Rapport frå tilsyn med legemiddelhandtering og sikring av forsvarleg ernæring i Lom kommune, heimesjukepleia 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Lom kommune og besøkte i den forbindelse heimesjukepleia frå 21.06.2018 til 22.06.2018. Vi undersøkte om Lom kommune ved heimesjukepleia sørgjer for at legemiddelhandtering og kartlegging og oppfølging av ernæring vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Tilsynet hadde to tema, legemiddelhandtering, ernæring medrekna munnhygiene. Legemiddelhandtering: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har eit styringssystem som sikrar at pasientar som har vedtak om legemiddelhandtering får nødvendig oppfølging når det gjeld bruk av legemidlar. Vi har undersøkt om organisering, myndigheit og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for dei tilsette. Vidare om kommunen har gjort ei vurdering av kvar det er risiko for svikt i dei ulike delane av legemiddelhandteringa, og om dei har rutinar for melding og handtering av avvik på området. Tilsynet har vidare undersøkt om kommunen har oversikt over, - og sikrar at dei tilsette med oppgåver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrar for å sikre forsvarleg legemiddelhandtering, inkludert samarbeidet med fastlegane. Det er undersøkt om kommunens rutinar blir evaluerte og justerte ved behov, og om dei ulike ledda i legemiddelhandteringa blir dokumentert. Tilsynet har også undersøkt om kommunen sikrar at informasjon frå fastlege/sjukehus blir overførte til pasientanes journal, og om kommunens leiing følgjer med på om rutinar/prosedyrar i legemiddelhandteringa blir følgde.

Ernæring inkludert munnhygiene: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har eit styringssystem som sikrar at pasientar innskrive i heimesjukepleia blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Medrekna om pasientar i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og følgt opp med tiltak, og om tiltaka systematisk blir vurdert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort ei risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndigheit for dei ulike oppgåvene innan ernæring er tydeleg plassert, og kjent for alle tilsette. Vidare har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrar at helsepersonell til kvar tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutinar og prosedyrar, og om desse blir følgt. Tilsynet har og undersøkt om kommunens leiing følgjer opp om rutinar/prosedyrar blir følgt, om det meldes avvik på området og om avvik nyttas i kvalitetsbetrande arbeid. Videre har tilsynet undersøkt om kommunens dokumentasjon er i tråd med lovgjevinga på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har også undersøkt om verksemdas leiing følgjer med på praksis og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert. Når det gjeld munnhygiene har Fylkesmannen undersøkt om kommunen har rutinar og praksis som sikrar at pasientane får vurdering – og oppfølging av munnhygiene/munnhelse når dei har behov for det.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Lover

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.
• Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter, herunder

• Forskrift av 10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestenes
• Forskrift av 11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 04.98 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek
• Forskrift av 29.08.12 om fastlegeordning i kommunene

Forsvarlege tenester
Kravet om forsvarlege tenester, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstenester § 4-1, er forankra i anerkjend fagkunnskap, faglege retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kravet om forsvarlege tenester har ein dobbel funksjon, - det skal være ei rettesnor for tenesta, og det viser til normer som beskriv korleis tenesta skal være. Normene er da kjernen i kravet og kan reknast som god praksis. Samstundes dannar normene grense for å fastleggje grensa mot kvar det uforsvarlege går. Det vil si kor store avvik frå god praksis kan aksepterast før avviket leder til at tenesta ikkje er forsvarleg. Mellom god praksis og grensa mot forsvarlege tenester vil det vere rom for å bruke skjønn, men tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, gis i tide og i tilstrekkeleg omfang.

Faglege retningslinjer og veiledere kan vere eit av fleire bidrag til å gi kravet om forsvarlege tenester eit innhald. Tilrådingar gitt i nasjonale faglege retningslinjer er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgivande ved å peke på ønska og anbefalte handlingsval (god praksis), jf.

https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjonar der helsepersonell velgr løysningar som i vesentleg grad avvik frå gitte tilrådingar, skal dette fagleg begrunnes og dokumenterast.

Helsedirektoratet utarbeida i 2010 ei nasjonal fagleg retningslinje om førebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir kva som er god praksis på dette området. Det er vidare gitt ut eit rundskriv, legemiddelhandteringsforskrifta med kommentarar, IS 7-2015 om dei ulike områda i forskrifta, og gjer tydeleg krava til god praksis på dette området.

Plikta til systematisk styring
Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikkje dette nye krav, men presiseringar av krava i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta som gjaldt tidligare. Verksamhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasientsikkerheit kjem og fram av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Verksamhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetenesten er pålagt å sikre forsvarlege tenester gjennom si styring.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Lom kommune har omlag 2300 innbyggjarar. Heimetenesta er organisert under eining for pleie- og velferd som leies av pleie- og omsorgssjef. Kommunen har eit delegasjonsreglement som definerer ansvar og mynde i linja. Heimetenesta leies av leiar i heimebaserte tenester. HeimesjukepIeia har avdelingssjukepleiar i 40% stilling. I heimesjukepleia har kommunen 7,25 årsverk for sjukepleiarar, 7 årsverk fagarbeidarar og 3,4 årsverk heimehjelp. For alle dei ulike stillingene har kommunen utarbeida stillingsbeskriving kor ansvar og mynde er klart beskrive. Under intervjua blei det bekrefta at alle var klar over kven som hadde ansvar for kva.

På tidspunktet for tilsynet hadde heimesjukepleia 78 tenestemottakarar og praktisk bistand 53 brukarar. Heimesjukepleia og praktisk bistand møter i same lokale kvar morgon, og dei har jamlege møtepunkt. Heimesjukepleia har organisert arbeidet med primær- og sekundærkontakt. Oppgåver og ansvar er klart definerte i prosedyra « primærkontakt sitt ansvar og funksjonsområde», og dette blei bekrefta av dei tilsette under intervjua.

Pleie- og omsorgssjefen rapporterer til administrasjonssjefen ein gong kvar månad gjeldande økonomi. Kvar torsdag lik veke har pleie og omsorgssjef møte med leiarar i heimesjukepleia, institusjon og miljøarbeidartenesta. Alle kan melde inn sakar, men innhald i møta er mellom anna mål og strategi, avvik, utarbeiding av undervisningsplanar, møteplanar, informasjon om prosedyrar i kvalitetssystemet, risikovurderingar og internkontroll. Det blir skriven referat frå alle møta. I administrasjonsmøte i pleie og omsorg deltek i tillegg til leiarane i pleie og omsorg, leiar for helse og velferd og merkantilt tilsette. Hensikten med desse møta er utveksling av informasjon i kommunen/ systemet. Eksempel på saker er informasjon frå dei ulike einingane, kurs, IPLOS sumrapportar, avvik og økonomi. Det blir skriven referat frå alle møta.

Pleie og omsorgssjefen har personalmøte to-fire gonger i året med dei tilsette i tenesta. Det er rullerande tema som HMS, kvalitetshandboka, intranett osv. Brukarrådet blir innkalla fire gonger pr. år. Leiar for heimebaserte tenester gjennomfører fagmøte kvar 6. veke. I møte deltek tilsette i heimesjukepleia som kan skrive opp ynskjer for tema. Tilsette i praktisk bistand blir inviterte til møte dersom det er aktuelt . Døme på saker er særskilte faglege utfordringar med enkelt pasientar, aktuelle fagtema, avvik og rapport frå internkontroll. Det blir skreve referat som alle tilsette har ansvar for å lese. Leiar i heimetenesta har møte med praktisk bistand ein til to gonger kvar veke. Her blir dagleg drift tatt opp i tillegg til retningslinjer, prosedyrar osv.

Kvar tredje månad har eininga avviksmøte med leiar for heimebaserte tenester og avdelings- sjukepleiar. Avvik blir teke opp og det blir i etterkant skreve avviksrapport. Møte med journalansvarleg er kvart kvartal. Her deltek leiarane i pleie og omsorg. Det vert kontrollert om journalforskrifta og teieplikta vert overheldt, og det blir teke stikkprøvekontroll av innsyn i pasient journal.

Kommunen nyttar kvalitetssystemet kvalitetsportalen. Prosedyre avvik beskriv mellom anna skilnaden mellom system og fag avvik, og kvar dei skal meldast, og kven som har ansvar for å behandle avvika.

Kommunen har egen prosedyre for internkontroll i heimesjukepleia. Det skal gjennomførast internkontroll av dokumentasjonen fire gonger per år, og det er gjennomført risikovurderingar på dokumentasjon, legemiddelhandtering og ernæring.

Kompetanse planar/opplæring:
Kommunen kjøper tenester hjå «Veilederen» og «NHI» for tilgang på e-leringskurs. Alle tilsette blir oppmoda om å gjennomgå kursa. Dei får kursbevis og pleie- og omsorgssjefen får oversikt over kven som har tatt dei. Det utarbeides eigen undervisningsplanar for heimesjukepleia og praktisk bistand. Døme på tema er ernæring, munnhygiene, dokumentasjon, avvik osb.

Når det gjeld nye prosedyrar har kommunen ein plan for dette. Prosedyrar blir lagt fram på fagmøte og dei som ikkje deltek der må sjølv gjera seg kjent med prosedyren. Alle tilsette skal signere på at dei har lest og sett denne. Heimesjukepleia har og eit system for opplæring av nytilsette, og rutinar for dette er beskrive i eigen prosedyre. Kommunen har skriftleg oversikt over når dei tilsette har hatt opplæring. Prosedyrane til kommunen inneheld tydeleg kven som har ansvar, kven/kva den omhandlar og kvar ein kan spore attende innhaldet i det som står i prosedyrane.

Legemiddelhandtering:
Kommunelegen er medisinsk fagleg rådgjevar innan legemiddelhandtering i heimesjukepleia, og han er delaktig i utarbeiding av nye prosedyrar. Dette ble også bekrefta under intervjuet med kommunelegen.

Kommunen har utarbeida prosedyrar for opplæring, delegasjonar og praktisk gjennomføring av legemiddelhandteringa i tenesta. Intervjua bekrefta at prosedyrane var kjende for dei tilsette og at dei vert brukt, og at ansvar, oppgåver og mynde på området er klart definerte.

Samarbeidet med fastlegane er systematisk med faste møter med avdelingssjukepleiar. Under intervjua kom det fram at samarbeidet er godt, og at det er ein fordel at det er kort veg til legekontoret. Vidare kom det fram under intervjua at for dei pasientane som har fastlege utanfor kommunen skjer samarbeidet i hovudsak gjennom elektroniske meldingar. Dette ble også bekrefta i journalgjennomgangen. Alle dei tilsette har lesetilgang til meldingane. Når det gjeld legemiddelgjennomgangar har kommunen satt dette i system for dei pasientane det er aktuelt, og dette blir notert i pasientens journal.

Kommunen nyttar det elektroniske journalsystemet profil (epj). Dette er bygd om med mapper på dei ulike områda. Legemiddelhandtering og oppfølging av den enkelte pasientens legemiddelbruk skal dokumenterast i egen mappe. For tilsynsteamet fram stod dokumentasjonen på området som systematisk. Det var midlertidig få notat som gjaldt vurdering og oppfølging av pasientanes legemiddelbruk. Når det gjeld legemiddelkortet får heimesjukepleia dette frå fastlegane.

Legemiddelkortet legges i eigen perm på medisinrommet og ligg ikkje tilgjengeleg i den elektroniske pasientjournalen. Det er ikkje dokumentert i epj at legemiddelkortet ligger i eigen perm. Oppdatert medisinliste skrives ut å legges i perm heime hjå kvar brukar.

Oversendt dokumentasjon viser at dei tilsette melder avvik innan legemiddelhandtering og at avvika blir brukt i det videre kvalitetsarbeidet i tenesta. Det kom fram under intervjua at dei som melder avvik blir orienterte om oppfølginga av avviket.

Ernæring/munnhygiene:
Kommunen har utarbeida prosedyrar for opplæring, delegasjonar og praktisk gjennomføring av ernæringsarbeidet i tenesta. Intervjua bekrefta at prosedyrane var kjende for dei tilsette at dei vert brukte, og at ansvar, oppgåver og mynde på området er klart definerte. Tilsette i praktisk bistand har ansvar for å vurdere sine brukarar, og melde om resultatet til avdelingssjukepleiar. Under intervjua kom det fram at dette var eit system som fungerte godt. Kommunen har skriftleg oversikt over pasientar og brukarar som er vurderte for ernæringsmessig risiko. Det kom fram under intervjua at pasientar/brukarar som ikkje er i risiko for underernæring likevel blir følgde opp av tenesta med mellom anna vekt. Dei pasientane som er i risiko for- eller er underernærte blir følgde opp med ernæringsplan og tiltak. Vidare kom det fram under intervjua at tenesta legg til rette for at dei tilsette kan ete saman med dei pasientane kor det er ønskjeleg. Samarbeidet med kjøkkenet blir under intervjua beskrive som godt, og dei pasientane som treng det får tilpassa kost og porsjonsstørrelse. Fastlegen vert informert/involvert om dei pasientane kor ernæring er ein utfordring. Kartlegging av munnhygiene er ein del av arbeidet med ernæring og det kom fram under intervjua at dei pasientane som har behov for det får oppfølging på området.

Når det gjeld dokumentasjon viste journalgjennomgangen at ernæring og munnhygiene blir dokumentert på egen mappe i epj, og at vekt regelmessig blir følgt opp. For å sikre at pasientens vekt er korrekt blir det notert kva for ei vekt som er brukt. Det er likevel få notat om vurdering og oppfølging av observasjonar av dei to områda. Kommunen har gjennomført ei ros analyse innan ernæring med vekt på manglande kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus. Kommunen har ikkje oversendt dokumentasjon på meldte avvik innan ernæring. Det kom fram på oppsummerings- møte at tilsette har begynt å melde, og at dette er eit tema som har fokus. Ernæring er for øvrig et eget punkt i kommunens internrevisjon hvor det blir gjort stikkprøver i journal.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Styringssystemet i ei verksemd skal tilpasses verksemdas størrelse, egenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5. Eit godt styringssystem inneber at det ikkje er tvil om kor ansvar, oppgåver og mynde er plassert i ei verksemd. Ansvars- og oppgåvefordelinga må forankrast tydeleg i organisasjonen. Alle må være kjente med kva for oppgåver dei har, i tillegg til tilstrekkeleg kunnskap om andre sine relevante ansvar og oppgåver, og kven som har mynde til å ta avgjerd jf. § 3.

I Lom kommune, er ansvar, oppgåver og mynde tydeleg og avklart mellom dei ulike leiarnivåa og mellom dei ulike faggruppene. Dette var også kjent for alle tilsette i heimetenesta. Slik har kommunen redusert risikoen for svikt i styringa av fagutøvinga både når det gjeld planlegging, gjennomføring, kontroll og evaluering. Kommunen har eit godt system for internkontroll og rapportering opp i linja. Desse rutinane gjennomførast i praksis. Dette gjer at kommunen har god oversikt over fagutøvinga og at resultata frå internkontrollen kan brukas i arbeidet med å betre pasienttryggleiken. Gjennom dei etablerte rutinane for avviksmeldingar- og handtering, ROS- analysar og rutinar/prosedyrar har kommunen ein internkontroll som sikrar forsvarleg legemiddelhandtering.

Når det gjeld funna i journalgjennomgangen som viste at det var få notat om vurdering og observasjon av legemidlas effekt er det tilsynets vurdering at kommunen kan bli betre og meir systematiske på dette området for å redusere risikoen for at biverknader ikkje blir fanga opp. Legemiddelgjennomgang i heimesjukepleia er ikkje eit krav jf. forskrift, men det er Fylkesmannens vurdering at kommunens rutinar bidrar til å kvalitetssikre pasientanes legemiddelbruk og dermed betre pasientsikkerheit.

Tilsynet finn grunn til å kommentere tenesta sin praksis med ikkje å legge inn pasientanes legemedelkort i epj, men at dette ligg i egen perm på medisinrommet. Faren ved denne praksisen er at nytilsette eller legevakt ikkje får tak i nødvendige opplysningar om pasienten fordi dei enten ikkje

er kjente med praksisen eller at dei ikkje har tilgang til medisinrommet. Det er også ein risiko for at det ligg medisinlister etter opphald i sjukeheim i epj. som ikkje er i bruk. Dette er ein risiko for pasienttryggleiken. Jamfør journalforskrifta skal det være ein samla journal for kvar pasient. Dersom det likevel er ein papirjournal i tillegg til den elektroniske må dette dokumenterast i epj slik at denne informasjonen er tilgjengeleg for dei som har behov for det. Det er tilsynets vurdering at praksisen ikke er så uforsvarlig at det tilsier lovbrudd, men vi oppfordrer kommunen om å vurdere sin praksis på dette området.

Ernæring, medrekna munnhygiene: Også på dette området er ansvar, oppgåver og mynde avklart mellom dei ulike leiarnivåa og dei ulike faggruppene. Det er tydeleg kven som har ansvar for å kartleggje og følgje opp pasientane. At prosedyrane var godt kjende og tekne i bruk av dei tilsette, samt at ernæringskartlegging enten var gjennomført eller tatt opp med pasienten i alle dei undersøkte journalane visar at prosedyrane er implementerte i praksis. Ved at kommunen også har involvert dei tilsette i praktisk bistand i ernæringskartlegginga, bidrar dette til å sikre at pasientar som berre har denne tenesta også blir fanga opp om dei er i risiko for underernæring. Samarbeidet mellom praktisk bistand og heimetenesta er systematisk med felles møtepunkt både når det gjeld rapportar, men og aktuelle fagmøte. Dette fører til at pasientar med endra omsorgsbehov fort blir fanga opp og meldt vidare til rett teneste.

Når det gjeld ROS analysen på området kan kommunen vurdere om dei skal gjera denne noko meir detaljert for å sikre at risikoar i dei ulike trinna i ernæringskartlegging og oppfylging blir fanga opp. Det har blitt meldt lite avvik innan ernæring, men det er likevel tilsynets vurdering at avvik på dette området vil bli fanga opp gjennom dei andre styringsverktøya som for eksempel stikkprøver i journal. Vi oppfordrar kommunen til å vere bevisste på avvik innan ernæring og at dette blir eit tema som takast opp med dei tilsette.

Kommunen har tydeleg avklart ansvar, oppgåve og mynde på dei reviderte områda. Det er etablert skriftlege prosedyrar for evaluering, kontroll og risikoarbeid, medrekna rutinar for avviks- rapportering og handtering av desse. Avvik blir diskuterte i tenesta og nyttes i kvalitetsutviklinga.

Kommunen har rutinar for internrevisjon, desse gjennomførast etter planen og blir brukt i forbetringsarbeidet i tenesta. Det er også ein kultur for kvalitetsarbeid i tenesta. Det er Fylkesmannens vurdering at den styringa av tenesta er eit resultat av systematisk arbeid med kvalitet – og forbetring over tid. Kommunen har med dette eit styringssystem som sikrar forsvarlege tenester på områda for tilsynet.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Det vart ikkje avdekka lovbrot under tilsynet. Tilsynet er derfor avslutta.

Med helsing

Harald Vallgårda (e.f.) fylkeslege

Dokumentet er elektronisk godkjent

Irene Imingen seniorrådgjevar

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok. Varsel om tilsynet vart sendt 20.02.2018.

Synfaring vart gjennomført 20.- 21.06.2019. Tema for synfaringa: Legemiddelhandtering og ernæring, medrekna munnhygiene.

Tilsynet vart gjennomført ved heimetenesta, og innleia med eit kort informasjonsmøte 21.06.2018. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 22.06.2018.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Delegeringsreglement
• Delegasjoner for heimesjukepleia
• Stillingsbeskrivingar for dei ulike faggruppene i heimetenesta
• Oversikt over tilsette
• Prosedyrar for dei ulike møta som gjennomførast i pleie og omsorg og heimetenesta
• Diverse møtereferat
• Diverse prosedyrer innen legemiddelhandtering
• Diverse prosedyrer innen ernæring
• Prosedyre for samarbeid med fastlege
• Prosedyrer for melding og handtering av avvik
• Strategisk kompetanseplan
• Prosedyre for opplæring av nytilsatt med vedlegg
• Undervisningsplaner
• Kursoversikter
• Prosedyre for internkontroll i heimesjukepleia
• ROS analyser
• Avviksmeldinger
• Oversikt over tilsette som har gjennomført opplæring
• Oversikt over pasienter som er ernæringskartlagt blei framlagt under tilsynet

Det vart valt 30 journalar etter følgjande kriterie:

• 10 nye vedtak om heimesjukepleie, 10 gamle vedtak om heimesjukepleie og 10 vedtak om både praktisk bistand og heimesjukepleie

I tabellen under gir vi eit oversikt over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Ingen tenestemottakarar vart intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• Wenche Hilde Nitter, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• Jordis Pötzl-Obytz, Fylkesmannen i Innlandet, observatør
• Gro Fallingen, Fylkesmannen i Innlandet observatør
• Stig Skjeflo, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• Irene Imingen, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleiar