Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen ved Lillehammer helsehus 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Lillehammer kommune og besøkte i den forbindelse Lillehammer helsehus (LHH) fra 01.04.2019 til 03.04.2019. Vi undersøkte om Lillehammer kommune sørger for at tvungen helsehjelp blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Lillehammer kommune sikrer ikke at motstand mot helsehjelp identifiseres og at det gjøres helsefaglige vurderinger av om nødvendig helsehjelp kan gjennomføres med tvang.
  
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. kap. 3.
  Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6, 7, 8 og 9
  Forskrift om pasientjournal § 8

Kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i foreløpig rapport ble mottatt av Fylkesmannen den 13.08.2019.

Systemrevisjon er definert som en systematisk undersøkelse for å fastslå om virksomheten er underlagt styring, og om aktiviteter er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. For å sikre tilsynet tilstrekkelig kunnskap om kvalitetsforbedringsarbeidet, ber vi om en plan for retting av lovbruddene gjennom systematisk oppfølging.

Vi ber virksomheten om:

• Å utarbeide en plan med tiltak for å rette lovbruddene
• Å synligjøre hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Å synliggjøre hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
• Virksomhetens egne frister for å sikre framdriften.

Vi vil fremheve at det er Lillehammer kommunes egen plan for hvordan ledelsen sørger for å rette lovbruddene, som skal sendes til Fylkesmannen. Vi ber om at planen blir sendt innen 4. september 2019.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det ble undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten bruk av tvang slik lovens krav og formål forutsetter.

Videre skal tilsynet undersøke om kommunen sikrer at tjenestene utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) kapittel 4A.

Vi varslet tilsyn på følgende tre områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasient er identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Tilsynet undersøkte om pasientens motstand ble journalført, om helsefaglige vurderinger journalføres, og om vurderinger av samtykkekompetansen er begrunnet og journalført, jf. krav i pbrl. § 4-3 og journalforskriften.

Det er ikke alle krav i pasient- og brukerrettighetsloven som omfattes av tilsynet, da tilsynet er avgrenset til å gjelde vilkår som må være oppfylt før tvungen helsehjelp kan gjennomføres.

Tilsynet undersøkte om kommunen legger til rette for at de ansatte har den kompetansen som er nødvendig for å yte nødvendig helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som yter motstand mot helsehjelpen.

Tilsynet undersøkte også om kommunens ledelse hadde skaffet seg oversikt over praksis på det tilsette området. Kravene til styring og kvalitetsforbedringsarbeid (kommunens plikt til å ha internkontroll) er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten særlig §§ 6 til 9. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktivitet og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. § 5.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten m.m. av 30. mars 1984 nr. 15. (Helsetilsynsloven)
Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967. (Forvaltningsloven)
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30. (Helse- og omsorgstjenesteloven) §§ 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c
Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64. (Helsepersonelloven) §§ 4 og 16
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63. (Pasient- og brukerrettighetsloven). Kapittel 4A, og kapittel 3 og 4 skal ses i sammenheng.
Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385. (Journalforskriften)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- omsorgstjenesten av 01. januar 2017 nr. 1250. §§ 6 til 9.
Rundskriv IS-8/2015 Lov om pasient- og brukerrettigheter, forteller oss hvordan bestemmelse i lov og forskrift skal forstås i praksis.

Formålet med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A:
Det fremgår av første ledd i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A at formålet er todelt:

For det første skal reglene sikre nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Det er et grunnleggende prinsipp at pasienten selv skal samtykke til hjelpen. Samtykke fra andre er ikke tilstrekkelig grunnlag for å yte helsehjelp i tilfeller der pasienten motsetter seg helsehjelpen. Reglene i kapittel 4A åpner for at denne helsehjelpen under visse vilkår kan gis selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

For det andre skal reglene forebygge og redusere bruken av tvang.

Formålsbestemmelsens andre ledd understreker og fremhever at helsehjelpen må tilrettelegges med respekt for pasientens fysiske og psykiske integritet. På bakgrunn av pasientens utsagn

og oppførsel og den kjennskap helsepersonell og pårørende har til pasienten, må det legges til rette for at pasienten kan utøve sin selvbestemmelsesrett så langt som mulig.

Vilkår for å yte helsehjelp når pasienten motsetter seg:
Krav om at tillitsskapende tiltak har vært forsøkt.
Første ledd fastslår at før det kan ytes helsehjelp til en pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, skal helsepersonellet forsøke med tillitsskapende tiltak. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for helsehjelpen uten å bruke tvang.

Helsepersonellet må prøve å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å motta helsehjelpen. Sjansen for at pasienten aksepterer helsehjelpen, er større dersom han eller hun får anledning til å bli trygg på behandlingssituasjonen. Det er også viktig at helsepersonell tar hensyn til individuelle forhold hos pasienten. Av andre ledd følger det at dersom pasienten, til tross for forsøk med tillitsskapende tiltak, opprettholder sin motstand, kan det være adgang til å gi pasienten helsehjelp dersom vilkårene i loven er oppfylt.

Det presiseres at i tillegg til kravet om at tillitsskapende tiltak skal være forsøkt, må alle tre vilkårene i § 4A-3 andre ledd (a, b, c) være oppfylt for at det skal kunne fattes vedtak om helsehjelp etter kapittel 4A.

Ved utarbeidelse av vedtaket må det gis en «nærmere beskrivelse av tiltaket» og beskrivelsen må gjenspeile de behov som kvalifisert helsepersonell har vurdert at pasienten har. Det bør også utarbeides en plan for evaluering av tiltakene og effekten av dem.

Tiltaksbeskrivelsene skal gi tilstrekkelig veiledning for gjennomføring av helsehjelpen, slik at helsepersonell ikke er i tvil om hva som skal gjøres og hvordan tiltaket skal utføres.

Helsehjelpen må journalføres, jf. journalføringsplikten som følger av journalføringsforskriften, slik at det ikke er tvil om at hva slags helsehjelp som er utført og om det er brukt tvang.

Helsehjelpen skal være forsvarlig, jf. hlpl. §§ 4 og 16. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte pasient få gode helse- og omsorgstjenester. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard og bestemmes av normer som ligger utenfor loven, blant annet i faglige retningslinjer og normer. Kravet om at tjenesten skal være faglig forsvarlig er en rettesnor for kommunen for hvordan tjenesten skal være, samtidig som det har en grense mot det uforsvarlige.

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak, jf. forskrift om styring og ledelse i helse- og omsorgstjenesten, der kommunens ledelse pålegges å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav i lov og forskrift. Kommunens styringsplikt etter denne bestemmelsen, samsvarer med plikten til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3. Kravene til styring og kvalitetsforbedringsarbeid (internkontroll) er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktivitet og risikoforhold, samt ha det omfang som er nødvendig, jf. § 5.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Lillehammer helsehus (LHH) er en av Norges største kommunale helseinstitusjoner med 184 pasienter og 6 ekstraplasser, fordelt på 11 avdelinger, hvorav en avdeling har korttidsplasser og avlastning og en avdeling er for intermediærplasser. Det er 6 leger som dekker hele LHH samt bokollektiv i kommunen. Kommunen har tre bokollektiv med heldøgns omsorg (pasientene er tildelt institusjonsplass) for personer med demens; det er Søre Ål bokollektiv med 12 plasser, Skårsetlia med 12 plasser og Gartnerhagen bokollektiv som har 16 plasser. Tilsynet er gjennomført ved Lillehammer helsehus, men det er Lillehammer kommune som er tilsynsobjektet. Dette betyr at det som avdekkes ved Lillehammer helsehus også kan være relevant for bokollektivene. Ved LHH mottok Fylkesmannen kopi av 21 tvangsvedtak i 2018 og har pr. 06.06.2019 mottatt kopi av 10 tvangsvedtak. Mange av tvangsvedtakene omfattet tilbakeholdelse på helseinstitusjonen. Lillehammer kommune er ansvarlig for at krav i lov og forskrift, samt andre myndighetskrav oppfylles, og for å ha rutiner for å skaffe seg oversikt slik at helsetjenestene som ytes i kommune er forsvarlige. Tilsynet hadde befaring på Lillehammer helsehus, avdeling A – skjermet, avdeling C4 – langtids og avdeling F1 – demens. Det var også fra disse tre avdelingene vi samlet inn data. Vi involverte brukere i tilsynet ved å invitere vi 6 pasienter med kognitiv svikt til å ha samtale med to personer fra tilsynsteamet, sammen med en pårørende. Da kun fire av pasientene hadde med pårørende med under samtalen, er det disse fire samtalene vi bruker som kilde i tilsynet.

Ved tilsynet gjorde vi følgende observasjoner:

Kompetanse
LLH har utarbeidet en kompetanseplan, men pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A er ikke oppført som tema for opplæring av nytilsatte på LHH, og det er ikke gjennomført systematisk opplæring om dette. Det har vist seg at det ikke er mulig å gjennomføre e-opplæring til alle ansatte på Dossier, som er den opplæringen som virksomheten har valgt å ha. Dette skyldes tekniske problemer med tilgangen til e-opplæringssystemet Dossier. Det er ikke iverksatt annen systematisk opplæring som erstatning. Ledelsen har ikke tatt ansvar for systematisk gjennomføring av e-opplæring om bruk av tvang siden 2011. I flere avdelinger gjennomføres faglig veiledning og undervisning om samtykkekompetanse og tvang, uten at det er systematisert.

Helsepersonell på LHH har ikke faste møtepunkter for helsepersonell der bruk av tvang diskuteres, og det var noe ulik forståelse hos de ansatte av hva som oppfattes som motstand og hva som kan oppfattes som tvang. Kommunens ledelse har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området. Gjennomføringen av arbeidsoppgavene ses ikke i sammenheng med bestemmelsene i pbrl. kap. 4A om bruk av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

Ledelse
Ledelsen på LHH har ikke etterspurt rapportering om tvangsvedtak fram til nå. Det er planer om månedlig rapportering fra 1. april 2019. Bestemmelsene om tvungen helsehjelp etter kap. 4A er ikke tema på avdelingsledermøter (jf. referater.). Ledelsen opplyser at avdelingsleder skal føre oversikt over avdelingens tvangsvedtak og innholdet i disse. Tilsynet fant at ledelsen ikke har skaffet seg oversikt seg over tvangsvedtak etter kap. 4A på LHH fordi faglig overordnet ikke er underrettet om tvangsvedtak, slik det skal gjøres i henhold til rutiner og lovkrav. Lillehammer kommune følger ikke rutinen om at det skal underrettes i ESAK. Hvorvidt dette skyldes tekniske hindringer vites ikke. Under tilsynet kom det fram at prosedyren for hvordan bestemmelsene i kap. 4A ikke har vært gjort kjent for alle ansatte.

Dokumentasjon
Tilsynet avdekket at det er mangelfull dokumentasjon av tillitsskapende tiltak, av tvangstiltak som gjennomføres og av evaluering av vedtak. Det er ikke praksis for å avslutte eller oppheve tvangsvedtak selv om det ikke lenger er behov for å bruke tvang. I pasientjournalene var det mangelfull tiltaksbeskrivelse i tiltaksplaner, noe som kan føre til risiko for at tvangstiltaket følges opp på ulike måter. Det er en oppfatning av at det ofte kan være en vanskelig grense mellom mild bruk av tvang og tillitsskapende tiltak.

Tilsynet avdekket ulik praksis i de ulike avdelinger. Ikke alle avdelinger har hatt opplæring om kap. 4A for nyansatte. Det er lite dokumentasjon på at det er gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang. Vi fant ikke rutiner for å rapportere eller dokumentere når pasienten uttrykker motstand. I 8 av 20 journaler er motstand identifisert uten at det er gjort en helsefaglig vurdering av om den aktuelle helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.

I elektronisk journal i Gerika er det en rutine som sier at et eventuelt tvangsvedtak etter kap. 4A skal stå under fanen «Tvang og makt». Det er imidlertid vilkårlig om rutinen følges, og det er derfor vanskelig å se av journalen om pasienten har tvangsvedtak. Gerika er vanskelig å finne fram i for ansatte som har behov for informasjon om pasienten.

Avviksmeldinger:
Av 88 meldinger er det registrert motstand/utagering i 55 av dem. Det er ikke klart hva som skal meldes som avvik, eller under hvilken kategori det skal stå i; HMS eller motstand mot helsehjelp. Til tross for at prosedyren ligger i TQM, så er den ikke kjent for alle ansatte. På LHH lukkes mange avvik uten at det er laget tiltaksplan, og avviksmeldingssystemet brukes ikke systematisk i kvalitetsforbedringsarbeid knyttet til kap.4A.

Avvik knyttet til kapittel 4A er ikke tema for hva som skal meldes som avvik, og det meldes ikke avvik på kapittel 4A.

Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS):
Det er ikke foretatt en analyse av hvor det er fare for svikt på det tilsette området (ROS- analyse), og ledelsen har dermed ikke skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt.

Det er eksempler på at det utføres uhjemlet tvangstiltak. Ledelsen sikrer ikke at rutiner følges.

Ledelsen har ikke oversikt over hvor mange som holdes tilbake i helseinstitusjon, eller over 4A-vedtak med andre tvangstiltak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fordi ledelsen ikke har lagt til rette for opplæring, veiledning og faste møtepunkter med fokus på bestemmelsene i pbrl. kapittel 4A, så kan vi fastslå at kommunens ledelse ikke har sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området. Fylkesmannen fant at det ikke var felles forståelse hos de ansatte av hva som oppfattes som motstand og hva som kan oppfattes som tvang. I praksis betyr dette at gjennomføringen av arbeidsoppgavene ikke ses i sammenheng med bestemmelsene i pbrl. kapittel. 4A om bruk av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Det blir viktig at ledelsen legger til rette for systematisk opplæring og veiledning om samtykkekompetanse, bruk av tillitsskapende tiltak, journalføring, forståelse av hva som regnes som tvang og hva som skal rapporteres og meldes.

Når det ikke foreligger rutiner eller rutinene ikke er gjort kjent for de ansatte, og journalføringsplikten i tillegg ikke blir overholdt, så er det fare for at det brukes uhjemlet tvang overfor pasienten for å yte nødvendig helsehjelp, eller så er det fare for at pasienten ikke får nødvendig helsehjelp dersom vedkommende uttrykker motstand. Kommunen har et avvikssystem, men på LHH er det ingen formalisert avviks- eller hendelsesrapportering som bidrar til at kommunens ledelses kan bruke systemet til å fange opp svikt på det tilsette området. Ledelse har heller ikke fanget opp svikten på annen måte. Ledelsen har ikke vurdert risiko for svikt på området rundt bruk av tvang, og har ikke oversikt over vedtak som er fattet på LHH. Dette medfører brudd på forskrift om styring og kvalitetsforbedring §§ 6 til 9. På tilsynstidspunktet hadde ledelsen tatt tak i dette og det er innført månedlig rapportering av forhold vedrørende bruk av tvang, jf. pbrl. kapittel 4A. Det vil være viktig at arbeider systematisk for at helse- og omsorgstjenesten og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift. Det er kommunens systematiske arbeid for å sikre oppfølging av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A på sykehjem tilsynet er rette mot. Dette er et lederansvar.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

• Lillehammer kommune sikrer ikke at motstand mot helsehjelp identifiseres og at det gjøres helsefaglige vurderinger av om nødvendig helsehjelp skal gjennomføres med tvang.
  
  Dette er brudd på:
  Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6, 7, 8 og 9
  Forskrift om pasientjournal § 8

Under tilsynet ble det avdekket at kommunens ledelse ikke har hatt fokus på å skaffe seg oversikt over tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem, og at det er behov for en systematisk gjennomgang på det tilsette området for å sikre at virksomheten oppfyller krav i lov og forskrift.

Ved påpekte lovbrudd vil både oversendelsesbrevet og endelig rapport inneholde forventninger til virksomhetens oppfølging.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 07.02.2019.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 15.03.2019.

Samtale med 4 pasienter med kognitiv svikt sammen med en pårørende den 01.04.201.9 Tilsynet gjennomgikk 20 pasientjournaler i Gerika.

Ansatte ved LHH har utført egenvurdering av 20 journaler i Gerika, etter samme skjema som tilsynsmyndigheten har brukt.

Befaring ble gjennomført 01.04.2019. Tema for befaringen: Mulighet for å komme seg ut, låste dører eller stengsler. Så på utforming av rom og avdelinger, trapper og heis.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Lillehammer helsehus, og innledet med et kort informasjonsmøte 02.04.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 03.04.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kompetanseplan Lillehammer helsehus 2019 - 2020
• Tiltaksplan for tvang kap. 4A
• Opplæringsplan Dossier – fatte vedtak, kjenne til aktuelt lovverk, etterse gyldighet på vedtak og gjennomgå to e-læringskurs
• Årshjul for opplæring (tvang 4A i september)
• Funksjonsbeskrivelser vernepleier, sykepleier, pleieassistent, hjelpepleier/helsefagarbeider, leger i institusjonstjenesten i Lillehammer kommune 06.11.2013), fagansvarlig lege (06.11.2013), tjenesteområdeleder for sykehjemmet, (28.03.2012), assisterende tjenesteområdeleder Lillehammer helsehus (26.09.2013), avdelingssykepleier (10.02.2014)
• Turnus- og bemanningsplaner og oversikt over ledere og ansatte
• Organisering av virksomheten - notat knyttet til tvungen helsehjelp i forbindelse med tilsynet i 2019
• Veilederen opplæring ansatte - TQM prosedyrer knyttet til reglene om samtykkekompetanse og tvungen helsehjelp og hol. kap. 9, enkeltmelding hol 9 og lage oversiktsliste over vedtak hol. Kap. 9.
• Manualer for bruk av Gerica til pbrl. Kap 4A og hol. Kap. 9, oppdatert 06.2016
• Prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse ((14.02.2018)
• Prosedyrer for helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp PBRL 4A (18.02.2019)
• Informasjonsbrosjyre om Lillehammer helsehus

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier:

• Pasienter på skjermet avdeling
• Pasienter på langtidsavdeling
• Pasienter ved demensavdeling

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

4 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver/jurist, Åse Kongsvold, FMIN, revisjonsleder
• Seniorrådgiver/sykepleier, Helene Dypdal, FMIN, revisor
• Underdirektør, Arne Throndsen, FMIN, revisor