Rapport frå tilsyn med legemiddelhandtering og ernæring i Vestre Slidre kommune, heimetenesta 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Vestre Slidre og besøkte i den forbindelse heimetenesta frå 11.9.2019 til 12.9.2019. Vi undersøkte om Vestre Slidre kommune ved heimetenesta sørgjer for at legemiddelhandtering og kartlegging og oppfølging av ernæring vert utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientane får trygge og gode tenester.

Tilsynet vart gjennomført som del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen

Fylkesmannens konklusjon:

Vestre Slidre har ikkje eit styringssystem som sikrar forsvarleg legemiddelhandtering og ernæring i heimetenesta

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste 4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Helsepersonelloven § 40 jf. Journalforskriften § 8
• Lov om tannhelsetjenesten

Tilsynet avdekka at det både innan legemiddelhandtering og ernæring er manglar i tenesteytinga som fører til risiko for pasienttryggleiken. Dette skyldast at kommunens styringssystem er mangelfullt når det gjeld planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering. Styringssystemet sørger ikkje for at kommunen har oversikt over dei tilsette sin kompetanse innan ernæring. Mangel på risikovurderingar og få eller manglande avviksmeldingar innan dei undersøkte områda fører til at kommunen ikkje har dei nødvendige verktøya for å kunne følgje med på å kontrollere om tenestene gjennomførast i tråd med det som er planlagt. Ein konsekvens av dette er at tenestene heller ikkje blir evaluert. Den mangelfulle styringa fører til ein risiko for at pasientane ikkje får forsvarleg oppfølging når det gjeld legemiddelbruk og ernæringssituasjon.

Fylkesmannen ber Vestre Slidre kommune om å:

• gjere ei vurdering av kva for årsaker som har ført til dei påpekte lovbrudda Vi ber om ein plan med følgjande punkter:
• Tiltak som blir setje i verk for å rette lovbrudda
• Korleis leiinga vil følgje med på å kontrollere at tiltaka er satt i verk
• Korleis leiinga vil kontrollere om tiltaka har virka som planlagt
• Verksemdas fristar for å sikre framdrift

Frist: 7.2.2020

 1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Tilsynet hadde to tema, legemiddelhandtering og ernæring medrekna munnhygiene.

Legemiddelhandtering: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har eit styringssystem som sikrar at pasientar som har vedtak om legemiddelhandtering får nødvendig oppfølging når det gjeld bruk av legemidlar. Vi har undersøkt om organisering, myndigheit og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for dei tilsette. Vidare om kommunen har gjort ei vurdering av kvar det er risiko for svikt i dei ulike delane av legemiddelhandteringa, og om dei har rutinar for melding og handtering av avvik på området. Tilsynet har vidare undersøkt om kommunen har oversikt over, - og sikrar at dei tilsette med oppgåver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrar for å sikre forsvarleg legemiddelhandtering, inkludert samarbeidet med fastlegane. Det er undersøkt om kommunens rutinar blir evaluerte og justerte ved behov, og om dei ulike ledda i legemiddelhandteringa blir dokumentert. Tilsynet har også undersøkt om kommunen sikrar at informasjon frå fastlege/sjukehus blir overførte til pasientanes journal, og om kommunens leiing følgjer med på om rutinar/prosedyrar i legemiddelhandteringa blir følgde.

Ernæring inkludert munnhygiene: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har eit styringssystem som sikrar at pasientar innskrive i heimesjukepleia blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Medrekna om pasientar i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og følgt opp med tiltak, og om tiltaka systematisk blir vurdert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort ei risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndigheit for dei ulike oppgåvene innan ernæring er tydeleg plassert, og kjent for alle tilsette. Vidare har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrar at helsepersonell til kvar tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutinar og prosedyrar, og om desse blir følgt. Tilsynet har og undersøkt om kommunens leiing følgjer opp om rutinar/prosedyrar blir følgt, om det meldes avvik på området og om avvik nyttas i kvalitetsbetrande arbeid. Vidare har tilsynet undersøkt om kommunens dokumentasjon er i tråd med lovgjevinga på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumentert i journal. Vi har og undersøkt om verksemdas leiing følgjer med på praksis og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert. Når det gjeld munnhygiene har Fylkesmannen undersøkt om kommunen har rutinar og praksis som sikrar at pasientane får vurdering – og oppfølging av munnhygiene/munnhelse når dei har behov for det.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Lover

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.
• Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell

Tilhøyrande forskrifter, her under

• Forskrift av 10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestenes
• Forskrift av 11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 04.98 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek
• Forskrift av 29.08.12 om fastlegeordning i kommunene

Forsvarlege tenester

Kravet om forsvarlege tenester, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankra i anerkjend fagkunnskap, faglege retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kravet om forsvarlege tenester har ein dobbel funksjon, - det skal være ei rettesnor for tenesta, og det viser til normer som beskriv korleis tenesta skal vere. Normene er da kjernen i kravet og kan reknast som god praksis. Samstundes dannar normene ramma for å fastleggje grensa mot kvar det uforsvarlege går. Det vil si kor store avvik frå god praksis kan aksepterast før avviket leder til at tenesta ikkje er forsvarleg. Mellom god praksis og grensa mot forsvarlege tenester vil det vere rom for å bruke skjønn, men tenestene må halde tilfredsstillande kvalitet, gis i tide og i tilstrekkeleg omfang. Faglege retningslinjer og rettleiarar kan vere eit av fleire bidrag til å gi kravet om forsvarlege tenester eit innhald. Tilrådingar gitt i nasjonale faglege retningslinjer er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgivande ved å peike på ønska og anbefalte handlingsval (god praksis), jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjonar der helsepersonell vel løysningar som i vesentleg grad avvik frå gitte tilrådingar, skal dette fagleg grunnast og dokumenterast. Helsedirektoratet utarbeida i 2010 ei nasjonal fagleg retningslinje om førebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir kva som er god praksis på dette området. Det er vidare gitt ut eit rundskriv, legemiddelhandteringsforskrifta med kommentarar, IS 7-2015 om dei ulike områda i forskrifta, og gjer tydeleg krava til god praksis på dette området.

Plikta til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsett ved kongeleg resolusjon 28. oktober 2016 og trådde i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikkje dette nye krav, men presiseringar av krava i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta som gjaldt tidlegare. Verksemdas plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasientsikkerheit kjem og fram av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Verksemdas aktivitetar skal planleggast, gjennomførast, evaluerast og korrigerast i samsvar med krav fastsett i helselovene. Helsetenestene er pålagt å sikre forsvarlege tenester gjennom si styring.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Vestre Slidre har om lag 2100 innbyggjarar. Kommunen har ein flat organisasjonsstruktur med Rådmann og tre kommunalsjefar. Kommunalsjef for helse- og omsorg har ansvar for fem einingar, mellom anna tildelingskontoret og pleie- og omsorg. Heimetenesta er organisert under eining pleie og omsorg som leiast av avdelingsleiar. Bergtun er ein bustad for personar med demens som treng heildøgns omsorg. Der er det åtte plassar, ein plass nyttast til avlastning. Sjukeheimen eiges og drives av Sanitetsforeningen, med samarbeidsavtale med kommunen. Det er planlagt overføring av sjukeheimen til kommunen i 2020. Kommunen har tildelingskontor med ansvar for tildeling av helse- og omsorgstenester. Det var 61 vedtak om heimesjukepleie og 62 vedtak om praktisk bistand/heimehjelp på tidspunktet for tilsynet.

Det er nyleg tilsett ein avdelingssjukepleiar i heimetenesta som skal ha ansvar for prosedyrar og fagutviklingsarbeid. På Bergtun er det 177,7 % stilling for sjukepleiar, 494,84 % stilling for fagarbeidar og 107 % stilling for assistentar. Ute i heimetenesta er det 514 % stilling for sjukepleiarar inkludert ein kreftsjukepleiar, og 703% stilling for fagarbeidar. Kommunen har tilsett to personar i praktisk bistand/ heimehjelp, dei har noko helsehjelp i sine oppdrag mellom annan bistand med ernæring/matlaging og hjelp med personleg hygiene. Det er ikkje faste møtepunkt mellom heimetenesta og heimehjelpa.

Kjøkkenet på sjukeheimen tilbyr middag til dei på bygda som ynskjer å kjøpe dette. Kommunen har elles tilbod om utkøyring av middag for heimebuande pasientar.

Ute i heimesjukepleia har kommunen organisert tenesta etter køyreruter. Det varierer kven av dei tilsette som køyrer dei forskjellige rutene. Kommunen har ei prosedyre for primærkontaktar i heimesjukepleia og på Bergtun, men det kom fram under intervjua at denne ikkje er implementert i praksis.

Kommunen har utarbeida skriftlege stillingsbeskrivingar for dei tilsette i heimesjukepleia og på Bergtun. For heimehjelparar er det utarbeida ei rutine med beskriving av arbeidsoppgåver.

Møtestruktur

Det er møter kvar veke mellom Rådmann og kommunalsjef. Innhald i møta er mellom anna økonomi og avvik i tenesta. Rådmannen har og møter fire gonger i året med avdelingsleiarane. Saker i møta er budsjett, økonomi og elles saker som avdelingsleiarane har melde inn. Det er og faste møter mellom Rådmann og dei tillitsvalde. Kommunalsjef har møter med leiarane i einingane ein gong i månaden. Tema i møta er samarbeid mellom einingane for å få ein felles praksis, endring i lovverk, avvik og forbetringsarbeid.

I heimetenesta har dei sjukepleiarmøter to gonger i året. Tema i møta er mellom anna nye oppgåver, endring i prosedyrar og informasjon om aktuelle avvik ved behov. To gonger i året er det møte for nattevaktene. Endring og forbetring på eksisterande oppgåver takast opp inkludert prosedyrar og avvik når det er behov for det. Personalmøte gjennomførast kvar månad med unntak av juli og august. Leiar og personale kjem med innspel til aktuelle sakar. Tema er generell informasjon, prosedyrar og informasjon om avvik når det er behov for det. Det vert skrive referat frå møta som personale må lese. Det kom fram under intervjua at dei tilsette ved Bergtun signerer på at dei har lese referatet, dette er ikkje praksis i heimesjukepleia. Der er det heller ikkje andre system som sikrar oppfølging av om dei tilsette har lese referata.

Kvar fredag har heimesjukepleia fredagsrapport der dei tilsette snakkar om endringar hos aktuelle pasientar. Det kom fram i intervjua at både tilsette og leiing vurderar møtet som nyttig og at det bidreg til oversikt over pasientane. Det skrivast ikkje referat frå møtet, men aktuelle beskjeder eller endringar blir noterte i arbeidslisteboka, beskjedboka eller journalsystemet.

Dokumentet Årshjul 2019 Administrasjon inneheld ei oversikt over dei oppgåvene som skal gjennomførast kvar månad mellom anna registrering av avvik i Profil og gjennomføring av dei forskjellige møta. Heimetenesta har faglunsj kvar månad med unntak av juli og august. Informasjon frå intervjua bekrefta at møta vert halde som planlagt og at personale kan melde ynskje om aktuelle tema som sår, ernæringskartlegging, IPLOS og liknande.

Det er elles møte kvar veke mellom tidelingskontoret og heimesjukepleia og Bergtun.

To gonger i året er det faste møter mellom heimesjukepleia og legekontoret. Her deltek avdelingsleiar i heimetenesta, fastlegane og kommunelegen. Kommunelegen er og fastlege. Det kom fram under intervjua at det ikkje alltid er klart om kommunelegen er der som kommunelege eller fastlege. Tema i møte mellom heimesjukepleia og legekontoret er samarbeid for forbetring og rydde i eventuelle misforståingar. Det informerast om dei pasientane heimesjukepleia har ansvar for når det gjeld legemidlar slik at legekontoret kan kalle inn til time for årleg legemiddelgjennomgang. Det informerast og om prosedyrar og avvik ved behov.

Kvalitetssystem og dokumentasjon

Kommunen nyttar kvalitetssystemet COMPILO (tidlegare kvalitetslosen). Det er utarbeida ei prosedyre for registrering av avvik i COMPILO. Denne er ikkje datert eller signert. I prosedyren definerast avvik som ei «uønskt hending» og det skal meldast avvik innafor helse miljø og sikkerheit, organisering og teneste/brukar. I intervjua kom det fram at kvalitetssystemet ikkje er godt nok implementert i tenesta, og at det er verktøy i systemet som ikkje er teke i bruk som til dømes ROS analysar. Det kom fram i intervjua at prosedyrar står i perm på medisinrom eller personalrom, og at dei tilsette veit kvar dei skal finne desse.

Når det gjeld dokumentasjon nyttar kommunen det elektroniske dokumentasjonssystemet profil (epj). Det kom fram i intervjua at heimesjukepleia ikkje nyttar systemet til utarbeiding av arbeidslister for dei tilsette, men skriv arbeidsliste for ei veke av gongen i word. Lista blir skrive ut, og ved endringar gjennom veka blir lista oppdatert med penn. Alle endringar blir i tillegg skrive inn i arbeidslisteboka med dato. Kvar fredag går ein av sjukepleiarane gjennom arbeidslisteboka og oppdaterer arbeidslista i word. Dei gamle listene blir oppbevarte i egen perm. Dei tilsette har ikkje lov å ta med arbeidslista ut på oppdrag, dei har derfor ei personleg bok kor dei noterer namn og kva for oppgåver som skal utførast. Både heimesjukepleia og Bergtun har beskjedbøker (svarteboka).

Bøkene nyttast mellom anna til beskjeder som gjeld pasientar som skal til lege eller om det til dømes er gjort endringar i legemidla. Bergtun nyttar og ei beskjedbok der det førast opp beskjeder til mellom anna vaktmeister.

For å gjere det enkelt å dokumentere har kommunen kjøpt inn IPAD slik at dei tilsette kan lese journal og dokumentere når dei er ute hos pasienten. Under intervjua kom det fram at IPADane ikkje blir brukte i så stor grad som ynskjeleg. Kommunen har ei retningslinje for tilsette med journalansvar. Denne er ikkje datert eller signert, og det står ikkje kven retningslinja gjeld for. Det kom fram under intervjua at det var uklart for dei tilsette kven som har ansvaret for å utarbeide og følgje opp tiltaksplanar hjå den enkelte pasient.

Kompetanseplanar/opplæring

Kommunen har i samarbeid med andre kommunar utarbeida ein regionalkompetanseplan. Det er ikkje utarbeida ein egen kompetanseplan for heimetenesta. Når det gjeld opplæring i særskilte tema nyttar kommunen Norsk helseinformatikk (NHI) sine nettkurs. Alle tilsette blir oppmoda om å gjennomføre kursa og leiar får oversikt over kven som har tatt dei.

Legemiddelhandtering

I følgje kommunens prosedyrar er kommunelegen gitt oppgåva som medisinsk fagleg rådgjevar innan legemiddelhandteringa. Det er også kommunelegen som gir dei tilsette mynde til å dele ut legemidlar inkludert subcutane injeksjonar. Det kom fram under intervjua at kommunelegen ikkje har vore delaktig i utarbeiding av prosedyrar på området. Det kom også fram at det var uklart for dei tilsette kven som har det overordna ansvaret for legemiddelhandteringa. Kommunen har oversendt skriftlege prosedyrar for opplæring, delegasjon og praktisk gjennomføring av legemiddelhandteringa. Dei er ikkje daterte eller signerte av den som har utarbeida prosedyrane.

Det er heller ikkje oppgitt dato for revidering av prosedyrane. Under intervjua viste dei tilsette til at prosedyrane var å finne i perm på medisinrom.

Samarbeidet med fastlegane vert i intervjua beskrive som godt, og at det er ein fordel med kort veg til legekontoret. Det nyttast både telefon og elektroniske meldingar i samarbeidet mellom tenestene. Kommunen nyttar i hovudsak Multidose til dei pasientane som har vedtak om legemiddelhandtering, men for nokre av pasientane er det nødvendig med dosett i tillegg.

Dokumentasjon av legemiddelhandteringa

Kommunens journalsystem er bygd opp med mapper på dei områda som skal dokumenterast, inkludert medisinhandtering, behovsmedisin, prøver, undersøkingar og kontakt med lege. Det kom fram under intervjua at kommunen er i gang med å endre oppbygginga av epj til det som blir beskrive som Tromsømodellen for å gjere dokumentasjonen meir oversiktleg.

Når det gjeld legemiddelkorta kom det fram under intervjua at dei blir oppdaterte i Profil ved endring, og at korta skrivast ut for signering hos pasientanes fastlege. Der fastlegen er utanfor kommunen blir korta sendt i post for signering. Kommunen har ikkje ei rutine eller ein praksis som sikrar oppfølging av om korta kjem i retur. Dersom pasientane har medisindosett blir medisinendringar også noterte bak på dosettkortet. Journalgjennomgangen synte at det på fleire av legemiddelkorta mangla dosering av behovsmedisin. Det var få legemiddelkort som inneheldt opplysningar om indikasjon for legemiddelet og kva helsepersonellet skulle være særskilt merksame på når det gjaldt effektar. Journalgjennomgangen synte at det var manglar i alle dei 16 journalane som vart kontrollerte. Det var få journalnotat om legemidlas effekt, observasjonar og vurderingar om pasientanes helsetilstand. I intervjua kom det fram at endringar i legemidla og eventuelle biverknader blir tatt opp munnleg i rapportar, mellom anna på fredagar, og at endringar noterast i på arbeidslista og i arbeidslisteboka.

Oversendt dokumentasjon og informasjon frå intervjua syner at dei tilsette melder avvik innan legemiddelhandtering, men i intervjua kom det fram at dei er flinkare til å prate med kvarandre ved avvik enn å melde dei i systemet. Det kom og fram at det var noko usikkerheit kva avvik innan område er. Intervjua bekrefta også at avvik som blei meldt vert tatt opp i det vidare kvalitetsarbeidet til dømes i personalmøta.

Kommunen har ikkje gjort ei strukturert ROS analyse på området.

Ernæring, inkludert munnhygiene

I følgje innsendt dokumentasjon har tildelingskontoret i kommunen ansvaret for den fyrste kartlegginga og vurderinga av pasientanes ernæringssituasjon. Under intervjua kom det fram at det var uklart for dei tilsette om det var sjukepleiar eller tildelingskontoret som hadde dette ansvaret. Kommunen nyttar kartleggingsskjema som er anbefalt i den nasjonale retningslinja på området. Vidare har kommunen ei rutine for utarbeiding av ernæringsplan. Det er ikkje opplysningar i dokumenta om kven som har myndigheit eller ansvar for dei ulike oppgåvene.

Vidare kom det fram under intervjua at det var uklart for dei tilsette kven som har ansvar for å følgje opp dei pasientane som blir vurderte til å være i risiko for- eller er underernærte. Det kom og fram at kommunen ikkje har gode nok rutinar eller praksis når det gjeld å utarbeide og følgje opp ernæringsplanar. Heimesjukepleia tek kontakt med tildelingskontoret når det er behov for ei ny vurdering av pasientane.

Kommunen har tilbod om utkøyring av middag til dei pasientane som har behov for det. Det kom fram under intervjua at kommunen samarbeider med frivillige om utkøyringa. Under tilsynet la kommunen også fram ei rutine som beskriv kva dei frivillige skal gjere dersom dei ser at pasienten ikkje et maten eller det er andre bekymringar.

Når det gjeld tilbod om opplæring og kompetanseheving innan ernæring har dei tilsette teke e- læringskurs gjennom Norsk Helse Informatikk. Leiinga har skriftleg oversikt over dei tilsette som har gjennomført kursa. Det er elles ikkje gjennomført eller laga ein plan for opplæring på området.

I heimesjukepleia gjekk tilsynet igjennom ni journalar med vekt på ernæring. Innleiande kartlegging mangla i ein. Fire av journalane konkluderte med at pasienten var i risiko, men det var ikkje utarbeida ernæringsplan, for ein av dei var det likevel sett i verk enkelte tiltak.

Av sju gjennomgåtte journalar på Bergtun var det ikkje dokumentert innleiande kartlegging i tre. Av dei fire som var kartlagde var to vurderte til å være i risiko, men det var berre utarbeida ernæringsplan for ein. I alle journalane var det manglar når det gjaldt vurderingar og grunngjeving for tiltak som til dømes vekt.

Når det gjeld munnhygiene har kommunen utarbeida ei rutine Tannlege-skjema for pasientar i heimesjukepleia som skal sikre at dei pasientane som har rett til det får tilbod om gratis tannbehandling. Prosedyren beskriv mellom anna kven som har ansvar og oppgåver på området. Kommunen har og oversendt ei rutine utarbeida av Tannhelsetenesta i Oppland fylke som beskriv stell av munn med eigne tenner og protesar. Det kom fram under intervjua at munnhygiene er eit område som blir ein del av personleg stell hos dei pasientane som har bistand til dette. Det kom og fram at munnstell er eit området som fort kan bli gløymt i den daglege omsorga.

Journalgjennomgangen synte at det generelt var mangelfull dokumentasjon på området. I enkelte journalar var det dokumentert at pasienten hadde behov for bistand på området, men det var ingen notat som synte korleis dette vart følgt opp. Når det gjeld opplæring på området har munnstell og munnhygiene vært eit tema på faglunsj.

Det er ikkje meldt avvik på ernæring, inkludert munnhygiene. Det kom også fram under intervjua at det ikkje har blitt snakka om kva avvik på området kan vere.

Kommunen har ikkje gjennomført ei ROS analyse på området.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2. Overordna ansvar for kommunens styringssystem ligg hos kommunedirektøren.

Styringssystemet i ei verksemd skal tilpassast verksemdas størrelse, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5. Eit godt styringssystem inneber at det ikkje er tvil om kor ansvar, oppgåver og mynde er plassert i ei verksemd. Ansvars- og oppgåvefordelinga må forankrast tydeleg i organisasjonen. Alle må være kjente med kva for oppgåver dei har, i tillegg til tilstrekkeleg kunnskap om andre sine relevante ansvar og oppgåver, og kven som har mynde til å ta avgjerd jf. § 3.

Legemiddelhandtering

Legemiddelhandtering er eit område kor det er stor risiko for svikt. Legemiddelhandteringsforskrifta stiller derfor særskilte krav til verksemdas styring utover forskrift om leiing og kvalitetsforbetring. I følgje legemiddelhandteringsforskrifta § 4 er det verksemdas leiar som har det overordna ansvaret for legemiddelhandteringa. Dersom leiar av verksemda ikkje er lege eller farmasøyt, må leiar samarbeide med medisinsk fagleg rådgjevar i dette arbeidet. I Vestre Slidre er det overordna ansvaret for legemiddelhandteringa lagt til kommunelegen. Kommunelegen er ikkje involvert i dagleg drift og vil ikkje ha kunnskap og oversikt over praksis som er nødvendig for å sikre forsvarleg legemiddelhandtering. Kommunelegen har heller ikkje vore involvert i utarbeiding av rutinar og praksis på område. Mangel på fagleg rådgjevar har ført til at kommunen ikkje har sikra god nok kompetanse i utvikling, vedlikehald og evaluering av et system for internkontroll innan legemiddelhandteringa. Kommunen har dermed heller ikkje sørga for tilstrekkeleg kvalitetssikring av styringssystemet på området.

Kommunen har utarbeida fleire prosedyrar innan legemiddelhandteringa. Når det gjeld rutinar og praksis for opplæring av tilsette innan legemiddelhandteringa, og leiingas oppfølging av denne finn tilsynet at dette er tilfredsstillande. For å sikre jamleg oppdatering av prosedyrane bør kommunen datere og signere prosedyrane og lage ein plan for revidering. Det er og tilsynets vurdering at kommunens prosedyrar på området er mangelfulle mellom anna når det gjeld handtering av multidose.

Tilsynet finner elles at kommunen har ein innarbeida praksis når det gjeld samarbeidet med fastlegane både med omsyn til faste møter og i det daglege, men tilsynet er usikre på om dei tilsette alltid er bevisste på når det er nødvendig å kontakte lege når det gjeld oppfølging av legemiddelbruk og ernæring. Kommunelegen er og fastlege, dette kan i nokre tilfelle gjere det vanskeleg å skile dei to rollene som til dømes i møte mellom heimetenesta og fastlegane. Vi oppmodar kommunen til å vere bevisste på dette i ulike møter.

Når det gjeld dokumentasjon på området finner tilsynet det positivt at legemiddelhandtering er eige område i tiltaksplanen. Samtidig synte tilsynet at dokumentasjonen var usystematisk. Det er positivt av det blir dokumentert at legemidlar er gitt eller tatt, men dokumentasjonen av legemidlas effekt er mangelfull. Dermed er det ein risiko for at effekt/bi-effekt ikkje blir fanga opp. Mangelfulle opplysningar på legemiddelkorta om indikasjonar og rett dosering ved eventuell medisin medfører ein risiko for at pasientar ikkje får nødvendig oppfølging og behandling og er slik ein fare for pasienttryggleiken. Manglar i alle journalane tyder på at kommunens planlegging og oppfølging av dokumentasjon ikkje har vært tilstrekkeleg.

Det er elles positivt at det meldast avvik innan legemiddelhandtering, og at avvika blir tatt opp med dei tilsette. Vi oppmodar kommunen til å nytte avvika enda meir systematisk i kvalitetsforbetringsarbeidet ved å sjå dei i samanheng for å vurdere om det er feil i systema som fører til avvika, og slik gjere nødvendige endringar.

Kommunen har ikkje gjennomført ein systematisk risikovurdering på området, og dette er heller ikkje etterspurt av øvste leiing. Dermed har ikkje kommunen oversikt over i kva for ledd i legemiddelhandteringa det er størst risiko for svikt, og vor det bør settast inn konkrete tiltak.

Ernæring

Forsvarleg vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientanes ernæringssituasjon inneber at tenesta må ha tydelege prosedyrar med ein klar ansvarsfordeling. Tilsett må ha nødvendig kompetanse på området og det må dokumenterast i høve til krava til journalføring.

Når det gjeld innleiande kartlegging av pasientanes ernæringssituasjon har kommunen ein praksis der dette gjennomførast av tildelingskontoret. Når det likevel er uklart for dei tilsette i tenesta kven som har denne oppgåva syner det at dei utarbeida prosedyrane på området er mangelfulle både når det gjeld ansvar, oppgåver og mynde for dei ulike ledda innan ernæring. Dette kan føre til at viktig informasjon om pasientanes ernæringssituasjon ikkje blir fanga opp og at dei ikkje får nødvendig oppfølging. Kommunen har ikkje ein systematisk oversikt over om alle pasientane i tenesta er vurderte for ernæringsmessig risiko, noko som fører til ein stor risiko for at enkelte pasientar ikkje får nødvendig oppfølging. Det er heller ikkje informasjon i prosedyrane om korleis fastlegane skal involverast i oppfølginga av pasientane. Det blir dermed opp til det enkelte helsepersonell å vurdere dette, noko som kan medføre at det blir tilfeldig om pasienten får nødvendig medisinsk oppfølging av ernæringssituasjonen.

Når det gjeld opplæringa på området er det tilsynets vurdering at denne er mangelfull. Det er positivt med e-læringskurs, men i tillegg til dette bør kommunen ha fokus på praktisk opplæring og bruk av til dømes kartleggingsskjema og korleis ein ernæringsplan skal utarbeidast.

Tilsynet synte også at dokumentasjonen på området er usystematisk og mangelfull, dette fører til ein stor risiko for at oppfølginga av den enkelte pasients ernæringssituasjon sviktar.

Kommunen har ikkje gjort ei vurdering av kvar i tenesta det er størst risiko for svikt når det gjeld vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientanes ernæringsstatus. Det meldast ikkje avvik på området, og dette etterspørjast heller ikkje av kommunens leiing. Med dette mister kommunen viktige verktøy for å kunne fylgje med på å kontrollere om tenesta gjennomførast i tråd med det som er planlagt. Ein konsekvens av dette igjen, er at tenesta heller ikkje blir evaluert, og at pasientane ikkje får forsvarleg oppfølging av sin ernæringssituasjon

Når det gjeld samarbeidet mellom heimesjukepleia og heimehjelpa er det tilsynets oppmoding til kommunen om å sette dette meir i system. Heimehjelpa er ofte lengre hos den enkelte brukar og vil kunne ha observasjonar og informasjon som er viktig for tenesta.

Generelt om kommunens styring

Tilsynet synte at det for begge dei undersøkte områda er manglar i tenesteutøvinga som fører til risiko for pasienttryggleiken både når det gjeld legemiddelhandtering og ernæring. Kommunens styringssystem er mangelfullt både når det gjeld planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering. Dette førte til at tilsynet avdekka manglar i gjennomføring og oppfølging på begge dei reviderte områda.

Kommunen har ei kjerne av stabile og faste tilsette med god lokal kunnskap som er godt kjende. Dette gjer at tenesta fungerer i det daglege, og det er tilsynsteamets inntrykk at pasientane får god omsorg. Samtidig syner tilsynet at det er ulik praksis blant dei tilsette når det gjeld gjennomføring og dokumentasjon av tenesta noko som fører til ein risiko for at pasientane ikkje får nødvendig oppfølging.

Tilsynet finn det nødvendig og kommentere kommunens bruk av arbeidslister og ulike arbeidsbøker/ beskjedbøker/ personlege bøker. Når opplysningar om endringar som gjeld enkeltpasientar dokumenterast på fleire stader fører dette til ein stor risiko for at dei tilsette ikkje fangar opp viktig informasjon om endringar hos den enkelte pasient. For tilsette som ikkje er på arbeid da det er fredagsrapport er det en risiko for at dei mister aktuell informasjon dersom dei ikkje sett seg inn i dei ulike bøkene og listene. Praksisen med dokumentasjon på fleire stader er også brudd på kravet i hpl §40 ?i journalforskriftas §4 om at journalen skal gi ein samla framstilling av pasientens helsetilstand. Praksisen fører og til ein risiko for spreiing av pasientopplysningar og med det risiko for brudd på taushetsplikta jf hpl. §21. Kommunen må med dette stramme inn bruken av andre journalsystem.

Det er tilsynets vurdering at kommunen har dei nødvendige verktøya på plass for å rette lovbrotet. Ved å ta i bruk dei moglegheitene som ligg i kvalitetssystemet og i det elektroniske dokumentasjonssystemet Profil inkludert IPAD vil kommunen kunne planleggje, gjennomføre, evaluere og korrigere tenestene på en systematisk og god måte.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannens peiker på følgjande:

Vestre Slidre kommune har ikkje eit styringssystem som sikrar forsvarelegemiddelhandtering i heimetenesta.

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Helsepersonelloven § 40 jf. Journalforskriften § 8

Vestre Slidre kommune har ikkje eit styringssystem som sikrar forsvarleg vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientar som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, inkludert munnhygiene/ tannhelse

Dette er brot på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste 4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Helsepersonelloven § 40 jf. Journalforskriften § 8
• Lov om tannhelsetjenesten

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjere vi greie om kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Fylkesmannen ber Vestre Slidre kommune om å:

• gjere ei vurdering av kva for årsaker som har ført til dei påpekte lovbrudda Vi be om ein plan med følgjande punkter:
• Tiltak som blir setje i verk for å rette lovbrudda
• Korleis leiinga vil følgje med på å kontrollere at tiltaka er satt i verk
• Korleis leiinga vil kontrollere om tiltaka har virka som planlagt
• Verksemdas fristar for å sikre framdrift

Frist: 7.2.2020

Med helsing

Harald Vallgårda (e.f.)
fylkeslege

Irene Imingen
seniorrådgivar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 04.04.2019.

Tilsynet vart gjennomført ved Heimetesta i Vestre Slidre kommune, og innleia med eit kort informasjonsmøte 11.09.2019. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 12.09.2019.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivingar
• Delegasjonsreglement for kommunen
• Beskriving av møter i kommunen og heimetenesta
• Regional strategisk kompetanseplan for Valdres
• Prosedyrar innan legemiddelhandtering, ernæring og munnhygiene
• Rutine -føring av medisinkort i profil
• Rutine for tilsette med journalansvar
• Rutine for primærkontakt i heimesjukepleia og Bergtun
• Rutine for opplæring av nytilsette
• Prosedyre/ sjekkliste kartlegging
• Lister over tilsette som har gjennomført NHI kurs ernæring og legemiddelhandtering
• Dokumentet Inntaksmøter og samarbeidsmøte tildelingskontor -tenester
• Prosedyre ved avviksregistrering i COMPILO
• Oversikt over avvik i tida 1.2018-1.4.2019
• Diverse beskjedbøker framlagd under tilsynet
• Rutine frivillige – middagskøyring – framlagd under tilsynet
• Perm med diverse prosedyrar i heimesjukepleia- framlagd under tilsynet
• ROS analyse

Det vart valt 40 journalar etter følgjande kriteria:

• dei 20 siste med vedtak om heimesjukepleie
• dei 20 siste med vedtak om heimehjelp/ praktisk bistand

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikkje publisert her

Det vart ikkje intervjua pasientar i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar, Gro Opsahl Fallingen, Fylkesmannen i Innlandet, observatør
• Seniorrådgjevar, Stig Skjeflo, Fylkesmannen i Innlandet, revisor
• fylkeslege, Jordis Obytz-Pützl, Fylkesmannen i Innlandet,
• revisor seniorrådgjevar, Irene Imingen