Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjeneste til mennesker med utviklingshemming ved Flatland bofellesskap i Gausdal kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Gausdal kommune og besøkte i den forbindelse Flatland bofellesskap fra 15.10.2019 til 17.10.2019. Vi undersøkte om kommunen sørger for at gjennomføring av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukerne får trygge og gode tjenester. Vi undersøkte videre om tjenesten blir sikret gjennomført uten bruk av ulovlig tvang og makt.

Tilsynet ble gjennomført etter at Fylkesmannen gjennom bekymringsmelding fra Habiliteringstjenesten i Oppland fant grunn til å undersøke ovennevnte forhold nærmere. Bekymringen gjaldt bruk av uhjemlet tvang og makt, mangelfull fagkompetanse og mangel på tid til å utføre lovpålagte oppgaver etter helse og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Fylkesmannens konklusjon:

Lovbrudd 1
Gausdal kommune sikrer ikke forsvarlig gjennomføring av tjenesten til brukerne.

Dette er brudd på:

• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd (sørge for) jf. § 3-2 nr. 5 (Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering), § 3-2 nr. 6 bokstav b (personlig assistanse m.m.) og § 3-6 nr. 2 (avlastning)
• Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd (forsvarlighet) og § 3-10 (samarbeid med bruker)
• Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd (om ledelse og kvalitetsforbedring)
• Pasient og brukerrettighetsloven 3-1 (om rett til medvirkning) og § 7-2 (om klage mv,)
• Kvalitetsforskriften 3 (om innhold og oppgaver)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 4 (om innholdet i ledelse og styring)
• Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Lovbrudd 2
Gausdal kommune sikrer ikke tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester uten bruk av ulovlig tvang og makt

Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5, 9-4, 9-7 og 9-10 jf. forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6

Fylkesmannen sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing 08.11.2019, med frist for tilbakemelding 20.11.2019. Kommunen ga tilbakemelding i brev datert 18.11.2019. Kommunen informerte i brevet om at kommunens organisering ble endret den 12.08.2019, etter innsendt dokumentasjon til Fylkesmannen. Kommunen hadde ved tilsynstidspunktet en tonivåmodell med 9 enheter, ikke 13 som tidligere opplyst, og ba om at dette ble rettet opp i den endelige rapporten. Det var ellers ingen innsigelser til faktagrunnlaget rapportens konklusjoner bygger på.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen undersøkte under dette tilsynet hvordan tjenestene blir gjennomført og evaluert. Vi hadde et særlig fokus på hvordan brukernes sosiale behov og aktivitetsbehov blir ivaretatt. Tilsynet undersøkte om tjenestene journalføres i et slikt omfang og på en slik måte at det er klart hvilke tjenester som skal gis og er gitt.

Fylkesmannen undersøkte også om tjenestene blir utført uten bruk av ulovlig tvang og makt.

Det var en vesentlig del av tilsynet å undersøke om kommunen legger til rette for at de ansatte har den kompetanse som er nødvendig for å yte forsvarlige tjenester. Det blir gjort nærmere rede for hva som er å anse som god praksis i kapitlene 3 og 4 i rapporten.

Vi varslet tilsynet med to tema:

1. Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av tjenestene til brukerne.
2. Om kommunen sikrer tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester uten bruk av ulovlig tvang og makt.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomhetens handlinger er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Ved dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller de krav som følger av forvaltningsloven (fvl.), pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) og helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) ved gjennomføring av personlig assistanse etter hol. § 3-2 nr. 6 bokstav b. Kommunen skal etter hol. § 3-1 sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen. Dette inkluderer en rekke ulike tjenester, herunder personlig assistanse etter hol. § 3-2 nr. 6 bokstav b.

Hol. § 4-1, jf. § 4-2 slår videre fast at tjenestene skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte bruker får helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, et verdig tjenestetilbud og de ansatte som utfører tjenestene skal settes i stand til å overholde pliktene. Det skal sikres tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten.

