Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til barn med psykisk utviklingshemming i barne- avlastningsboliger i Nord-Aurdal kommune 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Nord-Aurdal kommune og besøkte i den forbindelse Øvrevegen avlastningsbolig fra 18.02.2019 til 19.02.2019. Vi undersøkte om Nord-Aurdal kommune sørger for forsvarlig tildeling iverksetting, gjennomføring og evaluering av helse- og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Vi undersøkte videre om avlastningstjenestene blir sikret gjennomført uten bruk av ulovlig bruk av tvang og makt.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Nord-Aurdal kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling og iverksetting av avlastningstjenester for barn
  Dette er brudd på: Forvaltningsloven §§ 11a helse- og omsorgstjenesteloven §§ 2-2, 3-6, nr 2, 4-1 og 4-2, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9

• Nord-Aurdal kommune sikrer ikke individuelt tilrettelagt, forsvarlig gjennomføring av avlastningstjenester for barn
  Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-6 nr. 2, 4-1 og 4-2, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 6-9.

• Nord-Aurdal kommune sikrer ikke at tjenesteytingen i avlastningsboligen skjer uten bruk av ulovlig tvang og makt
  Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-5, 9-4, 9-7 og 9-10 jf. forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6.

Fylkesmannen sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing 07.03.19, med frist for tilbakemelding 29.03.19. Kommunen ga tilbakemelding i brev datert 20.03.19. Det var ingen innsigelser til faktagrunnlaget rapportens konklusjoner bygger på.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen undersøkte under dette tilsynet om kommunen sikrer at tildeling av avlastningstjenester er forsvarlig. Herunder om det gjennomføres tilstrekkelig kartlegging, om brukerne får medvirke i tilstrekkelig grad og om vedtakene er i henhold til forvaltningslovens krav. Videre undersøkte vi hvordan tjenestene blir iverksatt, gjennomført og evaluert. Vi hadde et særlig fokus på hvordan barnas sosiale behov, aktivitetsbehov, eventuelle særlige ernæringsbehov og behov for tilrettelagt omsorg blir ivaretatt. Tilsynet undersøkte om tjenestene journalføres i et slikt omfang og på en slik måte at det er klart hvilke tjenester som er gitt.

Fylkesmannen undersøkte også om tjenestene blir utført uten bruk av ulovlig tvang og makt. Det var en vesentlig del av tilsynet å undersøke om kommunen legger til rette for at de ansatte har den kompetanse som er nødvendig for å yte forsvarlige tjenester. Det blir gjort nærmere rede for hva som er å anse som god praksis i kapitlene 3 og 4 i rapporten.

Vi varslet tilsynet med tre tema:

1. Om Nord-Aurdal kommune sikrer forsvarlig tildeling, iverksetting og evaluering av tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-6 nr. 2 om avlastning.
2. Om Nord-Aurdal kommune sikrer forsvarlig gjennomføring av tjenesten til brukerne ved avlastningsboligen. Herunder hvordan kommunen ivaretar barnets sosiale behov, aktivitetsbehov, ernæringsbehov og behov for tilrettelagt Vi vil også se på hvordan boligen fysisk er tilrettelagt.
3. Om Nord-Aurdal kommune sikrer tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester overfor personer med utviklingshemming uten bruk av ulovlig tvang eller makt.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Ved dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller de krav som følger av forvaltningsloven (fvl.), pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) og helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) ved tildeling og gjennomføring av avlastning etter hol. § 3-6 nr. 2. Kommunen skal etter hol. § 3-1 sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen. Dette inkluderer en rekke ulike tjenester, herunder avlastning etter hol. § 3-6 nr. 2.

Hol. § 4-1, jf. § 4-2 slår videre fast at tjenestene skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at det enkelte barn/ungdom får helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, det enkelte barn/ungdom skal ha et verdig tjenestetilbud, helse- og omsorgstjenestene og de ansatte som utfører tjenestene skal settes i stand til å overholde pliktene og det skal sikres tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten.

Forsvarlighetskravet som rettslig standard bestemmes av normer som ligger utenfor loven, blant annet anerkjent fagkunnskap og faglige retningslinjer. Kravet om at tjenesten skal være faglig forsvarlig er en rettesnor for kommunen for hvordan tjenesten skal være, samtidig som det har en grense mot det uforsvarlige.

Avlastning gis som en tjeneste til personer med særlig tyngende omsorgsoppgaver, i dette tilfellet til foreldre/foresatte til barn med utviklingshemming. Avlastning skal hindre overbelastning på pårørende og sikre dem nødvendig fritid og ferie, samt mulighet til å delta i vanlige samfunnsaktiviteter. For at avlastningen skal ha ønsket effekt må det legges til rette for at familiene er trygge på at barna blir ivaretatt på en god og omsorgsfull måte, med aktiviteter tilrettelagt for det enkelte barn. Avlastningen i den tjenesten som er kontrollert medfører at de ansatte i tjenesten har fullt ansvar for barna mens de er ved tjenestestedet. Dette omfatter den daglige omsorgen for barnet, herunder tilrettelegging av meningsfulle aktiviteter, i varetakelse av eventuelle spesielle helse- og omsorgsbehov, eller spesialiserte helsetjenester. For å sikre disse tjenestene er det viktig at det foretas en grundig kartlegging av hvilke behov tjenesten skal dekke. Dette inkluderer foreldre og foresattes behov for avlastning, men også hvilke behov barnet har for tjenester og oppfølging når det er i avlastningsboligen. Med tanke på hvilke behov avlastningen skal dekke er det særlig viktig at brukermedvirkningen blir ivaretatt på en god måte. Vedtakene må fattes uten unødvendig lang saksbehandlingstid. Videre må vedtakene oppfylle en viss minstestandard for at partene kan ivareta sine rettigheter. Vedtakene må si tydelig hvilke tjenester som er innvilget, for hvilket tidsrom og i hvilket omfang. Videre må vedtakene inneholde en begrunnelse som tydelig beskriver hvorfor tjenesten er innvilget.

Ved iverksetting av vedtaket må det avklares hovedmål og delmål og tiltak sammen med barnet og pårørende, og det må utarbeides tiltaksbeskrivelser som sikrer at tjenestene gis som forutsatt i vedtaket og som gjenspeiler de behov som ble avdekket gjennom kartleggingen. Det må også utarbeides en plan for evaluering.

Tiltaksbeskrivelsene skal gi tilstrekkelig veiledning for gjennomføring av tjenestene, slik at tjenesteyter ikke er i tvil om hva som skal gjøres. Tjenestene må også journalføres eller dokumenteres på annet vis, slik at det ikke er tvil om hvilke tjenester som er gitt. I tilfeller der det ytes helsehjelp følger dokumentasjonsplikten av journalforskriften. Er det snakk om omsorgstjenester må dokumentasjonen være av en slik art og hyppighet at tjenesten kan evalueres og eventuelt endres ved behov.

For å sikre at barna får forsvarlige tjenester må kommunen legge til rette for at de ansatte er i stand til å gjennomføre dette. Kommunen må sørge for gode nok rutiner og systemer som fanger opp en eventuell risiko for svikt i tjenesten. Videre må kommunen sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig bemanning til å kunne gjennomføre avlastningstjenesten. Kommunen må videre sikre at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om hvordan tjenesten skal ytes. Det å gi tjenester til utviklingshemmede krever kompetanse om utviklingshemming generelt og kunnskap om hva den kognitive funksjonsnedsettelsen medfører av mulige utfordringer og særlige behov for den enkelte. Det forventes også kunnskap på fagområder som etikk, psykologi og helse. Det er derfor avgjørende at kommunen sikrer opplæring av de ansatte, slik at alle ansatte har den nødvendige kompetanse for å kunne yte forsvarlige tjenester. Dette er spesielt viktig ved tjenester til psykisk utviklingshemmede fordi de utgjør en sårbar gruppe som er avhengig av omfattende tjenester og som ikke alltid kan ivareta sine egne interesser og rettssikkerhet. Det er også en brukergruppe som kan underlegges bruk av tvang og makt etter hol. kapittel 9. Det er da viktig at samtlige ansatte har tilstrekkelig kunnskap om regelverket slik at krav til faglige vurderinger, saksbehandling og gjennomføring av tvang og makt kan etterleves. Når det gjelder hol. kap 9, har kommunen en plikt til å forebygge, veilede og legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, jf. § 9-4. Dette må skje gjennom systematisk arbeid og oppfølging av enkeltansatte.

Kommunen må sikre at ansatte har tilstrekkelig kunnskap til å kunne avdekke tiltak som er å anse som tvang og vurdere dette opp mot vilkår for å kunne bruke tvang etter hol § 9-5.

Kommunen skal også fatte vedtak om bruk av tvang der dette er nødvendig for å hindre vesentlig skade jf. § 9-5 tredje ledd bokstav b og c. Videre skal kommunen sikre at ansatte sender rapporteringer til Fylkesmannen i form av skadeavvergende meldinger i nødsituasjon etter hol § 9-5 tredje ledd bokstav a, i enkeltsituasjon der det har vært nødvendig å benytte tvangstiltak.

For brukere med sammensatte og omfattende behov kan det være nødvendig å henvise til habiliteringstjenesten for å sikre forsvarlighet og kvalitet i tjenesten.

I alle saker som gjelder barn skal offentlige myndigheter legge avgjørende vekt på barnets beste i sin avgjørelse, jf. Barnekonvensjonen artikkel 3, jf. Grunnloven § 104. Det innebærer at det må gjøres en konkret og individuell vurdering av om tjenestetilbudet som tilbys er til barnets beste. I tillegg er det krav om at tjenestene på best mulig måte skal fremme barnets sosiale integrering og personlige utvikling, inkludert deres kulturelle og åndelige utvikling, jf. Barnekonvensjonen artikkel 23.

Krav til hvordan en avlastningsbolig skal utformes fysisk, må utledes fra kravet til forsvarlighet og et verdig tjenestetilbud i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. I kravet til forsvarlige tjenester ligger det blant annet at tilbudet skal være i samsvar med oppdatert helse- og sosialfaglig kunnskap.

I Rundskriv I-1/93 Del III kap.2 "Veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, bemanning mv. i boliger med heldøgns omsorgstjenester for barn og unge» er det gitt føringer for hva som må anses å være forsvarlig fysisk tilrettelegging av slike boliger.

Formålet med retningslinjene er å sikre gode og trygge boforhold for barn og ungdom som trenger heldøgns omsorgstjenester. Formålet er videre å bidra til gode oppvekstsvilkår som gjør det mulig å opprettholde integriteten og utvikle selvstendighet. I retningslinjene heter det blant annet at:

«… boligen bør være mest mulig lik et vanlig hjem, men med nødvendige tilpassinger for de barn eller unge som skal bo der… Boligen bør ligge gunstig til i forhold til skole, leke- og fritidsmuligheter og trafikkforhold. Boligen bør være enebolig, rekkehus eller leilighet i den vanlige boligmassen, og det bør være utearealer knyttet til boligen. Det bør ikke etableres boliger som skal brukes av mere enn fire barn eller unge. De som bor i samme bolig bør i størst mulig utstrekning passe sammen i alder, interesser og behov… Det bør ikke etableres avlastningsplasser der barn og unge bor fast. Det forutsettes at den enkelte har eget værelse, med mindre det foreligger et uttrykkelig ønske om å dele værelse. Fellesrom forutsettes å være tilpasset beboernes behov for lek og andre aktiviteter, alt etter alder og interesser. Det forutsettes at boligen har eget rom for tjenesteyterne om natten… Boligen, utstyr og inventar forutsettes å være utformet slik at det tas hensyn til de enkelte spesielle behov og funksjonshemminger… Boligen bør ha tilstrekkelig med leke- og sysselsetningsmateriell, avpasset etter barnas/ungdommens alder og ferdigheter. Likeledes bør det på utearealet være passende utstyr for lek og annen aktivitet»

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak, jf. Hol. § 3-1 tredje ledd hvor kommunen plikter å: planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kommunens styringsplikt etter denne bestemmelsen samsvarer med plikten til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3. Kravene til styring og kvalitetsforbedringsarbeid (internkontroll) er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten særlig §§ 6-9. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktivitet og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig jf. § 5.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Avlastningsboligen i Øvrevegen ble etablert slik den er nå sommeren 2018. Det er to brukere som mottar tjenester i boligen, flere benytter seg av privat avlastning i kommunen. Brukerne har hvert sitt soverom og hvert sitt oppholdsrom med tilknyttet bad. Det er et fellesområde i boligen og felles kjøkken. Boligen ligger i et boligområde i nær beliggenhet til skoler og barnehage. Det er uteområdene i tilknytning til skole og barnehage som benyttes til aktiviteter.

Tilsynet var på befaring i boligen, samtidig som vi snakket med den ene brukeren. Vi hadde samtale med pårørende til de to brukerne i boligen og to mottakere av privat avlastning. Det ble gjennomført samtaler med 12 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

3.1 Organisering, ansvar og myndighet

Øvrevegen avlastningsbolig er organisert under virksomhetsområde tilrettelagte tjenester, i avdeling Kongsvegen. Virksomhetsleder for tilrettelagte tjenester rapporterer direkte til kommunalsjef for helse og omsorg, som sitter i rådmannens ledergruppe.

Avdeling Kongsvegen omfatter i tillegg til Øvrevegen også Kongsvegen bolig, som er en stor samlokalisert bolig med 10 beboere, beliggende på Leira. Det er 15 fast ansatte i avlastningsboligen som utgjør 8,1 årsverk, og tilsynet omfattet to brukere. Den ene brukeren har vedtak på barnebolig, men benytter seg ikke av dette enda.

Det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for alle funksjoner.

Avdelingsleder har det faglige og administrative ansvar for begge tjenestesteder. Dette omfatter ansvar for å organisere avdelingen slik at kvaliteten i tjenestene er i samsvar med lov, forskrift, prosedyrer og målsettinger. Videre administrerer avdelingsleder internundervisning og kompetansehevende tiltak, sikrer dokumentasjon og rapportering i fagsystemet og leder teammøter i avdelingen.

Det er etablert en faglig veilederfunksjon i avdelingen. Denne stillingen er blant annet tillagt ansvar for å drive faglig oppfølging og veiledning av personell, både i Kongsvegen og Øvrevegen. Stillingen er delegert ansvar for å følge opp journalen. Faglig veileder har kontorsted i Kongsvegen på Leira. Gjennom intervju fremkom det at faglig veileder sjelden er tilstede i avlastningsboligen. Møtereferat viser at faglig veileder ikke deltar på teammøter, men er tilstede på personalmøter.

Personellet med ansvar for brukerne av avlastningen er organisert i ett team, ledet av teamleder. Teamleder har ansvaret for fortløpende oppdatering av fagperm, utarbeide tiltaksplan, dagsplan og handlingskjeder utfra gjeldende vedtak, kommunikasjon med pårørende, fortløpende rapportering til avdelingsleder på teamledermøter eller oftere ved behov, bruke teamledermøtene som et faglig forum og til etisk refleksjon og opplæring av personell på sitt eget team. Det fremkom under intervju at teamleder ved avlastningen ikke deltar på teamledermøtene.

Det er planlagt møtestruktur for tjenestestedet. Personalmøte skal avholdes en gang i måneden, teammøte to ganger i måneden, samarbeidsmøte med pårørende til hver av brukerne henholdsvis en og to ganger i måneden. Ansvarsgruppemøter og samarbeidsmøter med skolen skal arrangeres regelmessig. Statusmøte mellom teamleder, primærkontakter og avdelingsleder skal iverksettes første onsdag i måneden fra og med februar 2019. Den planlagte møtestrukturen omfatter også veiledningsmøter med habiliteringstjenesten. Gjennomgang av møtereferat viser at planlagte møter som hovedregel blir gjennomført.

Alle vedtak fattes av tildelingskontoret som er organisatorisk plassert direkte under kommunalsjef for helse og omsorg og har en virksomhetsovergripende funksjon.

3.2 Tildeling og iverksetting av tjenesten

Fylkesmannen fikk i forkant av tilsynsbesøket tilsendt tjenestevedtakene for de to brukerne ved tjenestestedet, samt vedtak om tildeling av privat avlastning for to barn.

Alle vedtakene er begrunnede og det er gjort vurderinger i begrunnelsen. Det fremgår tydelig av vedtakene hvilken tjeneste som er innvilget og i hvilket omfang. Det fremgår også av vedtakene at brukermedvirkningen er ivaretatt gjennom møter eller samtaler.

Vedtak blir ikke fattet når kartleggingen og vurderingen er gjort, men først når kommunen har avklart om tjenesten er tilgjengelig. Det ble bekreftet gjennom intervju at dette er rutinen.

Pårørende bekrefter denne praksisen og at det gjør det vanskelig å planlegge ferie og fritid når det tar så lang tid før vedtaket foreligger. Ved gjennomgang av vedtak fant vi også at kommunen fatter vedtak om avlastning i ferie og før/etter skolestart, når foreldre er på jobb, uten å vurdere om dette er å anse som personlig assistanse.

Opplysningene om kommunens praksis ved behandling av søknader om avlastningstjenester, er i stor grad sammenfallende. Vi finner å kunne slå fast at avlastningstjenester blir tildelt først når tjenesten er tilgjengelig, ikke når det er avklart at det foreligger en rett på tjenesten.

Det nærmere innholdet i tjenesten utarbeides av tjenestestedet. Ved gjennomgang av fagpermene fant vi at det ikke definert klare mål og delmål for brukerne. Det er utarbeidet tiltaksbeskrivelser, med tilhørende prosedyrer og handlingskjeder for ulike gjøremål og aktiviteter. Enkelte/flere av disse er mangelfulle, og beskriver ikke hvordan handlingen/tjenesten skal gjennomføres. Det ble bekreftet i intervjuer at enkelte prosedyrer og handlingskjeder er uklare og vanskelige å jobbe etter. Det ble også bekreftet at det er uenighet om innholdet i sentrale prosedyrer, og at flere ansatte derfor unnlater å følge prosedyrene. Dette fører til ulik praksis blant de ansatte. Ut i fra opplysningene vi har om barna har de stort behov for forutsigbare tjenester. Samtale med pårørende bekreftet dette. Lik gjennomføring av tjenestene er en forutsetning for forutsigbarhet. Samtalene med pårørende bekreftet at uforutsigbarhet i

tjenesteutføringen fører til uro og kan også føre til utfordrende atferd hos brukerne. Ulik praksis og uforutsigbarhet i tjenesten er ikke fanget opp av ansvarlig leder og er da heller ikke korrigert. Habiliteringstjenesten i Oppland har vært inne for å veilede når det gjelder iverksetting av tjenester til brukerne i Øvrevegen. Veiledningen ble avsluttet i brev datert 14.12.18 og 4.1.19.

Begrunnelsen for å avslutte veiledning var todelte. Habiliteringstjenesten mente det manglet overordnede rutiner i boligen, det fagadministrative systemet var ikke på plass og det ble ikke gitt praktisk bistand i form av boveiledning. Det ble også vist til at det manglet stedlig ledelse i boligen. Videre mente habiliteringstjenesten at problemstillingene var på et slik nivå at kommunen skulle kunne håndtere det selv, med egne faglige ressurser.

Vi avdekket ved gjennomgang av vedtak, sammenholdt med informasjon som kom fram under intervju, at den ene brukeren ved tjenestestedet ikke får den personalressursen som er tildelt i tjenestevedtaket. Det er foretatt en endring i tjenestevedtak fra 2:1, til 1:1 bemanning, uten at det kan dokumenteres om det er gjort en faglig vurdering og fattet nytt vedtak.

Opplysningene om kommunens praksis ved iverksetting av avlastningstjenester er også sammenfallende. Vi finner det ikke sannsynliggjort at iverksettingen av tjenesten er basert på faglig begrunnede, konkrete tjenestebeskrivelser. Vi finner det heller ikke sannsynliggjort at tjenesten gjennomføres i samsvar med de vurderinger som lå til grunn for tildeling av tjenesten.

3.3 Gjennomføring av tjenesten

Det har vært noe endringer i bemanningssituasjonen ved tjenestestedet i løpet av høsten og vinteren. Teamleder og vernepleier har sluttet. Ny teamleder tiltrådte stillingen i begynnelsen av januar. Avdelingsleder har vært i stillingen et halvt år. Sykefravær ved tjenestestedet er høyt og avdelingsleder opplyser at mye av tiden går til å leie inn vikarer ved fravær.

Fagpermene inneholder ikke utarbeidet dag- eller ukeplaner for individuelt tilrettelagte aktiviteter. Brukerne vet derfor ikke hva som skal skje, hvor lenge aktiviteten skal vare og sammen med hvem. Det er videre vanskelig for dem å forberede seg på overganger mellom aktiviteter og dermed også vanskelig å få oversikt og kontroll. Planer for hva som skal skje, sammen med gode tjenestebeskrivelser for hvordan det skal gjennomføres vil kunne bidra til å forebygge utrygghet, utagering eller tilbaketrekking, hindre tap av ferdigheter og kunne forhindre bruk av tvang og makt etter kap 9.

Det blir bekreftet gjennom intervju at det ikke foreligger planer for aktiviteter, og at det er opp til det enkelte personale å bestemme hva som skal gjøres når vakten starter. Samtaler med pårørende bekrefter det samme. Det kommer også frem i disse samtalene at brukerne har stort behov for forutsigbarhet gjennom planlagte aktiviteter for å forebygge uro. Manglende planer gjør det vanskelig å imøtekomme dette behovet.

Tjenestene dokumenteres fortløpende i kommunens journalsystem. Det går ikke fram av dokumentasjonen at det er gjennomført individuelt tilrettelagte aktiviteter. Generelt beskriver dokumentasjonen i stor grad atferd, ikke faglige vurderinger eller eventuelle tiltak som er iverksatt. De beskrivelsene som er gjort er i stor grad upresise. Flere av beskrivelsene gir grunnlag for nærmere oppfølging for å avklare både årsak til atferd, hvordan situasjonen ble håndtert og om hendelsen eventuelt tilsier behov for endring i tjenesten. Eks. «Fjerne plastsverd», «Personalet går tett på», «Skaller til personalet som veileder ham», «Må to personale til for å få skiftet sengetøy». «Lugging av med-beboer, personalet går i mellom».

Det er ikke etablert systematiske kontrollaktiviteter for å fange opp manglende dokumentasjon. Det blir bekreftet at ledelsen er kjent med at denne ikke er god nok, uten at dette er fulgt opp.

Opplysningene om kommunens praksis ved gjennomføring av tjenesten er sammenfallende. Vi finner det ikke sannsynliggjort at det er utarbeidet aktivitetsplaner med individuelt tilrettelagte aktiviteter for brukerne. Reduksjon i tjenestene har resultert i mindre handlingsrom når det gjelder å gjennomføre tilpassede aktiviteter for brukerne. Det er heller ikke sannsynliggjort at kommunens praksis først for å dokumentere gjennomførte tjenester, og videre for å gjennomgå dokumentasjon for å kontrollere at tjenesten utføres er god nok.

3.4 Evaluering av tjenesten

Avlastningstjenesten er sårbar fordi det er forskjellig personale, ofte alene, med ulik kompetanse og ulik stillingsprosent i turnus, som gir tjenester til brukere.

Kommunen har ikke gjort en vurdering av områder der det er ekstra fare for svikt i tjenesten til barna i avlastningsboligen.

Det er etablert et avviksrapporteringssystem for å fange opp svikt i tjenesteutøvelsen. Det er meldt flere avvik som omhandler gjennomføring av tjenestene ved tjenestestedet. Ledelsen har

ikke brukt avviksmeldingene i det kvalitetsforbedrende arbeidet. Vi kan heller ikke se at kommunen har brukt tilbakemeldingen fra habiliteringstjenesten for å forbedre tjenesten.

Etter å ha sammenholdt opplysningene fra dokumenter mottatt på forhånd, intervjuer og journaler, legger vi til grunn at kommunen ikke har iverksatt ordninger for systematisk evaluering og korrigering av praksis ved behov.

3.5 Opplæring

Fylkesmannen fikk i forkant av tilsynet tilsendt kommunens prosedyrer for opplæring ved tjenestestedet. Det var overordnet prosedyre for opplæring av nyansatte, og oversikt over fagdager og veiledninger som skulle vært gjennomført og er planlagt gjennomført i 2019. Overordnet prosedyre for opplæring av nyansatte var ikke tatt i bruk. Det foreligger ingen rutine for hvem som skal gjennomføre opplæringen eller hvilken kompetanse den som skal gjennomføre opplæringen skal ha. De nyansatte hadde ikke fått opplæring. Av tre planlagte veiledninger så langt i 2019 var kun en gjennomført. Den planlagte fagdagen var avlyst.

Samtlige ansatte skulle ha gjennomført ti ulike e-læringskurs innen relevante tema, blant annet om hol kap. 9. Kursene skulle ha vært gjennomført i løpet av den siste måneden. Ledelsen hadde under intervjuene ikke skaffet seg oversikt over hvem som hadde gjennomført kursene, men kunne på oppsummeringsmøte opplyse at sju av ti hadde gjennomført kursene den siste måneden. Det er ingen rutiner for å sjekke om de ansatte har tilegnet seg nødvendig kompetanse. Det ble gjennomført et kurs i målrettet miljøarbeid i desember 2018, der hol kap. 9 var tema.

Intervjuene avdekket ulik kompetanse om hol kap. 9 og andre relevante fagområder, som etikk. Noen ansatte hadde lest litt i aktuelt rundskriv, andre var ikke kjent med dette. Samtlige intervjuer bekreftet at det ikke ble gjennomført systematisk opplæring og veiledning.

Tilsynet fastslår det ikke er gjennomført systematiske opplæringstiltak for personalet i avlastningsboligen. Framlagte rutiner for å sikre opplæring og veiledning av personalet er av nyere dato, og kun ett av fire planlagte konkrete tiltak for å sikre kompetansen er gjennomført.

3.6 Tvang og makt

Hol kap 9 skal forhindre unødig bruk av tvang og makt, og det skal sikres at all tvang og makt gjennomføres i henhold til regelverket og dokumenteres på riktig måte. Gjennom regelverket er det også lagt opp til at man gjennom systematisk jobbing og andre metoder skal unngå bruk av tvang og makt så langt det lar seg gjøre. Dersom man skal sikre at tjenesten ytes uten bruk av uhjemlet tvang eller makt, er det avgjørende at samtlige ansatte har kjennskap til regelverket på et minimumsnivå. Ved gjennomgang av journal avdekket vi flere beskrivelser av situasjoner der det er brukt tvang og makt i tjenesteytingen. Dette er tiltak som gjennomføres i daglig samhandling, og som i journal er beskrevet som «løft opp», «personalet tar hendene hans og holder» og «Løsning fra vindushåndtak». Journalføringen er så mangelfull at det i ettertid ikke er mulig å etterprøve hva som er skjedd. Informasjon som kom frem under intervjuene bekrefter at det er gjennomført tiltak med elementer av tvang. Det er ikke er sendt melding til Fylkesmannen om bruk av tvang og makt i nødsituasjon i etterkant av disse hendelsene. Det finnes ingen rutine for bruk av tvang i nødsituasjoner. Alle ansatte er heller ikke kjent med når og hvordan slike meldinger skal skrives. De påpekte forholdene er ikke fanget opp eller korrigert av ansvarlig leder.

Etter å ha sammenholdt opplysningene fra dokumenter mottatt på forhånd, informasjon vi fikk gjennom intervjuer og journalgjennomgang, legger vi til grunn at kommunen ikke har iverksatt ordninger for å sikre personalet tilstrekkelig grunnleggende kompetanse om regelverket knyttet til bruk av tang og makt, og derfor heller ikke kompetanse til å avdekke om det eventuelt blir brukt tvang. Vi finner det videre på samme grunnlag sannsynliggjort at det er brukt tvang i flere situasjoner.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 5.

Fylkesmannen mener det er svikt ved styring og ledelse av avlastningsboligen. Faren for svikt er for høy innenfor enkelte av de undersøkte områdene.

Om kommunen sikrer forsvarlig tildeling, iverksetting og evaluering av tjenester etter hol § 3-2 pkt 6 bokstav c om barnebolig og § 3-6 bokstav nr 2 om avlastning
I tilsynet kom det frem at kommunens praksis for tildeling av avlastningstjenester ikke sikrer pårørende forutsigbarhet. Når vedtak ikke fattes når saken er ferdig utredet, men først når det er klart om kommunen har kapasitet til å gi tjenesten, ytes ikke tjenesten til rett tid. Formålet med avlastningstjenesten er ikke sikret ivaretatt når pårørende ikke gis mulighet til å planlegge ferie og fritid.

Det er videre avdekket feil rettsanvendelse ved at det fattes vedtak om avlastning for at pårørende skal kunne ivareta arbeidet sitt. Dette er å anse som personlig assistanse og skal hjemles i hol § 3-2 nr. 6 bokstav b. Slik lovanvendelse kan gi et feilaktig bilde av hvor mye avlastning pårørende faktisk får.

Fylkesmannen har avdekket at kommunen ikke arbeider systematisk nok ved iverksetting av avlastningstjenesten. Tjenestebeskrivelser skal skape forutsigbarhet for brukerne og være arbeidsredskap for de ansatte. Det er ikke godt nok sikret at det foreligger oppdaterte, faglig kvalitetssikrede tiltaksplaner, handlingskjeder og prosedyrer for hvordan tjenestene til brukerne i avlastningsboligen skal iverksettes og gjennomføres. Kommunen må sørge for et faglig godt fundert fagsystem som sikrer forsvarlig iverksetting og gjennomføring av tjenestene. Dette er faglig krevende arbeid som forutsetter tydelig faglig ledelse.

Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av tjenestene til brukerne i avlastning/- barneboligen
Fylkesmannen har under tilsynet avdekket at kommunen ikke har rutiner for å sikre at barna får trygge og forutsigbare tjenester i boligen. Manglende rutiner gjør tjenesteytingen for tilfeldig sett opp imot brukernes behov. Individuelt tilpassede aktiviteter er en forutsetning for forsvarlig avlastningstjeneste. Kommunen må sørge for at det blir utarbeidet dag- og/eller ukeplaner med oversikt over hvilke aktiviteter den enkelte bruker skal ha.

Når kommunen mottar veiledning fra habiliteringstjenesten er det avgjørende at de som er med på veiledningen har tilstrekkelig kompetanse til å motta, anvende og videreformidle informasjon som blir gitt på veiledningen.

Tilsynet avdekket at kommunen ikke sikrer at alle ansatte i avlastningsboligen får tilstrekkelig opplæring. Når opplæringen er så tilfeldig og mangelfull er det for stor fare for at det skjer svikt i tjenesteytingen.

Om kommunen sikrer tjenesteutøvelse av kommunale helse- og omsorgstjenester til barn i avlastnings-/barnebolig uten bruk av ulovlig tvang og makt
Tilsynet avdekket at det forekommer bruk av uhjemlet tvang og makt ved tjenesteutøvelsen i avlastningsboligen. Det er ikke beskrevet om hendelsene er drøftet i etterkant eller om det er vurdert andre tilnærmingsmetoder som ikke innebærer bruk av tvang, eller om det forelå fare for vesentlig skade. Saksbehandlingsreglene for bruk av tvang i slike situasjoner er ikke fulgt.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

• Nord-Aurdal kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling og iverksetting av avlastningstjenester for barn.
  Dette er brudd på: Forvaltningsloven §§ 11a helse- og omsorgstjenesteloven §§ 2-2, 3-6, nr 2, 4-1 og 4-2, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6-9

• Nord-Aurdal kommune sikrer ikke individuelt tilrettelagt, forsvarlig gjennomføring av avlastningstjenester for barn.
  Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-6 nr. 2, 4-1 og 4-2, forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

• Nord-Aurdal kommune sikrer ikke at tjenesteytingen i avlastningsboligen skjer uten bruk av ulovlig tvang og makt.
  Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-5, 9-4, 9-7 og 9-10 jf. forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Nord-Aurdal kommune om å legge fram en plan for hvordan lovbruddene vil bli rettet. Planen skal som minimum inneholde følgende fire elementer:

• Tiltak som skal settes i verk for å rette
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fører til forventet endring
• Når vil kommunen forvente at lovbruddene skal være rettet og hvilke frister som blir satt for å sikre framdrift

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med en slik plan innen 1. juni 2019.

Fylkesmannen forutsetter at også kommunens politiske ledelse blir orientert om innholdet i denne rapporten.

Med hilsen

Harald Vallgårda
Avd.direktør/fylkeslege

Randi Marthe Graedler
seniorrådgiver

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 06.12.2018.

Forberedende møte med virksomheten ble ikke gjennomført.

Vi hadde samtaler med pårørende til fire brukere av avlastningstjenester i kommunen.

Befaring ble gjennomført 18.02.2019. Tema for befaringen var å hilse på en bruker og se på de fysiske rammene i boligen.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i rådhuset i kommunen, og innledet med et kort informasjonsmøte 18.02.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 19.02.19.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Ansattoversikt og turnus
• Kontaktinfo foresatt
• Søknad/vedtak barneavlastning 2018
• Søknad/vedtak privatavlastning 2018
• Referater fra teammøter rundt brukerne
• Referat fra samarbeidsmøter med habiliteringstjenesten for begge brukerne
• Referat fra samarbeidsmøter med pårørende og skole for begge brukerne
• Referater fra ansvarsgruppemøter
• Prosedyrer, handlingskjeder og registreringsskjema for begge brukere
• Fremdriftsplan system og individnivå begge brukere
• Individuell plan for en bruker
• Oversikt over beboerperm/bøker/elektronisk verktøy
• Avvik meldt i profil og compilo
• Referat fra personalmøter
• Opplæringsplan og fagdager i avdelingen
• Virksomhetsplan og handlingsplan for tilrettelagte tjenester
• Vedtak i kommunestyret opprettelse barnebolig
• Økonomiplan 2019-2022 vedr barnebolig
• Lederavtale virksomhetsleder
• Rollebeskrivelser
• Årshjul for opplæring
• Rapporteringsmaler
• Mal for innhold i teammøte og teamledermøte
• Vedtaksprosess tilrettelagte tjenester
• Vedtak på tjenester i avlastningsbolig og privat avlastning, samt kontaktinformasjon til foresatte

Det ble valgt 2 journaler etter følgende kriterier:

• Mottakere av avlastningstjenester

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Pårørende til 4 brukere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, Elisabeth Hagen, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver, Jørn Kroken, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• Seniorrådgiver, Randi Marthe Graedler, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent