Rapport fra tilsyn med legemiddelhåndtering, ernæring og munnhygiene - Nord-Odal kommune, hjemmetjenesten 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med legemiddelhåndtering, ernæring og munnhygiene og besøkte i den forbindelse Nord-Odal kommune fra 25.04 til 26.04 2019. Vi undersøkte om Nord-Odal kommune sørger for at legemiddelhåndtering og kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringsstatus, herunder munnhygiene blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført 12.2.2019 – 26.6.2019

Fylkesmannens konklusjon:

• Nord Odal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten
  
  Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste §4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
• Helsepersonelloven § 40 jf. Journalforskriften § 8

• Nord Odal kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse
  
  Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste §4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Helsepersonelloven § 40 jf. Journalforskriften § 8
• Lov om tannhelsetjenesten

Kommunen har ikke et styringssystem som avklarer myndighets – og ansvarsforhold i organisasjonen og mellom ledernivåene i hjemmetjenesten. Dette medfører en stor risiko for svikt i styring av tjenesten både når det gjelder planlegging, gjennomføring, kontrollering og evaluering. Styringssystemet sørger heller ikke for at kommunen har oversikt over de ansattes kompetanse på de undersøkte områdene. Mangel på prosedyrer, risikovurderinger og avviksmeldinger innen de reviderte områdene medfører at kommunen ikke har de nødvendige verktøyene for å kunne følge med på og å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt i henhold til lov og forskrift. Dette medfører en fare for pasientsikkerheten gjennom at tjenesten heller ikke blir evaluert, og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging når det gjelder legemiddelbruk og ernæringssituasjon herunder munnhygiene.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet hadde 3 temaer, legemiddelhåndtering, ernæring herunder munnhygiene.

Legemiddelhåndtering: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter som har vedtak om legemiddelhåndtering får nødvendig oppfølging når det gjelder bruk av legemidler. Vi har undersøkt om organisering, myndighet og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for de ansatte. Videre om kommunen har gjort en vurdering av hvor det er risiko for svikt i de ulike delene av legemiddelhåndteringen, og om de har rutiner for melding og håndtering av avvik på området. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen har oversikt over, - og sikrer at de ansatte med oppgaver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering, inkludert samarbeidet med fastlegene. Det er undersøkt om kommunens rutiner blir evaluert og justert ved behov, og om de ulike delene i legemiddelhåndteringen blir dokumentert. Tilsynet har også undersøkt om kommunen sikrer at informasjon fra fastlege/sykehus overføres til pasientens journal, og om kommunens ledelse følger med på om rutiner/prosedyrer i legemiddelhåndteringen blir fulgt.

Ernæring herunder munnhygiene: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter innskrevet i hjemmesykepleien blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Herunder om pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert, og kjent for alle ansatte. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt. Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger opp om rutiner/prosedyrer blir fulgt, om det meldes avvik på området og om avvik benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumenter i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

Når det gjelder munnhygiene har Fylkesmannen undersøkt om kommunen har rutiner og praksis som sikrer at pasienten får vurdering – og oppfølging av munnhygiene/munnhelse når de har behov for det.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell mv.

Tilhørende forskrifter, herunder

• Forskrift av 28.10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 03.04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 27.04.98 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek
• Forskrift av 29.08.12 om fastlegeordning i kommunene

Forsvarlighetskravet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet har en dobbelt funksjon, - det skal være en rettesnor for tjenesten, og det viser til normer som beskriver hvordan tjenesten skal være. Normene er da kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene grunnlaget for å fastlegge grensen mot hvor det uforsvarlige går. Det vil si hvor store avvik fra god praksis kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten ikke er forsvarlig. Mellom god praksis og forsvarlighetskravets nedre grense vil det være rom for å utøve skjønn. Men tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis), jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette faglig begrunnes og dokumenteres.

Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette området. Det er videre gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS 7-2015 som utdyper de ulike områdene i forskriften, og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på dette området.