Forsvarlighetskravet som rettslig standard bestemmes av normer som ligger utenfor loven, blant annet anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer. Kravet om at tjenesten skal være faglig forsvarlig er en rettesnor for kommunen for hvordan tjenesten skal være, samtidig som det har en grense mot det uforsvarlige.

Personlig assistanse gis som en tjeneste til personer som har behov for bistand i daglige og personlige gjøremål. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a har alle rett til nødvendig helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Kommunen plikter å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Det går frem av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 hva kommunens helse- og omsorgstjenester blant annet skal bestå i. Ett slikt tilbud kan etter § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav b være personlig assistanse. Med personlig assistanse menes hjelp til egenomsorg, personlig stell og personrettet praktisk bistand. Det kan være hjemmehjelpstjeneste eller annen hjelp til dagliglivets praktiske gjøremål og hjelp i tilknytning til husholdning (eksempelvis innkjøp av varer, matlaging, vask av klær og bolig). Med opplæring menes opplæring i dagliglivets gjøremål. Videre er det aktuelt med bistand til å delta i fritidsaktiviteter, f.eks. ved bruk av støttekontakt. Ved beregning av antall timer skal det tas utgangspunkt i hvor mye tid som brukes for å dekke de konkrete og nødvendige oppgavene som tjenestemottakeren trenger hjelp til. Begrepet personlig assistanse skal understreke brukermedvirkning og brukerstyring (Prop. 91 L (2010-2011). Tjenesten skal baseres på en helhetlig vurdering av personens behov og ønsker.

For å sikre disse tjenestene er det viktig at det foretas en grundig kartlegging av hvilke behov tjenesten skal dekke. Med tanke på hvilke behov som skal dekkes for den aktuelle målgruppen, er det særlig viktig at brukermedvirkningen blir ivaretatt på en god måte. Videre må vedtakene oppfylle en viss minstestandard, både for at partene skal kunne ivareta sine rettigheter, men også fordi tjenesten skal vite hva brukeren har krav på. Vedtakene må si tydelig hvilke tjenester som er innvilget, for hvilket tidsrom og i hvilket omfang. Ved iverksetting av vedtaket må det avklares hovedmål og delmål og tiltak sammen med brukeren, og det må utarbeides tiltaksbeskrivelser som sikrer at tjenestene gis som forutsatt i vedtaket. Vider må vedtaket gjenspeile de behov som ble avdekket gjennom kartleggingen og det må utarbeides en plan for evaluering.

Tiltaksbeskrivelsene skal gi tilstrekkelig veiledning for gjennomføring av tjenestene, slik at tjenesteyter ikke er i tvil om hva som skal gjøres. Tjenestene må også journalføres eller dokumenteres, slik at det ikke er tvil om hvilke tjenester som er gitt. I tilfeller der det ytes helsehjelp følger dokumentasjonsplikten av journalforskriften. Er det snakk om omsorgstjenester må dokumentasjonen være av en slik art og hyppighet at tjenesten kan evalueres og eventuelt endres ved behov.

For å sikre at brukerne får forsvarlige tjenester må kommunen legge til rette for at de ansatte er i stand til å gjennomføre tiltakene. Kommunen må sørge for gode nok rutiner og systemer som fanger opp en eventuell risiko for svikt i tjenesten. Videre må kommunen sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig bemanning til å kunne gjennomføre de innvilgede tjenestene. Kommunen må videre sikre at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hvordan tjenesten skal ytes. Det å gi tjenester til utviklingshemmede krever kompetanse om utviklingshemming generelt og kunnskap om hva den kognitive funksjonsnedsettelsen medfører av mulige utfordringer og særlige behov for den enkelte. Det forventes også kunnskap på fagområder som etikk, psykologi og helse. Det er derfor avgjørende at kommunen sikrer opplæring av de ansatte, slik at alle ansatte har den nødvendige kompetanse for å kunne yte forsvarlige tjenester. Dette er spesielt viktig ved tjenester til psykisk utviklingshemmede fordi de utgjør en sårbar gruppe som er avhengig av omfattende tjenester og som ikke alltid kan ivareta sine egne interesser og rettssikkerhet. Det er også en brukergruppe som kan underlegges bruk av tvang og makt etter hol. kapittel 9. Det er da viktig at samtlige ansatte har tilstrekkelig kunnskap om regelverket slik at krav til faglige vurderinger, saksbehandling og gjennomføring av tvang og makt kan etterleves.

Når det gjelder hol. kapittel 9, har kommunen en plikt til å forebygge, veilede og legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, jf. § 9-4. Dette må skje gjennom systematisk arbeid og oppfølging av enkeltansatte. Kommunen må sikre at ansatte har tilstrekkelig kunnskap til å kunne avdekke tiltak som er å anse som tvang og vurdere dette opp mot vilkår for å kunne bruke tvang etter hol § 9-5.

Kommunen skal også fatte vedtak om bruk av tvang der dette er nødvendig for å hindre vesentlig skade jf. § 9-5 tredje ledd bokstav b og c. Videre skal kommunen sikre at ansatte sender rapporteringer til Fylkesmannen i form av skadeavvergende meldinger i nødsituasjon etter hol § 9-5 tredje ledd bokstav a, i enkeltsituasjon der det har vært nødvendig å benytte tvangstiltak.

For brukere med sammensatte og omfattende behov kan det være nødvendig å henvise til habiliteringstjenesten for å sikre forsvarlighet og kvalitet i tjenesten.

For å kunne sørge for at tjenesteytingen etter helse- og omsorgstjenesteloven skjer på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak, jf. hol. § 3-1 tredje ledd hvor kommunen plikter å: planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kommunens styringsplikt etter denne bestemmelsen samsvarer med plikten til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3. Kravene til styring og kvalitetsforbedringsarbeid (internkontroll) er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten særlig §§ 6-9. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktivitet og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig jf. § 5.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Flatland Bofellesskap for personer med spesielle behov, ligger i Vestre Gausdal. Bofellesskapet er døgnbemannet, med våken nattevakt. Flatland består av 10 separate leiligheter. Bofellesskapet har også ansvar for tjenester til tre personer som bor utenfor bofellesskapet. Bofellesskapet har ca. 11 årsverk og består av daglig leder med fagansvar, miljøterapeut/vernepleier og miljøarbeidere i ulik stillingsstørrelse. Tilsynet omfattet de 11 av brukerne som hadde diagnosen utviklingshemming.

Tilsynet var på befaring i boligen, samtidig som vi snakket med den ene brukeren. Vi hadde samtale med pårørende til en annen bruker i boligen og en verge som var oppnevnt overfor en tredje bruker. Det ble i tillegg gjennomført samtaler med 10 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

3.1 Organisering, ansvar og myndighet
Kommunen organiseres etter tonivåmodellen med 9 enheter. Flatland bofellesskap er organisert under enhet for habilitering og enhetsleder rapporterer til kommunalsjef. Kommunalsjefen sitter i rådmannens ledergruppe. Flatland bofellesskap er det største av tre bofellesskap i enhet for habilitering med 10,6 årsverk og til sammen ca. 25 tjenesteytere. I tillegg er enhet for habilitering omfattet av aktivitetssenteret med 4,8 årsverk, som er lokalisert i tilknytning til Flatland bofellesskap. Flatland bofellesskap yter tjenester til 13 brukere, hvorav 11 har diagnosen utviklingshemming.

Enhetslederne i Gausdal kommune er sammen med rådmannen, ansvarlig for kommunens totale resultat. Ønsket omdømme er at Gausdal kommune overfor innbyggere, ansatte og samarbeidsparter framstår som kvalitetsbevisst, serviceorientert og åpen. Enhetslederne har innenfor sin budsjettramme fullmakter innen fag / tjenesteyting / økonomi / HMS og personal.

Enhetslederne:

• Har fullmakter og kompetanse til å ta avgjørelser nærmest mulig
• Må delta aktivt i utvikling av kommunen gjennom ledermøter / nettverk / prosjekt
• Har ansvar for organiseringen av enheten.

Enhetsleder har personal- og økonomiansvar og er fagkoordinator for hele habiliteringsavdelingen. Enhetsleder er også overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9.

Daglig leder på Flatland har ansvar for daglig ledelse og fag. Det er to ansatte, inkludert daglig leder, med høgskoleutdanning ved bofellesskapet.

Det er planlagt møtestruktur for tjenestestedet. Personalmøte avholdes hver 4. uke, fagteam for vernepleiere i enheten hver 6 uke, mandagsmøter (tavlemøte) i bofellesskapet hver uke og fagmøter ledet av daglig leder hver 3. uke. I tillegg har enhetsleder møter med tillitsvalgte og verneombud, samt møte med daglig leder hver måned.

3.2 Gjennomføring av tjenesten
Det har vært flere endringer i bemanningssituasjonen i løpet av det siste halvåret. Enhetsleder tiltrådte 1. april i år og daglig leder ble ansatt tre uker før tilsynet.

Ved gjennomgang av vedtak på tjenestene gitt etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nummer 6 bokstav b fant vi at vedtakene er mangelfulle når det gjelder opplysninger om i hvilket omfang hjelpen skal gis. Det skrives hovedsakelig samlevedtak, der det innvilges praktisk bistand, personlig assistanse, støttekontakt og helsetjenester i hjemmet i samme vedtak. 8 av 11 brukere har vedtak om praktisk bistand fra 2015 eller før, hvorav de fleste er fattet i 2014 og et vedtak er fra 2010.

Den delen av vedtaket som omhandler fritid, gjengir at «Du vil få hjelp til å tilrettelegge for deltagelse i kultur- og fritidsaktiviteter. Det skal sammen med deg og din støttekontakt arbeides for å finne aktiviteter som du synes er meningsfulle.» Ingen av vedtakene som omhandler støttekontakt angir hvor mange timer som tildeles og hvor ofte. Det er heller ikke i 8 av 11 vedtak om praktisk bistand angitt hvor mange timer pr. uke tjenesten skal gis. I den delen av vedtaket som omhandler praktisk bistand er det for eksempel angitt at hjelpen skal gis ukentlig eller minimum hver 14. dag, uten at det fremkommer nærmere tidsangivelse. Informasjonsinnhentingen avdekket at brukerne kan ha behov for mer aktivitet enn de får i dag.

Det nærmere innholdet i tjenesten utarbeides av tjenestestedet ved hjelp av tiltaksplaner. De ansatte er usikre på hva brukeren har vedtak på. Dette fører til usikkerhet om hva brukeren har krav på av tjenester og ulik praksis blant de ansatte. Det fremkommer i intervjuer at tjenestene hovedsakelig tildeles etter hva personalet har ressurser til, og ikke ut fra hva brukeren har krav på i henhold til vurderingene som ligger til grunn for vedtaket. I tillegg avdekket tilsynet at det forekommer jevnlig at det ikke er mulig å skaffe vikar ved fravær, slik at personalressursen blir mindre enn planlagt.

Det er ikke rutine for å dokumentere brukermedvirkning ved utforming/endring av vedtak og/eller gjennomføring av tjenesten. Ut ifra opplysningene vi har om brukerne har de stort behov for forutsigbare tjenester. Samtale med bruker, pårørende og verge bekreftet dette. Lik gjennomføring av tjenestene er en forutsetning for forutsigbarhet. Samtalene med pårørende bekreftet at uforutsigbarhet i tjenesteutføringen fører til uro og utfordrende atferd hos brukerne. Ulik praksis og uforutsigbarhet i tjenesten er ikke fanget opp av ansvarlig leder og er da heller ikke korrigert.

Tjenestene dokumenteres under tiltaksplaner i kommunens journalsystem. Generelt beskriver dokumentasjonen i stor grad gjøremål og noe adferd. Journalen mangler faglige vurderinger eller opplysninger om eventuelle tiltak som er iverksatt. Det er ikke etablert systematiske kontrollaktiviteter for å fange opp manglende dokumentasjon.

Opplysningene om kommunens praksis ved gjennomføring av tjenesten er sammenfallende. Vi finner det ikke sannsynliggjort at gjennomføring av tjenesten er basert på faglig begrunnede og konkrete vedtak. Vi finner det heller ikke sannsynliggjort at tjenesten gjennomføres i samsvar med de vurderinger som lå til grunn for tildeling av tjenesten.

Det er heller ikke sannsynliggjort at kommunens praksis for å dokumentere gjennomførte tjenester, og videre for å gjennomgå dokumentasjon for å kontrollere at tjenesten utføres er god nok.

3.4 Evaluering av tjenesten
Det er etablert et avviksrapporteringssystem for å fange opp svikt i tjenesteutøvelsen. Det er meldt flere avvik som omhandler gjennomføring av tjenestene ved tjenestestedet. Ledelsen har brukt avviksmeldingene i det kvalitetsforbedrende arbeidet ved gjennomgang på personalmøtene.

Avvikssystemet er papirbasert og det gis ikke systematisk tilbakemelding direkte til melder. Det skrives referat fra personalmøtene der avvikene gjennomgås, men ledelsen sikrer ikke og kan ikke dokumentere at referatet er lest.

Etter å ha sammenholdt opplysningene fra dokumenter mottatt på forhånd, intervjuer og journaler, legger vi til grunn at kommunen ikke har iverksatt ordninger for systematisk evaluering og korrigering av praksis ved behov.

3.5 Opplæring
Ved Flatland skjer det opplæring av nytilsatte med tre opplæringsvakter som utgangspunkt, avhengig av erfaring og bakgrunn. Det avholdes kurs i HAVA (håndtering av aggressiv og voldelig atferd) og alle skal gjennomføre elektronisk kurs i medikamenthåndtering og tvang og makt. Kun 2 av 25 ansatte har gjennomført elektronisk kurs i tvang og makt. Det gjennomføres ikke systematisk oppfølgingssamtale med nytilsatt etter en viss tid og det er ikke etablert et system for systematisk veiledning av personalet. Det har vært vanskelig å gjennomføre veiledning på grunn av stor gjennomtrekk av vernepleiere i tjenesten. Opplæringen er ikke systematisk og kan ikke dokumenteres.

Samtlige intervjuer bekreftet at det ikke ble gjennomført systematisk opplæring og veiledning. Ledelsen mangler oversikt over gjennomført opplæring/kurs for hver enkelt ansatt.

Tilsynet fastslår at det ikke er etablert systematiske opplæringstiltak, som kan dokumenteres og skaffer ledelsen oversikt, for personalet ved tjenestestedet.

3.6 Tvang og makt
Hol kapittel 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk jobbing og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå.

Habiliteringstjenesten i Oppland har vært inne for å veilede når det gjelder iverksetting av vedtak om tvang og makt til en av brukerne ved Flatland. I mai 2018 ble det avholdt et veiledningsmøte ved bofellesskapet etter henvisning til habiliteringsavdelingen. Kommunen avlyste deretter to veiledningsmøter med habiliteringstjenesten i juni 2018 på grunn av at det ikke var tid til å jobbe med tvangsvedtaket, og i februar 2019 var arbeidet med vedtak etter kapittel 9 fremdeles ikke startet. Dette var bakgrunnen for bekymringsmeldingen til Fylkesmannen og bakgrunnen for Fylkesmannens valg av Gausdal kommune som revisjonsobjekt.

Ved gjennomgang av journalene avdekket vi to tilfeller av bruk av tvang og makt overfor to brukere med innlåsing av snus, mat og drikke uten at det er fattet vedtak. De påpekte forholdene har vart over flere år og er ikke fanget opp eller korrigert av ansvarlig leder. Utøvelsen av tvang og makt blir ikke gjennomført enhetlig, da det fremkom av intervjuer at noen nekter den ene brukeren mat og

andre ikke. Det var for øvrig ingen ytterligere beskrivelser av situasjoner der det er brukt tvang og makt i tjenesteytingen i journalen. Alle ansatte er kjent med når og hvordan meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner skal skrives.

Etter å ha sammenholdt opplysningene fra dokumenter mottatt på forhånd, informasjon vi fikk gjennom intervjuer og journalgjennomgang, legger vi til grunn at kommunen ikke har iverksatt tiltak for å sikre at tjenesten gjennomføres uten bruk av uhjemlet tvang og makt. Vi finner det videre på samme grunnlag sannsynliggjort at det er brukt uhjemlet tvang over tid overfor to av brukerne.

4.Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

Fylkesmannen mener det er svikt ved styring og ledelse ved bofellesskapet. Faren for svikt er for høy innenfor enkelte av de undersøkte områdene.

4.1 Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av tjenesten til brukerne
I tilsynet kom det frem at kommunens praksis for tildeling av tjenester ikke sikrer brukeren forutsigbarhet. Når vedtak fattes uten at det fremgår omfang av tildelt tjeneste, kan ikke brukeren vite hvilken tjeneste han kan forvente. Den reelle tjenesteytingen vil være mye opp til hvem som er på jobb, hvor mange som er på jobb og hvor mange andre brukere som har behov for hjelp på samme tid.

Fylkesmannen har avdekket at kommunen ikke arbeider systematisk nok ved gjennomføring av tjenesten. Vedtakene skal skape forutsigbarhet for brukerne og være et arbeidsredskap for utarbeidelse av tiltaksplaner for de ansatte. Vedtakene er i tillegg gamle og det er dermed ikke godt nok sikret at det foreligger oppdaterte og faglig kvalitetssikrede vedtak og tiltaksplaner, som legger grunnlaget for hvordan tjenestene til brukerne skal iverksettes og gjennomføres. Manglene i vedtakene gjør tjenesteytingen for tilfeldig sett opp imot brukernes behov.

Individuelt tilpassede aktiviteter er en forutsetning for forsvarlig tjeneste. Kommunen må etablere en rutine for å sikre brukermedvirkning fra vedtak fattes og under gjennomføringen av tjenesten. Det er en forutsetning at brukeren får den oppfølgingen og aktiviteten som kommunen har vurdert at det er behov for, at vedtaket er detaljert nok til å vise hvilke tjenester som kan forventes og at personalressursen til enhver tid er tilgjengelig.

Journalføringen skal blant annet være et redskap for å kunne evaluere tjenesten og for å kunne korrigere tiltak når det er behov for det. Kommunen må ha et fokus på å bedre journalføringen slik at vurderinger og evalueringer blir dokumentert og benyttet for blant annet å sikre enhetlig praksis. Ledelsen må etablere et system med kontrollaktiviteter for å sikre at dette blir fulgt opp. Videre må det sikres at referat fra personalmøter blir lest og at håndtering av avvik dermed blir et redskap for kvalitetsforbedring for alle ansatte.

Når kommunen skal motta veiledning fra habiliteringstjenesten er det avgjørende at de som er med på veiledningen har tilstrekkelig tid til å motta, anvende og videreformidle informasjon som blir gitt.

Tilsynet avdekket at kommunen ikke sikrer at alle ansatte får tilstrekkelig opplæring. Når opplæringen er tilfeldig og mangelfull er det for stor fare for at det skjer svikt i tjenesteytingen.

