Rapport fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse ved Gjøvik kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Gjøvik kommune fra 04.06.2019 til 06.06.2019. Vi undersøkte om Gjøvik kommune sørger for at kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at innbyggere som har behov for det får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen, men etter samme mal som landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. I dette tilsynet har vi ikke sett på sosiale tjenester fra NAV.

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Gjøvik kommune sørger ikke, ved sin styring og kontroll av tjenestene, for at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Dette er brudd på helse og omsorgstjenesteloven § 3-1 jfr. 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten § 6-9.

Vi ber Gjøvik kommune om å utarbeide en plan for å rette lovbruddene innen 15.10.2019 Jfr. kap. 6

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har ført tilsyn med Gjøvik kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de områder tilsynet omfatter.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Gjøvik kommune, ved sin ledelse og styring, har lagt til rette for og følger opp at brukere over 18 år med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblem (ROP-brukere), får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Dette vil være kjennetegnet av

• Samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og samtidig ruslidelse
• Helsehjelp tilpasset den enkelte pasient, og at bruker får anledning til medvirkning
• Tilstrekkelig kompetanse i alle ledd
• Nødvendig samhandling mellom personell i de ulike enhetene.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet.
Helse- og omsorgstjenesteloven slår fast at kommunen er forpliktet til å sørge for forsvarlige tjenester. Regelverket sier følgende:

- Kommunen skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester jf. hol. § 3-1. Alle tjenestene som tilbys eller ytes i kommunen skal være forsvarlige, jf. hol. § 4-1.

Hva som er faglig forsvarlig endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning, og bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Ethvert avvik fra god praksis vil ikke nødvendigvis være uforsvarlig.

Plikten til systematisk styring
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Lovverket fastslår at:

- kommunens ansvar for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd.

Kravene til styring, organisering og ledelse i helse- og omsorgstjenesten er konkretisert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, som trådte i kraft 1. januar 2017. Denne erstattet tidligere forskrift om internkontroll i helse og omsorgstjenesten. Den nye forskriften ansees for å være en videreføring av gjeldende rett, selv om enkelte ansvarsforhold og oppgaver utdypes og tydeliggjøres. I dette tilsynet blir kommunen derfor bedømt etter den nye forskriften.

Det fremgår av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og- omsorgstjenesten at styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Kommunen har dermed stor frihet til å velge organisatoriske løsninger for hvordan oppgavene skal løses. Sentralt element i forskriften er krav om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer; klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenestene.

Brukermedvirkning
Brukermedvirkning er et sentralt prinsipp i helse- og omsorgstjenesten, og en forutsetning for forsvarlig tjenesteyting. Den enkelte er nærmest til å kjenne til egne behov. Kravet om brukermedvirkning fremgår av følgende bestemmelser:

- Pasienter og brukere skal få mulighet til å medvirke ved utforming og gjennomføring av tjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 3-1 første og andre ledd. Når tjenestetilbud utformes, skal det legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener, jf. pbrl. § 3-1 annet ledd annet punktum, jf. Hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b.

Kravet om brukermedvirkning fremgår også forutsetningsvis av andre bestemmelser i lovverket, for eksempel i reglene om individuell plan hol. § 7-1 første ledd.

Brukeren skal involveres i valg og vurderinger gjennom hele forløpet. Forutsetningene for å medvirke kan være varierende, og hva som kan forventes av medvirkning må til enhver tid stå i forhold til brukerens motivasjon, mestringsevne og personlige og helsemessige ressurser, For at brukermedvirkningen skal være reell, må helse- og omsorgstjenesten sørge for at brukeren får fortløpende informasjon som er tilpasset brukerens forutsetninger.

Helse- og omsorgstjenesten må forsikre seg om at informasjonen er forstått.

Helse- og omsorgstjenestens plikt til å gi pasient og bruker informasjon er presisert i hol- § 4-2 a første ledd, som angir at kommunen skal sørge for at det gis slik informasjon som pasient og bruker har rett til å motta etter pbrl. § 3-2. Pasienter skal etter pbrl. § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om muligheter, risikoer og bivirkninger. Brukere har etter samme bestemmelse sjuende ledd rett til den informasjon som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

I helse- og omsorgstjenesten skal opplysninger om hvilken informasjon som er gitt nedtegnes skriftlig i journal slik at rettsikkerheten er ivaretatt.

Samarbeid for å koordinere tjenestene til bruker
Kommunens ansatte i helse- og omsorgstjenesten er forpliktet til å samarbeide med andre, tjenesteytere og sektorer. Samarbeid og samhandling er avgjørende for at personer med rusmiddelproblem og psykisk lidelse skal få forsvarlige tjenester. Forsvarlighetskravet innebærer at kommunens tilbud som helhet må være forsvarlige. Det er ikke tilstrekkelig at kommunens deltjenester hver for seg er forsvarlige. Kommunens plikt til å samarbeide er presisert i følgende bestemmelser:

 - Kommunen har en plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere, der dette er nødvendig for å tilby tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, jf. § 3-4. Kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionale helseforetak, og stat, slik at helse- og omsorgstjenestene skal bli helhetlige og koordinerte, jf. hol. § 3-4 annet ledd. Videre fremgår det av hol. § 4-1 første ledd bokstav a at kommunen skal tilrettelegge sine tjenester slik at den enkelte får et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud.

Taushetsplikt og samtykke
Taushetsplikten er i utgangspunktet til hinder for at opplysninger om en person som ansatte i helse- og omsorgstjenesten får kjennskap til gjennom sitt arbeid, gis videre eller gjøres tilgjengelig for uvedkommende, jf. helsepersonelloven (hpl.) § 21, hol. § 12-1 første ledd jf. forvaltningsloven (fvl.) §§ 13-13e. Bestemmelsene som regulerer samarbeid gir ikke hjemmel for rutinemessig utveksling av informasjon. Kommunen må derfor innhente samtykke fra bruker, og gi tydelig informasjon om at samtykke er nødvendig for å sikre samarbeid og et samordnet tjenestetilbud på tvers av tjenester og sektorer. Dersom bruker ikke ønsker å gi samtykke, må det informeres om hvilke konsekvenser dette har for brukerens tjenestetilbud. Informasjon om brukernes samtykke eller manglende samtykke må dokumenteres.

Særlig ved ytelse av helsehjelp.
Dersom det er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp, og dersom pasienten ikke aktivt motsetter seg informasjonsutveksling, skal nødvendige og relevante helseopplysninger gis til helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp, og taushetsbelagte opplysninger kan gis samarbeidene personell, jf. hpl. § 25 og § 45. Bestemmelsene innebærer at det ikke aktivt må bes om samtykke fra pasienten. Dette gir anledning til samarbeid og utveksling av informasjon på tvers av helsetjenesten, f. eks mellom avdelinger og andre virksomheter, såfremt det er nødvendig for å kunne gi en konkret pasient forsvarlig helsehjelp. Pasienten skal så langt det er mulig gjøres kjent med at informasjon utveksles.

Praktisk bistand i hjemmet
Kommunen har ansvar for å sørge for hjelp til praktisk bistand og opplæring, jf. hol § 3-2 første ledd nr. 6b. Dersom kommunen ikke selv kan gi slik hjelp, skal de så vidt mulig sørge for at andre gjør det. Det skal gis bistand for å ivareta de praktiske oppgavene i boligen, samt til å ivareta et rimelig bra kosthold.

Krav til skriftlighet
Skriftlig nedtegning av opplysninger er en viktig rettssikkerhetsgaranti som blant annet bidrar til å sikre kvalitet og kontinuitet, og muliggjør innsyn og etterprøvbarhet.

Det stilles krav om skriftlighet og begrunnelse ved tildeling av vedtak om tjenester etter hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstavene a til d, § 3-6 og § 3-8 som forventes å vare lengre enn to uker, ettersom reglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven gjelder disse tilfellene, jf. pbl. § 2-7 annet ledd. Den skriftlige begrunnelsen skal vise til reglene vedtaket bygger på, nevne de faktiske forhold som har vært avgjørende og bør nevne de hovedhensyn det er lagt vekt på ved skjønnsutøvelsen. Videre må kommunen sørge for at helse- og omsorgstjenesten dokumenterer de sentrale opplysninger om bruker skriftlig i den løpende tjenesteytingen.

Krav til skriftlighet i helse- og omsorgstjenesten.

Det er presisert i hol. § 5-10 at kommunen skal sørge for at journal- og informasjonssystemene som brukes er forsvarlige. Det er kommunens ansvar å opprette pasientjournalsystemer som gjør det mulig for de ansatte å overholde journalføringsplikten.

Alle ansatte som yter helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal jf. hpl. § 39. Pasientjournalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, jf. hpl § 40. Hvilke opplysninger som skal journalføres er konkretisert i forskrift om pasientjournal § 8. Journalen skal gi det enkelte personell tilstrekkelig grunnlag for å gjøre forsvarlige vurderinger og beslutninger. Journalen må føres fortløpende, og gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete tiltak.

Ansatte som yter tjenester som ikke er helsehjelp er unntatt fra journalføringsplikten, jf. forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter hol. § 2. Kommunen må imidlertid sørge for at alle tjenester som gis, herunder tjenesten personlig assistanse, dokumenteres i den utstrekning det er nødvendig for å sikre at pasientene og brukerne får forsvarlige tjenester. Dette innebærer at opplysninger om hvilke tjenester som er gitt må dokumenteres. Hvilke opplysninger som er relevante og nødvendige å dokumentere må vurderes konkret, og vil til en viss grad være avhengig av brukerens behov og situasjon. I tilfeller hvor brukere mottar tjenester over tid og hvor det settes mål og utarbeides planer for tjenesten, må iverksatt tiltak, observasjoner og vurderinger bli dokumentert, slik at det er mulig å evaluere og beslutte eventuelle endringer. Videre skal dokumentasjonssystemet sikre behovet for kommunikasjon og samhandling mellom ulike tjenesteytere som gir tjenester til samme bruker.

Aktuelle publikasjoner:

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-LIDELSER (IS-1948) utgitt av Helsedirektoratet i 2012 (nasjonal faglig retningslinje)
• Sammen om mestring. Veileder i psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten (IS-2076). Utgitt av Helsedirektoratet i 2014.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1 Organisering
Gjøvik kommune er organisert med rådmannen som den øverste ansvarlige, og under rådmannen har kommunalsjefene ansvar for hver sin sektor. Tilrettelagte tjenester er underlagt kommunalsjef for helse og omsorg, og består av ni enheter, hvor tre av disse omfatter tjenester til personer med ROP-lidelser. Hovedvekten av tjenestene til disse pasientene er organisert i virksomhet Åslundmarka (jfr. tilsendt organisasjonskart og i administrative prioriteringer - 2019). Åslundmarka er en av de ni enhetene under tilrettelagte tjenester og er sammensatt av tjenestene psykisk helse, rustjeneste, miljøarbeid, praktisk bistand og opplæring.

Tilrettelagte tjenester, hjemmetjenester og tildeling og koordinering og de øvrige tre tjenesteområdene (sykehjemstjenester, helsetjenester og forpleiningstjenester) er alle organisert under kommunalsjef for helse og omsorg. Både tjenesteområdene for hjemmetjenester og tjenesteområde for tilrettelagte tjenester er organisert med ni virksomhetsledere.

Hjemmetjenesten har ansvar for medisinutlevering til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse. Tilrettelagte tjenester avdeling Åslundmarka, har i et samarbeid med Hjemmetjenesten ansvar for helsehjelp og praktisk bistand til brukere med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblem. Gjøvik kommune har sammen med DPS Gjøvik opprettet et FACT team (fleksibelt aktivt oppsøkende behandlingsteam), med både kommunalt ansatte og ansatte fra DPS. De har inkludert noen av pasientene med mest omfattende utfordringer i forhold til rus og psykisk lidelse. FACT team er imidlertid ikke en del av dette tilsynet, men vi har intervjuet en ansatt i FACT team for å få belyst samarbeidet, og for få oversikt over det helhetlige tilbudet.

Gjøvik kommune hadde 30640 innbyggere per 1. januar 2018.

3.2 Tildeling og iverksetting av tjenester
Kommunen har egen tildelingsenhet (Tildeling og koordinering) som er underlagt kommunalsjef for helse og omsorg. Tildeling og koordinering fatter vedtak om tjenester til Tilrettelagte tjenester, og til de øvrige to tjenesteområdene som er underlagt kommunalsjef for helse og omsorg. Ved søknad om helse- og omsorgstjenester, kartlegger Tildeling og koordinering gjennom IPLOS hvilke tjenester som kan ytes. IPLOS er verktøy for kartlegging av ADL-funksjoner.

3.3 Kartlegging og kompetanseheving
Gjennomgangen av kommunens praksis viste at kommunen mangler rutiner for systematisk og helhetlig kartlegging i rus/psykisk helse. Innlandet revisjon identifiserte mangel på kartlegging som et risikoområde i sin forvaltnings- revisjonsrapport fra 2017.

Veileder i lokalt rus- og psykisk helsearbeid for voksne «Sammen om mestring» gir tydelige anbefalinger i hva som skal kartlegges og hvilke kartleggingsmetoder og kartleggingsskjemaer som anbefales brukt. Alvorlige og langvarige problemer/lidelser må kartlegges og utredes nøyaktig og helhetlig. Både kommune- og spesialisthelsetjeneste har et ansvar for å bidra inn i systematisk kartlegging og diagnostisering. Alvorlige lidelser som psykoser, alvorlige stemningslidelser, personlighetsforstyrrelser og alvorlig rusmiddelmisbruk kjennetegner deler av målgruppen for tilsynet og bør diagnostiseres av spesialisthelsetjenesten. Identifiseringen av disse lidelsene skjer ofte i kommunene og det er derfor avgjørende at kommunen har gode identifiseringsrutiner gjennom gode kartlegginger, slik at tidlig intervensjon sikres. Anbefalingene i nasjonale faglige retningslinjer for de ulike problemområdene bør derfor følges i kartleggings- og utredningsarbeidet. Kartleggingsverktøyene AUDIT (alkohol), DUDIT (narkotika- og legemidler) er eksempler på kartleggingsverktøy som ble nevnt under tilsynet. Vi fant verktøyene omtalt i rutinebeskrivelser, men de ble i liten eller ingen grad ble benyttet av de som utfører tjenestene dette ble verifisert både i intervjuer og ved journalgjennomgang.

Etter at den første kartleggingen er gjennomført av tildeling og koordinering, kartlegges det ikke systematisk for:

• Tannhelse
• Bløtdelsinfeksjoner
• Rusmiddelproblem eller psykisk lidelse
• Somatisk sykdom
• Infeksjoner som hep. C, B og hiv
• Ernæringsforhold

Kartlegging er beskrevet i kompetanseplan for helse- og omsorg 2015-2019 som verktøy som skal brukes.

• kartlegging rus som cage og audit (dudit er ikke nevnt)
• kartlegging psykisk helse som SCL-10 (angst og depresjon)
• kartlegging med MINI SCREEN for ikke-psykotiske lidelser
• det er henvist til nettsiden no

I intervjuer og i møtereferat fra 11 mars 2019, kom det fram at personalet har etterlyst kompetansehevende tiltak utenfor kommunen for å vedlikeholde kompetanse, bygge nettverk og utvikle seg faglig. Rusforum innlandet og kurs i regi av KoRus-Øst, som er gratis, blir nevnt som eksempler.

3.4 Gjennomføring av tjenesten og samarbeid med andre etater
I rus/psykisk helsetjeneste har den enkelte medarbeider ansvar for oppfølging av sine brukere.

Journalnotater skrives i GERICA, slik at det skal være mulig for andre å ta over ved sykdom og fravær. Ved journalgjennomgang og gjennom intervjuer kom det frem at det var mye opp til den enkelte hva som ble ført opp i journalen og hvor det ble ført.

Ved journalgjennomgangen fant vi at opplysninger om diagnoser og behandling var ført i løpende journal. Det gjør at behandlingspersonalet må lete i journalen for å finne viktige opplysninger om pasienten. Vi fant at det var mangelfullt ført i forhold til diagnoser, innkomstnotat, m.m.

Virksomhetsleder i Åslundmarka har møter med sine ansatte hver 14. dag. Leder gir i intervju utrykk for at hun har ansatte med stor fagkompetanse og stor frihet til å utføre tjenesten. Leder gir uttrykk for at kompetansen til de ansatte er tilsvarende det man finner i DPS. Leder bekrefter at det ikke er tatt i bruk noen metode for anbefalt kartlegging i oppstart av tjenesten. Mangel på kartlegging bekreftes i intervju med de ansatte. Det bekreftes i intervju at kan forekomme sprik mellom vedtak og tiltaksplaner.

Gjøvik kommune har et godt samarbeid med Blå Kors som driver kafe Kampen. Kommunen har lagt sin feltsykepleie til lokaler i tilknytning til kafeen. Der kommer det brukere som kun har ønske om et lavterskeltilbud, og som reserverer seg mot hjelp fra Åslundmarka. Det beskrives som et godt tilbud. Feltpleien motiverer brukerne til å ta imot vedtaksbaserte Helse- og omsorgstjener.

Samarbeidet med NAV beskrives også som godt, de har en saksbehandler som er kontaktperson for rus/psykisk helsetjeneste. I intervjuer ble det sagt at det enkelte ganger kan være vanskelig å komme i kontakt med fastlege til dette brukes e-link og PLO meldinger. Det kom også frem at de fleste fastleger reserverer seg mot bruk av verktøyet SAMPRO i forbindelse med individuell plan.

Hjemmetjenesten ga uttrykk for at samarbeidet med rustjenesten fungerte. Samarbeid mellom FACT og de øvrige tjenestene var også godt, de kommuniserte hovedsakelig per telefon. Det kom frem et ønske om mer informasjon om brukerne inkludert i FACT, f. eks. i tilknytning til medisinutdeling, m.m.

3.5 Evaluering av tjenesten
Kommunen jobber vedtaksbasert og dersom brukerens behov endrer seg, økes tilbudet raskt. Dersom tjenestemottaker har et vedvarende behov for tjenester som varer utover 14 dager, sendes det et endringsskjema til tildelingsenheten, som lager et nytt vedtak.

Evaluering av den enkelte brukers situasjon skjer i ansvarsgruppemøtet. Videre har de gruppemøter hver 14. dag, hvor rustjenesten er samlet og nærmeste leder deltar.

3.6 Bruk av individuell plan og andre planer
Gjøvik kommune har innført bruk av elektronisk IP (SAMPRO) og dette beskrives som et godt verktøy for de som bruker det. I følge brukerplankartleggingen er det 12% av personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse som har IP. Fastlegene har reservert seg fordi de mener at det ikke er sikkert nok. SAMPRO blir i intervjuer beskrevet som et lite tjenestevennlig og lite egnet verktøy for denne brukergruppen, da de fleste av dem ikke har tilgang til PC eller smarttelefon. I intervjuene kom det fram at det opplevdes som omstendelig å ta ut papirversjon av IP, og dette gjøres derfor liten grad. Fra møtereferat den 20. mars 2019, er det beskrevet at IP skal tilbys en gang per år. Det er et punkt i journalen for om bruker har IP, et kryss for ja, et for nei og ett for om de er tilbudt IP men har takket nei. Dette var imidlertid ikke aktivt innarbeidet.

Selv om de fleste brukere ikke har IP, har 44% av brukergruppen koordinator og ansvarsgruppe (ifølge brukerplankartlegging). Ved intervjuene kom det frem at det finnes et skjema for å samtykke til at instanser samarbeider om brukeren, og at det da kan utveksles informasjon til det formålet. Dette skjemaet ligger i IP. Utover dette var det ikke benyttet skjema for innhenting av samtykke.

Gjennom granskning av dokumenter, intervjuer og gjennomgang av journaler har vi ikke kunnet se at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Gjøvik kommune får tilbud om kriseplan, men det er beskrevet at kriseplan skal brukes i møtereferat fra den 20. mars 2019.

3.7 Avvikssystemet
Kommunen bruker avvikssystemet EQS. Tilsynsteamet ba om en oversikt over antall avvik skrevet siste halvår. Tilsynet fikk kun tre meldinger skrevet samme dag, 9. februar 2019 som gjaldt manglende kompetanse i ADL kartlegging ved utfylling av endringsmelding. Under intervjuene kom det frem at det var få som meldte avvik, men at avvikene som ble meldt hovedsakelig gjaldt HMS. Det var lite fokus på å bruke avviksmeldesystemet som ledd i kvalitetsarbeidet for øvrig.

Videre var ikke ROS-analyser noe som ble utført løpende, men det ble gjort i tilknytning til overgang fra NAV (overføring av ruskonsulenter til kommunen).

3.8 Tilgjengelighet

Feltsykepleier er tilgjengelig for personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse.

Ansatte i rustjenesten i Åslundmarka er ute hos bruker. Det var ut fra intervjuene og øvrig dokumentasjon, uklart hvem som har ansvar for å hjelpe og følge opp praktiske oppgaver i bolig som bistand og opplæring i renhold av boligen, klesvask, handle inn, betale regninger, lage sunn og næringsrik mat, m.m.

I feltsykepleien var det ved ferie og sykdomsfravær noe usikkerhet på hvordan ansvaret for brukerne skulle løses i praksis. Noen av tjenestene kunne være sårbare, som følge av at det var få ansatte som utførte bestemte oppgaver fast i forhold til en fast gruppe med brukere. Dette ble også påpekt ved tidligere tilsyn i 2014.

Det kom fram i intervju at enkelte brukere ønsket seg utvidet åpningstid. Kommunene har nå planer om en ny vaktordning for å avhjelpe dette.

3.9 Barns situasjon
Gjøvik kommune har en skriftlig rutine for hva som skal gjøres ved bekymring for barns situasjon, i intervju bekrefter både ansatte og ledere at rutinen følges.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Plikten til systematisk styring
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester.

I Gjøvik kommune foretas det ikke anbefalt kartlegging (eksempelvis audit og dudit) av personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse. Det er opp til hver enkelt behandler å bestemme hvordan tjenesten skal ytes både i forhold til utøvelse av tjenesten, men også om det skal benyttes kartlegging eller ikke. Ved at det ikke benyttes et felles kartleggingssystem via anbefalte kartleggingsverktøy, mister kommunen noe av oversikten over brukernes totale behov. Dette kan føre til at informasjon i forhold til enkeltbrukere vedrørende tannhelse, somatiske helseproblemer, graden av rusproblematikk osv. og de faglige prosesser som leder mot hvilke tjenester som det faktisk er behov for blir mangelfulle. Kommunen mister også mulighet til å måle brukerens endring i forbindelse med bl.a. rusbruk eller psykiske symptomer ved at dette ikke kartlegges systematisk på faste tidspunkter. Dette kunne ha bedret kommunens mulighet til å evaluere tjenestene. Ledelsen var imidlertid kjent med dette, men det var ikke iverksatt noen tiltak for å korrigere det, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 9.

Det fremgår av dokumentasjon og i intervjuer at det finnes et avvikssystem. Oppmerksomheten rundt det å melde avvik er imidlertid liten og avvik benyttes ikke på en systematisk måte for å sikre og utvikle tjenesten. Dette var også kjent for ledelsen gjennom forvaltningsrevisjonsrapport som ble utført i 2017. Ledelsen ga uttrykk for at det i liten grad var kunnskap om hvorvidt avviksmeldinger ble skrevet. Videre var ikke ROS-analyser noe som ble utført løpende, jf. forskriften § 7c, men det ble gjort i tilknytning til overgang fra NAV (overføring av ruskonsulenter til kommunen.

Dette medfører brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6- 9.

Når det gjelder individuell plan, fant vi at de ansatte har god kunnskap om at brukerne kan ha rett til en slik plan, men at det blir benyttet i meget liten grad. Som kompenserende tiltak brukes koordinator og ansvarsgruppe for 44% av brukergruppen. I tillegg fremgikk det ved journalgjennomgangen at det krysses av når bruker har IP eller ikke. Gerica hadde et tredje alternativ der bruker ble spurt men hadde takket nei, dette var innført nylig og lite brukt. Fylkesmannen mener at disse forholdene til sammen, kan gi en indikasjon på at kommunen ikke har sørget for en god nok samordning av tjenestene som ytes til den enkelte bruker. Dette gjelder både de som har IP, og de som av ulike årsaker ikke står registrert med dette. Dette er delvis en følge av at SAMRPO oppleves som lite tilgjengelig og derfor ikke brukes, og delvis fordi det er en stor andel av brukerne som verken har IP, ansvarsgruppe eller koordinator.

En annen faktor som kompliserer bruken av IP, er at fastlegene har reservert seg mot å bruke elektronisk web verktøy.

I intervjuer og granskning av dokumenter så vi at kriseplan ikke utarbeides. Dette kan innebære en risiko for at brukere ved dramatisk forverring av situasjon ikke får den hjelpen de trenger, eller vet hvor de tar kontakt, for eksempel utenfor åpningstiden til rustjenesten.

Gjennom intervjuer og ved journalgjennomgang fant vi at samtykkeerklæring ikke brukes annet enn som en avkrysning i IPLOS og ved muntlig samtykke. Rettsikkerheten til brukerne ivaretas derfor på en lite tilfredsstillende måte. Ansatte er kjent med samtykkeerklæring som ligger i søknadsskjema, dette samtykke gjelder kun behandling av søknad.

Dette medfører brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8 a.

Gjennom intervjuer fant vi noe usikkerhet på hvem i Gjøvik kommune, som har ansvar for å hjelpe personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse til å mestre praktiske oppgaver i hjemmet. Dette kan føre til at det blir tilfeldig om en bruker faktisk får denne hjelpen. Ledelsen må sørge for at de ansatte har kunnskap om hvem som har ansvaret for å utføre denne oppgaven. Dette er brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §7a.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen på vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Som følge av de overstående vurderinger av kommunens organisering og styring av arbeidet vil fylkesmannen påpeke følgende:

Gjøvik kommune sørger ikke ved sin styring og kontroll av tjenestene for at alle personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Dette er brudd på:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapitelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd.

Vi ber Gjøvik kommune om å utarbeide en plan for å rette lovbruddene innen 15.12.2019. Planen må inneholde oversikt over tiltak som må iverksettes og hvordan ledelsen vil følge opp arbeidet fremover. Det er ikke tilstrekkelig med utarbeidelse Av nye rutiner/prosedyrer, det må lages en plan for implementering av gjeldende/nye rutiner og hvordan det skal følges opp at disse brukes og fungerer etter hensikt i praksis. Planen må derfor også inneholde en redegjørelse for hvordan ledelsen vil gjennomgå og vurdere om de planlagte tiltakene virker som forutsatt.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f)
fylkeslege

Heidi Fæste
seniorrådgiver

 

Kopi sendes på e-post til:

Statens Helsetilsyn

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 14.02.2019.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 29.05.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Gjøvik kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 04.06.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 13.06.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Praktisk bistand og opplæring i hjemmet
• Psykisk helsehjelp og rusoppfølging
• Risikovurdering overflytting fra NAV
• Diverse informasjon om KAD (utenfor tilsynet)
• Brosjyre og FACT sluttrapport
• Brosjyre pårørende
• Forvaltnings revisjonsrapport
• Vedtak om revisjonsrapport kontrollutvalget
• Gerica internkontroll for miljøarbeid, Biriveien, Haugtun tilrettelagte tjenester, psykisk helse ambulerende og rus
• Mandat for arbeidsgruppe Gerica
• Journal Gerica tiltaksplan og journalføring
• Risikovurdering ruskonsulenter
• Fremdrift rustjenesten
• Administrative prioriteringer virksomhetsdokument
• Fagdag rus/psykisk helse
• Handlingsplan kvalitetsoppfølging
• Helse og omsorgsplan 2025
• Kompetanseplan helse og omsorg
• Opplæring i kognitiv miljøterapi
• Opplæring i målrettet miljøarbeid
• Ruspolitisk handlingsplan
• Søknadsskjema helse- og omsorgstjenester
• Økonomi og de ansattes forhold til tjenestemottakers økonomi
• IP diverse informasjon om systemansvarlig prosedyre, inklusjon og avslutning og prosedyrer når bruker ikke ønsker og tildeling av koordinator
• Årsrapport helse- og omsorg
• Årsrapport helse- og omsorg
• Samarbeidsavtale SIHF
• Saksbehandling samarbeid
• Vedtak tjenester fra helse- og omsorg
• Vedtak tjenester fra helse- og omsorg
• Skjema for endringsmelding helse- og omsorg
• Samarbeidsavtale rus og psykisk helsearbeid kommunene i Gjøvikregionen, Valdres, Gran Lunner, NAV og DPS
• Prosesskart
• Driftsavtale FACT
• Avtale om bistandsteam
• Stillingsbeskrivelser
• Delegasjonsreglement
• Brukerplankartlegging
• Rutine for samarbeid helse og omsorg og barnevernstjenesten
• Møtereferater fra Åslundmarka

Det ble valgt 9 journaler etter følgende kriterier: brukere med tjenester siste år, noen med tjenester fra rus/psykisk helse og hjemmetjenesten Fylkesmannen har fått oversendt alle navn, og har plukket ut et utvalg av begge kjønn og ulike aldersgrupper.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

3 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Heidi Fæste, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Hanne Flatebø, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Inger Pedersen, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• fylkeslege, Bård Kronen Krossnes, Fylkesmannen i Innlandet, revisor