Plikten til systematisk styring
Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Nord-Odal kommune har ca. 5000 innbyggere. Kommunen har en flat organisasjonsstruktur med Rådmann, og tre etatsledere. Etatsleder for helse- og omsorg har ansvaret for åtte virksomhetsområder herunder hjemmetjenestene. Hjemmetjenesten har to enhetsledere med felles ansvar for den daglige driften. Det kom fram under intervjuene at det de siste årene for det meste har vært en fungerende enhetsleder på grunn av sykefravær, og at dette har ført til en økt belastning på gjenværende leder. Kommunen har ca. 195 vedtak om hjemmesykepleie og 135 vedtak om hjemmehjelp/ praktisk bistand. Kommunen har et bokollektiv med egen enhetsleder og bemanning, og to bosenter på henholdsvis Sand med 32 leiligheter og Mo med 20 leiligheter. Videre har kommunen åtte trygghetsboliger som organisatorisk er lagt under sykehjemmet. Beboerne betaler husleie og får hjemmehjelp, mens helsetjenestene gis fra sykehjemmet. Hjemmetjenesten er delt i distriktene Mo og Sand, men personalet kjører etter ruter og jobber derfor på begge distrikt. De ansatte kjører fast på en rute i fire måneder for deretter å skifte rute. En ansatt er ruteansvarlig, og kommunen har en sjekkliste over hva ansvaret innebærer. Kommunen har kjøkken tilknyttet sykehjemmet, som også lager mat til hjemmeboende pasienter.

I hjemmetjenesten er det 53 fast ansatte fordelt på 42 årsverk bestående av sykepleiere, fagarbeidere og hjemmehjelpere. Hjemmehjelperne har en del helsehjelp i sine oppdrag som personlig hygiene og ernæring. Kommunen har for øvrig kreftsykepleier, smittevernsykepleier og en sykepleier med mastergrad i avansert geriatrisk sykepleie som har ansvar for vurdering, kartlegging og planlegging av tiltak overfor pasienter med sammensatte behov. I tillegg har kommunen en ansatt farmasøyt på pensjonistlønn som i hovedsak arbeider på medisinrommet.

Kommunen har skriftlige stillingsbeskrivelser for enhetslederne og de øvrige ansatte i hjemmetjenesten. Det kom fram under intervjuene at det er noe uklart hvor funksjonen som enhetsleder ligger når det gjelder definisjon av ansvar, og at ansvarsfordelingen mellom enhetslederne er noe uklar. Kommunen har kommunelege tilstede to ganger pr. uke.

Kommunen har ikke vedtatt et formelt delegasjonsreglement. Overordnet fagansvar for hjemmetjenesten ligger hos etatsleder. Rådmannen har møte med enhetsledere og etatsleder ca. 4-6 ganger pr. år. Det er uklart hva som tas opp i møtene. Det kom fram under intervjuene at informasjonsdeling mellom øverste ledelse i stor grad foregår gjennom løpende dialog.

Etatsleder har møte med enhetslederne ved alle avdelinger i etaten hver andre uke. Det blir sendt ut saksliste i forkant, tema på møtene er økonomi, sykefravær samt andre forhold rundt drift. Videre har etatsleder eget møte med enhetslederne i hjemmetjenesten hver andre uke hvor blant annet pasientsaker, søknader og kompetansebehov er saker som blir diskutert. Ellers bringer avdelingen og etatsleder inn andre aktuelle saker til dette møtet. Hjemmetjenesten har egne sykepleiermøter ved behov. Her diskuteres sykepleiefaglige temaer, rutiner og praksis i tjenesten. Videre har hjemmetjenesten avdelingsmøte for alle ansatte annenhver uke. Alle ansatte kan melde saker. Saksliste henger oppe til enhver tid. Det skrives referat fra møtene som sendes de ansatte på e-post, og henges opp i avdelingen. Det er også lagt til rette for tverrfaglige møter annenhver uke med ergo- og fysioterapeut, primærkontakt for aktuell pasient og evt. enhetsleder. Enhetslederne deltar ellers på daglige møter i vaktskifter og lunsj. Når det gjelder legekontoret avtales samarbeidsmøter ved behov, og på disse møtene deltar etatsleder, sykepleiere, leger og farmasøyt. Det er for øvrig en stående avtale om at hjemmetjenesten kan kontakte legene forløpende ved behov vedørende enkelt pasienter. Elektronisk melding mellom legetjenesten og hjemmetjenesten fungerer godt.

Kommunen har de siste årene hatt tre kvalitetssystem, og benytter for tiden kvalitetssystemet KF, hvor ansatte kan melde avvik. Kommunen har prosedyre for melding og håndtering av avvik som gjelder helse, miljø og sikkerhet. Når det gjelder avvik på kvalitet i tjenesten kom det fram under intervjuene at praksis med å melde har vært dårlig, og at det ofte er uklart hva som er et avvik. Avvik som blir meldt behandles av enhetslederne, som følger opp og retter disse. Avvik er for øvrig eget punkt på enhetsmøtene.

Kommunen har ikke en prosedyre eller rutine for internkontroll på tjenestekvalitet.

Kommunen har ingen generell kompetanseplan innen helse- og omsorg, eller for hjemmetjenesten.

Legemiddelhåndtering
Kommunen har en prosedyre/rutine som beskriver organisering og ansvar ved legemiddelhåndtering. Denne er ikke datert eller signert. Overordnet ansvar for legemiddelhåndteringen er lagt til etatsleder, mens det er enhetslederne som har ansvar for praktisk oppfølging. Kommunelegen er utpekt som medisinskfaglig rådgiver. Under intervjuene kom det fram at det var uklart for de ansatte hvem som hadde det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten. Videre kom det fram at kommuneoverlegen ikke har vært involvert i planlegging av internkontroll og rutiner på området.

Videre har hjemmetjenesten prosedyren «Mottak og retur av medisiner fra apotek og leverandør». Kommunen har også en prosedyre ved endring og oppstart av nye medisiner, men ingen prosedyre for de ulike leddene innen legemiddelhåndtering eller for regnskap over A og B preparater. Når det gjelder A og B preparater har kommunen en praksis med regnskap/ signeringsskjema for hver pasient. Dette blir ikke kontrollert av leder, men avstemmes hver måned av ansatte.

Kommunen har ingen skriftlig rutine når det gjelder opplæring innen legemiddelhåndtering, men de har en sjekkliste for praktisk opplæring. Det er imidlertid en praksis hvor alle nyansatte må ta legemiddelkurs og gjennomgå praktisk opplæring før de kan dele ut og gi legemidler. I sjekklisten for praktisk opplæring er det ikke spesifisert opplæring når det gjelder injeksjoner. Det kom fram under intervjuene at kommunens praksis er at ansatte ikke får sette injeksjoner alene før de har gjennomgått opplæring hos hver enkelt pasient. En ansatt med lang erfaring er gitt ansvaret for den praktiske opplæringen. Enhetsleder har egen perm med oversikt over de nyansatte som har gjennomgått kurs og hatt opplæring. Det er ingen praksis med at ansatte får en skriftlig delegasjon til å håndtere legemidler. Kommunen har heller ingen rutiner for hvor ofte ansatte må ta oppfriskningskurs på området. Det kom fram under intervjuene at ansatte med lang ansiennitet ikke hadde hatt oppfriskning siden ansettelse, og at enkelte ansatte fra andre enheter ikke hadde gjennomgått kurs eller praktisk opplæring i hjemmetjenesten.

Kommunen har tilknyttet en farmasøyt til dosering av legemidler, oppdatering av legemiddelkort mv, men de har ingen skriftlige rutiner som avklarer farmasøytens oppgaver og ansvarsområder. Det kom også fram under tilsynet at det var uklart for ansatte hvilke oppgaver farmasøyten hadde ansvar for.

Når det gjelde samarbeidet med fastlegene foregår mye kommunikasjon gjennom elektronisk meldingsutveksling. Det er ellers kort vei til legekontoret, og ansatte kan ta direkte kontakt ved behov. Det kom fram under intervjuene at samarbeidet med fastlegene er godt.