4.2 Om kommunen sikrer tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester uten bruk av ulovlig tvang og makt
Tilsynet avdekket at det forekommer bruk av uhjemlet tvang og makt ved tjenesteutøvelsen i Bofellesskapet. Saksbehandlingsreglene for bruk av tvang og makt i slike situasjoner er ikke fulgt.

4.3 Fylkesmannen har merket seg
Under tilsynet kom det tydelig frem at ledelsen på alle nivå er klar over utfordringene i virksomheten. Det er kun noen måneder siden enhetsleder ble tilsatt og kun noen uker siden daglig leder ble tilsatt. Kommunen er i gang med endringer på begge tilsynsområdene og de ansatte er enhetlig positive til de påbegynte prosessene. Det er tilsynets oppfatning at både de ansatte og ledelsen er opptatt av at brukerne skal ha gode tjenester. Kommunen har den siste tiden, og særlig etter nye ledere ble tilsatt, etablert et godt utgangspunkt for videre kvalitetsarbeid.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

• Gausdal kommune sikrer ikke forsvarlig gjennomføring av tjenesten til brukerne.
  
  Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 nr. 6 bokstav b, 4-1 og 4-2, forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

• Gausdal kommune sikrer ikke tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester uten bruk av ulovlig tvang og makt.
  
  Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-5, 9-4, 9-7 og 9-10 jf. forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Gausdal kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende fire elementer:

• Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddene.
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt.
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
• Tidspunkt for når kommunen forventer at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift.

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med en slik plan innen 20.12.2019.

Fylkesmannen forutsetter at også kommunens politiske ledelse blir orientert om innholdet i denne rapporten.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Elisabeth Hagen
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 04.04.2019.

Forberedende møte med virksomheten ble ikke gjennomført.

Vi hadde samtaler med bruker, pårørende og verge den 15.10.2019.

Befaring ble gjennomført 15.10.2019. Tema for befaringen var å se på de fysiske rammene i bofellesskapet og aktivitetshuset.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Flatland bofellesskap/ kommunehuset i Gausdal, og innledet med et kort informasjonsmøte 16.10.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 17.10.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Bekymringsmelding fra Habiliteringstjenesten i Oppland om uhjemlet tvangsbruk, datert 04.03.2019
• Oversikt over prosedyrer i helse og omsorgtjenesten
• Håndbok for arbeidsgiverstrategi, styring, kvalitet og kontroll
• Organisasjonskart og omsorgstrapp - mestringstrapp
• Oversikt over ansatte
• Omstilling habilitering fra 2012 til 2017
• Delegeringsreglement 2016-2020
• Praksisdokument habilitering
• Ansvarsmatrise
• Ansvarsområder Flatland
• Ansvarskart Flatland
• Strategisk kompetanseplan 2018
• Buddhaveileder
• Kartleggingssamtale IPLOS
• Tjenestekriterier
• Rutiner for søknad om tjenester
• Rutine for tildeling av støttekontakt, trygghetsalarm og praktisk bistand
• Tildeling av habiliteringstjenester
• Søknad om tjenester og melding om behov
• Tjenestekriterier helse og omsorg
• Sjekkliste kvalitet og internkontroll
• Generelt om avvikskontroll
• Avviksskjema
• Handlingsplan for internkontroll
• Rapportering tertial
• Avvik 2019
• Årshjul personalmøter og fagmøter
• Årshjul habilitering
• Avdelingsmøter
• Avdelingsmøter, fagteam, personal- og fagmøter, referat
• Oversikt over dokumentasjonssystem på Flatland
• Brukernes tiltaksplaner
• Oversikt beboere
• Turnus og vaktbok

Det ble valgt 11 journaler etter følgende kriterier:

• Alle brukere ved bofellesskapet med diagnosen utviklingshemming

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Tre brukere/verge/pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Jørn Kroken, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Stig Skjeflo, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder