Sykehuset Innlandet HF - Hamar sykehus somatiske helsetjenester til utlokaliserte pasienter 2019

Fylkesmannen i Innlandet har i samarbeid med Fylkesmannen i Oslo og Viken gjennomført tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og besøkte i den forbindelse Hamar sykehus i tidsrommet 14. til 17. oktober 2019. Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet HF sørger for at helsetjenesten til utlokaliserte pasienter som flyttes på grunn av plassmangel, blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

• Sykehuset Innlandet HF sørger ikke for at utlokaliserte pasienter ved Hamar sykehus får forsvarlige tjenester .

Helseforetaket har ikke:

• identifisert utlokalisering som et risikoområde og heller ikke iverksatt risikoreduserende tiltak for utlokaliserte pasienter
• tydeliggjort kompetansebehovet ved utlokalisering, tilrettelagt for nødvendig kompetanseoverføring eller igangsatt systematisk kompetansehevende tiltak
• tilrettelagt for tilstrekkelig dokumentasjon og nødvendig informasjonsutveksling
• sørget for sin plikt til å informere pasienten om utlokalisering og hva dette innebærer for den enkelte

Fylkesmannen finner at dette er brudd på:
Forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren §§ 6 til 9.

Vi viser til kapittel 6 i rapporten vedrørende oppfølging av påpekt lovbrudd. Rapporten vil bli lagt ut på Statens helsetilsyns nettside www.helsetilsynet.no.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt om helseforetaket sørger for at utlokaliserte somatiske pasienter får forsvarlige tjenester.

Med «utlokalisert pasient» mener vi i dette tilsynet en innskrevet pasient som, på grunn av plassmangel,mottar spesialisthelsetjenester på en annen sengepost enn den som har
fagspesifikk sykepleiekompetanse på pasientens aktuelle helseproblem. Legene som har fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem, beholder vanligvis det medisinskfaglige ansvaret. Men pasientene inkluderes i tilsynet også dersom det medisinskfaglige ansvaret skulle bli overført til leger tilknyttet mottakende sengepost.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i at utlokalisering innebærer en økt risiko for pasientene, særlig med tanke på tilgang til kvalifisert personell. Spesialisthelsetjenesten er generelt en høyrisikovirksomhet . Kompleksiteten er stor, med mange spesialiserte profesjonsgrupper involvert, avansert utstyr og teknologi, økende behov for kommunikasjon og samhandling m.m. Utlokalisering av pasienter innebærer at kravene til kompenserende tiltak øker og at ledere og medarbeidere derfor må ha skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. Fylkesmannen har derfor gjennom dette tilsynet undersøkt om helseforetaket iverksetter nødvendige risikoreduserende tiltak.

Tilsynet omfatter somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter med helseproblemer som sorterer under:

• ortopedisk kirurgi
• gastrokirurgi
• indremedisin, alle spesialiteter

Tilsynet gjelder utlokalisering med varighet minst ett døgn. Utskrivningsklare pasienter som flyttes på grunn av plassmangel inngår ikke, da de i prinsippet er vurdert til ikke lenger å ha behov for spesialisthelsetjenester.

Helseforetakets praksis ble undersøkt ut fra følgende problemstillinger:

• Ivaretas pasientsikkerheten - generelt og individuelt for den enkelte pasient - ved beslutning om utlokalisering?
  • Sørger helseforetaket for at pasientsikkerheten ivaretas ved beslutning om utlokalisering?

• Er det ved utlokaliseringstidspunktet planlagt for nødvendige medisinskfaglige og sykepleiefaglige observasjoner, oppfølging og tiltak?
  • Sørger helseforetaket for at det gjennomføres slik planlegging?

• Blir utlokaliserte pasienter medisinskfaglig og sykepleiefaglig vurdert og fulgt opp i henhold til planlagte observasjoner, oppfølging og tiltak?
  • Sørger helseforetaket for slik vurdering og oppfølging?

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet fremgår av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Bestemmelsen lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy . Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak (IS-2236)
• Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten (IS-0583)

Ledelsen skal gjennom sin styring og oppfølging av tjenestene som ytes, sikre forsvarlige tjenester. Bakgrunnen for at vi her legger til grunn IS-2236 er det som står i innledningen til disse nasjonale faglige retningslinjene:

Sykehusenes akuttmottak illustrerer mange generelle problemstillinger ved organisering av spesialisthelsetjenester(...). Ledelse, organisering og styring av akuttmottak byr på flere faglige og styringsmessige utfordringer. (...) Det betyr at flere avdelinger i sykehuset er involvert i tjenesteytingen i akuttmottaket; noe som krever samhandling på tvers av avdelinger både på ledelsesnivå og på operativt nivå.

I dette tilsynet er særlig retningslinjenes kapittel 3, 8, 9, 10 og 13 relevante. Når det gjelder IS-0583, fremheves det i forordet at helsetjenesten må lære av uønskede hendelser, og at hendelser må analyseres for å forstå årsakene. Videre står det at risikoanalyser er viktige verktøy i planlegging av virksomheten for å forebygge uønskede hendelser. Følgelig legger vi til grunn at slike analyser bør være sentrale i arbeidet med å sikre gode og trygge tjenester. Vi vurderer at særlig kapittel 1, tabell 17 og vedlegg 1 er relevante for å gi innhold til kravet om forsvarlige tjenester.

Det fremgår av journalforskriftens § 8 - krav til journalens innhold, at journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger. Journalnotat skal føres fortløpende og uten ugrunnet opphold når det blir foretatt nye undersøkelser og spesialtilsyn eller gjøres nye vurderinger / bestemmelser vedrørende en pasient. Informasjon gitt til pasienten om aktuell tilstand og videre plan skal dokumenteres i journalen.

Konsensus i relevante fagmiljøer er også en viktig kilde til informasjon om hva som er faglig forsvarlig praksis.

Det forventes at helseforetaket

• har overordnede kriterier og en omforent praksis for utlokalisering
• gjør en medisinsk vurdering av om den enkelte pasient kan utlokaliseres
• ved utlokaliseringstidspunktet har gjennomført en planlegging av nødvendige medisinskfaglige og sykepleiefaglige observasjoner, oppfølging og tiltak, og at det er gjort av lege og sykepleier med fagspesifikk kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem
• gjennomfører medisinskfaglig og sykepleiefaglig vurdering og oppfølging i henhold til planlagte observasjoner, oppfølging og tiltak

2.2 Plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Forskriften trådte i kraft 1. januar 2017 og innebærer en videreføring og presisering av kravene i den tidligere gjeldende forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for å følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også IS-2620.

Det forventes at helseforetaket har:

• identifisert utlokalisering som et risikoområde og iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og følger opp om tiltakene fungerer etter som planlagt
• oversikt over utlokaliserte pasienter
• tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet samt ressurs- og kompetansebehov ved utlokalisering, og følger opp at dette etterleves og fungerer i praksis
• tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at det fungerer
• tilrettelagt for eventuell nødvendig kompetanseoverføring mellom avgivende og mottakende sengepost/enhet, og følger opp at det fungerer som planlagt
• innarbeidet praksis der tilbakemeldinger fra pasienter/pårørende benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring på lik linje med informasjon om andre deler av tjenesten

2.3 Informasjon og pasientmedvirkning

Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, har plikt til å sørge for at det gis informasjon som pasienten og/eller pårørende har rett til å motta etter pasient- og bruker­ rettighetsloven.

Pasient medvirkning i helsetjenesten er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven sect; 3-1 og 3-2 skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon om eget pasientforløp i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 er en sentral pasientrettighet. Dette gjelder også ved utlokalisering, som er en situasjon som kan oppleves utrygg av den enkelte pasient.

Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal tilstrebe å sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§§ 6 til 9 stilles det krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter i arbeidet med forbedring av virksomheten, jf. kapittel 3.2. Leder ved avgivende sengepost må følge med på at informasjon gis og at tilbakemeldinger fra enkeltpasienter om deres erfaringer og/eller bekymringer fanges opp og dokumenteres.

Det forventes at tilbakemeldinger fra pasienter/ pårørende benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring på lik linje med informasjon om andre deler av tjenesten.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir overholdt.

3.1 Helseforetakets organisering

Under forberedende møte 28. mars 2019, redegjorde adm inistrere nde direktør for helseforetakets organisering. Sykehuset Innlandet HF, heretter kalt SIHF, er et områdesykehus for fylkene Hedmark og Oppland unntatt kommunene Kongsvinger, Eidskog, Sør-Odal, Nord-Odal og Grue. Helseforetaket er organisert i ni divisjoner. Det er virksomhet på 41 ulike steder, fordelt på:

• Fem somatiske sykehus
• To psykiatriske sykehus
• To lokalmedisinske sentre
• Distriktspsykiatriske sentre (DPS)
• Barne- og ungdomspsykiatriske sentre (BUP)
• 26 ambulansestasjoner
• Luftambulanse på Dombås

SIHF har 661 normerte somatiske senger og 8.768 ansatte fordelt på 6.656 årsverk ved utgangen av 2019. De somatiske sykehusene er Tynset sykehus i divisjon Tynset, Elverum og Hamar sykehus i divisjon Elverum - Hamar, og Gjøvik og Lillehammer sykehus i divisjon Gjøvik - Lillehammer.

Det er fire ledernivåer¹ i SIHF, bestående av administrerende direktør, divisjonsdirektører og stabsdirektører, avdelingssjefer og seksjonsledere.

Hamar sykehus
Akuttmottaket er organisert under fagområdet akuttmedisin og er ledet av avdelingssjef akuttmedisin divisjon Elverum - Hamar. Sykepleietjenesten i Akuttmottaket er ledet av avdelingssykepleier.

Medisinsk avdeling inkluderer fagområdene hjert e, hjerneslag, kreft, fordøyelsessykdommer, lungesykdommer, infeksjoner, endokrinologi, nyre og forgiftninger² og er ledet av avdelingssjef. Det medisinskfaglige ansvaret er till agt avdelingsoverlege. Avdelingen har 44 senger som er organisert i en sengepost. Sengeposten, som er ledet av avdelingssykepleier, er fordelt på fem enheter. Disse enhetene reduseres til fire i helger, høytider og i sommerferien. Posten har tilknyttet assisterende avdelingssykepleier og to fagutviklingssykepleiere.

Kirurgisk avdeling er ledet av avdelingssjef og er organisert i tre sengeposter som hver er ledet av avdelingssykepleier:

• H1 har 22 senger innenfor fagområdet gastrokirurgi
• H3 har 20 senger innenfor fagområdet urologi
• H4 har 19 senger innenfor fagområdene kar, thorax, mammae, thyroidea, plastikk og traumer³

Sengepost H4 stenger under ferier og pasientene overflyttes til H1 og H3. Alle sengepostene har tilknyttet assisterende avdelingssykepleier. Ingen av postene har fagutviklingssykepleier.

Hamar sykehus har ingen ortopedisk avdeling.

3.2 Kartlegging av utlokaliserte pasienter

Helseforetaket gjennomførte en kartlegging av utlokaliserte pasienter innen indremedisin, ortopedi og gastrokirurgi ved hvert av de fem somatiske sykehusene i perioden 8. april til 5. mai 2019.

Kartleggingen skulle foregå over en periode på fire uker eller til det var kartlagt 30 pasienter i hver kategori.

Gjøvik sykehus kartla i perioden en ortopedisk pasient, utlokalisert fra sengepost. Tynset sykehus kartla i perioden en gastrokirur gisk pasient, utlokalisert fra sengepost. Elverum sykehus kartla i perioden en indremedisinsk pasient, utlokalisert fra sengepost. Lillehammer sykehus kartla i perioden ni utlokaliserte pasienter. Dette var fem indremedisinske pasienter, to ortopediske pasienter og to gastrokirurgiske pasienter. De to ortopediske pasientene ble utlokalisert fra akuttmottaket, mens de andre pasientene ble utlokalisert fra sengepost.

Hamar sykehus kartla i perioden fire indremedisinske pasienter. Disse ble utlokalisert til kirurgisk avdeling. I samme periode ble det videre utlokalisert 14 gastrokirurgiske pasienter. Av disse ble åtte pasienter utlokalisert til kirurgisk avdel ing H3 og seks pasienter ble utlokalisert til kirurgisk avdeling H4. Alle pasientene ble utlokalisert direkte fra akuttmottaket.

Det vises til vedlegg to som gir en oversikt over hvilke avdelinger pasientene ble utlokalisert til.

3.3 Egenvurdering og Fylkesmannens gjennomgang av dokumentasjonen

Helseforetaket ble bedt om å gjøre en vurdering av egen praksis vedrørende journaldokumentasjonen hos de pasientene som var registrert som utlokaliserte i kartleggingsperioden. Egenvurderingen skulle gi svar på om det forelå dokumentasjon på følgende ni sjekk punkter:

• Individuell vurdering av om pasienten kan utlokaliseres uten for stor risiko
• Medisinskfaglig ansvar er avklart når utlokaliseringen gjennomføres
• Pasient/ pårørende har fått informasjon før utlokalisering skjer
• Medisinskfaglig planlegging før utlokalisering
  • Nødvendige observasjoner
  • Utredning/ diagnostisering
  • Behandling/ tiltak
• Sykepleiefaglig planlegging før utlokalisering
  • Observasjoner
  • Oppfølging
  • Tiltak
• Planlagte sykepleiefaglige oppgaver er gjennomført
  • Observasjoner
  • Oppfølging
  • Tiltak
• Planlagte medisinskfaglige oppgaver er gjennomført
  • Utredning/ diagnostisering
  • Behandling/ tiltak
• Rutinemessig visitt fra lege er gjennomført på dagtid
• Pasienten har fått sine legemidler i tråd med ordinasjon fra lege, i rett antall og til rett tid

På hvert av sjekkpunktene var svaralternativene ja, nei, delvis og ikke relevant.

Ifølge Statens helsetilsyn er dokumentasjon av de ni sjekkpunktene i de utførte egenvurderingene i henhold til god praksis når dokumentasjon foreligger i 90 prosent av pasientjournalene.

I etterkant av egenvurderingene gjennomførte Fylkesmannen en kontroll av de aktuelle pasientjournalene ved Hamar sykehus, der de samme sjekkpunktene ble undersøkt, jf. vedlegg tre.

Egenvurderingen viste at Hamar sykehus i seks prosent av journalene hadde dokumentert at det var foretatt en individuell vurdering av om utlokalisering kunne gjennomføres for den enkelte aktuelle pasient. Fylkesmannen fant tilsvarende dokumentasjon i 11 prosent av journalene.

For sjekkpunktet om det var dokumentert at pasienten fikk informasjon om utlokaliseringen før den ble gjennomført, var det samstemmighet i sykehusets og Fylkesmannens funn. Det var ikke dokumentert i noen journaler at slik informasjon var gitt.

Fylkesmannen fant ingen dokumentasjon i journalene om det var avklart hvem som hadde det medisinskfaglige ansvaret, mens sykehuset fant at dette var dokumentert i alle journalene. Det fremkom i intervjuene at det forelå en omforent praksis om at lege ved «moderpost» har det medisinskfaglige ansvaret for pasienten ved utlokalisering .

Medisinskfaglig planlegging av nødvendige observasjoner, utredning/diagnostisering og behandling/tiltak ble funnet dokumentert i henholdsvis 50, 88 og 88 prosent av journalene i egenvurderingen. Fylkesmannen fant at planlegging av nødvendige medisinskfaglige observasjoner var dokumentert i 17 prosent, utredning/diagnostisering var dokumentert i 95 prosent og behandling/tiltak var dokumentert i 88 prosent av de undersøkte journalene.

Vedrørende gjennomføring av den medisinskfaglige utredning/diagnostisering og behandling/tiltak fant sykehuset dette dokumentert i henholdsvis 95 og 100 prosent av journalene. Fylkesmannen fant tilsvarende dokumentasjon i 89 og 95 prosent av de undersøkte journalene.

På sjekkpunktene om sykepleiefaglig planlegging av henholdsvis observasjoner, oppfølging og tiltak fant sykehuset dette dokumentert i henholdsvis 28, 25 og 44 prosent av journalene. Fylkesmannen fant sykepleiefaglig planlegging dokumentert i henholdsvis 11, 22 og 28 prosent av de undersøkte journalene.

Når det gjelder sykepleiefaglig gjennomføring av planlagte observasjoner, oppfølging og tiltak fant sykehuset dette dokumentert i henholdsvis 78, 84 og 72 prosent av journalene. Fylkesmannen fant tilsvarende dokumentert i henholdsvis 17, 50 og 56 prosent av de undersøkte journalene.

Om rutinemessig visitt av lege ble gjennomført på dagtid, fant sykehuset dette dokumentert i 61 prosent av journalene. Tilsvarende fant Fylkesmannen dette dokumentert i 39 prosent av de undersøkte journalene.

Sykehuset fant at pasientene hadde fått riktige medisiner til rett tid i 89 prosent av journalene. Fylkesmannen fant dette dokumentert i 39 prosent av de undersøkte journalene.

3.4 Pasienttilstrømning og pasientflyt

Prosedyre for koordinering av sengekapasitet Hamar sykehus⁴ gir føringer for rekkefølge for fordeling av pasienter. Følgende føringer gjelder både medisinsk og kirurgisk avdeling:

• Benytte senger ved egen sengepost
• Benytte senger ved egen avdeling: kirurgisk avdeling
• Benytte senger ved annen avdeling; medisinsk avdeling for kirurgisk avdeling, og kirurgisk avdeling for medisinsk avdeling
• Benytte stengte senger; vurderes i forhold til antall stengte senger og bemanning
• Benytte korridorplass

Det er i samme prosedyre også gitt føringer for hvilke pasienter som ikke bør eller kan flyttes:

• Uklare/urolige pasienter bør ikke flyttes
• Pasienter med smitte skal ikke flyttes
• Pasienter med åpen retur bør prioriteres lagt på moderpost
• Nye øyeblikkelig hjelp pasienter skal primært til den avdeling de er meldt til, men avklarte øyeblikkelig hjelp pasienter kan legges på en annen avdeling dersom pasientens medisinske behov kan ivaretas av personell med generell kompetanse.

Det fremgår av rutiner og prosedyrer at pasientene blir registrert som tilhørende den sengeposten som deres tentative diagnose tilsier. Av prosedyren Pasientrordeling - medisinske pasienter, Hamar⁵ fremgår hvilke pasienter som kan legges på «låneplass». I intervjuene fremkom at dette var kjent blant de ansatte.

Det fremkom også av intervjuene at det ikke var avklart hva som bør være sekundærpost for noen av pasientgruppene. Videre fremkom at de kirurgiske pasientene i hovedsak ble utlokalisert til andre kirurgiske senge poster.

Mottak av pasient i akuttmottaket
I akuttmottaket er det sykepleiekoordinator som tar imot meldinger om nye pasienter og som varsler avdelingene om disse. Det er i praksis sykepleiekoordinator som definerer hvilket fagområde pasienten tilhører. I intervjuene framkom at nye pasienter som ble meldt til akuttmottaket umiddelbart ble meldt videre til sengepostene. Dette skjedde før pasienten hadde ankommet sykehuset og uten at lege hadde vurdert pasienten. Praksisen med å definere fagområde før pasienten kom til akuttmottaket samt det å finne plass til pasienten før ankomst, ble begrunnet med stor pasienttilstrømming og stor arbeidsmengde. Denne praksisen skulle blant annet hindre at melding om ny pasient til sengepostene ble glemt.

Ved ankomst akuttmottaket skal sykepleier tri agere pasienten i henhold til RETTS ⁶ og deretter føre observasjonene inn i RETTS-skjema. Lege som tar imot pasienten skal skrive innkomstjournal, føre legemiddelkurve og nedtegne i RETTS-skjemaet hvilke observasjoner som skal gjøres videre ^{7, 8} I intervjuene fremkom at ikke alle legene i mottaket skrev innkomstnotat i DIPS, men dikterte denne på en lydfil. Opplysningene ble i etterkant skrevet i DIPS av merkantilt personale.

Det fremkom også at det ofte var svært travelt i akuttmottaket. Tidspress og samtidighetskonflikter medførte at sykepleiere ofte ikke fikk dokumentert slik deres prosedyrer tilsier. Det ble fortalt at RETTS-skjemaet kunne være mangelfullt utfylt av både lege og sykepleier med hensyn til nødvendige observasjoner, videre behandling og tiltak.

I intervjuene fremkom videre at lege sjelden ble rådspurt om kir urgiskepasienter kunne utlokaliseres uten risiko. For eksempel fortalte ansatte at uavklarte pasienter med diagnosen akutt abdomen kunne bli utlokalisert uten at lege hadde tatt del i denne beslutningen. Videre fremkom at legene på medisinsk avdeling i større grad ble involvert dersom det var spørsmål om en pasient kunne utlokaliseres. Det fremkom at medisinske pasienter av og til ble utlokalisert på kvelds- og helgevakt uten at lege var involvert i avgjørelsen.

Det ble fortalt at utlokalisering av medisinske pasienter skjer relativt sjelden. Medisinske pasienter utlokaliseres anslagsvis en gang ukentlig til en av de tre kirurgiske sengepostene. Det ble videre fortalt at utlokalisering av gastrokirurgiske pasienter skjer daglig, i perioder opp til fire til seks pasienter hver dag. Dette ble karakterisert som en normalsituasjon.

I intervjuene fremkom også at pasienter alltid ble triagert kort tid før overflytning til sengepost. Det var ingen rutine for at lege ble kontaktet eller pasientens sengepostplassering ble revurdert selv om slik triagering avdekket forverring i pasientens tilstand .

Plassering av pasient
Dersom det ikke er ledig plass på den avdelingen pasienten naturlig hører til (moderposten), vil ansvarlig sykepleier der sette i gang tiltak for å finne en ledig plass ⁹. På hverdager er det på dagtid avdelingssykepleier på den enkelte post som har ansvaret for dette. Oppgavene kan delegeres til andre, for eksempel assisterende avdelingssykepleier eller fagutviklingssykepleier. Ledig plass blir funnet ved å ringe rundt til andre aktuelle sengeposter. I intervjuene fremkom at ved utlokalisering av pasienter direkte fra akuttmottak, er mange ledd involvert før pasientplasseringen ble avklart.

Ansatte fortalte at dette var tidkrevende for sykepleiere med ansvar for pasientfordeling.

Når ledig plass er avklart, vil ansvarlig sykepleier på moderpost ringe tilbake til koordinator i akuttmottaket og formidle plassering. Pasientplasseringen blir slik ofte bestemt før pasienten er ankommet akuttmottaket.

På kvelder og i helger er det sykepleier med særskilt ansvar som har disse oppgavene. Ansvaret innebærer oversikt over pasientsituasjonen på egen sengepost i tillegg til sykehusets øvrige sengeposter. Ansvaret for å fordele nye pasienter kommer i tillegg til de ordinære sykepleieroppgavene.

På kirurgisk avdeling tillegges en sykepleier ansvarsvakt¹⁰ når avdelingssykepleier eller assisterende avdelingssykepleier ikke er tilstede. Oppgavene består blant annet i å ha ansvar for fordeling av pasienter ved overbelegg på de kirurgiske sengepostene, i tillegg til å ha ansvar for bemanningssituasjonen. Den enkelte sengepost har sin ansvarsvakt og en av disse har ansvaret for fordelingstelefonen. Fordelingstelefonen er felles for de kirurgiske sengepostene, og ansvaret for denne tillegges en post av gangen, for en periode på seks måneder.

I medisinsk avdeling er det sykepleier med funksjonen «A-pas»som har ansvar for pasientfordelingen. Sykepleier med fordelingsansvar er ansvarlig for å fordele nye pasienter slik at pasientene kommer til riktig gruppe og eventuelt utlokaliseres i henhold til prosedyre for pasie ntfordeling¹¹. Her fremgår det også at medisinske pasienter kan legges på låneplass på kirurgisk avdeling, selv om medisinsk sengepost ikke har et plassproblem. Forutsetningen for dette er at kirurgisk avdeling har ledige plasser og bedre bemanningsmessig kapasitet enn medisinsk avdeling.

Sykepleier med funksjonen «A pers» har ansvar for bemanningssituasjonen og arbeidsfordelingen¹².

I intervjuene fremkom at det å utlokalisere pasienter til kirurgisk avdeling når medisinsk avdeling ikke har et plassproblem skjer i varierende grad. Det kunne ikke fremlegges konkrete tall som viste omfanget av slik praksis.

Det fremkom også at når sengepostene mottar en utlokalisert pasient, tar det ekstra tid å sette seg inn i disse pasientenes sykdom og behov. Sykepleier må finne og sette seg inn i relevante prosedyrer, eventuelt kontakte lege eller sykepleier på moderpost for informasjon. I tillegg kan det bli behov for å konferere og etterlyse informasjon på grunn av mangelfull dokumentasjon.

Utlokaliseringer fører til at legene fra moderposten må gå visitt på flere sengeposter og tidvis med flere sykepleiere på samme post.

3.5 Dokumentasjon og informasjonsoverføring

Når pasienten er klar for overføring fra akuttmottaket til sengepost, blir pasienten kjørt til aktuell sengepost av sykepleier eller portør. I intervjuene fremkom at det er ulik praksis for hvordan pasientinformasjon blir formidlet fra akuttmottaket og til sengepostene.

Skriftlig informasjon som skal foreligge når pasienten forlater akuttmottaket er RETTS-skjema. På kirurgisk avdeling er det en forventning om at aktuell informasjon i tillegg overføres via telefon til ansvarlig sykepleier på mottagende sengepost. Det fremkom i intervjuene at det har vært en dreining av praksis som har ført til at det også ved innleggelse på kirurgisk avdeling oftere bare blir overlevert skriftlig dokumentasjon.

I intervjuer fremkom at den dokumentasjonen som ble nedtegnet av lege og sykepleier i akuttmottaket kunne være mangelfull. Dersom aktuelle skjemaer fra akuttmottaket var mangelfullt utfylt, kunne den eneste informasjon som mottagende sengepost hadde å forholde seg til, være innkomstjournalen i DIPS. I de tilfellene der innkomstjournal var diktert på lydfil og enda ikke skrevet i DIPS, hadde mottagende sengepost kun opplysningene i RETTS-skjemaet. Flere sykepleiere oppga at de ikke hadde verken mulighet, utstyr eller tid for å lytte på slike lydfiler.

Ledelsen for sykepleietjenesten vektla bruk av behandlingsplaner. Det ble fortalt at bruk av behandlingsplaner var fokusområde både ved medisinsk og kirurgisk avdeling i oktober 2019, da tilsynsbesøket fant sted. Sykepleiere i begge avdelinger fortalte at høy arbeidsbelastning medførte for liten tid til å dokumentere i NEWS 2¹³ og i behandlingsplanene. Det fremkom videre i intervjuene med sykepleierne at pasientenes behandlingsplaner i liten grad var oppdaterte og de ble brukt i varierende grad. Det ble ofte skrevet løpende sykepleienotater i stedet for å benytte behandlingsplaner. På grunn av dette vurderte de at det var risiko for at nødvendige opplysninger om den enkelte pasient ikke ble tilstrekkelig dokumentert. De vurderte videre at det var fare for at man ikke fant aktuell informasjon når de hadde behov for den, selv om den forelå i løpende notater.

Det framkom av intervjuer at kirurgiske leger i liten grad skrev journalnotater etter å ha gått visitt på utlokaliserte pasienter, mens medisinske leger i stor grad skrev slike journalnotater. Det ble også fortalt at legevisitt til utlokaliserte kirurgiske pasienter kunne skje uten at sykepleier var tilstede under visitten. Dette kunne medføre mangelfull informasjonsutveksling mellom lege og sykepleier og at undersøkelses- og prøvesvar dermed kunne bli oversett.

3.6 Kompetanse

Helseforetaket har overordnede prosedyrer for opplæring av ansatte¹⁴ og for mottak av nye medarbeidere og ledere¹⁵. I tillegg er det utarbeidet mal for opplæringsplan for nyansatte ved helseforetaket¹⁶. Medisinsk avdeling har en generell kompetanseplan¹⁷.

Verken kirurgisk eller medisinsk avdeling har kompetanseplan for nødvendig opplæring og oppdatering av kunnskap om utlokaliserte pasienter.

Det fremkom i intervjuer med ledelsen i helseforetaket og i divisjonen at det ikke er iverksatt overordnede tiltak vedrørende kartlegging av sykepleiekompetanse. Det ble fortalt at det ikke foreligger oversikt over kompetansebehovet til pleiepersonell relatert til utlokaliserte pasienter. Det ble også fortalt at det ikke er iverksatt risiko reduserende tiltak på sykepleiersiden knyttet til denne pasientgruppen.

I intervjuene fremkom videre at både kirurgisk og medisinsk avdeling har ulike planer for faglig oppdatering av kunnskap. Det ble blant annet beskrevet at det på kirurgisk avdeling skulle avsettes ti minutter daglig for faglig oppdatering, men at dette i liten grad ble gjennomført på grunn av tidspress.

Det fremkom også i intervjuene med sykepleierne at kompetanse knyttet til utlokaliserte pasienter var personavhengig og erfarings basert. Mangelfull fagspesifikk kunnskap ble beskrevet som et risikoområde av både sykepleiere og leger. Det ble fortalt at ansatte kunne oppleve manglende kunnskaper om hva som skulle observeres og at endringer i sykdomstilstand og kritiske symptomer derfor kunne bli oversett.

Ledelsens gjennomgåelse (heretter LGG)¹⁸ er et styringsverktøy som benyttes i SIHF i alle divisjoner. Det fremgår at LGG skal sikre en strukturert gjennomgang av styringssystemet ved å vurdere kvalitetsarbeidet, virksomhetsstyringen og virksomheten for øvrig for å avdekke risikoområder og forbedringstiltak. Administrerende direktør, divisjonsdirektører, avdelingssjefer og avdelingssykepleiere/avdelingsoverleger er alle ansvarlige for at LGG blir gjennomført. I SIHF skal LGG gjennomføres årlig i alle divisjoner og på foretaksnivå.

I LGG sjekkliste datert 5.desember 2018¹⁹ er kompetanseplan og oppfølging av denne et vurderingspunkt. Det fremkommer videre at dette arbeidet er «lagt til side» grunnet «prioritering av oppgaver og ressurser». I risikovurdering datert 5. desember 2018 fremgår at det er lite rom for kurs, opplæring og kompetanse hevende tiltak grunnet «begrensetøkonomi og nye pålagte oppgaver».

3.7 Oppfølging av utlokaliserte pasienter på sengepost

På Hamar sykehus benyttes tavler og tavlemøter blant annet for å holde oversikt over hvor utlokaliserte pasienter til enhver tid befinner seg. Tavlene ajourføres av avdelingenes sykepleiere.

I intervjuene ble det av mange fortalt at det å ta imot utlokaliserte pasienter medførte en tilleggsbelastning i en arbeidssituasjon med allerede høyt arbeidspress. Det ble beskrevet manglende tid til vanlige arbeidsoppgaver som å utføre prosedyrer og andre nødvendige tiltak som stell, mobilisering av pasient og administrering av medikamenter til rett tid. Dette var spesielt utfordrende på kveldsvaktene og i helgene.

Det fremkom i intervjuene at legevisitt til utlokaliserte pasienter oftest skjer etter klokken 12, og noen ganger på kveldstid. Sykepleier på sengeposten må ofte ringe og etterlyse legevisitt. Det ble fortalt at sen visitt kunne føre til forsinkede avgjørelser, behandling og utskrivelse samt at forordnede oppgaver av lege måtte utføres av sykepleier på en allerede travel kveldsvakt.

Som tidligere beskrevet under punkt 3.5, fortalte flere ansatte på kirurgisk avdeling at kirurgiske leger kunne gå visitt alene fordi aktuell sykepleier var opptatt. Journaldokumentasjonen kunne også være mangelfull når kirurgisk lege hadde gått visitt alene. Sykepleier med ansvar for den aktuelle pasienten ville da ikke ha oppdatert informasjon om at kirurgisk legevisitt var gjennomført og ikke om hva legen hadde besluttet under visitten. I intervjuene fremkom at det kunne være en ny lege som kommer på visitt hver dag. Som også tidligere beskrevet kunne konsekvenser av dette medføre at undersøkelses- og prøvesvar ble oversett som igjen kunne medføre liten kontinuitet og mangelfull informasjonsutveksling mellom lege og sykepleier .

Det fremkom i intervjuene at det var igangsatt prosesser både ved medisinsk og kirurgisk avdeling for å endre praksis med legevisittene til utlokaliserte pasienter, med mål om at denne skulle gjennomføres tidligere på dagen enn det har vært tidligere. Dette arbeidet er ikke ferdigstilt og innarbeidet i avdelingene.

3.8 Risikoanalyser og avviksbehandling

I henhold til prosedyre for LGG²⁰ skal det gjennomføres risikoanalyser. Dette fremgår også av helseforetakets Virksomhetsstrategi 2019 - 2022²¹.

Fylkesmannen har ikke mottatt særskilte risiko- og sårbarhetsanalyser relatert til utlokalisering av pasienter, herunder vurderinger av kvaliteten på helsetjenesten til denne pasientgruppen og vurdering av ansattes kompetanse og kompetansebehov. Ledelsen bekreftet i intervjuer at det ikke var utarbeidet slike skriftlige analyser, men at utlokalisering av pasienter blir diskutert i ledermøter. Det ble av enkelte beskrevet at man vurderte utlokalisering av pasienter som en hensiktsmessig måte å styre pasientstrømmen på.

SIHF sitt meldesystem for uønskede hendelser heter Sifra. Det foreligger en brukermanual²². Her fremgår det hva som skal meldes, hvordan det skal meldes og hvordan uønskede hendelser skal følges opp. Det foreligger også en prosedyre for hendelsesanalyse og hendelsesgjennomgang av uønskede hendelser²³. Denne skal sikre lik praksis i SIHF vedrørende oppfølging av alvorlige uønskede hendelser, med spesielt fokus på meldepliktige hendelser.

LGG datert 5. desember 2018 viser til at oppfølging av uønskede hendelser varierer fra leder til leder, og at den kan bli bedre. Videre vises det til at bruken av uønskede hendelser til læring og forbedring også kan bli bedre.

Helseforetakets ledelse oppfordrer de ansatte til å melde avvik i avviksmeldesystemet Sifra. Det fremkom at Sifra var et ukjent begrep for flertallet av de intervjuede. Alle kjente likevel til at sykehuset har et avviksmeldesystem. Det fremkom i intervjuene at de ansatte i liten grad hadde fått opplæring i bruken av avviksmeldesystemet.

Mange sykepleiere fortalte at de ikke meldte avvik på grunn av manglende tid og at de på en og samme vakt kunne ha meldt flere ulike avvik. Det fremkom videre at meldesystemet var tungvint og tidskrevende å bruke. Det fremkom også at det i varierende grad blir gitt tilbakemeldinger på meldte avvik og at meldingene i liten grad resulterte i endringer av praksis. I intervjuene fremkom at legene i liten grad meldte avvik.

Fylkesmannen har mottatt tre avviksmeldinger vedrørende utlokaliserte pasienter som er meldt de siste 12 måneder. Dette er avviksmeldinger som handler om uteblitt eller for sen legevisitt.

Som i henhold til spesialisthelse tjenesteloven § 3-4 er det opprettet kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. Ved helseforetaket sentralt er det opprettet SIKPU og lokalt for divisjonen DKPU²⁴. I lederintervjuene fremkom at SIKPU og DKPU er utvalg hvor blant annet avvik og alvorlige hendelser blir drøftet og behandlet. DKPU for divisjon Elverum - Hamar ble oppgitt å fungere godt.

3.9 Brukermedvirkning og informasjon til pasient og pårørende

I henhold til prosedyre om pasientfordeling for medisinske pasienter fremgår det at pasientene skal informeres dersom de legges på «låneplass» på kirurgisk avdeling. Det fremgår ikke hva informasjonen skal inneholde eller hvordan og når dette skal gjennomføres. Fylkesmannen har ikke mottatt tilsvarende prosedyre for kirurgisk avdeling.

Det fremgår av journalgjennomgangen at det ikke er dokumentert i journal om, når eller hvordan den enkelte pasient ble informert om utlokalisering.

I intervjuene fremkom at det ikke eksisterer en enhetlig praksis for hvordan informasjonen om utlokalisering skal gis. Noen pasienter kan få informasjon om utlokalisering på vei til ny avdeling, andre kan få informasjon når de spør om hvorfor de er på en annen avdeling enn diagnosen deres skulle tilsi.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Utlokaliserte pasienter skal, i likhet med andre pasienter, sikres forsvarlige tjenester. Dette stiller særlig store krav til organisering, struktur og samhandling i utføringen av de ulike oppgavene. Ledelsen må følge opp at planlagte tiltak er iverksatt og fungerer og at disse tiltakene medvirker til gode og trygge tjenester for pasientene.

Utlokalisering av pasienter skal organiseres og tilrettelegges slik at pasientene får forsvarlige tjenester. Dette forutsetter at ledelsen ved helseforetaket har identifisert utlokalisering av pasienter som et risikoområde som styres og følges opp særskilt, og at eventuelle risikoreduserende tiltak blir iverksatt. Noen av risikofaktorene ved utlokalisering av pasienter er mangelfull tilgang på relevant fagspesifikk kompetanse, mangelfull tilrettelegging for god samhandling, kommunikasjon, informasjonsoverfør ing, dokumentasjon og mangelfulle føringer for hvem som har myndighet til åta ulike avgjørelser.

SIHF har ikke utarbeidet skriftlige risiko- og sårbarhetsanalyser relatert til utlokaliserte pasienter, selv om utlokalisering blir drøftet i ledermøter. Mangelfull kompetanse er fremholdt som en risikofaktor fra både leger og sykepleiere, men ledelsen har ikke iverksatt risikoreduserende tiltak på dette området. Det er hverken gjennomført kartlegging av sykepleiekompetanse eller kompetansebehov i helsetjenestene til utlokaliserte pasienter. Det er tidvis gjennomført sporadisk opplæring vedrørende visse prosedyrer og diagnosegrupper, men dette er ikke satt i system.

Kompetansen på utlokaliserte pasienter på mottagende post er videre beskrevet som personavhengig og erfaringsbasert. Dette kan medføre risiko for mangelfull fagspesifikk kompetanse til denne pasientgruppen, som igjen øker risikoen og dermed faren for svikt i oppfølgingen og behandlingen av disse pasientene.

For å ivareta pasientsikkerheten, må helseforetaket sørge for at det før utlokalisering er gjennomført en medisinskfaglig og sykepleiefaglig planlegging. Denne må være utført av personell med fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem. En slik planlegging er et nødvendig grunnlag for videre observasjoner og oppfølging av pasienten, inkludert hvilken behandling og hvilke tiltak som må iverksettes etter at pasienten er utlokalisert. Det er i tillegg avgjørende for kvaliteten på helsetjenesten at sentral informasjon kommuniseres skriftlig og informasjonsutveksling gjennom journal er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til utlokaliserte pasienter.

Utlokalisering av pasienter ved Hamar sykehus skjer ofte. Spesielt innen området gastrokirurgi kan det være flere utlokaliseringer daglig. Flesteparten av disse utlokaliseringene skjer direkte fra akuttmottaket. Utlokaliseringene skjer ofte uten forutgående medisinskfaglig vurdering av om pasienten kan utlokaliseres eller gjennomført sykepleiefaglig planlegging. Det kan være sparsomme opplysninger i RETTS-skjema og det kan mangle skriftlige legenotater i DIPS ved overføring til sengepost. Dette i tillegg til at overføring av opplysninger fra akuttmottaket til sengepost ofte skjer uten muntlig kommunikasjon, medfører stor uønsket variasjon i hvilke opplysninger som er tilgjengelig for sykepleierne på mottagende sengepost. Dersom mottagende sengepost ikke etterspør, innhenter eller søker opp nødvendige opplysninger om pasienten, utgjør dette en risiko for svikt i tjenestene til denne pasientgruppen. Det er også fare for svikt i oppfølgingen og behandlingen av den utlokaliserte pasienten dersom det ikke dokumenteres etter legevisitter eller benyttes en enhetlig dokumentasjon, som for eksempel behandlingsplaner.

Utlokalisering ved Hamar sykehus fremstår som en del av den daglige driften («normalsituasjon») for blant annet å styre pasientstrømmen på en hensiktsmessig måte. Det er ikke iverksatt tilstrekkelig risikoreduserende tiltak for å hindre svikt i pasientbehandlingen. Fylkesmannen vurderer at det innenfor tilsynets tema er tilfeldig om ledelsen fanger opp mangelfull etterlevelse av etablerte føringer, mangelfull dokumentasjon og mangelfull kompetanse hos ansatte. Verken helseforetaket generelt eller Hamar sykehus spesielt, har evaluert sine tjenester til utlokaliserte pasienter for å kontrollere om disse har tilstrekkelig kvalitet og om de sørger for at pasientsikkerheten ivaretas.

Resultatet kan bli at utlokaliserte pasienter ikke blir fulgt opp med målrettede og individuelt tilpassede tiltak.

Risikoen for svikt øker ytterligere ved at pasienter og deres pårørende på grunn av mangelfull informasjon vil ha reduserte muligheter for å kunne ivareta sine interesser og medvirke i forløpet. Det foreligger ingen overordnede føringer eller omforent praksis hverken ved helseforetaket eller Hamar sykehus for hvordan pasientene skal informeres når utlokalisering er besluttet. Det blir heller ikke dokumentert i pasientens journal om pasienten er informert, eventuelt hva det er informert om.

Fylkesmannen vurderer at helseforetaket ikke sørger for systematisk styring av tjenestene til utlokaliserte pasienter og driver med unødig stor risiko. Praksisen avviker så mye fra god praksis at den etter Fylkesmannens vurdering er et brudd på kravet til forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

• Sykehuset Innlandet HF sørger ikke for at utlokaliserte pasienter ved Hamar sykehus får forsvarlige tjenester .

Helseforetaket har ikke:

• identifisert utlokalisering som et risikoområde og heller ikke iverksatt risikoreduserende tiltak for utlokaliserte pasienter
• tydeliggjort kompetansebehovet ved utlokalisering, tilrettelagt for nødvendig kompetanseoverføring eller igangsatt systematisk kompetansehevende tiltak
• tilrettelagt for tilstrekkelig dokumentasjon og nødvendig informasjonsutveksling
• sørget for sin plikt til å informere pasienten om utlokalisering og hva dette innebærer for den enkelte

Fylkesmannen finner at dette er brudd på:

Forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for våre forventninger til hva helseforetaket skal gjøre for å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og pasientsikkerhet ivaretas for utlokaliserte pasienter.

Vi viser til utkast til rapport fra tilsynet, datert 29. november 2019, og til helseforetakets tilbakemelding på rapportens faktagrunnlag, datert 13. januar 2020. I rapporten er virksomhetens tilbakemelding tatt inn, slik at faktagrunnlaget fremstår riktig.

Det ble under tilsynsbesøket påpekt ett lovbrudd fra myndighetskravene innenfor det reviderte området. Før tilsynet kan avsluttes må helseforetaket sannsynliggjøre at det er etablert en ny praksis i samsvar med kravene til forsvarlige tjenester. Dette innebærer å holde oversikt over alle utlokaliserte pasienter, planlegge og iverksette relevante behandlingstiltak samt å følge opp at tiltakene virker som forutsatt.

Helseforetaket må derfor iverksette tiltak for å rette det påpekte lovbruddet, og i den forbindelse utarbeide en handlingsplan med oversikt over disse. Det må også fremkomme hvordan ledelsen ved helseforetaket skal følge opp dette arbeidet fremover.

Planen må beskrive tiltak for retting av de forhold som fremgår av rapportens kapittel 4 og 5, og må som et minimum inneholde en beskrivelse av:

• hvordan eventuelle nye rutiner skal implementeres og følges opp
• hvilke andre tiltak som eventuelt skal iverksettes og hvordan disse skal implementeres i den daglige driften
• hvordan ledelsen skal følge med på å vurdere at nye rutiner og planlagte tiltak fungerer som forutsatt, også over tid, slik at tilsvarende svikt ikke skjer igjen
• hvilken tidsramme de ulike tiltakene har

Som ledd i helseforetakets lærings- og oppfølgingsarbeid på tvers av sykehusene, ber vi videre om at helseforetaket vurderer om praksis ved sykehusene i Lillehammer, Gjøvik, Elverum og Tynset tilsier at tiltak også må iverksettes der. Det må fremkomme hvilke vurderinger helseforetaket har gjort i denne forbindelse, hvilke eventuelle tiltak som skal iverksettes og hvordan disse i så fall skal følges opp.

Som en del av tilsynet ble det gjennomført kartlegging og egenvurdering av utlokaliserte pasienter. I egenvurderingen skulle helseforetaket gjennomgå ni hovedindikatorer. Alle er viktige for at helseforetaket skal kunne følge med på om utlokaliserte pasienter fremover får forsvarlige helsetjenester, og må inngå i nye egenvurderinger.

Vi ber derfor om at helseforetaket utfører nye kartlegginger og egenvurderinger av journaldokumentasjonen i henhold til de ni hovedindikatorene, over to perioder de neste seks månedene ved Hamar sykehus. Kartleggingene gjennomføres på samme måte som tidligere, jf. våre brev datert 12. februar 2019 og 15. mai 2019, i en kartleggingsperiode på inntil fire uker, som eventuelt stoppes tidligere hvis det er registrert totalt 30 pasienter i hver pasientkategori (indremedisinske og gastrokirurgiske pasienter). Egenvurderinger av den enkelte utlokaliserte pasients journal kan skje parallelt.

Fylkesmannen ber om følgende tilbakemeldinger:

1) Innen 1. mai 2020

• En handlingsplan i samsvar med de føringer som er gitt over, herunder også om læring-, oppfølgings- og forbedringsarbeid ved de andre somatiske sykehusene i helseforetaket
• Resultater fra første kartlegging og egenvurdering samt ledelsens kommentarer til disse
• Ledelsens vurdering av om de iverksatte tiltakene fungerer som forutsatt

2) Innen 1. august 2020

• Resultater fra andre kartlegging og egenvurdering samt ledelsens kommentarer til disse
• En ny vurdering fra ledelsen av om de iverksatte tiltakene fungerer som forutsatt

Fylkesmannen vil gi helseforetaket en skriftlig tilbakemelding.

Resultatene fra de kommende kartlegginger og egenvurderinger vil være en av flere resultatindikatorer som Fylkesmannen vil vurdere når vi skal vurdere hvorvidt det er etablert en ny og robust praksis i helseforetaket i tråd med kravene til forsvarlige tjenester. Det kan imidlertid bli aktuelt med en tredje kartlegging og påfølgende egenvurdering for å kunne vurdere om helseforetaket har rettet opp i de påpekte lovbruddene.

Med hilsen

Harald Vallgårda
fylkeslege

Jens Christian Bechensten
seniorrådgiver/ revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til :

Helsetilsynet Postboks 231Skøyen 0213 OSLO Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 HAMAR

Vedlegg 1: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 12. februar 2019.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 28. mars 2019.

Kartlegging av utlokaliserte pasienter ble gjennomført i perioden 8. april til 5. mai 2019. Egenvurdering av alle kartlagte pasienter ble oversendt Fylkesmannen i brev datert 14. juni 2019.

Tilsynsteamet gjennomførte 25. september 2019 samtale med en pasient som var utlokalisert i kartleggingsperioden.

Fylkesmannen gjennomførte 3. september 2019 journalgjennomgang fra følgende journaler:

• 4 journaler der indremedisinske pasienter var utlokalisert
• 14 journaler der gastrokirurgiske pasienter var utlokalisert

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Sykehuset innlandet HF, Hamar sykehus, og innledet med et kort informasjonsmøte 14. oktober 2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av Fylkesmannens funn ble avholdt 17. oktober 2019.

Under tilsynsbesøket ble det gjennomført befaring ved akuttmottaket, en gastrokirurgisk sengepost og medisinsk sengepost.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Diverse organisasjonskart. Herunder om organiseringen av medisinske og kirurgiske sengeposter ved divisjon Elverum-Hamar
• Diverse oversikter over ansatte
• Vaktbøker med oversikt over ansatte som var på jobb i perioden 14. oktober 2019 - oktober 2019
• Funksjonsbeskrivelser
  • Ansvarsvakt - A, oppgaver til sykepleier v/ Kirurgisk avd. Hamar
  • Ansvarsvakter - Retningslinjer for A-pas og A-pers, Medisinsk sengepost Hamar
  • Arbeidsbeskrivelse - personell i Akuttmottak, Hamar
  • Funksjons- og arbeidsbeskrivelse for assisterende avdelingssykepleier Akuttmottak Elverum-Hamar
  • Mal for stillingsbeskrivelse
  • Nivå 2 leder
  • Nivå 3 leder
  • Nivå 4 leder
  • Prosedyre: Funksjons- og stillingsbeskrivelser
  • Seksjonsoverlege medisinsk avdeling, Hamar
• Fullmakter - Sykehuset Innlandet HF
• Kvalitetssystemet
  • Kvalitetssystemet - Innholdet i hovedemneområder
  • Uønskede hendelser - Brukermanual Sifra
  • Uønskede hendelser - Generell saksbehandling
  • Uønskede hendelser - Registrering Sifra
  • Uønskede hendelser - Saksbehandling Sifra
  • Uønskede hendelser - Hendelsesgjennomgang og hendelsesanalyse
  • Uønskede hendelser - Hendelsesgjennomgang, tiltaksplan
  • Uønskede hendelser - Hendelsesgjennomgang, oppsummering
  • Uønskede hendelser - Publisering
  • Uønskede hendelser - Til/fra samarbeidspartnere, registrering og behandling
  • Uønskede hendelser - Veileder pasienthendelser
• Virksomhetsplaner
  • Virksomhetsplan 2019, divisjon Elverum - Hamar
  • Virksomhetsstrategi 2019 for Sykehuset Innlandet
  • Handlingsplan 2019, divisjon Elverum - Hamar
  • Utviklingsplan 2018 - 2035 Sykehuset Innlandet HF
  • Oppdrag og bestilling 2019 for Sykehuset innlandet HF
  • Handlingsplan ortopedisk avdeling - status
• Tertialrapport 1 i 2019, divisjon Elverum - Hamar
• Risikovurdert datert 5. desember 2018 for divisjon Elverum - Hamar
• Ledelsens gjennomgang
  • Gjennomgang datert 28. november 2018
  • Sjekkliste, mal
  • Beskrivelse av ledelsens gjennomgang
  • Virksomhetsstyring - dokumentstyring, oversikt over styrings- og resultatdokumenter Sykehuset Innlandet HF
• Rutiner og prosedyrer
  • DIPS - overflytting av pasient mellom somatiske enheter
  • Legemidler - Dokumentasjon ved interne overflyttinger
  • Pasientfordeling - medisinske pasienter, Hamar
  • Pasientjournal - Ansvar for journal, journalansvarlig person
  • Pasientjournal - veileder for somatikk og psykiatri
  • Overbelegg - koordinering av sengekapasitet Hamar
  • Overbelegg - overføring av pasienter mellom medisinske avdelinger Elverum - Hamar
  • Overflytting - overføring av pasienter mellom de geografiske sykehusenheter i Sykehuset Innlandet HF
  • Samhandling - overføring av pasienter fra akuttmottak til sengeposter, Hamar
  • Teammottak - rutiner, Akuttmottak Hamar
  • Tiltak for å unngå korridorpasienter i Sykehuset Innlandet HF
  • Triage - Ansvar og gjennomføring, akuttmottak
• Mandat for kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
• Mandat for kvalitetsnettverk
• Mandat for ledelsesforum, organisering og drift akuttmottak
• Kompetanseplaner og opplæring
  • Mal for evaluering av kompetanseutviklingen
  • Nyansatt - mottak av nye medarbeidere og ledere
  • Nyansatt - opplæringsplan for nye medarbeider
  • Opplæring av ansatte i Sykehuset Innlandet HF
  • Kompetanse - Brukergodkjenning for MTU, akuttmottak, Hamar
  • Kompetanse - medisinsk teknisk utstyr, kirurgiske sengeposter, Hamar
  • Kompetanseplan medisinsk avdeling Hamar
  • Nyansatt - introduksjon for nyansatte og vikarer, akuttmottaket, Hamar
  • Triage - Veiledning for dokumentasjon ved innleggelse, akuttmottaket
  • Obligatoriske E-læringskurs og andre sertifiseringer, kirurgisk avdeling
• Møteplasser for opplæring
  • Torsdagsmøter Kir H3 og Kir H4
• Registreringsskjema for bruk til dokumentasjon, akuttmottaket
  • RETTS
  • News 2
• 3 avviksmeldinger som omhandler utlokaliserte pasienter siste 12 måneder

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver Jens Christian Bechensten, Fylkesmannen i Innlandet, revisjonsleder
• Seniorrådgiver Lene Haugen, Fylkesmannen i Oslo og Viken, revisjonsleder
• Seniorrådgiver Torgunn Stensrud, Fylkesmannen i Oslo og Viken, revisor
• Seniorrådgiver Rikke Solbakke, Fylkesmannen i Oslo og Viken, revisor
• Ass. fylkeslege Helene Laszlo, Fylkesmannen i Oslo og Viken, revisor

Vedlegg 2: Kartlegging av utlokaliserte pasienter

Vedlegg 3: Virksomhetens egenvurdering og Fylkesmannens gjennomgang av dokumentasjonen

Første og andre kolonne gjengir de ni utvalgte sjekkpunktene i pasientenes journal som var gjenstand for vurdering.

Tredje kolonne gjengir virksomhetens egenvurdering av 14 gastrokirurgiske pasienter og 4 indremedisinske pasienter, satt opp prosentvis på 1: ja, 2: nei, 3: delvis og 4: ikke relevant.

Fjerde kolonne gjengir tilsynets stikkprøvekontroll. Tilsynets kontroll gjengir de funn som tilsynet fant dokumentert i journal. Tilsynet gjorde kontroll i de samme 18 journalene hvor Hamar sykehus hadde gjort egenvurdering .

Alle tall er prosentvise funn for 1: ja, 2: nei, 3: delvis og 4: ikke relevant.

 Noter:

1 Organisasjonskart. Ref.nr. E-H 02-01

2 Oversikt over pasientfordeling medisi nsk avdeling, mottatt fra Hamar sykehus

3 Oversikt over pasientforde ling kirurgisk avdeling, mottatt fra Hamar sykehus

4 Prosedyre: Overbelegg - koordinering av sengekap asitet, Hamar. Divisjonsdokumenter: E-H01/06.03-04. Gjelder fra 05.04.2019

5 Prosedyre: Pasientfordeling - medisinske pasienter, Hamar. Divisjonsdokumenter E-H01/06.03-05

6 Rapid Emergency Triage and Treatment system

7 Prosedyre: Samhandling - overføring av pasienter fra akuttmottak til sengeposter, Hamar. Ref nr. E-H02.04/06.03-03. Gjelder fra 28.03.2017

8 Prosedyre: Legemidler - Dokumentasjon ved interne overflyttinger. Ref nr. SI/21.01-19 . Gjelder fra 11.12.2015

9 Administrativ rutine: Overbelegg - koordinering av sengekapasitet, Hamar. Divisjonsdokumenter E-H01/06.03-04. Gjelder fra 05.04.2019

10 Prosedyre: Ansvarsvakt -A, oppgaver til sykepleier ved Kirurgisk avdeling avd. Hamar. Ref.nr. E-H16/06-03. Gjelder fra 25.02.2019

11 Prosedyre: Pasientfordeling - medisinske pasienter Hamar. Ref.nr.E-H01/06.03-05. Gjelder fra 05.04.2019

12 Prosedyre: Ansvarsvakter - retningslinjer for A-pas og A-pers. Ref.nr. E-H15/06-01. Gjelder fra 05.04.2019

13 National Early Warning Score

14 Prosedyre: Opplæring av ansatte i Sykehuset Innlandet. Ref. nr. SI/I 9.02-01. Gjelder fra 15.11.2015

15 Prosedyre: Nyansatt - Mottak av nye medarbeidere og ledere . Ref.nr. SI/09.06.06-05. Gjelder fra 13.10.2017

16 Prosedyre: Nyansatt- opplæringsplan for nye medarbeidere . Ref.nr. SI/09.06.06.02

17 Kompetanseplan Medisinsk avdeling Hamar. Ref.nr. E-HI S/19-03. Gjelder fra 01.01.2018

18 Ledelsens gjennomgåelse . Ref.nr.Sl/04.02.02-06, utgave:1.0, datert 05.12.2018. Gjelder fra 28.11.2018

19 LGG - Ledelsens gjennomgåelse datert 05.12.2018

20 Prosedyre - Ledelsens gjennomgåelse

21 Virksomhetsstrategi 2019-2022 for Sykehuset innlandet HF

22 Prosedyre: Uønskede hendelser- Brukermanual Sifra. nr.SI/07-02 utgave 2.00

23 Prosedyre: Uønskede hendelser - hendelse sanalyse og hendelsesgjennomgang, SI/07-14 . Gjelder fra 23.0 2019

24 Mandat for Kvalitets- og pasientsikkerhetsut valg . Ref nr. SI/06.04.-13

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2019–2020 Somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter

Søk etter tilsynsrapporter

Søk