Kommunen benytter det elektroniske journalsystemet profil. Ansatte i hjemmetjenesten har IPAD med ut hvor de har tilgang til arbeidslister og kan dokumentere i journal. Når det gjelder dokumentasjon på området har ikke kommunen skriftlige rutiner som klargjør hvordan og hva som skal dokumenteres innen legemiddelhåndtering. Journalgjennomgangen viste imidlertid at legemiddelhåndtering var et eget tiltaksområde. Når det gjelder legemiddelkortene viste journalgjennomgangen at opplysninger om kosttilskudd og parenteral ernæring der dette var aktuelt manglet. Journalgjennomgangen viste også at dokumentasjonen av legemidlenes effekt var mangelfull/usystematisk.

Kommunen benytter multidose til de pasientene hvor dette er hensiktsmessig. I tillegg doseres legemidler som ikke skal ligge i multidose i egen dosett. Kommunen har ikke gjort en systematisk risiko- og sårbarhetsanalyse innen de ulike delene av legemiddelhåndteringen, det er imidlertid gjort en ros analyse rundt bruk av elektroniske medisindispensere.

Det meldes avvik innen legemiddelhåndtering, men det kom fram under intervjuene at det var noe uklart for ansatte hva som var et avvik på området. Det var for øvrig meldt flere avvik der pasienten hadde både multidose og dosett, og hvor det var glemt å ta med dosett ved utlevering. Dette avviket rettet kommunen ved å legge multidose og dosett sammen i en egen pose.

Ernæring
Kommunen har en prosedyre med tiltak ved ernæringssvikt, og to som gjelder munnstell hos voksne, disse er ikke daterte eller signerte. Prosedyren innen ernæring viser ellers til den nasjonale retningslinjen på området. I prosedyren er det ikke spesifisert hvem som har ansvaret for hvilke oppgaver innen ernæring. Det fremkom imidlertid under tilsynet at ansvaret for innledende vurdering og kartlegging av nye pasienter er lagt til et vurderingsteam, og at det var godt kjent blant ansatte. Kommunen har imidlertid ikke en oversikt over hvilke pasienter som er vurdert eller kartlagt, og det er heller ikke laget en plan for å identifisere pasienter som ikke er vurdert. Det er lagt til rette for kontroll av vekt ved at det ligger vekt i alle bilene i hjemmetjenesten. Tilsynet fikk oversendt to kartleggingsskjemaer innen ernæring. Det fremkom imidlertid under intervjuet at kommunen benytter Mini Nutritional Assessment (MNA) skjemaet. Videre ble diverse sjekklister som vurderingsteamet benytter ved hjemmebesøk fremlagt under tilsynet. Sjekklistene er ikke lagt inn i kommunens kvalitetssystem, men finnes i egen perm på enheten. Under intervjuene kom det fram at ansatte ikke var kjent med at det var skriftlige rutiner på området.

Videre kom det fram at det var uklart for ansatte hvem som hadde ansvaret for oppfølging av pasienter med underernæring eller i ernæringsmessig risiko. Når det gjelder munnhygiene fremkom det under intervjuene at ansatte ikke kjente til skriftlige rutiner på området. Det ble allikevel vist til at munnhygiene var en del av rutinene ved personlig stell. Under tilsynet fremkom det at kommunen hadde en praksis med å informere pasientene om rett til gratis tannhelsetjeneste.

Når det gjelder ernæring, herunder munnhygiene kom det fram under tilsynet at det ikke har blitt gitt systematisk opplæring på området, og at kommunen ikke har en oversikt over ansattes behov for kompetanse.

Kommunen har ikke skriftlige rutiner for hvordan og hva som skal dokumenters innen ernæring og munnhygiene. Journalgjennomgangen viste at ernæring gjennomgående var et eget tiltak, og at observasjoner og tiltak ble dokumentert på dette området.

Tilsynet gikk igjennom 34 journaler, og av disse var det i 21 journaler dokumentert at pasienten var vurdert for ernæringsmessig risiko. I 2 journaler fant tilsynet at pasienten var vurdert til å være i ernæringsmessig risiko, uten at det var iverksatt tiltak. Under journal gjennomgangen fant tilsynet også at enkelte pasienter ikke var vurdert for ernæringsmessig risiko uten at dette var begrunnet i journal. I noen journaler var det registrert vekt på pasienten, uten at det var knyttet opp til en tiltaksplan, og vi fant enkelte journaler hvor det var iverksatt tiltak rundt ernæring som ikke var begrunnet i tiltaksplan. For pasienter i ernæringsmessig risiko var det ikke utarbeidet et systematisk ernæringsplan. Journalgjennomgangen viste også at iverksatte tiltak ikke ble evaluert, og i en journal fant tilsynet at et igangsatt tiltak ble avsluttet uten nærmere begrunnelse. I prosedyren understrekes det at fastlege skal informeres og vurdere hvilke tiltak som bør iverksettes når det er avdekket at pasienten er underernært eller i risiko for å bli det, men dette ble ikke verifisert under journalgjennomgangen.

Under tilsynet ble det opplyst at kommunen skal innføre «Tromsømodellen» når det gjelder dokumentasjon. Dette går ut på at ansatte kvitterer for tjeneste utført når de har vært hos pasienten og gjort de oppgavene som står på tiltaksplanen/ arbeidslisten. Dette blir innført for å forenkle dokumentasjonen, og for å unngå repeterende journalnotater som f.eks. «har gitt medisin». Det kom for øvrig fram under tilsynet at dokumentasjonen ved praktisk bistand er mangelfull, og at det ikke er lagt godt nok til rette for at hjemmehjelperne skal dokumentere.

Når det gjelder personer som kun får praktisk bistand fra hjemmetjenesten, har ikke kommunen skriftlige rutiner som sikrer at disse blir fanget opp ved grunn til bekymring for eventuell ernæringssvikt. Det kom imidlertid fram under intervjuene at ansatte ville melde fra til nærmeste leder dersom de oppdaget bekymringsfulle forhold i hjemmet.

Hjemmeboende med tjenester fra kommunen kan få tilkjørt middag hvis de har behov for det. Det fattes ikke vedtak om matombringing, men tjenesten må bestilles av den enkelte bruker. Det er frivillige i kommunen som sørger for utkjøring av middag. Under tilsynet kom det fram at det ikke er noen rutine for kommunikasjon mellom de frivillige og hjemmetjenesten. Det er imidlertid en gjennomgående oppfatning blant ansatte at de frivillige vil ta kontakt dersom de oppdager grunner for bekymring, som at mat ikke ble spist.

Når det gjelder munnhygiene, var det sparsomt med dokumentasjon på området. Tilsynet fant imidlertid en journal hvor det var registrert at pasienten hadde behov for bistand med munnhygiene, uten at det fremgikk hvordan dette skulle følges opp.

Kommunen har ikke gjennomført ros analyser innen ernæring. Det meldes heller ikke avvik på området, og det snakkes ikke om hva som kan være et avvik. Avvik på området blir heller ikke etterspurt i styringslinjen.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5.

Et godt styringssystem innebærer at det ikke er tvil om hvor ansvar, oppgaver og myndighet er plassert i en virksomhet. Ansvars- og oppgavefordelingen må forankres tydelig i organisasjonen. Alle må være kjent med hvilke oppgaver de har, i tillegg til tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver, og hvem som har myndighet til å ta beslutninger jf. § 3.

Kommunen har ikke et fungerende delegasjonsreglement. Dermed er ikke ansvar og myndighet formelt avklart mellom kommunestyre og rådmann. Rådmann kan formelt sett heller ikke delegere oppgaver og myndighet til sine etatsledere. Dette medfører at ansvar og myndighet ikke vil være klart for de ansatte i organisasjonen. Et manglende delegasjonsreglement vil føre til følgefeil nedover i organisasjonen ved at de formelle ansvars- og myndighetslinjene ikke er avklart. Når enhetslederne er usikre på hvilket ansvar og myndighet de har for styring og kvalitet i tjenesten, medfører det at det blir opp til hver enkelt ansatt å prioritere oppgaver. Dette medfører en risiko for at viktige oppgaver i styringen ikke systematisk blir gjennomført. Dette vil igjen kunne få konsekvenser for planlegging, gjennomføring, og kontroll av tjenestekvaliteten som igjen vil kunne gå ut over pasientsikkerheten.

Legemiddelhåndtering
Legemiddelhåndtering er et område hvor det er stor risiko for svikt. Legemiddelhåndteringsforskriften stiller derfor særlige krav til virksomhetens styring utover forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. I henhold til legemiddelhåndteringsforskriftens § 4 er det virksomhetsleder som har det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen i virksomheten. I Nord-Odal kommune er ansvaret lagt til etatsleder. Under tilsynet kom det fram at etatsleder har god kontakt med tjenesten. Det er allikevel ikke legemiddelhåndteringsforskriftens intensjon at ansvaret for legemiddelhåndtering skal ligge på etatsleder/kommunalsjef nivå, som i denne sammenheng må forstås som virksomhetseier. Kommunen kan godt ha en overordnet rutine inne legemiddelhåndtering som gjelder samtlige virksomheter/tjenester, men denne må tilpasses hver enkelt virksomhet, og ansvaret for dette skal ligge hos leder for den aktuelle virksomheten. Dersom virksomhetsleder ikke er lege eller farmasøyt, må virksomhetsleder samarbeide med medisinskfaglig rådgiver i dette arbeidet. I rutinen organisering og ansvar ved legemiddelhåndtering er enhetsledere i kommunen gitt et praktisk ansvar for oppfølging innen legemiddelhåndtering. I hjemmetjenesten er det to enhetsledere. Roller og ansvarsavklaring mellom enhetslederne er ikke presisert. Når oppgaver og ansvarsforhold ikke er avklart medfører det en risiko for at ansvaret for oppfølgingen på området blir mangelfull og usystematisk, noe som igjen kan få følger for pasientsikkerheten. Tilsynet viste flere mangler i styringen på området, og det er tilsynets vurdering at ansvaret for legemiddelhåndteringen er lagt på for høyt nivå.

I henhold til legemiddelforskriften § 4 skal virksomheter hvor leder ikke er lege eller farmasøyt utpeke en faglig rådgiver med slik utdanning. Faglig rådgiver skal delta i utvikling, vedlikehold og evaluering av styringssystemet på området. Selv om kommunen har utpekt kommunelegen som faglig rådgiver, har ikke dette blitt fulgt opp i praksis. Dette har ført til at kommunen ikke har sikret god nok kompetanse i utvikling, vedlikehold og evaluering av et system for internkontroll innen legemiddelhåndtering, og dermed heller ikke sørget for tilstrekkelig kvalitetssikring av styringssystemet på området. Dette kan føre til svikt i legemiddelhåndteringen.

I følge legemiddelhåndteringsforskriften § 4 tredje ledd skal virksomhetsleder sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kompetanse på området. Dette forutsetter at virksomheten sørger for at ansatte får tilstrekkelig opplæring. Fylkesmannens vurdering er at kommunen har god praksis for teoretisk og praktisk opplæring i legemiddelhåndteringen når det gjelder nyansatte i tjenesten. Kommunen mangler imidlertid et system for formell delegasjon i å dele ut legemidler. En formell delegasjon er viktig for å synliggjøre at virksomhetsleder eller den som har fullmakt til å gi delegasjon har vurdert at den ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen området. Videre mangler kommunen et system for gjenoppfriskningskurs for ansatte som fra før har hatt opplæring i legemiddelhåndtering. Når kommunen heller ikke har et system som sørger for en oversikt over ansatte med kurs i legemiddelhåndtering, medfører disse manglende totalt sett en stor risiko for at legemiddelhåndteringen i tjenesten blir uforsvarlig.

Når det gjelder dokumentasjon på området finner tilsynet det positivt at legemiddelhåndtering er et eget område i tiltaksplanen. Samtidig viste tilsynet at dokumentasjonen på området var usystematisk. Det er positivt av det blir dokumentert at legemidler er gitt eller tatt, men dokumentasjonen av legemidlenes effekt er mangelfull noe som medfører en risiko for at virkning/bivirkninger ikke blir fanget opp. Mangelfulle opplysninger på legemiddelkortene om bruk av kosttilskudd og/eller parenteral ernæring medfører en risiko for at pasienter ikke får nødvendige oppfølging av ernæringstilstanden ved overgang mellom tjenestenivå eller når ukjent helsepersonell skal gi tjenester.

Kommunen har ikke gjennomført en systematisk risikovurdering på området, og dette er heller ikke etterspurt av øverste ledelse. Dermed har ikke kommunen oversikt over hvilke ledd i legemiddelhåndteringen hvor det er størst risiko for svikt, og hvor det bør settes inn konkrete tiltak.

Ernæring
Forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringssituasjon, inkludert munnhygiene innebærer at tjenesten må ha tydelige prosedyrer med en klar ansvarsfordeling. Ansatte må ha nødvendig kompetanse på området og det må dokumenteres i henhold til kravene til journalføring.

Kommunens prosedyre om tiltak ved ernæringssvikt er mangelfull både når det gjelder hvem som har ansvaret for vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringssituasjonen og hvordan dette skal gjøres i praksis. Tilsynet ser positivt på at kommunen har gitt ansvaret for vurdering av nye pasienter til et vurderingsteam, noe som vil bidra til å sikre at pasienter i risiko blir fanget opp. Det er imidlertid ikke klart for ansatte hvem som har ansvaret for videre oppfølging av pasientenes ernæringssituasjon, og det er dermed en risiko for at nødvendige tiltak ikke blir iverksatt. Det er også en stor risiko for at allerede eksisterende pasienter ikke får nødvendig oppfølging av sin ernæringssituasjon fordi kommunen ikke har oversikt over hvilke av disse som ikke er vurdert og kartlagt. Manglende ernæringsplaner medfører en risiko for at pasientene ikke får tilpasset ernæring dersom det er behov for det. Hos de pasientene hvor det var satt i verk tiltak for å følge med på ernæringssituasjonen, var det få evalueringer av tiltakets effekt. Dette medfører en risiko for at endringer hos pasienten ikke fanges opp. Når det gjelder samarbeid med pasientens fastlege fant ikke tilsynet notater i journal som viste at lege ble involvert i spørsmål om ernæringssvikt, selv om dette er eget punkt i kommunens prosedyre. Prosedyren er dermed ikke implementert. Konsekvensen er at mulige årsaker til ernæringssvikt hos pasienten ikke blir oppdaget.

Mangelfulle rutiner og samarbeid med de frivillige som kjører ut mat medfører at det blir tilfeldig og opp til hver enkelt frivillig å melde fra ved bekymring for mottakere av middag. Dette medfører en risiko for at personer som har behov for oppfølging fra hjemmetjenesten ikke blir fanget opp. Tilsynet vil gjøre oppmerksom på at dersom pasienten er i ernæringsmessig risiko eller er underernært, vil tilkjøring av mat og bistand med matlaging være å anse som helsehjelp. Dette skal i slike tilfeller være en del av vedtak om helsehjelp.

Kommunen har ikke skriftlige rutiner for hva som skal dokumenteres i journal verken på ernæring eller munnhygiene. Dette fører til at dokumentasjonen blir usystematisk og mangelfull fordi det er stor risiko for at viktig informasjon om pasienten ikke blir formidlet videre.

Kommunen har ikke gjort noen vurdering hvor i tjenesten det er størst risiko for svikt når det gjelder vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringsstatus. Det meldes ikke avvik på området, og dette etterspørres heller ikke av kommunens øverste ledelse. Med dette mister kommunen viktige verktøy for å kunne følge med på og kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette er igjen at tjenesten heller ikke blir evaluert og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging av sin ernæringssituasjon.

Avviket som er gitt under tilsynet knytter seg til at det på tilsynstidspunktet ikke er etablert et styringssystem på de reviderte områdene. Formålet med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring er å bidra til faglig forsvarlige tjenester og at kravene i lovgivningen blir oppfylt gjennom systematisk styring. Det er kommunens administrasjonssjef som har det overordnede ansvaret for styringssystemet og som vil være ansvarlig for definering og oppfølging av styringssystemet ned i organisasjonen. Kommunen har valgt en flat organisasjonsstruktur hvor etatsleder for helse- og omsorg har ansvar for til sammen 8 enheter, det vil si et svært stort lederspenn. En slik struktur setter særlige krav til styring og internkontroll, for å sikre at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres på en systematisk måte. Det er tilsynets vurdering at etatsleder har god oversikt over daglig drift i hjemmetjenesten og de manglene på systemer innen styring som er avdekket. Samtidig viser tilsynet at det ikke er tilstrekkelig kapasitet på ledernivå til å oppfylle kravene til ledelse- og kvalitetsforbedring i tjenesten. Det er ikke tilstrekkelig å basere seg på muntlig dialog og at medarbeidere med lang praksis og erfaringsbasert kunnskap om tjenesteytingen skal sørge for dette. Det er kommunens administrasjonssjef som har ansvaret for at kapasiteten i tjenesten er forsvarlig. Fordi styringen på tjenesten er mangelfull og usystematisk, fører det til en stor risiko for at pasienter i hjemmetjenesten ikke får forsvarlig oppfølging av sin legemiddelbruk og ernæringssituasjon.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

• Nord Odal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten
  
  Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste §4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Helsepersonelloven § 40 jf. Journalforskriften § 8

• Nord Odal kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, herunder munnhygiene/ tannhelse
  
  Dette er brudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste §4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Helsepersonelloven § 40 jf. Journalforskriften § 8
• Lov om tannhelsetjenesten

Kommunen har ikke et styringssystem som avklarer myndighets – og ansvarsforhold mellom ledernivåene i hjemmetjenesten. Dette medfører en stor risiko for svikt i styring av tjenesten både når det gjelder planlegging, gjennomføring, kontrollering og evaluering. Styringssystemet sørger heller ikke for at kommunen har oversikt over de ansattes kompetanse på de undersøkte områdene. Mangel på prosedyrer, risikovurderinger og avviksmeldinger innen de reviderte områdene medfører at kommunen ikke har de nødvendige verktøyene for å kunne følge med på og å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette igjen, er at tjenesten heller ikke blir evaluert, og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging når det gjelder legemiddelbruk og ernæringssituasjon herunder munnhygiene.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Nord-Odal kommune om å:

• gjøre en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbruddene.

Vi ber om en plan hvor følgende spesifiseres:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
• Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
• Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift

Frist: 1.9.2019

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Irene Imingen
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 12.02.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved hjemmetjenesten, og innledet med et kort informasjonsmøte 25.04.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 26.04.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Beskrivelse av møtestruktur i tjenesten
• Prosedyrer innen legemiddelhåndtering
• Prosedyrer innen ernæring
• Prosedyrer innen munnhygiene
• Sjekklister som brukes av vurderingsteamet
• ROS analyser
• Avviksmeldinger
• Rutine for oppfølging av utildelte og forfalte avvik
• Prosedyre for melding og behandling av avvik
• Diverse møtereferat
• Oversikt over ansatte med medisinkurs

Det ble valgt 40 journaler etter følgende kriterier:

• 20 vedtak om hjemmetjenester som var 1 år gamle
• 20 nye vedtak om hjemmetjenester
• 10 vedtak om både hjemmetjenester og praktisk bistand

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Wenche Hilde Nitter, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Stig Skjeflo, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Gro Fallingen, Fylkesmannen i Innlandet, observatør
• seniorrådgiver, Irene Imingen, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder