Rapport fra tilsyn med skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse i Ringsaker kommune, Brumunddal og Nes

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse i Ringsaker kommune, Brumunddal og Nes. Det ble gjennomført journalgjennomgang 28. februar 2019, og selve tilsynet var 6. og 7. mars 2019. Vi undersøkte om Ringsaker kommune sørger for at skolehelsetjenesten blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at elevene i 1. til 7. klasse får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Lovbrudd 1:
  Mangelfull styring medfører at det er en risiko for at elever på 1. til 7. trinn ikke får forsvarlige skolehelsetjenester.
  
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3 og 4-1
  Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 6-1
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1, 3 og 6

• Lovbrudd 2:
  Ringsaker kommune sikrer ikke forsvarlig tilbud om somatisk undersøkelse ved skolestart og tilbud om samtale og undersøkelse av jenter med bakgrunn i kulturer hvor kjønnslemlestelse er utbredt.
  
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3 og 4-1
  Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 6-1
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1 og 6

• Lovbrudd 3:
  Manglende samarbeidsrutiner gir risiko for at «barn som bekymrer» ikke fanges opp og ikke får helhetlige og tverrfaglige tjenester.
  
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3 og 4-1
  Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 6-1
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1, 3, 4 og 6

Elever i 1. til 7. klasse får i all hovedsak det tilbudet om skolehelsetjeneste de skal ha. Skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse i Ringsaker kommune har imidlertid svakheter ved sitt styringssystem som gir risiko for uforsvarlige tjenester. Dette omhandler uklar ansvars- og oppgavefordeling, at medisinskfaglig kompetanse ikke er involvert i utformingen av eller gjennomføringen av tjenesten, samt at rapporteringer i linjen ikke er tilstrekkelig. Elevene i 1. til 7. klasse får ikke tilbud om den somatiske delen av skolestartundersøkelsen. Det gis heller ikke tilbud om samtale og undersøkelse av jenter med bakgrunn i kulturer hvor kjønnslemlestelse er utbredt. Det er manglende systematikk og struktur på samarbeid med aktuelle tjenester. Når det ikke er gjort risikovurderinger på området for tilsynet, samt avvikssystemet heller ikke blir brukt som et verktøy i styringen av tjenesten, innebærer det en risiko for at elever i 1. til 7. trinn ikke får forsvarlige tjenester.

Dette tilsynet ble avgrenset til skolehelsetjenesten i Brumunddal og Nes. Fylkesmannen har ved tilsynet påpekt at det er mangler ved styringen av skolehelsetjenesten, som fører til risiko for svikt i tjenesten. Funnene i tilsynet vil dermed ha relevans for hele skolehelsetjenesten, og kommunen anmodes om å vurdere tiltak også ved skolehelsetjenesten i Brøttum og Moelv.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Ringsaker kommune, gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer forsvarlige helsetjenester i skolehelsetjenesten for barn og unge i 1. til 7. klasse innenfor temaene:

• Helseundersøkelse, helsesamtaler, helseinformasjon og undervisning i 1. til 7. klasse

Kommunen skal, som ledd i å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester, tilby helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder helsetjenester i skoler jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 1 jf. § 3-1. Barn har rett til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontroll i den kommunen barnet bor eller midlertidig oppholder seg.

Vi undersøkte om kommunen følger program i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for faglig forsvarlig praksis.

• Koordinering og samhandling av tjenester til barn «som bekymrer» som ytes fra flere enheter gjennom tverrfaglig samarbeid. Om kommunen i sin planlegging av tjenesten har lagt til rette for tverrfaglig samarbeid for å fange opp barn og unge med skjevutvikling og fysiske og psykiske utfordringer.

Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal ha rutiner for, og legge til rette for, nødvendig samarbeid med blant annet «relevante kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester» jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjeneste § 4. Tjenesten møter mange barn, ungdommer og deres foreldre, og har dermed en viktig rolle i å avdekke behov for langvarige og koordinerte tjenester på et tidlig tidspunkt.

Vi undersøkte om kommunen og skolehelsetjenesten har et system for samhandling og koordinering for barn/unge som har behov for helse- og omsorgstjenester fra flere enheter. Skolehelsetjenestens personell skal henvise til rett enhet ut i fra behov og bidra i arbeidet med individuell plan. Skolehelsetjenestens personell skal ha kunnskap om kommunenes koordinerende enhet, og den koordinerende enhetens ansvar for å oppnevne koordinator og rutiner for samhandlingen med denne enheten.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover:

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Lov om barneverntjenester
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer
• Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
• Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Forskrifter:

• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons og skolehelsetjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift om tilgang til helseopplysninger mellom virksomheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Forsvarlighetskravet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis), jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres. En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Helsedirektoratet har utarbeidet flere Nasjonale faglige retningslinjer som berører skolehelsetjenesten, og som gir føringer på hva som er god praksis:

• Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom
• Undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn
• Veiing og måling i helsestasjon- og skolehelsetjenesten
• Overvekt og fedme hos barn og unge
• Råd ved bruk av sosiale medier i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Barnevaksinasjonsprogrammet
• Helseundersøkelser av adopterte fra land utenfor Vest-Europa
• Forebygging av kjønnslemlestelse

Plikten til systematisk styring
Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige skolehelsetjenester til barn/unge:

Organisering av tjenesten og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet:
Kommunen har klare beskrivelser av fordelingen av ansvar, oppgaver og myndighet for
skolehelsetjenesten. I tillegg har kommunen gode rutiner og prosedyrer som er godt implementert i tjenesten.

Kompetanse og personellstyring:
Kommunen har tilstrekkelig kompetanse og nok personell for å kunne gjennomføre forsvarlige skolehelsetjenester for barn/unge i grunnskolealder.

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt:
Kommunen har en praksis som sikrer en forsvarlig skolehelsetjeneste. Tjenester blir gitt til barn/unge i tråd med nasjonale retningslinjer/veiledere, og tjenesten blir fortløpende vurdert og korrigert ved endringer i nasjonale mål. Det er lett å finne dokumentasjon i tjenestens journalsystem, og kommunen har sikret at relevante og nødvendige opplysninger blir journalført. Kommunen har systemer som fanger opp om det er mangler i tilbudet som gis til barn/unge, og korrigerer uønsket praksis.

Ledelsens oppfølging:
Ledelsen har systemer for å følge opp kvaliteten på skolehelsetjenesten i kommunen.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

I Ringsaker kommune er det ca. 2800 elever som får tilbud om skolehelsetjeneste i 1. til 7. klasse. Skolehelsetjenesten sorterer under seksjonen Helse- og omsorg og er videre organisert i resultatenhet Helsestasjoner. Enheten ledes av en RE-leder. Under enheten sorterer også fysioterapeuter, helsestasjon 0-5 år, helsestasjon for ungdom, migrasjonshelsetjeneste og Familiens hus. Skolehelsetjenesten er inndelt i 4 områder: Brumunddal, Nes, Moelv og Brøttum. Hvert av områdene har en fagleder for ledelse av daglig drift.

Helsesykepleierne er tilstede på skolene og har tilgang til journalsystemet derfra. Skolehelsetjenesten henvender seg på nytt til elever og foreldre som ikke møter til avtalt konsultasjon.

RE-leder har ansvaret for daglig drift og organisering av arbeidsoppgavene i skolehelsetjenesten, for prosedyrer og for internkontrollsystemet. Dette er blitt ansett for å være for sårbart og det skal nå ansettes en avdelingsleder for områdene Brumunddal og Nes, og en for Moelv og Brøttum. Dette for å gi lederstøtte til RE-leder. Det skal også ansettes faglige koordinatorer i skolehelsetjenesten, som skal jobbe med utviklingsarbeid i de ulike faggruppene. Det fremkom noe uklarhet under intervjuene om hvem de ansatte anser som nærmeste leder, hvem som er faglig ansvarlig og hvilke oppgaver fagkoordinator har.

I skolehelsetjenesten var det på tidspunktet for tilsynet 5,6 årsverk helsesykepleiere, hvorav to er på midler fra Helsedirektoratet. Disse stillingene skal inn i rammen når midlene fra Helsedirektoratet ikke lenger gis. Det fremkommer av kommunens handlingsprogram 2019-2022, punkt 4.8. Helsestasjoner, at deler av den økte veksten i frie inntekter er benyttet til å styrke ledelsen av skolehelsetjenesten. Helsestasjonene er tilført flere stillingshjemler de siste årene.

Skolehelsetjenesten har utarbeidet et arbeidsprogram/årshjul som ble revidert i desember 2018, hvor det fremgår når de skal gjøre helsesamtaler, undersøkelser og gi helseopplysning i klasser og på foreldremøter. Kommunen har i sin plan for helsestasjon og skolehelsetjenesten 2014 til 2018 tydeliggjort fokusområder og risikoområder som krever spesiell oppfølging/fokus mht. barn og unge og deres familier. Gjennom planarbeidet ble det også foretatt en kartlegging av differansen mellom hva skolehelsetjenesten gjennomfører av oppgaver opp mot kravene i de faglige nasjonale retningslinjene.

Kommunen fulgte ikke på tidspunktet for tilsynet nasjonale faglige retningslinjer for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. Det foreligger en plan for å få tjenesten i samsvar med disse retningslinjene. Gjennomgang av 64 journaler viser at anbefalingene i barnevaksinasjonsprogrammet blir fulgt i skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten gjennomførte på tidspunktet for tilsynet 7-års kontroll med vaksinering, vekt/lengdemåling og samtale med helsesykepleier på helsestasjonen. 7-årskontrollen tilbys på våren i 1. trinn og høsten i 2. trinn. I 4. trinn ble det gjennomført en 9-årskontroll med vekt/lengdemåling. Det er utarbeidet skjemaer for helseopplysninger som foresatte skal fylle ut i forbindelse med disse kontrollene. Kommunen tilbyr ikke systematisk samtale og underlivsundersøkelse på 1. og 5 trinn til foreldre og jenter med bakgrunn i kulturer hvor kjønnslemlestelse praktiseres. Kommunens prosedyre om kvinnelig kjønnslemlestelse blir ikke brukt, og er heller ikke kjent blant alle ansatte.

Det er en sterk anbefaling i de nasjonale faglige retningslinjene for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom om lege i skolehelsetjenesten. Av dokumentasjonen og intervjuene fremkom det at kommunen ikke har skolelege. Elevene får dermed ikke tilbud om somatisk undersøkelse av skolelege ved skolestartundersøkelsen/ 7-års kontrollen. Dette er beskrevet som et avvik i årsrapport for skolehelsetjenesten 2017/2018. Helsesykepleier diskuterer av og til problemstillinger med helsestasjonslege. I følge organisasjonsplan for RE helsestasjoner 2014 får enheten medisinskfaglig rådgivning fra kommuneoverlege. I intervjuer fremkom det at kommunelegen ikke er involvert i utformingen av tjenestens planverk og prioriteringer. Tjenesten har ikke tilgjengelig lege som bidrar i et tverrfaglig team i skolehelsetjenesten, i det systemrettede samarbeidet med skolen, eller i tverrfaglig samarbeid med andre aktuelle tjenester. Det angis at dette er diskutert som et avvik, og at det burde meldes. Kommunen har kartlagt at det er behov for 1 legestilling, for å fylle oppgavene som skal gjennomføres av lege i skolehelsetjenesten, men det er ikke planlagt å sette av noen ressurser til dette. Mangel på tilgjengelig lege i skolehelsetjenesten er ikke faglig begrunnet. Det er ikke gjort noen vurdering av risiko og sårbarhet på grunn av manglende medisinskfaglig kompetanse i tjenesten.

Det er møter i skolehelsetjenesten en gang i måneden, og møte i faggruppen barneskole annenhver uke. Skolehelsetjenesten samarbeider med andre enheter, deltar i arbeidet med individuell plan og deltar i samarbeidsmøter/ansvarsgruppemøter. Kommunens tverrfaglige samarbeid om barn og unge og deres familie er organisert i Familiens hus. Familiens hus ledes av et team av enhetsledere for helsestasjonen, PP-tjenesten, barneverntjenesten, psykisk helse og avlastning. Psykologer fra PPT og barnevern deltar også i lederteamet. Aktivitetene som utgår fra Familiens hus er i hovedsak familieveiledning og kompetanseutvikling av de ansatte i tjenestene. Hvordan tjenestene skal samhandle i utførelsen av selve tjenestetilbudet, kommer ikke frem av planen for virksomheten 2015-2018, og heller ikke i intervju.

Det er møter mellom RE ledere og kommunalsjef en gang i måneden, hvor RE-leder Helsestasjon deltar avhengig av saksliste. Det opplyses i intervju at det er dialog mellom kommunalsjef og RE-leder ved behov.

Ringsaker kommune har opprettet tverrfaglig SLT team (SLT) for å sikre samhandling mellom politi og relevante kommunale enheter, for å samordne lokale rus og kriminalitetsforebyggende tiltak.

I journaler så tilsynet at det er jevnlig kontakt/samarbeid mellom ulike kommunale tjenester. Det foreligger samarbeidsavtale/rutine med tannhelsetjenesten fra 2003 og med fastlegene fra 2005. Kommunen har en koordinerende enhet, men i intervjuene kom det frem at det er varierende og mangelfull kunnskap blant de ansatte om denne enheten. Skolehelsetjenesten har ingen skriftlige samarbeidsrutiner med andre samarbeidspartnere. Kommunen har heller ikke lagt til rette for jevnlige møter med aktuelle samarbeidspartnere hvor samarbeidsrutiner gjennomgås, evalueres og korrigeres.

Kommunen har prosedyre for «Generell behandling av meldinger og lukking av avvik.» Det foreligger ingen prosedyre for melding av avvik. Det er meldt ett avvik i skolehelsetjenesten siste 12 måneder. Avvikssystemet blir ikke brukt som et verktøy i styringen av tjenesten. Det er gjort en vurdering av å utsette skolestartundersøkelsen til 7 år, og det er satt inn kompenserende tiltak i form av lav terskel for ekstrakonsultasjoner ved behov etter en vurdering på 4 ½ års kontrollen. Det er ellers ikke gjort risikovurderinger på området for tilsynet, herunder hvilke konsekvenser det kan få å ikke ha medisinskfaglig kompetanse i utførelsen og planleggingen av tjenesten.

Det er ingen dokumentasjon eller opplysninger i intervju, som sier noe om hvordan det overordnete styringssystemet skal sikre forsvarlige tjenester. Ansvarlig leder etterspør eller vurderer ikke om tjenesten følger rutiner som skal ivareta et koordinert og helhetlig tjenestetilbud. Utfordringer rapporteres ikke i linjen og etterspørres heller ikke.

Fylkesmannen anvendte spørreundersøkelse for å få frem informasjon om brukerperspektivet. Skolehelsetjenesten ble anmodet om å videreformidle spørreskjemaer til foreldreutvalg (FAU) og elevråd. Spørsmålene dreide seg om opplevelse av tilgjengelighet, informasjon og selve tilbudet. Skjemaene var tilpasset målgruppen og var tenkt som en gruppebesvarelse. Alle svarer at de er informert om skolehelsetjenesten, de fleste vet hvordan de skal komme i kontakt med helsesykepleier og har noe innsikt i tilbudet. Besvarelsene viser imidlertid at både elevråd og FAU ønsker mer tilgjengelighet og informasjon.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

I nasjonale faglige retningslinjer for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom er det en sterk anbefaling at skolehelsetjenesten skal ha tilgjengelig lege. Dette for å gjennomføre den somatiske delen av skolestartundersøkelsen, for å bidra i det tverrfaglige arbeidet i skolehelsetjenesten og ut mot samarbeidende tjenester. Kommunelegen skal som medisinskfaglig rådgiver bidra i utformingen av tjenestens planverk og prioriteringer.

Det er i planleggingen av skolehelsetjenesten i Ringsaker ikke tatt høyde for endrede forventninger til tjenesten, og tydeligere signaler om medisinskfaglig kompetanse i tjenesten fra nasjonale myndigheter. Den medisinskfaglige kompetansen skal bidra til å sikre at tjenesten er forsvarlig. Tilsynet finner at dette avviket fra retningslinjen ikke er faglig begrunnet, at konsekvenser av avviket ikke er vurdert, og at eventuelle kompenserende tiltak følgelig heller ikke er vurdert. Kommunen har dermed ikke gjennom tilstrekkelig styring av tjenesten sikret at den er forsvarlig. Ved at det heller ikke etterspørres systematisk om rutiner følges, og om aktiviteter gjennomføres som planlagt, har ikke kommunens ledelse tilstrekkelig oversikt over tjenesten. Uklar ansvars- og oppgavefordeling, at det ikke rapporteres i tilstrekkelig grad til øverste ledelse om avvik fra myndighetskrav, samt at øverste ledelse ikke etterspør i tilstrekkelig grad hvordan lederen for tjenesten følger opp sitt ansvar, innebærer brudd på krav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, om hvordan tjenesten skal styres som ledd i å sikre en forsvarlig tjeneste. Etter Fylkesmannens vurdering vil denne mangelfulle styringen føre til en risiko for at elever i 1. til 7. klasse ikke får forsvarlige tjenester.

For å forebygge kjønnslemlestelse og fange opp de som trenger helsehjelp som følge av slike inngrep, skal skolehelsetjenesten etter veileder om kjønnslemlestelse tilby samtale og undersøkelse hos lege, av jenter med bakgrunn i kulturer hvor kjønnslemlestelse er utbredt. Tilsynet finner at jenter i aktuelle målgruppe ikke sikres dette tilbudet i skolehelsetjenesten i Ringsaker.

Skolelegen må ifølge nasjonal faglig retningslinje gjennomføre den somatiske delen i skolestartundersøkelsen for å sikre forvarlighet. Legens medisinske kompetanse er også beskrevet som vesentlig for skolehelsetjenestens systemrettede oppgaver. Kommunen er kjent med at det er en sterk anbefaling å ha medisinskfaglig kompetanse i skolehelsetjenesten, men har likevel planlagt å tilby tjenesten uten denne kompetansen. Det er ikke gjort faglige vurderinger som begrunner dette valget. Det er heller ikke satt inn noen kompenserende tiltak.

Det å avvike fra en nasjonal faglig retningslinje er i utgangspunktet ikke et lovbrudd i seg selv. Det å avvike i vesentlig grad fra en retningslinje kan være uforsvarlig, og da innebære et lovbrudd. Det er heller ikke forsvarlig å styre mot markante avvik fra god praksis. Tilsynet vurderer at kommunens avvik fra nasjonal faglig retningslinje på disse områdene anses for å være et lovbrudd.

Fylkesmannen fant at det i praksis er samarbeid mellom relevante tjenesten i kommunen, samt spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid mangelfulle rutiner på området, noe som gjør at det i for stor grad blir opp til den enkelte helsesykepleier å vurdere behovet for, og omfanget av, tverrfaglig samarbeid. Dette kan føre til at elever og familier ikke blir tilbudt likeverdige tjenester. Den manglende medisinskfaglige kompetansen i skolehelsetjenesten vil også gi en risiko for at «barn som bekymrer» ikke fanges opp, og ikke får helhetlige og tverrfaglige tjenester. Ved at det ikke foreligger skriftlige samarbeidsavtaler, eller at det ikke er jevnlig kontakt mellom ledere for aktuelle samarbeidspartnere der samarbeidsrutiner gjennomgås, evalueres og korrigeres, mangler kommunen struktur og arenaer for å sikre helhetlige og tverrfaglige tjenester til elever og familier.

Kommunen har ikke vurdert hvilken konsekvens manglende medisinskfaglig kompetanse kan ha for det tverrfaglige arbeidet i skolehelsetjenesten. Ved at det heller ikke etterspørres systematisk om tjenesten følger rutiner som skal ivareta et koordinert og helhetlig tjenestetilbud, at det ikke rapporteres i tilstrekkelig grad til øverste ledelse om avvik fra myndighetskrav, og at øverste ledelse heller ikke etterspør i tilstrekkelig grad hvordan lederen for tjenesten følger opp sitt ansvar, gir det risiko for at «barn som bekymrer» ikke fanges opp og ikke får helhetlige og tverrfaglige tjenester.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

• Lovbrudd 1: Mangelfull styring medfører at det er en risiko for at elever på 1. til 7. trinn ikke får forsvarlige skolehelsetjenester.
  
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3 og 4-1
  Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 6-1
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1, 3 og 6

• Lovbrudd 2: Ringsaker kommune sikrer ikke forsvarlig tilbud om somatisk undersøkelse ved skolestart og tilbud om samtale og undersøkelse av jenter med bakgrunn i kulturer hvor kjønnslemlestelse er utbredt.
  
  Dette er brudd på:
  Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3 og 4-1
  Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 6-1
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1 og 6

• Lovbrudd 3: Manglende samarbeidsrutiner gir risiko for at «barn som bekymrer» ikke fanges opp og ikke får helhetlige og tverrfaglige tjenester.
  
  Dette er brudd på:
   og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3 og 4-1
  Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 6-1For
  skrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1, 3, 4 og 6

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 10.01.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i skolehelsetjenestens lokaler i Mausetveien 10 i Brumunddal. Fylkesmannen gjennomførte journalgjennomgang 28. februar 2019. Selve tilsynet ble innledet med et kort informasjonsmøte 6. mars 2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 7. mars 2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Videredelegeringsrundskriv
• Årsbudsjett 2019 og handlingsprogram med økonomiplan 2019-2022, kapittel 4.8. Helsestasjoner.
• Lederavtaler
• Møteplan for RE helsestasjoner 2019
• Møteplan for lederteam Familien hus
• Møtereferat i skolehelsetjenesten
• Referat fra møte i lederteam i Familiens hus
• Møtereferat oppvekstteam Fagerlund skole, SLT
• Plan for helsestasjon- og skolehelsetjenesten 2014-2018
• Årshjul/ plan for skolehelsetjenesten, revidert desember 2018
• Fagspesifisert tiltaksplan 2018
• Rutine for overgang mellom helsestasjon 0-5 og barneskole
• Rutine for overgang mellom barneskole og ungdomsskole
• Rutine for helsestasjon og skolehelsetjenestens oppgaver overfor utenlandske borgere som bosettes i Ringsaker
• Rutine ved manglende oppmøte ved helsestasjon/ skolehelsetjeneste
• Rutiner for melding til barnevern
• Rutine for tidlig innsats for barn i risiko
• Skolehelsetjenesten infoskriv Gaupen skole 2018/2019
• Kommuneplanens samfunnsdel
• Organisasjonskart Ringsaker kommune
• Organisasjonskart RE helsestasjoner
• Organisasjonsplan RE Helsestasjoner 2014
• Velkommen til 7 års kontroll på helsestasjonen
• Program som gjelder 2018/2019
• Stillingsoversikt
• Planlagt organisering av RE helsestasjoner
• Dokument vedrørende ny utlysning av faglig koordinator
• Stillingsressurser i skolehelsetjenesten i Ringsaker 2018/19
• Kopi av introduksjon til nyansatte
• Familiens hus, plan for virksomhet 2015/2018
• Samarbeidsavtale tannhelsetjenesten
• Rutiner helsestasjon – fastleger i Ringsaker
• SLT
• Enhet for tjenestetildeling og samordning
• Invitasjon til fagdag om habilitering
• Individuell plan
• Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn
• Prosedyre kartlegging og tidlig innsats for barn i risiko
• Informasjonsskriv Vold barn og unge
• Prosedyre om behandling av meldinger om avvik og lukking av avvik
• Årsrapport skoleåret 2017/2018
• Dokument om differansen mellom myndighetenes anbefalte helsestasjonsprogram og helsestasjons- og skolehelseprogrammet i Ringsaker
• Spørreundersøkelse

Det ble valgt 102 journaler etter følgende kriterier:

• Klassetrinn

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver/ helsesykepleier Guri Rudi, revisor
• ass. fylkeslege Bente Westrum, revisor
• seniorrådgiver/ jurist Katrine Tømmerdal Nordby, revisjonsleder