Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Sykehuset innlandet HF, DPS Lillehammer poliklinikk Lillehammer, allmennpsykiatrisk team 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og besøkte i den forbindelse DPS Lillehammer poliklinikk Lillehammer allmennpsykiatrisk team fra 10.09.2019 til 12.09.2019. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får forsvarlige, trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Sykehuset Innlandet HF ved DPS Lillehammer allmennpoliklinikken, allmennpsykiatrisk team sørger ikke for at alle pasienter blir kartlagt for mulig ruslidelse
  Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten §§ 6-9.

For å gi samtidig og integrert behandling av psykiske lidelser og samtidig ruslidelse er det viktig at pasienter også er tilstrekkelig kartlagt for mulig ruslidelse. DPS Lillehammer har utviklet rutiner for å sikre at alle pasienter får nødvendig kartlegging av sin rusmiddelbruk. Ledelsen har imidlertid ikke fulgt tilstrekkelig opp at rutinene faktisk følges.

Vi ber DPS Lillehammer om å utarbeide en plan for å rette lovbruddene innen 15.06.2020 jfr. kap. 6.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, må pasientene være tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk og at somatisk helse er kartlagt og tatt hensyn til. Vi undersøker derfor om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk Lillehammer allmennpsykiatrisk team får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

Utredning:

Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.

Diagnostisering:

Vi undersøkte om diagnostiseringen er basert på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående settes innen 3 måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert. Videre har vi undersøkt om diagnose settes av eller i samråd med spesialist.

Behandling:

Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen, og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

Avslutning av behandling:

Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse, samt om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk allmennpsykiatrisk team med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være blant flere bidrag som gir forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Vi har også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007.

Helsetjenesten skal etterstrebe å gi tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger. Behandling som avviker fra nasjonale retningslinjer skal begrunnes godt og dette må dokumenteres i journal.

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift tredde i kraft den 1. januar 2017: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet for virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Pasientmedvirkning

Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Ut fra kravene ovenfor, må blant annet følgende kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

• Ledelsen ved DPS sørger for rutiner for:
  
  • systematisk utredning inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
  • oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
  • planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
  • avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
  • pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
• Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.
• Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.
  • Nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av hvor kompetansen finnes (I TSB eller allmennpsykiatri.)
  • Ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket. PHV har som utgangspunkt hovedansvar for tjenester til personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse. Kun ved alvorlig ruslidelse, uten kjent samtidig alvorlig psykisk lidelse ligger hovedansvaret hos den delen av tjenesten som yter TSB.
  • Helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer.

DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Organisering og kompetanse

DPS Lillehammer er organisert som en avdeling i Sykehuset Innlandet HF, divisjon psykisk helsevern. DPS Lillehammer er ledet av en avdelingssjef som har rådgiver, psykologspesialist, avdelingsoverlege og forløpskoordinator direkte underlagt seg. DPS Lillehammer består av poliklinikk Lillehammer og døgnenhet Lillehammer, poliklinikk Otta og døgnenhet Otta samt en felles kontorenhet. Et ambulant team er tilknyttet døgnenhet Otta mens ambulant akutt-team er tilknyttet poliklinikk Lillehammer.

Poliklinikk Lillehammer ledes av en enhetsleder som har en stedfortreder ved fravær. Poliklinikken består av fire team; TSB, ambulant akutt team og to allmennpsykiatriske team. De to allmennpsykiatriske teamene er vårt tilsynsobjekt. Hvert team har en psykologspesialist som teamkoordinator og behandlere med ulik kompetanse; LIS lege, spesialfysioterapeut, psykolog, overlege, og polikliniske behandlere med høyskoleutdanning; sosionom, psykiatrisk sykepleier og spesialsykepleier.

DPS poliklinikk Lillehammer har ukentlig ledermøte og personalmøte annen hver uke. Alle leger i DPS Lillehammer møtes ukentlig. Hvert team har møte fire dager i uken, der alle behandlere er med. Det skal også alltid være med minst en spesialist og det bør være med både en psykolog og en lege. Divisjon psykisk helsevern har et skjema for kartlegging, ved oppstart av behandling, som inkluderer MINI-pluss men ikke AUDIT og DUDIT kartlegging. Allmennpoliklinikken har i sin diagnostisering og behandling også fokus på kartlegging av selvmordsrisiko, voldsrisiko, arbeid og aktivitet og pårørende, barn og boforhold. Det er barneansvarlig i hvert team. Relevante samarbeidspartnere identifiseres og kontaktes ved behov.

3.2 Implementering av rutiner

DPS Lillehammer har en liste over obligatorisk opplæring som bl.a. inneholder diverse om HMS og DIPS, men også kartlegging av voldsrisiko og selvmordsrisiko. Opplæringen inkluderer også e-læring om pakkeforløp psykisk helse og rus. De fire teamene har ansvar for internundervisning på omgang, og det er gitt internundervisning i AUDIT og DUDIT kartlegging. Det er kompetanse på kartlegging av rus blant de ansatte i DPS Lillehammer, da både TSB team og enkelte behandlere i allmenn-psykiatrisk team har denne kompetansen. Det er en muntlig rutine på at når det avdekkes rus, skal TSB team involveres i en fellessamtale med pasienten, eventuelt at behandler fra TSB går inn som ko-terapeut, eller at pasienten blir overført TSB. Det ble sist gjennomført internopplæring i rus av et visst omfang i 2015.

3.3 Inntak av pasienter

DPS poliklinikk Lillehammer har daglig gjennomgang av henvisninger og inntaksmøte to ganger i uken. På Inntaksmøte for poliklinikk deltar avdelingsoverlege, psykologfaglig rådgiver og inntakskoordinator. Teamkoordinator/sosionom TSB deltar ved vurdering av søknader som gjelder inntak i TSB. Representant for kontorenheten deltar også på alle inntaksmøtene, da de har ansvaret for blant annet registrering, journalføring og utsendelse av brev. Pasienten får svar ti virkedager etter mottatt henvisning. Hvis henvisningen tyder på at pasienten trenger hjelp tidligere enn fire uker vurderes det om primærhenvisningen skal fordeles til ambulant akutt team i påvente av et ordinært poliklinisk tilbud. Hvis henvisningene er mangelfulle, innhenter inntakskoordinator supplerende opplysninger. Hvis pasienten får avslag sendes det begrunnelse både til pasienten og til fastlegen, med forslag til alternative hjelpetiltak.

3.4 Utredning

Allmennpoliklinikken har rutiner for systematisk utredning av ruslidelse men i intervju og ved journalgjennomgang så vi at dette ble gjennomført i for liten grad av behandlere i allmennpoliklinikken. Det kom fram i intervju at det ikke var alle behandlere i allmennpoliklinikk som spør og kartlegger pasientens rusmiddelbruk. Jf. punktet om funn ved journalgjennomgang.

3.5 Diagnostisering og behandling

Behandlere i allmennpoliklinikken har rutine for kontakt med fastleger, men ulik praksis for kartlegging og oppfølging av pasientenes somatiske helse. Når det gjelder pasienter med samtidighetslidelser, så er det få behandlere i allmennpsykiatrisk team som gjør diagnostiske overveielser og konkluderer omkring samtidighetslidelser på rus og psykisk lidelse. Det er en rutine for involvering av koterapeut der det er avdekket at pasienten har et rusmiddelproblem. Det forutsetter imidlertid at pasienten faktisk er spurt om sin rusmiddelbruk. Det er gjennomført internundervisning i AUDIT og DUDIT- kartlegging, men dette blir i liten grad brukt av behandlere i de to allmennpsykiatriske teamene. Kun to av de vi intervjuet ga uttrykk for at de brukte skjema systematisk og hver gang.

Behandlingsmøtene er et tverrfaglig diskusjons- og beslutningsforum som skal ta beslutninger med tanke på diagnose og behandling, samt bidra til en utvidet forståelse av pasientene gjennom tverrfaglig drøfting. Behandlingsmøte kvalitetssikrer all pasientbehandling med spesialist. Behandlingsplaner for alle pasienter tas opp på behandlingsmøte, og det er utarbeidet et behandlingsmøteskjema for dette. Resultatene av basisutredningen jfr. punkt 3.8 tas opp til behandling i behandlingsteamet, her fastsettes diagnose, og det blir diskutert utvidet utrednings- og behandlingsbehov og ev. behov for individuell plan. Etter seks uker skal det foretas en behandlingsevaluering i behandlingsteamet for å kvalitetssikre behandlingen, evt. justere mål for behandlingen eller planlegge avslutning. Hver 12. uke skal det etter rutinen gjøres en ny vurdering.

3.6 Uteblivelse

Dersom pasienten ikke møter til første konsultasjon i poliklinikk, skal det vurderes om fastlege skal varsles. I løpet av en uke skal pasienten få brev med tilbud om ny time og kopi sendes henviser og fastlege. Hvis pasienten ikke møter til denne timen, sendes et nytt brev med beskjed om at tilbudet er avviklet. Før brev sendes, tas det opp i teammøte og sluttnotat går i kopi til henviser og fastlege. I intervjuene kom det imidlertid frem at behandlere i noen tilfeller også tar kontakt med pasientene på telefon. For pasienter som har gått i behandling i en periode, vurderes det individuelt om tilbudet kan avsluttes eller ikke. Kopi av sluttnotat sendes også henviser/fastlege.

3.7 Involvering av spesialist

Spesialist skal involveres i alle behandlingsløp ved DPS Lillehammer jfr. punkt 3.1 tredje avsnitt og punkt 3.6. DPS Lillehammer har utarbeidet en rutine for spesialistinvolvering som sier at fagpersoner som ikke er lege eller psykologspesialist, bør ha med seg spesialist i en av de første konsultasjonene. Ansvarlig spesialist skal alltid føre eget notat etter at de har møtt pasienten. Notatet er et supplement til øvrig journalnotater med særlig fokus på spesialistens vurdering hva angår diagnostikk, utredningsbehov og behandlingsbehov. Spesialist er også involvert i utarbeidelse av behandlingsplaner.

3.8 Funn ved journalgjennomgang

Tilsynet har sett på 317 journaler for å vurdere om pasientene har blitt spurt om rusmiddelbruk i oppstart av behandlingen. 187 av journalene ble ekskludert av ulike grunner (f.eks. ikke møtt, innlagt på Otta eller Reinsvoll, overført TSB mm.)
Gjennomgang av 130 journaler viser at;

• 32 (25%) ikke spurt om rusmiddelbruk
  - vi tok også en grundig gjennomgang av 5 av disse til kontrollformål.
• 35 (27%) spurt om rusmiddelbruk, nærmere kartlegging ikke gjort (et lite antall av pasientene var det naturlige ikke å kartlegge videre, som praktiserte absolutt avhold)
• 63 (48%) spurt, nærmere kartlegging gjort
  
  
• Av de 63 gjorde vi en grundig gjennomgang av 28 journaler:
• 18 der vi fant at det ikke var pasienter med samtidige lidelser, av disse ble 8 plukket ut som kontrollgruppe.
• 10 pasienter var spurt og kartlagt der vi fant at pasientene hadde både psykisk lidelse og ruslidelse.

Av de 10 pasientene vi identifiserte med samtidig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse fant vi at 5 pasienter var kartlagt for somatikk, alle var kartlagt i forhold til pårørende/barn/nettverk, 9 pasienter var kartlagt i forhold til bolig arbeid og aktivitet og relevante instanser ble identifisert. Voldsrisiko var kartlagt hos 8 pasienter og selvmordsrisiko ble kartlagt av alle. Hos alle 10 pasienter var planene for behandlingen nedtegnet og spesialist involvert, samtlige pasienter var involvert i planlegging av behandlingen.

Av de 8 i kontrollgruppen fant vi tilsvarende tall, somatikk ble heller ikke i denne gruppen kartlagt hos flere enn 4 pasienter.

3.9 Helseforetakets egenkontroll

Sykehuset Innlandet har et avvikssystem for registrering av uønskede hendelser «Sifra», men i poliklinikk er det en praksis på at det fokuseres mest på §3-3a hendelser (alvorlig personskade, selvmord, død som følge av overmedisinering etc.) HMS, vold, svikt i IKT etc. og ikke på mangler ved pasientbehandlingen.

Sykehuset Innlandet HF har en generell rapporteringsrutine, «Ledelsens gjennomgåelse» (LGG) sist oppdatert 28.11.18. Innledningsvis i rutinen står det: «Rutinen skal sørge for at ledelsen regelmessig skaffer seg en totaloversikt over kvaliteten på styringssystemene og tjenesten og om resultatene er som forventet. Rutinen skal videre sikre en strukturert gjennomgang av kvalitetsarbeidet, virksomhetsstyringen og virksomheten for øvrig for å avdekke risikoområder og forbedringstiltak». I tråd med rutinen har DPS Lillehammer gjennomført LGG to ganger i siste 12 mnd. sist gang den 15. august. DPS Lillehammer har i tillegg hatt to journalkontroller i team 1 og team 2 siste 12 mnd.: Gjennomgang av kartlegging og vurdering mht. vold, våpen og kartlegging/vurdering av selvmordsrisiko og en egen journalkontroll 06.03 og 14.06.2019.Gjennomgangen viste at alle pasienter har vært drøftet i behandlingsmøte og spesialist er involvert både ved medikamentvurdering og andre vurderinger rundt pasienten. Gjennomgangen viser også at kartleggingsverktøyet MINI brukes men at MINI pluss, AUDIT og DUDIT brukes i liten grad.

Etter gjennomgangene har rådgiver, avdelingsoverlege og enhetsleder på poliklinikken vært i alle team og informert om resultatet av gjennomgangen. De informerte også om at AUDIT og DUDIT skal brukes.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

For at pasienter med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse skal få avdekket sine lidelser og få forsvarlig utredning og behandling, må virksomheten organisere og strukturere arbeidet etter lovkravene om systematisk styring og kvalitetsforbedring. For å ivareta dette må virksomheten planlegge og iverksette tiltak for sikre forsvarlig utredning og behandling.

Videre må virksomheten kontrollere at tiltak har ønsket effekt og sette inn korrigerende tiltak ved behov.

DPS Lillehammer har en muntlig rutine på at behandlere i TSB involveres i samtaler der det avdekkes rusproblemer, men dette er en rutine som i varierende grad blir brukt og som forutsetter at det faktisk avdekkes rus. Det er imidlertid vanskelig å avdekke rusproblemer hos alle pasienter som faktisk har det, når ikke alle behandlere spør om det og heller ikke kartlegger alle.

Ledelsen ved DPS Lillehammer har vært klar over at egen journalgjennomgang viser at få behandlere bruker kartleggingsverktøyet AUDIT og DUDIT. De har fulgt dette opp ved å informere i alle team. Dette har imidlertid ikke ført til endring i praksis og ledelsen har ikke satt inn tilstrekkelig med korrigerende tiltak for å endre på den uønskede praksisen. Pasienter med psykisk lidelse og avdekket ruslidelse sikres dermed ikke samtidig oppfølging av begge lidelser.

En annen måte å skaffe seg oversikt over risiko for svikt er å melde avvik. Praksisen med å ikke avdekke og kartlegge rusbruk kunne vært meldt som avvik, men i allmennpoliklinikk meldes det kun avvik i forhold til alvorlige hendelser. Når ansatte ikke har forståelse for hva som skal meldes som avvik eller hensikten med avviksmeldinger blir det faktisk ikke meldt. Dette gir ledelsen dårligere mulighet til å bruke avvikssystemet som et styringsverktøy.

Ledelsen mister også muligheten for å kunne få en oversikt over hvor i behandlingsforløpet det er størst risiko for svikt, og hvor rutiner eventuelt bør endres.

Sykehuset Innlandet har ikke vurdert om det styringssystemet de har tatt i bruk fungerer etter sin hensikt for å kontrollere praksis med tanke på kvalitetsforbedring. Det har ikke vært satt i verk andre virksomme forbedringstiltak når journalkontroll har avdekket avvik.

Tilsynsmyndigheten har også merket seg at av de 10 journalene vi gikk gjennom der samtidighetslidelser var avdekket, så var kun 5 pasienter utredet i forhold til sin somatiske helse. Dette tallet burde vært 10, men fordi vi faktisk ikke fant tilstrekkelig mange journaler i forhold til denne pasientgruppen, så har vi valgt å ikke gi lovbrudd på dette punktet.

Tilsvarende var kun 4 av 8 kartlagt for somatisk helse i kontrollgruppen.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Sykehuset Innlandet HF ved DPS Lillehammer almennpoliklinikken, allmennpsykiatrisk team sørger ikke for at alle pasienter blir spurt og kartlagt for mulig ruslidelse. Som en følge av det sikres ikke alle pasientene forsvarlig oppfølging av begge lidelser.

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i Helsetjenesten §§ 6-9.

For å gi virkningsfull helsehjelp er det en forutsetning at pasienter er tilstrekkelig utredet både for psykisk lidelse og rusproblematikk

Ledelsen har utviklet rutiner for å sikre at alle pasienter får nødvendig utredning og behandling og integrert behandling av samtidig rus- og psykisk lidelse.

Ledelsen har imidlertid ikke i tilstrekkelig grad sørget for at rutinene etterleves og at praksis har rett kvalitet.

Dersom lovbrudd blir påpekt i endelig rapport, vil denne inneholde forventninger til virksomhetens oppfølging.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapitelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd.

Vi ber DPS Lillehammer utarbeide en plan for å rette lovbruddet innen 15.06.2020

Planen må inneholde oversikt over tiltak som må iverksettes og hvordan ledelsen vil følge opp arbeidet fremover. Det er ikke tilstrekkelig med utarbeidelse av nye rutiner/prosedyrer, det må lages en plan for implementering av gjeldende/nye rutiner og hvordan det skal følges opp at disse brukes og fungerer etter hensikt i praksis. Planen må derfor også inneholde en redegjørelse for hvordan ledelsen vil gjennomgå og vurdere om de planlagte tiltakene virker som forutsatt.

Med hilsen

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Heidi Fæste
seniorrådgiver

Vedlegg: gjennomføring av tilsynet

Kopi: Statens Helsetilsyn

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 11.06.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved DPS Lillehammer, og innledet med et kort informasjonsmøte 10.09.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 12.09.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Org. kart DPH (Divisjon psykisk helsevern)
• Org. kart SI (Sykehuset Innlandet)
• Ansvar oppgaver om myndighet DPS Lillehammer
• Teaminndeling psyk. pol. DPS Lillehammer
• Oversikt over ansatte DPS Lillehammer
• Funksjonsbeskrivelser SIHF og divisjonsnivå + teamkoordinator DPS Lillehammer
• Info til nyansatte DPS Lillehammer
• Epikriserapport DPS Lillehammer
• Mal statusrapportering divisjon
• Prosedyre LGG (ledelsens gjennomgåelse)
• LGG 2019 – tiltak poliklinikk
• Sjekkliste LGG
• Rapporteringsrutiner fra DPH
• ADHD standardutredning
• Behandlingsforløp poliklinikk – intern beskrivelse DPS Lillehammer
• behandlingsmøte DPS Lillehammer
• behandlingsmøteskjema – internt skjema DPS Lillehammer poliklinikkene
• brukermedvirkning DPH
• sjekkliste utredning voksne DPH
• veiledning for kriseplan DPH
• voldsrisiko DPH
• pasientinformasjon – DPS Lillehammer poliklinikkene
• Henvisningsrutiner DPS Lillehammer
• Medikamentliste
• Melding barnevern mv. DPS Lillehammer
• Pakkeforløp første samtale DPS Lillehammer
• Pakkeforløp standard basisutredning voksne DPS Lillehammer
• SI Barn
• SI Førerkort
• SI – kartlegging og vurdering av selvmord
• SI samarbeidsrutine bruk av IP
• Spesialistinvolvering DPS Lillehammer
• Uteblivelse divisjonen DPH
• Uteblivelse DPS Lillehammer
• overordnede rutiner DPH
• diagnose og behandlingsavslutning DPH
• Sikring av dokumentasjon DPS Lillehammer
• Sjekkliste – journalkontroll generelt
• Sjekkliste ROP
• Generell saksbehandling uønskede hendelser
• Læringssløyfe ved alvorlige hendelser
• Meldepliktige hendelser
• Registering SIfra
• Årshjul DPS Lillehammer
• Behandlingsmøte DPS Lillehammer
• Ukeplan poliklinikk Lillehammer
• Egenrevisjon 2018 – utredningsfasen poliklinikk Lillehammer og poliklinikk Otta
• Journalgjennomgang poliklinikk 2019 DPS Lillehammer og poliklinikk Otta
• DPH – obligatorisk opplæring
• Opplæringsplan vurdering selvmord DPS Lillehammer
• Pr 07.07.19 kompetanse ved DPS Lillehammer
• Opplæringsplan nyansatte SI
• Opplæring førerkort DPH
• Mottak av nyansatte DPS Lillehammer
• Sjekkliste opplæring selvmordsrisiko DPS Lillehammer
• Opplæring kartlegging av selvmordsrisiko SI
• Opplæring vurdering av selvmordsrisiko SI
• Plan internundervisning 2015-2019 DPS Lillehammer poliklinikk
• Spørreskjema – informasjon fra TSB teamet DPS Lillehammer poliklinikk
• Plan internundervisning 2015-2019 DPS Lillehammer poliklinikk
• Spørreskjema – informasjon fra TSB teamet DPS Lillehammer poliklinikk

Vi lette i 317 journaler for å se om pasienter var spurt om rusmiddelbruk, 187 av journalene ble ekskludert av ulike grunner 8f.eks avslått, ikke møtt, innlagt på DPS Otta eller Reinsvoll mm.) Det ble gjort en grundig gjennomgang av 28 journaler etter følgende kriterier:

• 10 journaler der pasienten hadde psykisk lidelse og samtidig ruslidelse
• 8 journaler der pasienten var spurt og kartlagt men der de ikke var ROP pasienter
• 10 kontrolljournaler der pasienten ikke var surt eller kartlagt for mulig ruslidelse

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

5 pasienter ble invitert til samtale før tilsynet, 2 pasienter kom som avtalt.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Heidi Fæste, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Inger Pedersen, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• seniorrådgiver, Hanne Flatebø, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• ass. fylkeslege, Bård Kronen Krossnes, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• ass. fylkeslege, Sonja vatn, Fylkesmannen i Innlandet, revisor