhengighet er, hvordan psykiske lidelser og alkoholproblemer kan oppstå, og få kunnskap om angst og depresjoner. Videre vil klienten også lære om «medavhengighet», som er betegnelsen på hvordan nære personer kan ha endret tanker, følelser og atferd som følge av rusbruken.

Vangseter har et eget pårørendeprogram som en fast del av behandlingsopplegget. Her får de pårørende og familien innsikt ikke bare i klientens situasjon, men en større forståelse av sin egen situasjon som pårørende.

Det er et planlagt ettervernprogram der det allerede tidlig i oppholdet startes en prosess med å planlegge tiden etter hjemkomst.

Vangseter sier videre at offentlig organiserte samtalegrupper gjennom spesialisthelsetjenesten ved Distriktspsykiatriske sentre, vil passe klienter som har vært til behandling hos dem.

Virksomheten ble før tilsynet bedt om redegjørelse for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene i helselovgivingen knyttet til tilsynets tema etterleves. Redegjørelsen ble supplert under tilsynsbesøket med samtaler med ansatte samt gjennomgang av 10 utvalgte journaler.

1. Helsefaglig bemanning

Det er en terapistab som er satt sammen av klinisk sosionom og vernepleier med videreutdanning i kognitiv terapi, samt ansatte med forskjellig bakgrunn. Det er en helseavdeling med 2,1 stilling for sykepleiere, 0,95 vernepleierstilling, samt lege som delvis er tilstede, delvis er tilgjengelig på telefon. Vedkommende har fastlegehjemmel i Oslo, men er på Vangseter på faste dager (Vangseter: fyll ut detaljer her: tilstede hvilke dager – reell stillingsstørrelse – på hvilke måter legen er tilgjengelig for personellet på Vangseter). Det er også eget personell tilgjengelig på tilkalling, som lege og fire sykepleiere.

Vangseter karakteriserer samlet kompetanse slik:

• Det er tilgang på lege hele døgnet. Det kan tilbys «lettere avrusning» på stedet, men kompleks avrusning skal avvises og henvises til sykehus
• Det er kompetanse på relasjonsarbeid, ulike terapeutiske metoder og miljøterapi
• Det er kompetanse på kartlegging av volds- og suicidrisiko

2. Avrusning

Det foreligger flere styringsdokumenter knyttet til avrusning. Avrusning er en kritisk aktivitet med flere risikoaspekter ved seg. Fylkesmannen forventer derfor at det er rettet stor oppmerksomhet mot temaet for å sikre forsvarlighet. Det er laget/oppdatert flere interne behandlingsrelaterte prosedyrer.

• Legemiddelbehandling av søvnforstyrrelser, angst og uro ved avrusning
• Kartlegging ved avrusning
• Avrusning ved alkohol, herunder forebygging av delir og kramper
• Avrusning fra benzodiazepiner
• Avrusning fra opioider og ande rusmidler
• Utfylling av observasjonsskjema
• Prosedyre for oppfølging av pasienter på akutten
• Prosedyre for avgiftning av alkohol og benzodiazepiner med CIWA-B-skåring
• Behandling og forebygging av Wernicke-Korsakoffs syndrom
• Prosedyre for oppstart av vitaminbehandling og håndtering av ernæringssvikt

Fylkesmannen har merket seg at disse synes å være i samsvar med faglig veileder fra Helsedirektoratet. Det mangler CIWA-skår i 2 journaler der det burde vært det.

3. Medikamenthåndtering

Legemiddelhåndtering og -behandling er vurdert som et risikoområde der Fylkesmannen ved forrige tilsynsbesøk påpekte mangler. Det foreligger nå en rekke interne retningslinjer for dette områder, bl.a.:

• Mal for individuell vurdering av personell
• Prosedyre for kontroll av A/B-preparater
• Prosedyre for opplæring i legemiddelhåndtering
• Prosedyre for vaktskifte
• Prosedyre for oppbevaring og kontroll av vanedannende medisiner
• Avviksskjema innen legemiddelhåndtering

Det ble framlagt 39 meldinger om avvik innen medikamenthåndtering. I 7 av 10 journaler var det mangler ved dokumentasjon av legemiddelliste/ordinering. Eksempler er mangel på dokumentasjon av kontakt med lege ved legemiddelforordning eller mangel på signering. Det ble avdekket noen uklarheter i legemiddelhåndteringsrutiner ved delegasjon av utdeling av medikamenter (bl. a. generell forordning), som ble endret straks.

Det foreligger vurderingsskjema på ansatte som driver med legemiddelhåndtering som grunnlag for delegerte oppgaver innen legemiddelhåndtering. En person manglet vurdering ved tilsynsbesøket, men dette ble rettet opp under besøket.

4. Etterlevelse av melde-/opplysningsplikt og -rett i helsepersonelloven (§ 32/§ 33/§ 34 /§ 17/ § 23.4)

Det ble framlagt disse prosedyrer:

• Melding om ruspåvirket kjøring
• Prosedyre for bekymringsmelding til barnevernstjenesten
• Prosedyre for helsepersonell sin varslingsplikt etter hpl §17, herunder bekymring om helsepersonells egnethet
• Prosedyre for melding av gravide pasienter/klienter
• Prosedyre for oppfølging av klienters førerkort og flysertifikat

I 6 av 10 journaler var det mangler når det gjelder vurdering av helsekrav og førerkort, herunder mangel på melding til Fylkesmannen. I 2 av 10 journaler var det ikke fullstendig vurdering av om det burde sendes bekymringsmelding til barneverntjenesten. Ingen av de gjennomgåtte journalene var relevante med tanke på helsepersonelloven § 32 eller § 23.4, da ingen pasienter i gjennomgåtte journaler var gravide rusmisbrukere eller helsepersonell som kunne være en fare for pasientsikkerheten.

5. Suicidvurdering/-kartlegging

Det finnes rutine for kartlegging og vurdering av suicidfare og en sjekkliste. Kartlegging av selvmordsrisiko ble funnet i 7 av 10 journaler. Det var i liten grad gjort selvmordsrisikovurderinger. Det ble spurt/kartlagt, men ikke skrevet vurdering.

6. Innkomst-/innleggelsesrutiner og rutiner under oppholdet

Det er lagt vekt på å lage standardopplegg for innkomst og opphold ved Vangseter. Sentrale prosedyrer mv. er:

• Prosedyrer for journalføring – terapiavdeling og helseavdeling – endret etter tilsynsbesøket
• Prosedyre for håndtering av ernæringssvikt
• Prosedyre for etablering og evaluering av behandlingsplan
• Prosedyrer for behandlingsmøte og morgenmøte – endret etter tilsynsbesøket

Ved gjennomgang av journaler fant tilsynet at det var mangelfullt eller ikke dokumentert behandlingsplan i flere journaler. Som strakstiltak har Fylkesmannen fått tilbakemelding om at det er behandlingsmøter daglig fra mandag til fredag, med fokus på behandlingsplaner og at disse skal påbegynnes innen tre dager etter innleggelse. Når det ikke fungerer er ansatte nå flinke til å skrive avvik på dette.

Ovenfor er det i flere av punktene nedtegnet tilsynets funn fra gjennomgang av 10 journaler. Av journalgjennomgangen framgår det at det er avvik fra interne prosedyrer i 8 av 10 journaler og fra lovkrav i 4 av 10 journaler. Kopi av avidentifisert skjema for journalgjennomgang er vedlagt rapporten.

Under oppsummeringsmøtet ble det straks igangsatt prosess for å bedre standard på journalføringen. Dette har avstedkommet et prosjekt der man går gjennom hva man lærte av tilsynet 10.12.2019. Det er nå avklart at sykepleiere dokumenterer alle samtaler de har med lege, når det konfereres med lege som ikke er tilstede på Vangseter. Det meldes at dette fungerer bra nå. Leder leser også gjennom journal og passer på at journalnotater blir skrevet. Dette er dokumentert i e-post 23.01.2020. Det er dokumentert implementering og kjøp av Pridok journalsystem.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapitlet vurderer vi faktagrunnlaget som er beskrevet i kapittel 3 opp mot de myndighetskrav som er lagt til grunn for tilsynet, slik disse er beskrevet i kapittel 2. Fylkesmannen har i dette kapitlet valgt å bruke termene lovbrudd, risikoområder og tilstrekkelige tiltak iverksatt. Strukturen er valgt med bakgrunn i målet om å oppnå et lærende tilsyn, og tar utgangspunkt i de kildene Fylkesmannen i Innlandet har hatt tilgjengelig under tilsynet.

• Lovbrudd: Brudd på lov-/forskriftsgrunnlaget beskrevet i kap. 2, dette vil også omfatte markante avvik fra faglige normer.
• Risikoområder: Områder hvor Fylkesmannen mener det kan være risiko for utvikling slik at lovbrudd kan skje og/eller det kan oppstå fare for pasientsikkerheten dersom tiltak ikke settes inn. Fylkesmannen spiller disse inn til virksomhetens styringssystem slik at de kan evalueres og eventuelt korrigeres i henhold til krav om internkontroll.
• Tilstrekkelige risikoreduserende tiltak iverksatt: Fylkesmannen i Innlandet legger til grunn at det på tilsynstidspunktet var satt i verk tilstrekkelige tiltak for å ivareta lovkrav, jf. beskrivelse i faktadelen.

4.1. Helsefaglig bemanning

Den samlede bemanning og kompetanse framstår vesentlig bedret siden forrige tilsynsbesøk, selv etter at det har vært nedskjæringer ved stedet. Legebemanning synes å være sårbar med lite tilstedeværelse, men er kompensert med høy tilgjengelighet og vikar/reserveløsning.

Konklusjon: Tilstrekkelige risikoreduserende tiltak iverksatt.

4.2. Avrusning

Det foreligger som nevnt i kap. 3 flere styringsdokumenter knyttet til avrusning. Avrusning var en kritisk aktivitet med flere risikoaspekter ved seg ved forrige tilsyn. Fylkesmannens forventninger om endret tilstand er innfridd. Det er noen kritiske mangler i journalføringen som er erkjent i virksomheten. Særlig har Fylkesmannen merket seg at det er en bekreftet og tidfestet plan for innkjøp av og implementering av et nytt og bedre tilpasset journalsystem.

Konklusjon: Tilstrekkelige risikoreduserende tiltak iverksatt.

4.3. Medikamenthåndtering

Legemiddelhåndtering og -behandling er i tidligere tilsyn vurdert som et risikoområde med påpekte mangler. Det foreligger nå en rekke nye interne retningslinjer for dette områder, og temaet har således fått mye oppmerksomhet i styringssystemet.

Fylkesmannen observerte 39 meldinger om avvik innen medikamenthåndtering. I 7 av 10 journaler var det mangler ved dokumentasjon av legemiddelliste/ordinering. Det ble avdekket noen uklarheter ved delegasjon av utdeling av medikamenter (bl. a. generell forordning) som ble endret straks. Dette viser etter tilsynets vurdering at det er tilstrekkelig styringsmessig oppmerksomhet rundt medikamenthåndtering, men at området er sårbart for svikt i pasientsikkerheten.

Konklusjon: Risikoområde.

4.4. Etterlevelse av melde-/opplysningsplikt og -rett i helsepersonelloven (§ 32/§ 33/§ 34 /§ 17/ § 23.4)

Det ble framlagt nye prosedyrer etter forrige tilsyn, og det er arbeidet med å få alt personell som yter helsehjelp til å være oppmerksomme på sine plikter etter helsepersonelloven.

Tilsynet avdekket som nevnt i kap. 3 mangler ved vurdering av helsekrav og førerkort og melding til barneverntjenesten.

Konklusjon: Risikoområde.

4.5. Suicidvurdering/-kartlegging

Det finnes nå rutiner for kartlegging og vurdering av suicidfare og en sjekkliste. Kartlegginger ble som nevnt i kap. 3 funnet i 7 av 10 journaler, noe som viser adekvat implementering.

Konklusjon: Tilstrekkelige risikoreduserende tiltak iverksatt.

4.6. Innkomst-/innleggelsesrutiner og rutiner under oppholdet

Det er nå som vist i kap. 3 lagt vekt på å lage standardopplegg for innkomst og opphold ved Vangseter.

Konklusjon: Tilstrekkelige risikoreduserende tiltak iverksatt.

4.7. Journalføring og journalsystem

Fylkesmannen fant ved tilsynet mangler ved journalføring i flere journaler. Avidentifisert kopi av matrisen for gjennomgang av journalene ved tilsynet er vedlagt. Fylkesmannen finner at manglene ved journalføringen er både personlige feil og strukturelle mangler ved nåværende system, som ikke er tilpasset den type virksomhet som Vangseter AS representerer. Dette er dokumentert fra tilsynets side ved journalgjennomgangen der det framgikk at det er avvik fra interne prosedyrer i 8 av 10 journaler og fra lovkrav i 4 av 10 journaler. Fylkesmannen møtte erkjennelse av begge disse forholdene fra virksomhetens side og det er dokumentert at det er igangsatt prosess for bedring av journalføringen på helsepersonellnivå, samt implementering og kjøp av Pridok journalsystem.

Konklusjon: Risikoområde

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd ved tilsynet, men det formidles noen risikoområder som bør være i fokus i styringssystemet framover for å sikre pasientsikkerheten.

På bakgrunn av at virksomheten har iverksatt risikoreduserende tiltak finner vi at det ikke foreligger brudd på forsvarlighetskravet i helselovgivningen.

Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Bente Westrum (e.f.)
ass. fylkeslege

Tony Heyerdahl
seniorrådgiver

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 21.10.2019.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført pr. telefon og e-post.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved 10.12.2019, og innledet med et kort informasjonsmøte. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt samme dag.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Avrusning

• Legemiddelbehandling av søvnforstyrrelser, angst og uro ved avrusning
• Kartlegging ved avrusning
• Avrusning ved alkohol, herunder forebygging av delir og kramper
• Avrusning fra benzodiazepiner
• Avrusning fra opioider og ande rusmidler
• Utfylling av observasjonsskjema
• Prosedyre for oppfølging av pasienter på akutten
• Prosedyre for avgiftning av alkohol og benzodiazepiner med CIWA-B-skåring
• Behandling og forebygging av Wernicke-Korsakoffs syndrom
• Prosedyre for oppstart av vitaminbehandling og håndtering av ernæringssvikt

Medikamenthåndtering

• Mal for individuell vurdering av personell
• Vurderingsskjema på flere ansatte som driver med legemiddelhåndtering, en person manglet vurdering ved tilsynsbesøket, men dette ble rettet opp under besøket.
• Prosedyre for kontroll av A/B-preparater
• Prosedyre for opplæring i legemiddelhåndtering
• Prosedyre for vaktskifte
• Prosedyre for oppbevaring og kontroll av vanedannende medisiner
• Avviksskjema innen legemiddelhåndtering - 39 meldinger om avvik innen medikamenthåndtering

Etterlevelse av melde-/opplysningsplikt og -rett i helsepersonelloven

• Melding om ruspåvirket kjøring
• Prosedyre for bekymringsmelding til barnevernstjenesten
• Prosedyre for helsepersonell sin varslingsplikt etter hpl §17, herunder bekymring om helsepersonells egnethet
• Prosedyre for melding av gravide pasienter/klienter
• Prosedyre for oppfølging av klienters førerkort og flysertifikat

Suicidvurdering/-kartlegging

• Rutine for kartlegging og vurdering av suicidfare og en sjekkliste.

Innkomst-/innleggelsesrutiner og under oppholdet

• Prosedyrer for journalføring – terapiavdeling og helseavdeling – endret etter tilsynsbesøket
• Prosedyre for håndtering av ernæringssvikt
• Prosedyre for etablering og evaluering av behandlingsplan
• Prosedyrer for behandlingsmøte og morgenmøte – endret etter tilsynsbesøket

Andre dokumenter

• Informasjon om nytt journalsystem og oppfølging av journalskriving
• Prosjektmandat for nytt journalsystem
• Behandlingsmøte – mal
• Prosjektplan for kjøp av Pridok

Det ble valgt 10 journaler blant flere framlagte gjennomgått etter følgende kriterier/innhold:

• 20 siste utskrevne pasienter
• Innkomst – rutiner alle omfattes av
• Suicidvurdering/-kartlegging
• Hva styrer direkte innleggelse i sykehus ved innkomst eller legevaktkonsultasjon
• Rutiner for avrusing/avgifting
• Rutiner for tid fra innkomst til legeundersøkelse
• Legemiddelplan
• Behandlingsplan (f. eks. fokus på ernæring)
• Eventuell nedtrapping av vanedannende medisiner
• Journal/dokumentasjonskrav interne
• Etterlevelse av melde-/opplysningsplikter
• Vurdering av avvik fra interne regler
• Vurdering av brudd på myndighetskrav

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

5 personer ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver Tony Heyerdahl
• Seniorrådgiver/ass. fylkeslege Sonja Vatn
• Seniorrådgiver Jens Christian Bechensten

[1] Digital versjon av retningslinjen er publisert på https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/avrusning-fra-rusmidler-og-vanedannende-legemidler.